Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

390

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

5.2.6. ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ

ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Варикоцеле, по данным А. 3. Не-

чипоренко и М. Г. Арбулиева (1976),

встречается у 1—6% мужчин, пре-

имущественно в возрасте 18 — 30

лет. В подавляющем большинстве

случаев (до 97 %) варикоцеле наблю-

дается слева и крайне редко с двух

сторон.

Исследованиями Н. А. Лопаткина

и соавт. (1973, 1980, 1981) установле-

но, что расширение вен семенного

канатика слева — одно из клиниче-

ских проявлений нарушения веноз-

ного оттока из левой почечной вены

в сочетании со слабостью стенки

яичковой вены.

Диагностика несложна благодаря

характерным клиническим призна-

кам. Распознавание причины вари-

коцеле осуществляется с помощью

почечной вено- и артериографии, ве-

нотонометрии, яичковой венографии

и венотонометрии, термометрии мо-

шонки.

Различают 3 стадии варикоце/ле.

В I стадии жалоб нет, при горизон-

тальном положении тела варикоцеле

исчезает. Во II стадии появляются

боли; расширенные вены опреде-

ляются ниже верхнего конца яичка.

В III стадии расширенные вены

можно прощупать ниже нижнего

конца атрофированного яичка; от-

мечаются боли; могут возникать на-

рушения сперматогенеза, флебиты.

Лечение варикоцеле можно на-

чинать с применения консерва-

тивных мероприятий, уменьшающих

венозный застой в тазовых органах.

Рекомендуется ношение суспензория

или плавок при физическом напря-

жении. Эти мероприятия нередко

дают значительное улучшение. Ра-

дикальным методом является опера-

тивное лечение варикоцеле.

Показаниями к операции являются

отрицательные результаты консер-

вативного лечения, наличие болей

и нарушения сперматогенеза. По

мнению Н. А. Лопаткина (1981),

больной должен быть избавлен от

варикоцеле независимо от наличия

или отсутствия у него нарушений

сперматогенеза.

Противопоказаниями к операции

являются: варикоцеле, возникшее

в связи с опухолью почки; воспали-

тельные заболевания органов мо-

шонки; системные сосудистые забо-

левания.

Существовавшие ранее различные

точки зрения на этиологию и пато-

генез варикоцеле обусловили боль-

шое количество методов оператив-

ного лечения (более 70). Все спо-

собы оперативного лечения можно

разделить на следующие группы:

операции на мошонке, операции на

оболочках яичка и семенного кана-

тика, операции на венах, комбини-

рованные оперативные вмешатель-

ства, различные операции с приме-

нением аллопластических материа-

лов.

В последние годы многие исследо-

ватели в нашей стране и за рубежом

отдают предпочтение операциям на

венах по методике Паломо [Palomo

А., 1949] и Иваниссевича [Ioanis-

sevich О., 1960].

Н. А. Лопаткин (1978) считает

операцию Иваниссевича патогенети-

чески обоснованной для ликвидации

варикоцеле и даже единственно воз-

можной при рассыпном типе яичко-

вой вены. Ю. Ф. Исаков и А. П.

Ерохин (1979) отдают предпочтение

операции Паломо. Однако, посколь-

ку яичковая вена является одним из

наиболее важных путей оттока при

стенозе левой почечной вены для

разгрузки венной гипертензии в поч-

ке, Н. А. Лопаткиным (1973) пред-

ложена и применяется в клинике

операция создания венозных тести-

куло-илиакального и сафено-тести-

кулярного анастомозов. Техника

этих операций, а также операции

Иваниссевича, описана в разделе

«Операции при венной гипертензии

в почке».

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

391

231. Операция Паломо.

Объяснение в тексте.

Предоперационная подготовка к

операциям Паломо и Иваниссеви-

ча обычная.

Техника операции Паломо. Опера-

ция призводится под местной ин-

фильтрационной анестезией. Разрез

кожи и подкожной клетчатки дли-

ной 4 см начинают на 3 см выше

проекции внутреннего отверстия па-

хового канала слева и проводят па-

раллельно паховой связке до апоне-

вроза наружной косой мышцы жи-

вота (рис. 231, а). Апоневроз рассе-

кают по ходу его волокон. Пальпа-

цией определяют внутреннее отвер-

стие пахового канала. Выше него на

2 см волокна внутренней косой

и поперечной мышц живота тупо

расслаивают (рис. 231,6).

Брюшину тупым путем сдвигают

кнутри, после чего между ней и мы-

гой стенкой становится видимой

лтельно расширенная яичковая

, с которой интимно связана

овая артерия, имеющая сравни-

но малый калибр. Эти сосуды

жимают кровоостанавливающи-

зажимами, перевязывают или

нивают кетгутовыми лигатура-

i между ними на участке 1 — 2 см

:кают (рис. 231, в —д). Произво-

контроль гемостаза и целости

>шины. По методике А. Паломо

[9) рану послойно зашивают на-

хо. Целесообразно оставление на

ч в забрюшинном пространст-

около перевязанных сосудов вы-

:кника из тонкой резины.

. СЕМЕННАЯ КИСТА

Семенная киста (spermatocele) —

оанная с яичком или его придат-

vi кистовидная полость — встре-

гтся часто.

Семенные кисты могут развиться

эмбриональных остатков: гида-д

без ножки, располагающихся на

рхнем конце яичка остатков мюл-

рова протока; гидатид с ножкой,

годящихся на головке придатка

ика остатков вольфова тела,

исты из эмбриональных остатков

шолнены прозрачной жидкостью

23 сперматозоидов. Одно- или

многокамерные ретен-ионные

семенные кисты также воз-икают,

если вследствие травмы ли

воспалительного процесса иро-

сходит сужение или облитерация

еменных канальцев. В содержимом

тих кист обнаруживают нор-

мальные и дегенеративные сперма-

озоиды.

При сперматоцеле яичко и прида-

гок определяются пальпаторно вне

<исты, но интимно связаны с ней.

Решающим методом диагностики

является диафаноскопия.

Лечение семенных кист только

оперативное.

вызываемые ею боли, желание боль-

ного избавиться от обнаруженной

им кисты.

Противопоказаниями могут быть

тяжелые сопутствующие заболева-

ния, при которых невозможно про-

ведение любых, даже небольших,

операций.

При сперматоцеле применяют

операцию вылущения кисты; иногда

для удаления кисты производят ре-

зекцию головки придатка яичка.

Предоперационная подготовка

больных обычная.

Техника операции. Под местной

инфильтрационной и проводниковой

анестезией производят разрез кожи

и мясистой оболочки длиной 4 — 5

см по передней поверхности мошон-

ки над яичком. Хирург или его по-

мощник фиксирует яичко у передней

поверхности мошонки.

Осторожными движениями скаль-

пеля рассекают по ходу разреза обо-

лочки яичка. После рассечения па-

риетальной пластинки влагалищной

оболочки обнажается и выводится

в рану яичко и расположенная у его

верхнего конца киста.

Используя метод гидравлической

препаровки тканей раствором ново-

каина, рассекают над кистой висце-

ральный листок влагалищной обо-

лочки яичка, вслед за чем обнажает-

ся бессосудистая стенка кисты.

Тупым и острым путем, стараясь не

вскрыть кисту, ее вылущивают до

основания (рис. 232, а, б), которое

перевязывают кетгутовой лигату-

рой. Кисту удаляют и направляют

на гистологическое исследование.

Излишек висцеральной пластинки

влагалищной оболочки фиксируют

кетгутовыми швами к висцеральной

пластинке этой же оболочки у верх-

него конца яичка или головки при-

датка. Производят тщательный ге-

мостаз.

Оболочки яичка ушивают позади

него по Винкельману. Яичко погру--

^airvr R мошонку. К его нижнему

232. Удаление семенной кисты.

Объяснение в тексте.

из перчаточной резины. Операцион-

ную рану до выпускника зашивают.

Накладывают давящую повязку,

придав мошонке приподнятое поло-

жение.

В послеоперационном периоде

ограничиваются назначением обез-

боливающих средств в течение 2 — 3

дней.

Давящую повязку заменяют сус-

пензорием при первой перевязке.

Результаты оперативного лече-

ния и прогноз обычно благо-

приятные.

5.2.8. ВАЗОРЕЗЕКЦИЯ И

ВАЗОЛИГАТУРА

Вазорезекция — иссечение части се-

мявыносящего протока. Операция

применяется чаще всего на раз-

личных этапах исследования и лече-

ния больных при аденоме и раке

предстательной железы для профи-

лактики эпидидимита.

Противопоказаниями могут быть

водянка оболочек яичка, пахово-мо-

шоночные грыжи, крипторхизм,

препятствующие выполнению опе-

рации.

Непременным условием является

разъяснение больному цели опера-

ции и его согласие на нее.

Техника вазорезекции. I и II паль-

цами левой кисти из элементов се-

менного канатика выводят к пере-

дней поверхности мошонки семявы-

носящий проток и плотно его фик-

сируют. Правой рукой под семявы

носящий проток, предпосыла;

0,25 % раствор новокаина, насквоз!

проводится инъекционная игла, ко

торая фиксирует семявыносящи

проток и высвобождает руку хируг

га (рис. 233, а).

Разрезом длиной 1,5 — 2 см расо

кают над семявыносящим протоко

кожу и мясистую оболочку, обн

жают семявыносящий проток, к

торый тупым и острым путем выл

ляют из окружающих тканей

протяжении 2 — 3 см (рис. 233,1

Проток перевязывают двумя кет]

товыми лигатурами, между котор

S41

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

233. Фиксация (а) и выдепение (б) семявы-

носящего протока.

ми иссекают участок протока дли-

ной 1 —1,5 см. Культи протока

обрабатывают 5 % раствором кар-

боловой кислоты. Производят гемо-

стаз.

Накладывают швы на кожу и

мясистую оболочку. Концами ни-

тей от этих швов фиксируют около

раны марлевый шарик.

Вазолигатура отличается от вазо-

резекции лишь тем, что перевя-

занный семявыносящий проток не

иссекают.

Снятие Швов производят через

6 дней после операции. Профилак-

тикой осложнения в виде гематом

семенного канатика и мошонки

является тщательный гемостаз во

время операции.

Своевременно произведенная опе-

рация предупреждает возникновение

эпидидимита. Если операция про-

изводится после применения инстру-

ментальных исследований или после

аденомэктомии, что в принципе не-

верно, иногда развивается эпидиди-

мит после вазорезекции или вазоли-

гатуры.

5.2.9. ЭНУКЛЕАЦИЯ ПАРЕНХИМЫ

ЯИЧЕК

(СУБКАПСУЛЯРНАЯ ОРХИЭКТОМИЯ)

Операция применяется вместо ка-

страции при раке предстательной

железы для усиления действия гор-

монотерапии. Операция имеет пре-

имущества перед кастрацией, так

как проще выполняется; оставшаяся

строма яичек создает косметический

эффект наличия в мошонке яичек не-

большого размера. Лечебный эф-

фект операции равнозначен кастра-

ции.

Противопоказанием к энуклеации

яичек являются острые воспали-

тельные заболевания органов мо-

шонки.

Операция производится под мест-

ной и проводниковой анестезией.

Левой рукой хирург фиксирует яич-

ко у передней поверхности соответ-

ствующей половины мошонки. Раз-

резом длиной 2 — 3 см над передним

краем яичка послойно рассекают

ткани мошонки и оболочки яичка.

Цосле выведения яичка в рану ее бе-

лочную оболочку рассекают на про-

тяжении 1,5 — 2 см. Острой ложеч-

кой отслаивают паренхиму яичка от

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕПЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

395

внутренней поверхности белочной

оболочки и отсекают (рис. 234).

В оставшуюся полость вводят на

48 ч выпускник из перчаточной ре-

зины. Белочную оболочку до вы-

пускника зашивают кетгутовыми

швами и погружают в мошонку, ра-

ну которой зашивают до выпускни-

ка.

Аналогичную операцию произво-

дят с другой стороны. На мошонку

накладывают давящую повязку на

24 ч.

На следующий день больному

разрешают ходить. В течение 5 — 6

дней целесообразно ношение суспен-

зория. Швы снимают через 6 дней.

Осложнения в виде гематом мо-

шонки предупреждают тщательным

гемостазом, результаты операции

оценивают по эффективности лечения

основного заболевания.

5.3. ОПЕРАЦИИ

НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЕ

5.3.1. АДЕНОМА

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аденома предстательной железы

(гиперплазия предстательной же-

лезы, аденофиброматозная гипер-

трофия предстательной железы, до-

брокачественное увеличение пред-

стательной железы, фиброма пред-

стательной железы, фиброаденома

предстательной железы, доброкаче-

ственная гипертрофия предстатель-

ной железы, аденома срединной

доли предстательной железы, миома

предстательной железы) — доброка-

чественное новообразование, исхо-

дящее из парауретральных желез,

при росте которого собственно

предстательная железа атрофирует-

ся, оттесняясь к периферии, превра-

щается в «хирургическую капсулу»,

нередко имеет узловатый характер.

Чаще всего это заболевание встре-

чается в возрасте 50 — 70 лет.

234. Отделение паренхимы яичка от внутрен-

ней поверхности белочной оболочки.

Клиническая картина зависит в ос-

новном от степени и характера раз-

растания аденоматозных узлов

и анатомо-функциональных наруше-

ний в предстательном отделе

уретры, мочевом пузыре, верхних

мочевых путях и почках.

Классификация. В соответствии

с наиболее распространенной клас-

сификацией Гюйона клиническое те-

чение аденомы предстательной же-

лезы делится на 3 стадии.

В I стадии заболевания у больных

возникают расстройства мочеиспу-

скания при полном опорожнении

мочевого пузыря.

Во II стадии значительно нару-

шается функция мочевого пузыря

и появляется остаточная моча; на-

ступает задержка мочи.

В III стадии развивается полная

декомпенсация функции мочевого

пузыря, наступает парадоксальная

ишурия.

Недостатком данной классифика-

ции является отсутствие указаний на

анатомо-функциональные изменения

верхних мочевых путей и почек, ко-

торые начинают проявляться уже во

II стадии заболевания.

396

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

В последние годы рядом авторов

были предложены классификации

клинического течения аденомы

предстательной железы, в которых

устраняется указанный недостаток

[Дунаевский Л. И., 1959; Лопаткин

Н. А., 1977; Сергиенко Н. Ф., 1979;

Карпенко В. С, Богатов О. П., 1981,

и др.].

При этом ряд авторов, как

и Гюйон, выделяют 3 стадии забо-

левания (Л. И. Дунаевский, Н. А.

Лопаткин); другие авторы увеличи-

вают количество стадий до 4 (Н. Ф.

Сергиенко) или 5 (В. С. Карпенко,

О. П. Богатов).

Вместе с тем клиническое течение

аденомы предстательной железы

у больных настолько разнообразно,

что число стадий заболевания мож-

но было бы увеличивать и далее, но

при этом все равно не были бы уч-

тены некоторые индивидуальные

особенности перехода одной стадии

в другую. Поэтому, подразделяя

клиническое течение аденомы пред-

стательной железы на 3 стадии, сле-

дует руководствоваться четкими,

конкретными признаками заболева-

ния, характерными именно для дан-

ной стадии.

С учетом изложенного, 3-стадий-

ная классификация имеет следую-

щий вид.

/ стадия характеризуется компенсирован-

ной функцией мочевого пузыря, отсутствием

функциональных изменений со стороны по-

чек и верхних мочевых путей, умеренным

увеличением размеров предстательной же-

лезы, сглаженностью междолевой бороздки

и проявляется учащенным мочеиспусканием,

особенно в ночное время; затруднением акта

мочеиспускания, чаше по утрам; большей

его длительностью; вялой струей мочи, от-

весно падающей вниз; повелительными по-

зывами к акту мочеиспускания и усилением

перечисленных симптомов после переохла-

ждения, употребления алкоголя и т. п.

// стадия характеризуется субкомпенсиро-

ванной функцией мочевого пузыря, а иногда

почек и верхних мочевых путей, трабекуляр-

ностью мочевого пузыря, появлением

ложных дивертикулов, значительным увели-

чением размеров предстательной железы, от-

сутствием междолевой бороздки. Главным

отличительным признаком этой стадии

является наличие остаточной мочи. В резуль-

тате затрудненного мочеиспускания с нату-

живанием тонус детрузора снижается, разви-

вается хроническая задержка мочи. В начале

этой стадии в мочевом пузыре мочи остается

меньше, чем выводится наружу. Постепенно

количество остаточной мочи возрастает.

Проявляется II стадия выраженной диз-

урией, частыми, повелительными, иногда бо-

лезненными позывами к акту мочеиспуска-

ния; чувством неполного опорожнения моче-

вого пузыря; иногда болями в поясничной

области с одной или обеих сторон, у неко-

торых больных гематурией; наконец, воз-

можна острая задержка мочи.

/// стадия характеризуется декомпенса-

цией функции мочевого пузыря и дальней-

шим нарастанием функциональных и анато-

мических изменений верхних мочевых путей

и почек. При мочеиспускании количество мо-

чи, выводимой из мочевого пузыря, меньше

количества остаточной мочи.

Проявляется III стадия резкой дизурией;

больные нередко испытывают постоянные

болезненные позывы к акту мочеиспускания.

Вместе с тем, у ряда больных вследствие пол-

ной атонии мочевого пузыря чувство его

наполнения отсутствует, моча у них постоян-

но по каплям выделяется из уретры; возни-

кает парадоксальная ишурия, полиурия.

В далеко зашедших случаях развивается уре-

мия.

Во II и III стадиях аденомы предстатель-

ной железы могут наблюдаться осложнения

в виде острой задержки мочи, цистита, кам-

ней мочевого пузыря, гематурии, пиелоне-

фрита и др.

Диагностика. В перечень диагно-

стических исследований входят: из-

учение жалоб и анамнеза; физиче-

ские методы исследования с оценкой

общего состояния организма, со-

стояния сердечно-сосудистой, дыха-

тельной, нервной, пищеварительной

и особенно мочевой системы, прове-

дение общеклинических и биохими-

ческих исследований (клинический

анализ крови и мочи; суточный диу-

рез; определение креатинина, моче-

вины, остаточного азота, сахара, би-

лирубина, электролитов в сыворотке

крови, кислотно-основное состоя-

ние; состояние свертывающей си-

стемы крови); оценка нисходящих

и восходящих цистограмм, проста-

тограмм, данных УЗИ, компью-

терных рентгенотомограмм и других

данных.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 397

Обязательными являются, функ-

циональное исследование мочевой

системы — почек (определение клу-

бочковой фильтрации и канальцевои

реабсорбции, выведения почками

и мочевыми путями рентгенокон-

трастного вещества и радиоизо-

топных препаратов, состояния кон-

центрационной функции почек), мо-

чевого пузыря (наличие остаточной

мочи, урофлоуметрический индекс);

оценка анатомических изменений

мочевой системы (состояние чашек,

лоханки, мочеточников, контуров

мочевого пузыря, приподнятость

его дна, наличие инородных тел,

опухолей, дивертикулов и т. п.);

пальцевое исследование предста-

тельной железы; проходимость мо-

чеиспускательного канала.

Только после получения данных

такого обследования и их тщатель-

ного анализа решается вопрос о ле-

чебной тактике.

Лечение. Эффективных способов

консервативного лечения больных

аденомой предстательной железы

в настоящее время нет. Приме-

няемые для этих целей средства

и способы приносят лишь кратко-

временный успех. Симптоматиче-

ское лечение проводится больным,

которым оперативное лечение про-

тивопоказано. Больные в I стадии

заболевания' обычно нуждаются

в диспансерном наблюдении и меди-

каментозном лечении.

Радикальным оперативным вме-

шательством является аденомэкто-

мия, которая, как правило, выпол-

няется при II и III стадиях заболева-

ния.

Противопоказаниями к аденомэк-

томии являются тяжелые формы

сердечно-сосудистой и легочной не-

достаточности, острое расстройство

кровообращения, нарушение сверты-

ваемости крови, ОПН.

При наличии общих противопока-

заний к аденомэктомии оперативное

лечение состоит в отведении мочи,

осуществляемом, как правило, пу-

тем троакарной эпицистостомии

или высокого сечения мочевого

пузыря.

Аденомэктомия по неотложным

показаниям выполняется в ближай-

шие часы после поступления боль-

ного в стационар в случаях тампо-

нады мочевого пузыря сгустками

крови, продолжающегося кровотече-

ния из расширенных вен аденомы

предстательной железы и острого

одно- или двустороннего пиелоне-

фрита, обусловленного сдавлением

устья (устьев) мочеточников адено-

мой предстательной железы при

субтригональном ее расположении,

приводящем к нарушению оттока

мочи из почки (почек).

В настоящее время вряд ли оправ-

дан введенный Б. Н. Хольцовым

термин «двухмоментная» аденомэк-

томия, который имеет исторический

характер. Речь может идти либо об

аденомэктомии, либо об отведении

мочи через надлобковый мочепузыр-

ный свищ, и во втором случае — об

аденомэктомии больному с надлоб-

ковым мочепузырным свищом, если

удалось устранить состояние, явив-

шееся противопоказанием к ради-

кальной операции.

Для удаления аденомы предста-

тельной железы применяются раз-

личные доступы (рис. 235): чрес-

пузырный (1), позадилобковый (2),

промежностный (3), ишиорек-

тальный (4), чрезректальный (5),

надлобковый чрезбрюшинный (6).

Наиболее распространенными в на-

стоящее время являются чреспузыр-

ный, позадилобковый и промеж-

ностный доступы.

Чреспузырная аденомэктомия. Раз-

работка чреспузырной аденомэкто-

мии связывается с именами Фуллера

(1895), Фрейера (1901), С. П. Федо-

рова (1908).

Чреспузырная аденомэктомия мо-

жет быть выполнена при любом ти-

пе и размерах аденомы. Спе-

циальными показаниями к ней слу-

жат наличие больших камней

398

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

235. Доступы к предстательной железе.

Объяснение в тексте.

в мочевом пузыре, камень пред-

пузырного отдела мочеточника, уре-

тероцеле, дивертикул, опухоль моче-

вого пузыря, деформация лобковых

костей, препятствующая позадилоб-

ковой аденомэктомии, или невоз-

можность помещения больного

в урологическое кресло из-за анки-

лоза тазобедренных суставов, пре-

пятствующего выполнению транс-

уретральной резекции или криоде-

струкции аденомы.

Предоперационная подготовка. Ха-

рактер и цель предоперационной

подготовки вытекают из тех откло-

нений, которые необходимо устра-

нить в состоянии здоровья больного

для уменьшения риска оперативного

вмешательства и тяжести послеопе-

рационного периода.

При наличии изменений сердечно-

сосудистой и дыхательной системы

проводится соответствующая меди-

каментозная терапия.

Большое внимание уделяется ле-

чению, как правило, сопутствующей

инфекции почек и мочевых путей.

Для этого больным назначают ан-

тисептики и антибиотики, обычно

широкого спектра действия, в зави-

симости от чувствительности ми-

крофлоры мочи. Предпочтение от-

дается наименее нефротоксичным

препаратам, таким как полусинтети-

ческие пенициллины (ампициллин,

карбенициллин и др.), левомицетин,

клафоран, гарамицин, гентамицин;

из антисептиков — 5-НОК, неграм

или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание — общее, периду-

ральная и (реже) спинномозговая

анестезия.

Техника операции. Положение

больного — на спине с приподнятым

399

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

хазом. Перед операцией в мочевой

пузырь вводится мягкий катетер, че-

рез который мочевой пузырь про-

мывается и заполняется раствором

антисептической жидкости (300 — 400

мл). Доступ к мочевому пузырю

осуществляется срединным про-

дольным или поперечным разрезом.

При невозможности ввести катетер

в мочевой пузырь операция прово-

дится при заполнении мочевого

пузыря мочой. Переднюю стенку

мочевого пузыря между двумя дер-

жалками, наложенными на 4 —5 см

выше лобкового симфиза, продоль-

но или поперечно рассекают на про-

тяжении 4 — 6 см через все слои

стенки мочевого пузыря, наклады-

вают 4 держалки и производят тща-

тельную ревизию полости мочевого

пузыря. При этом уточняют состоя-

ние слизистой оболочки, наличие

инородных тел (камней), опухоли,

дивертикула, расположение узлов

аденомы, внутреннего отверстия мо-

чеиспускательного канала и устьев

мочеточников. Если из-за резких во-

спалительных изменений слизистой

оболочки рассмотреть устья моче-

точников не удается, то внутривенно

вводят 2 — 3 мл 0,4 % раствора инди-

гокармина, что облегчает их обна-

ружение. Для уменьшения кровоте-

чения во время вылущения аденомы

и в послеоперационном периоде ни-

же одного и второго устьев моче-

точников, отступя от них 0,5 — 1 см

кетгутом № 2 прошивают стенку

мочевого пузыря на протяжении

1,5 — 2 см, и кетгут завязывают (рис.

236, а). Для вылущения аденомы

Фрейер предложил разрывать слизи-

стую оболочку предстательного от-

дела мочеиспускательного канала

ногтем II пальца, введенного во

внутреннее отверстие мочеиспуска-

тельного канала. Был предложен

также специальный инструмент,

надеваемый на II палец, в виде на-

перстка с клиновидным острием на

конце. Однако в настоящее время

большинство урологов предпочи-

тают для рассечения слизистой обо-

лочки мочевого пузыря и хирургиче-

ской капсулы предстательной же-

лезы пользоваться электроножом

и реже — скальпелем. При выражен-

ном расширении сосудов слизистой

оболочки, подходящих к выступаю-

щей части аденомы, их прошивают

и перевязывают. Разрез слизистой

оболочки мочевого пузыря и хирур-

гической капсулы производится не

у самого внутреннего отверстия

уретры, а отступя 1,5 — 2 см от ме-

ста ее перехода на аденому. Глуби-

на разреза должна быть достаточ-

ной, чтобы из него была видна

ткань аденомы, имеющая белесо-

ватый вид.

Некоторые хирурги для удобства

выделения аденомы вводят один

или два пальца левой кисти, сма-

занных вазелином, в прямую кишку

больного, а II палец правой ки-

сти — в слой между аденомой (рис.

236,6) и хирургической капсулой

и осуществляют вылущение аде-

номы (рис. 236, в —з).

В зависимости от размеров аде-

номы она может быть удалена од-

ним блоком или отдельно средняя

и две боковые доли. После удаления

аденомы осматривают ее ложе, уда-

ляют обрывки тканей, сгустки кро-

ви.

Аденомэктомия, выполняемая

больному с надлобковым мочепузыр-

ным свищом, имеет некоторые

особенности.

Рубцовые ткани вместе со сви-

щевым ходом полностью иссекают.

Мобилизуют и продольно рассе-

кают переднюю стенку мочевого

пузыря и после ревизии его полости

выполняют аденомэктомию.

При очень грубых рубцах вокруг

свищевого хода для того, чтобы из-

бежать риска повреждения брю-

шины можно использовать следую-

щий прием. Свищевой ход на 1 — 1,5

см рассечь книзу и, введя палец

в полость мочевого пузыря, контро-

лировать им дальнейший ход иссе-