Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

J60

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

213. Операция по Nesbit.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ 361

5.2. ОПЕРАЦИИ

НА МОШОНКЕ

И ЕЕ ОРГАНАХ

5.2.1. АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ

ОРГАНОВ МОШОНКИ

Крипторхизм (от греч. Xpvnxoo —

скрытый, opXia — яичко) — аномалия

развития, характеризующаяся за-

держкой (неопущением) яичка на

естественном пути своего следова-

ния от нижнего конца первичной

почки до дна мошонки.

Близким к крипторхизму состоя-

нием является эктопия яичка, при

которой, пройдя паховый канал,

яичко_не .. опускается в мошонку,

а располагается под кожей приле-

гающих областей.

К моменту рождения задержка

яичка наблюдается у 20 — 30 % де-

тей ; в возрасте 1 года — у 2 %;

13— 14 лет — у 1 %; у лиц старше 21

года эта аномалия достигает час-

тоты 0,3%.

Задержка яичка может быть одно-

или двусторонней, а по месту нахо-

ждения яичка — брюшной и па-

ховой.

Эктопия яичка бывает односто-

ронней и двусторонней и встречает-

ся очень редко. Различают паховую,

бедренную, промежностную, пере-

крестную и тазовую эктопию, из

них паховая является наиболее ча-

стой.

Распознавание в большинстве слу-

чаев не представляет труда. У неко-

торых больных трудно определить

местоположение задержавшегося

или эктопированного яичка. В по-

следние годы для этого используют-

ся сцинтиграфия яичка, селективная

тестикулярная венография и эхогра-

фия. При двусторонней, особенно

брюшной, задержке яичек нередко

определяют эндокринные наруше-

ния (феминизация, гинекомастия,

инфантилизм, евнухоидизм). За-

держка яичка может сопровождать-

ся паховой грыжей, сообщающейся

водянкой оболочек яичка, воспали-

тельными заболеваниями, перекру-

чиванием и ущемлением яичка. За-

державшееся яичко предрасположе-

но к возникновению в нем гермина-

тивных (злокачественных) новообра-

зований.

Лечение. Существуют два направ-

ления лечения задержки яичка:

консервативное и оперативное. Для

выбора метода лечения руковод-

ствуются следующими положения-

ми: 1) у мальчиков, родившихся

с паховой или абдоминальной за-

держкой яичек, нередко в течение

первых 6 лет жизни они самостоя-

тельно опускаются в мошонку, если

к тому нет анатомического препят-

ствия;

2) гормональные нарушения на

блюдаются в основном при двусто

ронней абдоминальной задержке яи

чек, а при односторонней — только

в случае неполноценности яичка,

расположенного в мошонке;

3) операция низведения яичка,

произведенная в любом возрасте, не

предотвращает развития в нем но

вообразования, но значительно

облегчает его распознавание.

Исходя из этих положений, реко-

мендуется начинать лечение с 6-лет-

него возраста. Гормонотерапия

в виде внутримышечного введения

хорионического гонадотропина по-

казана при двусторонней брюшной

задержке яичек, а также задержке

одного яичка в сочетании с гипопла-

зией другого, находящегося в мо-

шонке.

Показания к оперативному лече-

нию. Во всех остальных случаях,

а также при безуспешности гормо-

нотерапии показано оперативное

перемещение яичка или яичек в мо-

шонку, которое, по мнению боль-

шинства исследователей, является

единственно правильным методом

лечения.

При индивидуальном подходе

к решению вопроса о показаниях

к оперативному лечению учитывают

362

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

не задержку яичка вообще, а этио-

логию, патогенез, клиническую кар-

тину, вид и форму аномалии, воз-

раст больного.

При двустороннем крипторхизме

рекомендуется производить двухмо-

ментную операцию. Вначале низво-

дят более низко расположенное яич-

ко, так как возможно его благо-

приятное гормональное воздействие

на другое.

При ложном крипторхизме с вы-

сокой подвижностью яичка показа-

но оперативное лечение для профи-

лактики перекручивания или ущем-

ления.

Не вызывают сомнений показания

к операции при паховой задержке

яичка, в случаях сочетания криптор-

хизма с паховой грыжей, при подо-

зрении на опухоль задержавшегося

яичка.

Неотложной операции требуют

такие осложнения заболевания, как

перекручивание или ущемление за-

державшегося яичка, ущемление со-

путствующей паховой грыжи.

Одним из показаний к операции

является угнетение психики больно-

го, считающего себя неполно-

ценным.

Особенно тщательно определяют

показания к операции при двусто-

роннем абдоминальном крипторхиз-

ме. Наряду с вполне удовлетвори-

тельными результатами оперативно-

го лечения двустороннего абдо-

минального крипторхизма отмечают

трудности дифференциальной диаг-

ностики абдоминальной задержки,

анорхидии и тазовой эктопии яичка,

а также установления этиологии

гормонально обусловленной за-

держки яичка.

Возраст от 6 до 9 лет считается

наиболее подходящим для опера-

ции, так как яичко при этом попа-

дает в благоприятные условия до

наступления полового созревания

и сперматогенеза.

Противопоказания. Операция про-

тивопоказана при общей гормональ-

ной дискорреляции и двустороннем

абдоминальном крипторхизме. В ле-

чении таких больных ведущая роль

принадлежит эндокринологу.

Противопоказаниями к низведе-

нию яичек является также наличие

у больного олигофрении, эндо-

кринных нарушений при наслед-

ственных заболеваниях (синдром

Клайнефельтера), одностороннего

крипторхизма у взрослых. При по-

следнем отдают предпочтение ор-

хиэктомии и замене отсутствующего

в мошонке яичка протезом.

Основным методом оперативного

лечения крипторхизма является низ-

ведение яичка в мошонку. Эта опе-

рация всегда состоит из двух ос-

новных этапов. Первым и, по мне-

нию всех исследователей, основным

этапом является мобилизация се-

менного канатика и яичка.

Второй этап операции заключает-

ся в перемещении яичка в мошонку

и его фиксации в ней различными

способами. Были предложены десят-

ки способов низведения и фиксации

яичка.

В результате многолетней практи-

ки были выработаны два основных

способа относительного удлинения

семенного канатика либо путем из-

менения топографоанатомических

соотношений — выпрямления пути

прохождения семенного канатика,

либо расширенным доступом и пре-

паровкой сосудов канатика в забрю-

шинном пространстве.

Наряду с этим изучались способы

фиксации яичка в мошонке, которые

можно разделить на две большие

группы.

К способам окончательной фикса-

ции яичка относятся:

1) фиксация яичка к тканям мо-

шонки; 2) перемещение низведенно-

го яичка в другую половину мошон-

ки и фиксация к здоровому яичку

(синорхидия); 3) фуникулопексия

(фиксация семенного канатика).

Временная фиксация достигается

различными способами (фиксацией

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

363

низведенного яичка к нижней конеч-

ности; эластическим вытяжением се-

менного канатика; фиксацией яичка

под кожей бедра с образованием

бедренно-мошоночной манжетки

и др.).

Предоперационная подготовка

больных обычная. Перед операцией

необходимо опорожнить мочевой

пузырь. Если операция производит-

ся детям, то необходимо письмен-

ное согласие родителей на опера-

цию, наркоз и возможное удаление

задержавшегося яичка.

У взрослых лиц вопрос об удале-

нии задержавшегося яичка может

быть решен во время операции, про-

изводимой под местной анестезией.

Если планируется операция под нар-

козом, то вопрос о возможной ор-

хиэктомии решается с больным за-

благовременно.

Техника операции низведения яичка

в мошонку (орхипексия). Послойный

разрез делают, как при операции по

поводу паховой грыжи с рассече-

нием апоневроза наружной косой

мышцы живота. Семенной канатик

и влагалищный отросток брюшины

вместе с заключенным в нем яичком

выделяют тупым и острым путем

единым блоком до внутреннего от-

верстия пахового канала (рис.

214, а). Мышцу, поднимающую яич-

ко, как правило, пересекают в про-

ксимальном отделе у края внутрен-

ней косой мышцы. При паховой

задержке иногда возможно сохране-

ние мышцы, поднимающей яичко.

В большинстве случаев крипторхизм

сочетается с необлитерированным

влагалищным отростком брюшины.

Элементы семенного канатика рас-

пластаны по его задней стенке или

выступают в его просвет. Перед-

нюю стенку влагалищного отрост-

ка брюшины на расстоянии 3 — 4 см

от его шейки рассекают в попереч-

ном направлении (рис. 214,6). В ди-

стальном направлении продольно

рассекают переднюю стенку влага-

лищного отростка брюшины, при

этом обнажается яичко при его па-

ховой задержке. При расположении

яичка в брюшной полости его выво-

дят в рану после рассечения влага-

лищного отростка. Этому способ-

ствует натяжение задней стенки вла-

галищного отростка брюшины.

Отделение его проксимальной ча-

сти от элементов семенного канати-

ка производят путем осторожного

рассечения тонкой задней стенки

влагалищного отростка брюшины

над семенным канатиком в попереч-

ном направлении. После этого прок-

симальную часть влагалищного от-

ростка брюшины тупым путем отде-

ляют от семенного канатика до

внутреннего отверстия пахового ка-

нала и обрабатывают, как грыжевой

мешок. Этот этап операции являет-

ся одним из ключевых моментов

мобилизации семенного канатика,

так как нередко оказывается доста-

точным для низведения яичка при

его задержке в медиальном отделе

пахового канала (рис. 214, в).

При высокой паховой и особенно

при абдоминальной задержке яичка

такой метод мобилизации семенно-

го канатика может оказаться недо-

статочным.

Дальнейшая мобилизация семен-

ного канатика проводится путем

максимального освобождения его

элементов в области внутреннего

отверстия пахового канала.

Другим важным моментом моби-

лизации семенного канатика являет-

ся рассечение внутреннего отверстия

пахового канала с медиальной сто-

роны до нижних надчревных сосу-

дов (рис. 214, г). Дополнительного

удлинения семенного канатика мож-

но добиться путем разделения се-

менного канатика в верхней его тре-

ти на две части: основной сосудисто-

нервный пучок яичка и семявы-

носящий поток. Удлинению семен-

ного канатика способствует осто-

рожное рассечение его фасциальных

тяжей, определяемых при натяжении

канатика. Если всего этого недоста-

214. Мобилизация семенного канатика и яичка

и формирование пожа для низведенного яичка

при орхипексии. Объяснение в тексте.

точно, то необходима мобилизация

сосудисто-нервного пучка в пре-

делах таза. Ее проводят под контро-

лем глаза в глубину до 5 — 6 см

тупым и частично острым путем.

При необходимости проводят тазо-

вую мобилизацию и семявыносяще-

го протока, который отделяют от

прилегающей клетчатки и брюшины

до его поворота в малый таз,

а иногда и глубже.

На этом обычно заканчивается

первый этап операции — мобилиза-

ция семенного канатика и яичка.

В том, что она достаточна, убеж-

даются путем потягивания вниз

и наложения яичка на воображае-

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И £Е ОРГАНАХ

365

214. Продолжение.

мую проекцию мошонки (рис.

214, д).

Следующий этап операции — под-

готовка достаточного вместилища

для яичка путем растяжения гипо-

плазированной половины мошонки.

Этого добиваются введением через

нижний угол раны вначале одного,

а затем двух пальцев, которыми

растягивают мошонку (рис. 214, е).

Далее переходят к завершающему

этапу операции, собственно орхи-

пексии. Из различных способов вре-

215. Вытяжение яичка с помощью резиновой

трубки и манжеты.

менной фиксации с применением

принципа эластичного вытяжения

наиболее конструктивным нам пред-

ставляется способ И. И. Емельянова

(1956).

Яичко водят из дистальной части вы

грыжевого мешка. Под нижним

концом яичка его оболочки проши-

вают длинно шелковой или лавса-й

новой лигатурой. Оба онца этой к

лигатуры путем прошивания проводят

через о влагалищн го отростка дн о

брюшины. Отверстие в нем над

верхним концом яичка ушивают

кетгутовыми швами до семенного

канатика. Благодаря т кой обработке а

дистального отдела влагалищного

отростка сохраняется целость .

обогаочек яичка и серозной полости

между пластинками влагалищной

оболочки, что создает яичку физио-

логические условия. Некоторые хи-

рурги отдают предпочтение ушива-

нию оболочек по Винкельману

перед низведением яичка.

Дно мошонки снаружи прокалы-

вают иглами Ревердена или Кле-

вленда, браншами которых захваты-

вают концы лигатуры и выводят их

через дно мошонки наружу. Потяги-

ванием за концы этой лигатуры яич-

ко низводится до дна мошонки.

Концы лигатуры натягивают и за-

вязывают на марлевом шарике, уло-

женном на коже дна мошонки меж-

ду концами лигатуры. На расстоя-

нии 3 — 4 см от дна мошонки

длинные концы этой же лигатуры

пп тгж(-КИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

216. Фиксация яичка в мошонке по Петриваль-

скому.

связывают несколько раз, образуя

ряд петель.

Далее производят тщательный ге-

мостаз, пластику пахового канала.

Послойно зашивают наглухо рану,

накладывают клеоловую повязку.

После этого приступают к уста-

новке вытяжения. На нижнюю треть

бедра, коленный сустав и верхнюю

треть голени надевают специально

изготовленную манжетку или на-

кладывают бинтовую повязку. Вы-

тяжение производят резиновой

трубкой диаметром 0,5 см, длиной

6 — 7 см, с крючками на обоих кон-

цах. Один крючок зацепляют за од-

ну из петель лигатуры, фиксирую-

щей яичко, другой — за петлю ман-

жетки (рис. 215). Перемещением

крючка с одной петли на другую ре-

гулируют силу тяги.

Б. В. Гусев и В. М. Державин

(1980) наиболее рациональной счи-

тают окончательную фиксацию яич-

ка по способу Петривальского [Pet-

rivalsky J., 1931] (рис. 216).

Этапы мобилизации яичка и се-

менного, канатика, формирования

ложа в мошонке не отличаются от

изложенных выше. Для фиксации

яичка в области дна мошонки де-

лают разрез кожи длиной 2—4 см

до мясистой оболочки, которую

тупым путем отделяют от кожи на

участке, соответствующем величине

яичка. Таким образом получают во-

ронкообразное углубление, в кото-

рое укладывают яичко. Двумя шва-

ми суживается отверстие в мясистой

оболочке, через которое проводи-

лось яичко.

Кожу над яичком зашивают, после

чего накладывают клеоловую по-

вязку.

Низведение яичка при его эктопии

производят, используя те же техни-

ческие приемы, что и при задержке

яичка, однако их выполнение значи-

тельно легче ввиду достаточной

длины семенного канатика.

После операции больному разре-

шают ходить через 3 — 4 дня, через

7 дней снимают швы, прекращают

вытяжение, удаляют фиксирующую

яичко лигатуру. Через 8 — 10 дней

больного выписывают с освобожде-

нием от физической нагрузки на

2 нед.

Одним из осложнений перечис-

ленных операций является нагное-

ние раны, которое предупреждают

тщательным гемостазом во время

операции. К числу осложнений опе-

раций с временной фиксацией яичка

относят отрыв фиксирующей лига-

туры, послеоперационную ретрак-

цию яичка. При сильном натяжении

семенного канатика возможна атро-

фия яичка.

ОПЕРАЦИИ НА МОШОНКЕ И ЕЕ ОРГАНАХ

367

Оценивая отдаленные результаты

орхипексии, учитывают два показа-

теля. Если низведенное яичко нерез-

ко уменьшено по сравнению со здо-

ровым и располагается на одном

уровне с ним, то такой результат

следует считать отличным. Хоро-

ший результат характеризуется оди-

наковым уровнем расположения

яичек, но значительно меньшими

размерами низведенного яичка.

5.2.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОШОНКИ И

ЕЕ ОРГАНОВ

Воспалительные заболевания мо-

шонки наблюдаются часто. Кожа

мошонки предрасположена к воспа-

лительным поражениям (дерматиту,

опрелости, экземе), которые лечатся

консервативно, но могут стать при-

чиной заболеваний мошонки, тре-

бующих оперативного лечения.

Отек мошонки, вызванный воспа-

лительным поражением кожи, носит

разлитой характер. Аналогичная

картина возникает при недостаточ-

ности кровообращения, но при этом

отсутствуют признаки воспаления.

Если отек вызывает резкое наруше-

ние кровообращения, угрожающее

гангреной мошонки, то показано

рассечение кожи или многочис-

ленные проколы для удаления выпо-

та и уменьшения напряжения тка-

ней.

Рожистое воспаление и первичный

абсцесс наблюдается редко, проте-

кают очень бурно и тяжело и

в большинстве случаев сопровож-

даются развитием молниеносной

гангрены мошонки, впервые описан-

ной Фурнье (1883). Известны случаи

омертвения всей мошонки. Такие

тяжелые формы воспаления вызы-

ваются вирулентной микробной

флорой (патогенные клостридии,

анаэробный стрептококк и другие

микроорганизмы).

При гангрене мошонки показаны

множественные продольные разрезы

кожи с рассечением мясистой обо-

лочки. В раны рыхло вводят мар-

левые тампоны, обильно смоченные

раствором перекиси водорода, 0,1 %

раствором перманганата калия или

0,05 % раствором хлоргексидина-би-

глюконата.

После отторжения некротических

тканей обнажаются яички. При по-

явлении демаркационной линии,

а также после отторжения или иссе-

чения омертвевших тканей края ран

можно сблизить швами, что позво-

ляет добиться заживления без плас-

тических операций. В случаях пол-

ной гангрены мошонки и у боль-

ных с задержкой процессов реге-

нерации после отторжения или

иссечения некротических тканей про-

изводят различные пластические

операции, аналогичные тем, что

применяются при отрыве мошонки

(см. ниже).

Вторичный абсцесс мошонки

является осложнением воспали-

тельных процессов органов мошон-

ки, ран и гнойников, заболеваний,

сопровождающихся мочевой ин-

фильтрацией. Абсцесс необходимо

широко вскрыть и дренировать

гнойную полость. Одновременно

должное внимание уделяют лечению

основного заболевания.

Крайне редко встречается

гнойный гидраденит мо-

шонки, который проявляется мно-

жественными гнойными свищами на

ее латеральной поверхности, уплот-

нением кожи. Заболевание длитель-

ное. Органы мошонки в процесс не

вовлекаются. Больных обследуют

для исключения сахарного диабета,

сифилиса, туберкулеза, актиномико-

за и венерической лимфогранулемы.

Лечение заключается в широком ис-

сечении кожи мошонки. Рана зажи-

вает вторичным натяжением.

К поражениям мошонки вирусной

инфекцией относятся остроко-

нечные кондиломы. Иногда

встречаются их гигантские раз-

растания. Для их лечения при-

меняют диатермокоагуляцию, крио-

хирургию с помощью криозонда

КД-3, иссечение кожи мошонки.

Техника операции иссечения кожи

мошонки при остроконечных конди-

ломах аналогична той, которая при-

меняется при доброкачественных

новообразованиях мошонки.

Спорадическая или простая сло-

новость мошонки встречается редко

и возникает при врожденной гипо-

плазии лимфоузлов и сосудов, после

воспалительных процессов мошон-

'ки, травм, оперативного удаления

паховых лимфатических узлов по

поводу опухоли.

'■> Увеличение мошонки при слоно-

вости препятствует ходьбе и ноше-

нию одежды, что является показа-

нием к оперативному лечению, так

как консервативное лечение обычно

безуспешно.

Оперативное лечение слоновости

мошонки, достигшей значительных

размеров, заключается в полном

удалении (ампутации) мошонки

с сохранением пещеристых тел по-

лового члена и половых желез или

резекции части кожи мошонки в на-

чальных стадиях развития слоново-

сти. В дальнейшем производят фор-

мирование мошонки аналогично то-

му, как это делают при отрыве

мошонки.

Воспаление яичка. Орхит, как

самостоятельное заболевание, раз-

вивается вследствие травмы яичка

или как осложнение инфекционных

заболеваний (гриппа, пневмонии,

тифа, эпидемического паротита,

бруцеллеза).

Заболевание чаще начинается

остро. Хронический орхит разви-

вается из острого или, гораздо ре-

же, протекает как первично-хрониче-

ский.

Неспецифический орхит диффе-

ренцируют от туберкулеза и опухо-

ли яичка, сифилитического и бру-

целлезного орхита. При этом

учитывают анамнез и результаты

серологических реакций.

Острый орхит часто абсцедирует,

может осложняться тромбозом со-

судов яичка, его некрозом. При

спонтанном вскрытии абсцесса яич-

ка образуется гнойный свищ.

Лечение неспецифического острого

орхита консервативное.

Показаниями к оперативному ле-

чению являются абсцесс яичка, зна-

чительное разрушение ткани яичка.

При абсцедировании производятся

вскрытие гнойника и дренирование

раны.

При длительном рецидивирую-

щем течении орхита с образованием

свищей, с значительным разруше-

нием ткани яичка показана орхиэк-

томия (гемикастрация). Эта же опе-

рация показана при тяжелом септи-

ческом течении острого орхита.

Предоперационная подготовка

обычная. Если планируется гемика-

страция, то больной должен быть

осведомлен и психологически подго-

товлен к этому вмешательству.

Техника орхиэктомии. Операция

выполняется под местной инфиль-

трационной анестезией в сочетании

с проводниковой. Разрез кожи и мя-

систой оболочки длиной 8 — 10 см

производят по передней поверхно-

сти мошонки с переходом на пахо-

во-мошоночную область без вскры-

тия пахового канала. Одновременно

иссекают свищ кожи мошонки (рис.

217, а). Выделяют и берут на прови-

зорную держалку семенной канатик.

Из элементов семенного канатика

выделяют семявыносящий проток,

который перевязывают двумя кетгу-

товыми лигатурами и между ними

пересекают. Культи протока обра-

батывают 3 % раствором карболо-

вой кислоты. Сквозь толщу семен-

ного канатика ближе к наружному

отверстию пахового канала прово-

дят две кетгутовые лигатуры, ко-

торыми семенной канатик перевязы-

вают в 2 пучка. Дистальнее этих

лигатур семенной канатик перевязы-

вают одной кетгутовой лигатурой.

Между дистальной и проксималь-

UI /СГПЦСРС!

ной лигатурами семенной канатик

пересекают скальпелем (рис. 217,6).

Потягиванием за лигатуру, нало-

женную на дистальный отрезок се-

менного канатика, в рану выводят

яичко, прошивают кетгутовой лига-

турой и пересекают у нижнего конца

яичка направляющую связку (рис.

217, в). Яичко удаляют и напра-

вляют на гистологическое исследо-

вание. Производят тщательный ге-

мостаз. Рану дренируют выпускни-

ком из тонкой перчаточной резины

на 24 ч. Операционную рану до вы-

пускника зашивают. Накладывают

давящую повязку (рис. 217, г).

На следующий день после опера-

ции при отсутствии осложнений

в виде кровотечения и образования

гематомы удаляют выпускник, на-

кладывают клеоловую повязку.

Больному разрешают ходить.

Возможные осложнения — крово-

течение, образование гематомы мо-

217. Орхиэктомия.

Объяснение в тексте.

тонки с последующим ее нагное-

нием — предупреждают тщательным

гемостазом и дренированием раны.

Воспаление придатка яичка (эпиди-

димит) является одним из наиболее

частых заболеваний органов мошон-

ки.

По данным Б. С. Гехмана (1963),

78% больных эпидидимитом состав-

ляют лица в возрасте 20 — 25 лет.

С. В. Кишев (1981) производил эпи-

дидимэктомию больным, 70% из

которых были в возрасте 45 — 60

лет.

Лечение больного эпидидимитом

начинают с применения консерва-

тивных мероприятий на основе

принципов этиотропного, патогене-

тического и симптоматического ле-

чения. Лучшим видом патогенетиче-

ского лечения и оказания неотлож-

ной помощи при остром эпидиди-

мите является новокаиновая блока-

да семенного канатика.

Показаниями к операции при эпи-

дидимите являются хроническое те-

чение заболевания с рецидивами, на-

личие плотных болезненных, дли-

тельно не рассасывающихся инфиль-

тратов в придатке, хронический эпи-