Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

350

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

207. Сафено-кавернозный анастомоз-

Объяснение в тексте.

чтобы он не сдавил подкожный тун-

нель для большой подкожной вены.

Для этого жгут проводят у прокси-

мального угла разреза в дополни-

тельный подкожный туннель между

кожей и поверхностной фасцией по-

лового члена (рис. 207, д). После на-

ложения жгута кавернозное тело

еще раз тщательно промывают и ас-

пирируют из него кровь. В белочной

оболочке кавернозного тела полово-

го члена вырезают окошко эллипсо-

видной формы около 1 см шириной,

из которого сразу выбухает ткань

кавернозного тела. Эту лролабиро-

ванную ткань резецируют ножница-

ми, иначе нельзя наложить анасто-

моз (см. рис. 207, д).

оП

р_рЩИИ_НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

351

207. Продолжение.

На большую подкожную вену но-

ги накладывают сосудистый зажим

У места впадения ее в бедренную ве-

ну. Периферический конец вены

в нижнем углу разреза бедра лиги-

руют и отсекают. Вену проводят

в подкожном туннеле к основанию

полового члена, и конец ее эллипсо-

видно срезают (рис. 207, е). На-

кладывают анастомоз между боль-

шой подкожной веной и кавер-

нозным телом полового члена с

помощью тонкого (4/0) сосудисто-

го шовного материала, снимают

жгут и сосудистый зажим (рис.

207, ж). В это время большая под-

кожная вена наполняется кровью.

Кавернозные тела полового члена

значительно уменьшаются в разме-

352

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

208. Спонгиокавернозный анастомоз.

Объяснение в тексте.

pax и спадаются. Раны ушивают.

В случае возобновления приапизма

и непроходимости анастомоза осу-

ществляется наложение сафено-ка-

вернозного анастомоза с другой

стороны.

Спонгиокавернозный

анастомоз. Операция произво-

дится под общим обезболиванием,

эпидуральной или другими видами

анестезии в положении на спине.

В мочеиспускательный канал це-

лесообразно ввести мягкий катетер.

Доступ через продольный разрез

длиной 5 —6 см выполняют у осно-

вания полового члена или на про-

межности (рис. 208, а, б). Послойно

выделяют спонгиозное тело уретры,

и наружную его сторону тупо от-

слаивают от кавернозного тела по-

лового члена. Кавернозное тело по-

лового члена и спонгиозное тело

уретры сшивают непрерывным

швом на протяжении 1 см. Затем

вдоль шва выкраивают полуоваль-

ное отверстие спонгиозного тела

уретры (рис. 208, в) диаметром

0,6 — 1 см и аналогичное отверстие

белочной оболочки кавернозного тела

(рис. 208, г). Кавернозное тело

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

353

209

209. Спонгиокавернозный шунт

по С. Winter.

210. Спонгиокавернозный шунт

по М. Al-Chorab.

тщательно опорожняют, промы-

вают изотоническим раствором хло-

рида натрия с гепарином и наклады-

вают анастомоз между полу-

овальными отверстиями (рис. 208, д,

е) спонгиозного и кавернозного тел.

С противоположной стороны спон-

гиозного тела уретры накладывает-

ся такой же анастомоз с другим ка-

вернозным телом полового члена

выше или ниже на 2 — 4 см предыду-

щего анастомоза для предупрежде-

ния стриктуры уретры и перерастя-

жения полового члена. Предложены

модификации спонгиокавернозного

дренирования.

С по нг и окавернозный

шунт по С. W i n t e r . Вначале

из кавернозных тел полового члена

аспирируют кровь и промывают их

изотоническим раствором хлорида

натрия до полного спадения. Биоп-

сийную иглу вводят через головку

полового члена в кавернозное тело

(рис. 209). Из перегородки, отде-

ляющей головку полового члена от

кавернозных тел, удаляют кусочек

ткани и таким образом создают фи-

стулу между спонгиозным и кавер-

нозным телами. Таких отверстий де-

лают 3 — 4. Автор рекомендует

больному «выжимать» половой член

каждые несколько минут. При не-

удаче шунта рекомендуется повто-

рить аспирацию кавернозных тел

полового члена и наложить спон-

гиокавернозный анастомоз.

Спонгиокавернозный

шунт М. Al-Chorab. Авторы,

применявшие этот шунт, отмечают

его простоту и надежность. Под

местной анестезией выполняют по-

перечный разрез в 2 см на спиналь-

ной стороне головки полового члена

в 1 см от ее шейки. Обнажают ка-

вернозное тело, и под контролем

глаза специальной ложечкой уда-

ляют белочную оболочку, форми-

руют отверстие овальной формы

в пределах раны, и легким сжатием

полового члена выжимают кровь из

кавернозного тела (рис. 210). Разрез

головки ушивают. Эта модификация

спонгиокавернозного шунтирования

рекомендуется при идиопатическом

приапизме.

После наложения сафено-кавер-

нозного, спонгиокавернозного ана-

стомозов и шунтов назначается ле-

чение гепарином, антибиотиками

12 Оперативная урология

354

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

широкого спектра действия, анти-

коагулянтами, препаратами, улуч-

шающими микроциркуляцию, седа-

тивными препаратами, а также вы-

полняются периодические аспирации

и промывания кавернозных тел.

Основным послеоперационным

осложнением является тромбоз ана-

стомоза и большой подкожной вены

ноги. В таких случаях показаны

тромбэктомия или выполнение ре-

анастомоза. Описаны уретрокавер-

нозные фистулы после наложения

спонгиокавернозного анастомоза,

гангрена Фурнье и тромбоэмболии

легочной артерии после осуществле-

ния кавернозного анастомоза.

Результаты оперативного лече-

ния приапизма оцениваются по

степени восстановления эрекции по-

лового члена и выраженности разви-

тия фиброзной индурации его. Они

находятся в прямой зависимости от

времени наложения анастомозов по-

сле начала заболевания и от степени

восстановления венозного оттока из

кавернозных тел полового члена.

Целесообразно при идиопатиче-

ском остром приапизме в течение

первых суток проводить консерва-

тивное лечение с применением шун-

тирования по С. Winter или М. А1-

Chorab. При отсутствии эффекта

накладываются, как правило, била-

теральный сафено-кавернозные или

спонгиокавернозные шунты.

При вторичном остром приапиз-

ме в первую очередь осуществляется

лечение первичного заболевания

и одновременно консервативное ле-

чение приапизма в течение не более

недели. При отсутствии эффекта

применяют оперативное лечение.

5.1.6. БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

Фибропластическая индурация по-

лового члена впервые описана

в 1743 г. F. de La Peyronie. Она ха-

рактеризуется гиперпластической

индурацией белочной оболочки по-

лового члена, перегородки между

кавернозными телами и глубокой

фасции полового члена. При этом

определяются ограниченные доволь-

но плотные почти безболезненные

или умеренно болезненные образо-

вания, располагающиеся по длине

от венечной бороздки до основания

полового члена. Более чем у поло-

вины больных наблюдаются множе-

ственные бляшки. В некоторых слу-

чаях отмечаются отложение в них

солей кальция, образование костной

ткани и хряща.

Болезнь Пейрони встречается ча-

ще в возрасте 40 — 60 лет и старше.

В настоящее время это заболевание

относят к коллагенозам. Фиброплас-

тическая индурация полового члена

в некоторых случаях сочетается

с контрактурой Дюпюитрена, уз-

ловым склерозом ушного хряща;

плечелопаточным периартритом,

фиброзными утолщениями на паль-

цевых фалангах и др.

Клинически болезнь проявляется

болью в половом члене при его

эрекции и различной степенью его

искривления, что нарушает половой

акт. Искривления полового члена

встречаются в дорсальную, уре-

тральную и латеральные стороны, в

зависимости от локализации патоло-

гического процесса. Часто при бо-

лезни Пейрони развиваются разной

степени психические расстройства.

Для получения информации о харак-

тере фибропластических изменений

в половом члене в настоящее время

начали использовать электронную

термографию, ультразвуковое ска-

нирование и рентгенопенографию

мягкими лучами.

В связи с неясностью этиологии

болезни предложено много методов

лечения. Широко применяется тера-

пия стероидами, антикоагулянтами,

парааминобензоатом калия и вита-

мином Е в связи с их антисклероти-

ческим и антитромботическим дей-

ствием. Для снятия болей и умень-

шения фибропластического процесса

используют местно рентгенотера-

ОПЕРАЦИИ НА ПОПОВОМ ЧЛЕНЕ

355

пию, ультразвук, электрофорез

и инъекции гидрокортизона, лидазы,

дексаметазона и других препаратов

в ткани вокруг бляшек.

Оперативное лечение при болезни

Пейрони показано при безуспешном

консервативном лечении, значитель-

ном искривлении полового члена

и выраженном обызвествлении

бляшки с четкими границами на

рентгенограммах.

Наибольшее распространение по-

лучили операции, разработанные

О. Lowsley и W. Воусе (1950) и Nesbit

(1965).

Операция Lowsley — Воу-

се. Операция выполняется под об-

щим обезболиванием. Вокруг осно-

вания полового члена, обернутого

марлей, накладывают резиновый

турникет и затягивают с мини-

мальным давлением до прекраще-

ния артериального кровотока. Пе-

риодически через 20 мин турникет

на короткое время расслабляют.

При фибропластической индура-

ции, расположенной на спинальной

поверхности полового члена (рис.

211, а, б), производится срединный

разрез (рис. 211, в). Разрез продол-

жают через подкожные ткани до фи-

брозной бляшки, не повреждая дор-

сальных вен. Тщательно острым

и тупым путем бляшки и связанные

с ними фиброзные перемычки выде-

ляют в центре, в проксимальном

и дистальном направлениях (рис.

211, г, д) и отсекают от кавернозных

тел полового члена. При этом

особые усилия прилагаются для

предупреждения повреждения кавер-

нозных тел. Далее тщательно и пол-

ностью иссекают очаги индурации

с прилегающей соединительной

тканью и, по возможности, стремят-

ся к тому, чтобы дефект глубокой

фасции, покрывающей кавернозные

тела, был симметричным.

Из нижней части брюшной стенки

выкраивают блок жира в соответ-

ствии с дефектом, имплантируют

его между кавернозными телами

12*

и прошивают непрерывным кетгу-

товым швом. В это время турникет

ослабляют. Каждый прокол выпол-

няют через белочную оболочку ка-

вернозного тела, глубокую фасцию

и жировой трансплантат (рис.

211, е). Существенным моментом

при затягивании непрерывного кет-

гутового шва является не сближение

фасциальных краев, а укрепление

жира между ними, который препят-

ствует срастанию краев фасции с по-

следующим выраженным натяже-

нием и образованием грубого руб-

ца. Разрез поверхностной фасции

полового члена ушивают непрерыв-

ным кетгутовым швом (рис.

211, ж), а на разрез кожи наклады-

вают узловые кетгутовые швы (рис.

211,з).

При расположении индуративных

бляшек на уретральной поверхности

(рис. 212, а, б) оперативное вмеша-

тельство выполняется аналогичным

способом. Кожу рассекают в про-

дольном направлении (рис. 219, в).

Мочеиспускательный канал тща-

тельно отделяют от фиброзных

спаек (рис. 212, г), а фибропластиче-

ские бляшки между кавернозными

телами иссекают (рис. 212, д) и уда-

ляют (рис. 212, е). На место уда-

ленных индуративных образований

(рис. 212, ж) имплантируют блок

жировой ткани и турникет снимают.

Мочеиспускательный канал поме-

щают над ним. По обеим сторонам

уретры накладываются узловые кет-

гутовые швы (рис. 212, з) с про-

калыванием белочной оболочки ка-

вернозного тела полового члена,

жирового блока и периуретральных

тканей. Кожную рану зашивают

шелковыми лигатурами (рис. 212, и).

После операции на рану наклады-

вают марлевую повязку и создают

нежное давление с помощью не-

скольких витков эластического бин-

та. Половой член поднимают кверху

и придавливают подушечкой к лоб-

ку. Повязку в первый день меняют

через 2 ч для того, чтобы убедиться,

211. Операция Lowsley —Boyce при расположении

бляшк на дорсальной поверхности попового и

члена.

Объяснение в тексте.

211. Продолжение.

не развивается ли отек полового

члена. В течение 2 сут больной на-

ходится в постели. В послеопера-

ционном периоде назначаются вита-

мины Е (100 — 200 мг 3 раза

в сутки), А (25000 ЕД 2-3 раза

в сутки), Bi (75 мг 3 раза в сутки),

С (500 мг 3 раза в сутки). Для пред-

упреждения эрекций полового члена

назначают диазепам в течение 2 нед.

В некоторых случаях может на-

блюдаться нагноение раны и сраще-

ние кожи с областью расположения

бляшек. В таких случаях предприни-

мают иссечение спаек между кожей

и кавернозными телами полового

члена. Как правило, нагноение

и медленное заживление раны на-

блюдается у тех больных, которым

применялась местная рентгенотера-

пия. В единичных случаях после опе-

рации имеет место анестезия голов-

ки полового члена, продолжающая-

ся до 2 — 3 мес.

Операция Nesbit. В 1965 г.

R. Nesbit описал технику операции

при врожденном искривлении поло-

вого члена. В настоящее время эту

операцию начали применять при бо-

лезни Пейрони. Она показана в тех

случаях, когда имеется значительное

искривление полового члена в лате-

ральную сторону. Кожу рассекают

циркулярно на 1 см проксимальнее

шейки (рис. 213,а). Кожу с подкож-

ной клетчаткой отодвигают к корню

полового члена. По внешней выгну-

той поверхности дуги полового чле-

на продольно рассекают поверх-

ностную фасцию, тщательно отсепа-

ровывают и мобилизуют ее (рис.

213, б, в). Аналогично рассекают

и отделяют глубокую фасцию от ка-

вернозного тела (рис. 213,г). На

данном этапе операции следует со-

хранить целость дорсальных вены,

артерий и нервов.

По выпуклой поверхности кавер-

нозного тела в поперечном напра-

влении из белочной оболочки иссе-

кают до 4 — 6 эллипсовидных сег-

ментов длиной до 1 см с интервала-

ми в 1,5 см (рис. 213, д).

В момент иссечения участков бе-

лочной оболочки следует избегать

вскрытия подлежащей эректильной

ткани. Эллипсовидные отверстия бе-

лочной оболочки ушивают узловы-

ми шелковыми швами (рис. 213, е).

JSB

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОПОВЫХ ОРГАНАХ

212. Операция Lowsley — Воусе при расположении

индуративной бляшки на уретральной поверх-

ности полового члена.

Объяснение в тексте.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ

359

212. Продолжение.

Фасции полового члена соединяют

кетгутовыми лигатурами (рис.

213, ж). В течение всей операции осу-

ществляют тщательный гемостаз.

Кожу и подкожную клетчатку от

корня полового члена сдвигают

к шейке головки и кожную рану за-

шивают (рис. 213,з).

Послеоперационное ведение боль-

ного такое же, как и после иссечения

индуративных образований полово-

го члена.

Результаты оперативного лече-

ния болезни Пейрони во многом за-

висят как от стадии процесса, так

и от техники операции. Применение

операционного микроскопа во время

операций при этом позволяет до-

стигать большего радикализма

и меньшей травматичности. Резуль-

таты оцениваются по степени кор-

ригирования искривления полового

члена, восстановления эректильной

способности и ликвидации болей

при эрекции. По данным ряда авто-

ров, хорошие и удовлетворительные

результаты оперативного лечения

отмечаются в 50 — 70% случаев.

В случаях безуспешного опера-

тивного вмешательства целесооб-

разно проводить комбинированное

консервативное лечение. На фоне

витаминотерапии (витамин Е) при-

меняют физиотерапевтические про-

цедуры (парафиновые аппликации,

диадинамические токи, ультразвук).

При диадинамотерапии отрицатель-

ный электрод (150 х 100 мм) на-

кладывают на область крестца, а

положительный (100 х 50 мм) — на

очаги уплотнения. Сеансы начинают

с двухтактного волнового тока, а

затем током, модулированным ко-

роткими периодами. Длительность

процедуры составляет 5—10 мин.

При отсутствии неприятных ощу-

щений у больного силу тока по-

степенно увеличивают с 2 до 10 мА.

Курс лечения состоит из трех цик-

лов по 6 процедур, которые по-

вторяют через 2 нед. Парафиновые

аппликации рекомендуется сочетать

с ультразвуком. Ультразвуковой ап-

пликатор с головкой медленно пе-

ремещают по коже над зоной пора-

жения.