Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

320

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

176. Операция Михаповского при больших по про-

тяженности стриктурах висячего отдела

губчатой части уретры. Объяснение в тексте.

центральный конец уретры или не-

посредственно через края внутреннего

отверстия уретры проводят 6 — 7

длинных кетгутовых нитей, 4 из ко-

торых сразу проводят через перед-

нюю стенку дистального конца

уретры (рис. 175,6). Затем вводят

мягкий катетер, и оставшиеся 3 кет-

гутовые нити прошивают через зад-

нюю стенку дистального конца

уретры. После этого все нити, осто-

рожно плавно поддавая узел к стыку

концов уретры, завязывают. Тем

самым соединяются отрезки уретры,

и она восстанавливается (рис.

175, в). Мобилизованный перифери-

ческий отдел уретры дополнительно

фиксируется к парауретральным

тканям (рис. 175, г). Промежностная

рана зашивается наглухо. По-

стоянный катетер оставляют на 7 — 9

дней. Моча отводится через надлоб-

ковый мочепузырный свищ с приме-

нением отсасывающих аппаратов.

Метод создания канали-

зированной уретры по

способу Подреза — Альбар-

рана —А. В. Вишневского.

Данная операция проводится при

больших по протяжению стрик-

турах, когда другие способы вос-

становления не пригодны. Опера-

ция заключается в обнажении стрик-

туры, иссечении рубцов вместе с

пораженным участком уретры и

формировании уретральной трубки

путем сшивания окружающих тка-

ней над введенным в уретру ка-

тетером. Идея ее заключается в

том, что окружающие ткани об-

разуют канал, а способный к ре-

генерации эпителий уретры высти-

лает его изнутри и тем самым

восстанавливает уретру. Недостат-

ком этой операции является образо-

вание новых рубцов и необходи-

мость вследствие этого постоянного

бужирования. Положительные ре-

зультаты данной операции наблю-

даются в 20 %.

Пластика при стрикту-

рах висячего отдела губ-

чатой части уретры по

СУЖЕНИЯ И ОВПИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

321

\ /Е. Михаловскому. Применяется

при больших по протяженности

стриктурах висячего отдела губчатой

части уретры. Место сужения об

нажают скальпированием кожи по

лового члена. Стриктуру рассе

кают срединным продольным разре

зом (рис. 176, а). Края рассеченной

уретры сшивают с фасцией полово

го члена (рис. 176,6). Кожу возвра

щают на прежнее место, подкожное

пространство дренируют (рис.

176, в). Моча отводится посредством

установления постоянного катетера.

Операция Иогансона

при стриктурах висячего и

мошоночного отделов губ-

чатой части уретры. Опе-

рация применяется при одиноч-

ных, больших по протяжению стрик-

турах. Место сужения уретры

обнажают линейным разрезом,

и стенку стриктуры рассекают. Раз-

рез продлевают проксимально и ди-

стально в пределах здоровых тканей

на 1 см (рис. 177, а). Затем края

уретры сшивают с кожей полового

члена или мошонки (рис. 177,6). Ес-

ли в области стриктуры имеются

рубцы, то суженный участок уретры

иссекают и дефект укрывают кожей

(рис. 177, в). Моча отводится в тече-

ние 7 — 8 дней через катетер, установ-

ленный в центральном отверстии

уретры. Через 4 — 6 нед приступают

к восстановлению уретры. Наклады-

вают надлобковый либо промеж-

ностный свищ. Вокруг образованного

свища или свищей производят

окаймляющий разрез, отступя на

2 см от него. Кожу полового члена

вокруг свища широко мобили-

зуют (рис. 177, г). В уретру вводят

катетер, над которым мобилизован-

ную кожу полового члена сшивают

по методу Д. Броуна (рис. 177, д).

Катетер оставляют на 10 — 15 сут.

Эпителий слизистой оболочки

уретры переходит на подкожную

клетчатку, образуя трубку мочеис-

пускательного канала, которая не

подвергается в дальнейшем рубцо-

11 Оперативная урология

вому сморщиванию, в результате

чего отпадает необходимость в по-

следующих бужированиях.

Операция Иогансона при

стриктурах промежности о-

го отдела губчатой части

уретры. Операция предусматри-

вает отведение мочи посредством

наложения надлобкового мочепу-

зырного свища. Дугообразным раз-

резом на промежности обнажают

уретру и высвобождают ее на

всю длину стриктуры. Суженный

участок уретры рассекают продоль-

но с переходом на здоровые ткани

так, чтобы в обе стороны по уретре

можно было провести буж № 28.

Тупым и острым путем из промеж-

ностной раны в сторону мошонки

создают туннель. В конце его про-

изводят линейный разрез по шву

мошонки, длина которого должна

соответствовать разрезу суженной

части уретры (рис. 178, а). Края мо-

шоночного разреза мобилизуют,

вворачивают в промежностную рану

и сшивают с краями уретры. Со-

здается воронкообразный свищ (рис.

178, б, в). Промежностную рану по-

слойно зашивают наглухо с оставле-

нием резиновых выпускников. Через

4 — 6 нед после ликвидации воспали-

тельных явлений производят закры-

тие искусственно образованного

свища методом, аналогичным пре-

дыдущей операции (рис. 178, г, д).

В послеоперационном периоде при

хирургическом лечении стриктур

мочеиспускательного канала„необхо-

димо выдерживать сроки удаления

постоянных катетеров (трубок);

строго следить за работой дрена-

жей, отводящих мочу; предохранять

операционную рану от возможного

попадания в нее мочи; щюводить

профилактику уретритов при уста-

новлении постоянных катетеров пу-

тем введения (орошения) растворов

антибиотиков между стенкой

уретры и катетером; промывать мо-

чевой пузырь при существующем

надлобковом мочепузырном свище.

322

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

177. Операция Иогансона при стриктурах

висячего отдепа губчатой части уретры.

Объяснение в тексте.

СУЖЕНИЕ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

323

178. Операция Иогансона

при стриктурах промежно-

стного и бульбозного отде-

лов губчатой части урет-

ры. Объяснение в тексте.

Рекомендуется на 15 —20-й день по-

сле операции, в зависимости от ее

характера, производить контроль-

ное бужирование.

Осложнениями при операциях по

поводу стриктур мочеиспускатель-

ного канала могут быть искривле-

ние полового члена вследствие зна-

чительного укорочения уретры, воз-

никновение уретритов, пролежней

уретры, воспаление в области опера-

ционной раны и расхождение швов,

образование свищей, повторное руб-

цевание. Искривление полового чле-

на возникает вследствие большого

натяжения уретры при резекциях

стриктур и сшивания уретры конец

в конец. Уретриты возникают чаще

при установлении постоянных кате-

теров (трубок) из обычной резины,

а также в результате отсутствия

должного ухода. Целесообразно

применять изделия из силикона

и других органических более индиф-

ферентных материалов, чем резина,

и орошать уретру растворами анти-

биотиков. Пролежни уретры могут

являться следствием введения в уре-

тру больших по диаметру катетеров

(трубок), вызывающих нарушение

кровоснабжения ее стенки. Нагное-

ния в области операционной раны

и расхождение швов обусловлены

попаданием мочи в рану — мочевой

инфильтрацией, являющейся резуль-

татом плохо налаженного оттока

мочи и дренирования, а также не-

пригодным шовным материалом

(шелк, толстый кетгут) и грубой

травматизацией тканей во время

и*

324

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ

операций. Свищи образуются при

нагноениях и пролежнях. Повторное

рубцевание во многом зависит от

недостаточно полного иссечения

рубцов и мочевой инфильтрации.

Таким образом, профилактикой

перечисленных осложнений являют-

ся правильно выбранная и произве-

денная операция, борьба с инфек-

цией, установление постоянных ка-

тетеров (трубок) соответствующих

размеров и из индифферентных ма-

териалов, обеспечение отведения

мочи и предупреждение попадания

ее в операционную рану, примене-

ние нужного шовного материала.

Наиболее распространенными и

эффективными операциями при

лечении стриктур губчатой части

мочеиспускательного канала яв-

ляются резекции стриктуры со

сшиванием уретры конец в конец

и операции с использованием кожи

полового члена и мошонки; при ле-

чении стриктур предстательной ча-

сти мочеиспускательного канала —

операция инвагинации уретры. Сле-

дует также указать, что выбор мето-

да лечения должен быть индиви-

дуальным и зависеть от характера

стриктуры и умения хирурга.

4.5. СВИЩИ

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

КАНАЛА

Свищами уретры называют раз-

личные ходы, которые открываются

внутренним отверстием в уретре,

а наружным — на коже полового

члена, мошонки, промежности, яго-

диц, а также в прямой кишке

и влагалище.

Свищи могут быть прямые и из-

витые, различной длины и диаме-

тра, одиночные и множественные.

В зависимости от локализации раз-

личают уретропениальные, уретро-

скротальные, уретроперинеалытые,

уретроректальные, уретроглютеаль-

ные, уретровагинальные (рис. 179).

Причинами образования свищей

являются открытые повреждения

мочеиспускательного канала, в ос-

новном огнестрельные ранения, во-

спалительные процессы уретры, но-

вообразования с некрозом стенки

мочеиспускательного канала; при

уретровагинальных — также и ос-

ложнения родового акта.

Основным проявлением свищей

является истечение мочи из них при

акте мочеиспускания. Иногда при

перекрытии их просвета может воз-

никать обострение воспалительного

процесса. При уретроректальных

свищах из наружного отверстия мо-

чеиспускательного канала могут вы-

деляться газ и кал, а при акте дефе-

кации — моча из прямой кишки.

Наиболее информативными спо-

собами в диагностике свищей

являются контрастная фистулогра-

фия и введение в мочевой пузырь

красящих веществ (метиленовый си-

ний). Иногда прибегают к ректоско-

пии, уретроскопии, кольпоскопии

и уретрографии. Зондирование пока-

зано при прямых и коротких сви-

щах.

Лечение свищей, как правило, осу-

ществляется хирургическим путем.

Только в некоторых случаях удается

ликвидировать его путем коагуля-

ции. Хирургическое лечение предус-

матривает иссечение свищевого хода

и рубцовой ткани до мочеиспуска-

тельного канала и послойное ушива-

ние раны, а также различные пла-

стические операции. Необходимым

мероприятием при этом является

отведение мочи посредством по-

стоянного катетера или наложения

надлобкового мочепузырного сви-

ща.

Показаниями к хирургическому ле-

чению является наличие стойко неза-

живающего мочевого свища, со-

здающего неудобства при мочеиспу-

скании и затрудняющего соблюде-

ние гигиены.

Противопоказаниями к хирургиче-

ским методам закрытия мочевых

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

325

свищей служат наличие выраженных

воспалительных процессов в окру-

жающих его тканях; остеомиелиты;

условия, поддерживающие свищ

(стриктура уретры, инородные те-

ла).

Применение различных

методов

хирургического лечения

мочевых сви-

щей зависит от локализации, ха-

рактера и размеров свища, а также

степени развития вокруг него рубцо-

вой ткани.

Для закрытия свищей губчатой

части уретры пользуются методом

иссечения его и ушивания дефекта

уретры, методами закрытия его

кожными лоскутами соседних обла-

стей, филатовскими лоскутами из

кожи полового члена, препуциаль-

ного мешка, мошонки, внутренней

поверхности бедра.

При уретроректальных свищах

прибегают к методам разъединения

уретры и прямой кишки с ушива-

нием свищей на этих органах, без

поворота прямой кишки и с поворо-

том ее вокруг оси на 45 — 90°, чтобы

свищевые отверстия уретры и пря-

мой кишки не соприкасались; мето-

дам резекции участка прямой кишки

со свищом и ушивания свища

уретры; методам разъединения уре-

трокишечного соустья с ушиванием

свищей и последующей прокладкой

между ними жировой клетчатки или

мышечной пластинки на ножке из

ягодичной мышцы или мышцы бе-

дра.

Уретровагинальные свищи, как

правило, не вызывают большого не-

удобства при мочеиспускании и тре-

буют хирургического лечения при их

больших размерах и расположении

вблизи сфинктера.

В предоперационной подготовке

необходимо направить усилия для

ликвидации воспалительных явле-

ний в области свища. При необхо-

димости заблаговременно отводят

мочу посредством наложения над-

лобкового мочепузырного свища.

Длинные и извилистые свищи за

сутки до операции целесообразно

„прокрасить" путем введения в них

красящих веществ. Уретро рек-

тальные свищи требуют проведения

мероприятий по подготовке кишеч-

ника, как при операциях на нем,

а также наложения противоесте-

ственного заднего прохода.

Обезболивание. Операцилло за-

крытию мочевых свищей произво-

дят под проводниковой, спинномоз-

говой или перидуральной анесте-

зией, либо под наркозом. Под мест-

ной анестезией, которая изменяет

анатомические взаимоотношения

тканей, трудно производить опера-

цию с применением кожных лоску-

тов.

Наиболее простой метод закры-

тия свища — это и с сечение его,

ушивание дефекта уретры на катете-

ре кетгутом и послойное ушивание

раны наглухо. Такую операцию

можно производить при небольших

по размеру свищах (рис. 180), лока-

лизующихся в стволовом отделе

губчатой части уретры, длиной не

более 1,5 см. Для закрытия свищей

такого рода предложено много раз-

личных методов (Alliot, Albarran,

Guyon и др.), отличающихся друг

от друга главным образом выкраи-

ванием кожных лоскутов. При всех

этих методах закрытия свищей в по-

слеоперационном периоде моча от-

водится с помощью постоянного ка-

тетера, который удерживается 7—10

су т.

Операция Б . Н. Хольцова

применяется при свищах прокси-

мальной части стволового отдела

губчатой части уретры размерами

не более 1,5 см. Операция предусма-

тривает отведение мочи наложением

надлобкового мочепузырного сви-

ща. Отступя на 0,5 см от свища, на

введенном в уретру инструменте де-

лают кожные разрезы с трех сторон

в виде прямоугольника. Боковые

разрезы продолжают вниз на мо-

шонку на длину, равную 4 лоску-

там, способным прикрыть свищ

326

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

179. Схема уретральных мочевых свищей.

180. Закрытие мочевого свища висячего

отдела губчатой части уретры, а—

линия разреза кожи; 6 — иссечение свища;

в — ушивание свища.

181. Закрытие мочевого свища нижней

трети стволового отдела губчатой

части уретры методом Б. Н. Хопьцова.

181

СЬИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

327

183. Операция А. П. Фрум-

кина при больших дефектах

губчатой части уретры.

Объяснение е тексте.

182. Закрытие мочевого

свища стволового отдела

губчатой части уретры по

методу А. П. Фрумкина.

Объяснение в тексте.

328

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

с освеженными краями. Свищ иссе-

кают. Отступя книзу от иссеченного

свища на расстоянии, равном длин-

нику дефекта, между продольными

разрезами проводят поперечный

(рис. 181, а). Верхний лоскут отсепа-

ровывают так, чтобы, перегнув его

кожной стороной, можно было за-

крыть дефект, и фиксируют к краям

освеженной вокруг свища раны.

Нижний лоскут надвигают на верх-

ний, чтобы их раневые поверхности

соприкасались, и сшивают с кожей

полового члена (рис. 181,6, в). В по-

слеоперационном периоде половой

член должен прилежать к мошонке.

Операция А . П . Фрумки-

н а применяется при свищах ство-

лового отдела губчатой части

уретры размерами более 1,5 см или

имеющих омозолелые рубцово-из-

мененные края. На верхней стороне

дефекта выкраивают лоскут кожи

размером, превышающим площадь

его на 5 — 7 мм и имеющим своим

основанием край дефекта уретры.

После этого разрезом, повторяю-

щим контуры дефекта, всю кожу,

исключая часть, составляющую ос-

нование кожного лоскута, отделяют

и отсепаровывают кнаружи от де-

фекта на расстоянии около 1 см

(рис. 182, а). По краю кожного ло-

скута срезают эпителиальный по-

кров с таким расчетом, чтобы на

лоскуте остался островок эпителия,

приблизительно равный по величине

дефекту и повторяющий контуры

его. Этим лоскутом прикрывают де-

фект уретры (рис. 182,6). Лишенные

эпителия участки его укладывают

под отсепарованную кожу вокруг

дефекта и прикрепляют узловыми

швами к подлежащим тканям (рис.

182, в). Кожный дефект закрывают,

стягивая и сшивая края раны (рис.

182, г).

Операция А . П . Фрумки-

н а при больших дефектах или по-

чти полном разрушении висячего

отдела губчатой части уретры пред-

усматривает закрытие дефекта ко-

жей мошонки. По обеим сторонам

дефекта проводят продольные раз-

резы соответственно длине его. На

таком же расстоянии друг от друга

производят два параллельных раз-

реза на мошонке (рис. 183, а). После

этого кетгутовыми узловатыми ■

швами соединяют внутренние края

раны полового члена с внутренними

краями кожной раны мошонки. За-

тем соединяют узловатыми шел-

ковыми швами наружные края раны

полового члена с наружными краями

кожной раны мошонки (рис. 183,6).

Через 10 — 12 дней при хорошем

приживлении кожи полового члена к

коже мошонки на последней,

отступя 1,5 — 2 см от рубца с

каждой стороны, двумя парал-

лельными разрезами отсекают под-

шитый к мошонке половой член

(рис. 183, в) и накладывают кожный

шов (рис. 183, г).

Операция А. А. Т р о я н о-

ва применяется при свищах про-

межности. Окаймляющим разрезом

иссекают свищ. У верхнего и нижне-

го углов раны проводят поперечные

разрезы (рис. 184, а). Отсепаровы-

вают кнутри два боковых малых ло-

скута и кнаружи — два больших ло-

скута (рис. 184,6). Внутренние ло-

скуты сшивают над дефектом, а над

ними — большие наружные (рис.

184, в).

Операция X. Юнга — за-

крытие уретроректального свища

с резекцией прямой кишки. Положе-

ние больного — для промежностной

операции. Продольным и окружаю-

щим анальное отверстие разрезом

обнажают уретру, переднюю и бо-

ковые стенки прямой кишки до сви-

щевого хода (рис. 185, а). Края сви-

184.

Операция А. А. Троянова по закрытию

свища промежностного отдела губчатой час

ти уретры.

Объяснение в тексте.

185.

Операция Юнга по закрытию уретро-

ректапьного свища.

Объяснение в тексте.

СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

329

184 .