Назад
290
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ
291
поверхности полоска расщепляется
Z-образным разрезом, и оба лоску-
та слизистой оболочки отделяются
от дорсальной поверхности кавер-
нозных тел (рис. 154, в). Отверстие
уретры, ведущее в мочевой пузырь,
вслед за этим немедленно спадается
и втягивается, а половой член
остается прямым без дополнитель-
ного натяжения. Концы лоскута
сшивают между собой так, чтобы
получилась непрерывная полоска на
всей тыльной поверхности, которая
служит в последующем центром
спонтанной регенерации уретраль-
ного каналапринцип Denis —
Brown (рис. 154, г).
Уретральный желоб при необхо-
димости можно пересечь поперечно
в области венечной борозды, отсе-
паровать от кавернозных тел и сме-
стить к основанию полового члена.
Недостающий участок слизистой
оболочки замещают кожей боковых
поверхностей полового члена или
крайней плоти (рис. 154, дж). Го-
ловчатый сегмент уретры создают
сшиванием освеженных краев урет-
ральной борозды. Избыток кожи
полового члена удаляют. Половой
член с полоской слизистой оболочки
по тыльной поверхности помещают
под кожу мошонки, которую уши-
вают узловыми швами (рис. 154, з)
или же проводят через тупо образо-
ванный туннель (рис. 154, и). Голов-
ку выводят у дна мошонки и сши-
вают остатки внутреннего листка
крайней плоти у венечной борозды
с кожей мошонки. Моча отводится
надлобковой цистостомой.
Вторым этапом операции, выпол-
няемым через несколько месяцев,
половой член освобождают от мо-
шонки, края кожи сшивают про-
дольно по средней линии, а при на-
тяжении кожис использованием
встречных лоскутов. В случаях то-
154. Схема ппастики уретры при эписпадии
"о Michalowski и Modelski. Объяснение в тексте.
10*
тальной эписпадии операция допол-
няется укреплением шейки мочевого
пузыря за счет сшивания расщеп-
ленных концов произвольного сфин-
ктера по Gross и Gresson.
Пластика обоих сфинк-
теров по Young в модифи-
кации Dees. Цель операции со-
стоит в иссечении рубцовой ткани
и формировании недостающей мы-
шечной части задней уретры и шей-
ки мочевого пузыря за счет мочево-
го треугольника.
Надлобковым доступом обна-
жают переднюю стенку мочевого
пузыря и освобождают до его вер-
хушки. Передняя и боковые поверх-
ности шейки и предстательной же-
лезы (уретрыу женщин) мобили-
зуют, насколько возможно, от
плотных сращений. Пузырь откры-
вают продольно по средней линии
разрезом от верхушки до уровня на-
ружного сфинктера. При этом рассе-
кается передняя стенка предстатель-
ного отдела уретры.
Фиброзную ткань, замещающую
переднюю часть уретры и шейки
мочевого пузыря, иссекают в виде
двух треугольных лоскутов. Для
этого вдоль задней поверхности
(дна) предстательного отдела урет-
ры на расстоянии 6 — 8 мм друг
от друга проводят два парал-
лельных разреза от уровня семенно-
го бугорка до середины расстояния
между бугорком и верхним краем
межмочеточникового валика. На
этом уровне разрез перпендикулярно
к предыдущему продолжается в
латеральную сторону с обеих сто-
рон до срединного разреза мочевого
пузыря (рис. 155, a). Culp предлагает
оставлять полоску слизистой обо-
лочки большей ширины (10—14 мм
в зависимости от возраста) и закан-
чивать разрез ближе к межмочеточ-
никовому валику, а боковые раз-
резы продолжать не перпендикуляр-
но, а под острым углом.
Ткани в виде клиньев иссекают на
всю толщину слизистого и мышеч-
292
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ
155. Схема пластики сфинктера мочевого
пузыря при эписпадии по Young в модификации
Dees.
Объяснение в тексте.
ного слоев мочевого треугольника,
шейки мочевого пузыря и уретры
у женщин, избегая повреждения мо-
четочников. У мужчин разрез через
предстательную железу проводят не
перпендикулярно к задней поверхно-
сти уретры, а косо в стороны, чтобы
сохранить как можно большую
часть органа (рис. 155, б).
Мембранозный отдел уретры ре-
трактором подтягивают со стороны
эписпадического отверстия для иссе-
чения рубцовой ткани в области
наружного сфинктера. Верхнюю
стенку расширенного бульбозного
и мембранозного отделов уретры
захватывают гемостатическим зажи-
мом и иссекают узким скальпелем
до соединения с разрезом, прове-
денным через надлобковый доступ.
На катетере 8 — 14 (в зависимости
от возраста) непрерывным швом
из тонкого (3/0) хромированного
кетгута или синтетической нити
формируют трубку уретры, внут-
ренний и наружный сфинктеры за
счет сближения краев мышц (выкол
иглы в подслизистом слое) мочево-
го треугольника и предстательной
железы (рис. 155, в). Мембранозный
отдел уретры сшивают со стороны
эписпадии, используя «бумеранго-
вую» иглу. Шов продолжают на
переднюю стенку мочевого пузыря
до дренажной трубки. Аналогичным
образом накладывают второй ряд
швов, захватывая в него окружаю-
щие ткани. Оставшиеся боковые ча-
сти мочевого треугольника денуди-
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ
293
руют, и их мышечные массы ис-
пользуют для усиления созданной
передней полуокружности уретры,
укладывая их друг на друга.
Моча отводится надлобковой ци-
стостомой, катетер из уретры уда-
ляют. Перивезикальное простран-
ство дренируют двумя трубками на
промежность в течение недели. Вто-
рой этап операциипластика
уретрыосуществляется не ранее
чем через месяц по методу Young.
Пластика наружного
сфинктера по Gross
и Cresson. Цельукрепление на-
ружного сфинктера путем сшивания
его расщепленных концов над уре-
трой.
Разрез окаймляет уретральную
борозду и продолжается в надлоб-
ковую область (рис. 156, а). Обна-
жаются передняя стенка мочевого
пузыря и его шейка. Лобковый сим-
физ рассекают для обнажения пред-
стательного и мембранозного отде-
лов уретры. Слизистую оболочку
уретральной борозды с подлежащи-
ми тканями освобождают от кавер-
нозных тел; разрез между ними
углубляют до фасции на вентраль-
ной поверхности полового члена
(рис. 156, б, в). Острым путем вдоль
нисходящих ветвей лобковых костей
и тупо вдоль уретры выделяют
концы несросшегося спереди наруж-
ного сфинктера (рис. 156, ге).
Накладывают надлобковую ци-
стостому, и в мочевой пузырь вво-
дят катетер или трубку 8, над ко-
торой тонкими нитями хромирован-
ного кетгута или нейлона сшивают
в трубку уретральную борозду (рис.
156, ж). Освобожденные края сфинк-
тера сшивают между собой над урет-
рой, а при необходимости первый
ряд швов погружают гофрирова-
нием в продольном направлении до
плотного охвата катетера (рис.
156, зк). Шелковыми швами ка-
вернозные тела сшивают в два слоя
над сформированной уретрой, пере-
мещая ее на вентральную поверх-
ность полового члена (рис.
156, лн). Пластика заканчивается
узловыми швами на кожу головки
и ствола полового члена и ушива-
нием передней стенки живота до
дренажной трубки (рис. 156, ор).
Уретральная трубка удаляется
в конце операции, а надлобковая
через 10 дней.
Пластика
сфинктера по
вину. Цель операциисформиро-
вать внутренний сфинктер ушива-
нием субмукозной мышечной щели
путем продольного гофрирования
передней стенки и шейки мочевого
пузыря.
внутреннег
о В. М."Д е
р
Кожу крайней плоти прошивают
шелковой нитью, за которую поло-
вой член оттягивают книзу. Разрез
кожи длиной 6 — 8 см проводят от
корня полового члена в надлобко-
вую область. Обычным путем обна-
жают переднюю стенку мочевого
пузыря до брюшинной складки.
Шейку мочевого пузыря тупо отде-
ляют от задней поверхности лобко-
вого симфиза, стремясь избежать
повреждения ее истонченной перед-
ней поверхности.
Рассекают лобковый симфиз и раз-
водят реберным расширителем лоб-
ковые кости.
Боковые поверхности шейки
и прилежащей части мочевого пузыря
выделяют из окружающих тканей до
их прикрепления к прямой кишке
(влагалищуу девочек). Гемостаз
осуществляют временной тампона-
дой паравезикального пространства.
В мочевой пузырь на глубину
10—12 см вводят катетер с дополни-
тельными боковыми отверстиями
и фиксируют его к кожной складке
над наружным (эписпадическим) от-
верстием уретры.
Узловыми капроновыми швами,
наложенными в поперечном направ-
лении по средней линии, погру-
жают продольный участок передней
стенки мочевого пузыря на протяже-
нии 6 — 7 см. Двумя рядами швов
294
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
156. Пластика наруукного сфинктера по Gross
и Cresson при эписпадии.
Объяснение в тексте.
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ
295
156. Продолжение.
296
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕПЬНОМ КАНАЛЕ
156. Продолжение.
АНОМАЛИИ УРЕТРЫ
297
инвагинируют каждый раз полоску
стенки пузыря шириной 3 см, про-
калывая все ткани стенки, исключая
слизистую оболочку. Интервал меж-
ду швамиоколо 1 см. Вторым
рядом швов погружают линию пер-
вого и добиваются плотного охвата
катетера ушитыми тканями шейки
и прилежащего отдела мочевого
пузыря.
Проверяют положение и дрени-
рующие свойства катетера, герме-
тичность швов. Паравезикальное
пространство дренируют резиновы-
ми трубками на промежность. Пе-
реднюю стенку живота ушивают по-
слойно. Лобковые кости у детей не
сближают. Моча отводится катете-
ром, который удаляют на 10—14-й
день.
Околопузырные дренажи извле-
кают через неделю.
Пластику мочеиспускательного ка-
нала выполняют одномоментно или
отдельным этапом по модифици-
рованному методу Duplay.
Особенности послеоперационного
периода. Больные обычно находятся
на постельном режиме до снятия
швов. Особое внимание уделяется
дренированию мочевого пузыря,
околопузырного клетчаточного про-
странства и профилактике инфи-
цирования мочевых путей и опера-
ционной раны.
Среди возможных осложнений ча-
ще встречаются мочевые свищи в
результате нагноения раны или мо-
чевой инфильтрации, изредкакам-
ни уретры.
Исходы хирургического вмеша-
тельства зависят от использованной
методики и времени, прошедшего
с момента операции. Анализ опуб-
ликованных данных показывает,
что лучшие отдаленные результаты
при тотальной эписпадии получены
после операции по В. М. Державину
(хорошие исходы у 80 % больных)
и по Young, в том числе комбиниро-
ванными методами (у 63% больных
по сводной статистике).
4.1.3. ВРОЖДЕННЫЕ СУЖЕНИЯ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
Врожденные сужения уретры мо-
гут быть циркулярными и клапано-
образными. Циркулярные стрик-
туры (разновидностью их являются
кольцевидные и диафрагмальные)
встречаются преимущественно в го-
ловчатом и кавернозном, а клапа-
нообразныев мембранозном и
предстательном отделах.
Клинические проявления зависят от
степени препятствия оттоку мочи из
мочевого пузыря и компенсаторных
возможностей детрузора (затруднен-
ное мочеиспускание, прерывание
струи, острая и хроническая задерж-
ка мочи, ХПН).
Диагноз ставится на основании
характера расстройства акта мо
чеиспускания, оценки функциональ
ного состояния почек и мочевыводя-
щих путей, инструментального (бу-
жирование, уретроцистоскопия)
и рентгенологического (ретроград-
ная и микционная уретроцистогра-
фия, киноцистография) методов ис-
следования.
Лечение зависит от степени
и формы сужения, его локализации,
возникших осложнений и возраста
больного. При циркулярных суже-
ниях в области наружного отверстия
уретры производится меатотомия
путем рассечения наружного отвер-
стия уретры по вентральной поверх-
ности. Отведение мочи при этой
операции не требуется. Цирку-
лярные сужения на протяжении ка-
вернозного отдела являются показа-
ниями для внутренней уретротомии
(см. далее). Наличие клапано-
образных заслонок в предстатель-
ном отделе уретры, нарушающих
акт мочеиспускания, является пока-
занием для их трансуретральной ре-
зекции или коагуляции. Открытое
хирургическое иссечение клапанов
чреспузырным или позадилобковым
доступом в последние годы уступи-
298
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
ло место эндоскопическим методи-
кам. Лечение должно проводиться
как можно раньше, до развития ос-
ложнений.
При наличии относительно уме-
ренного затруднения для оттока мо-
чи без осложнений специальной под-
готовки больного к операции не
требуется. При выраженной почеч-
ной недостаточности необходимо
дренировать мочевой пузырь тон-
ким катетером и провести коррек-
цию гомеостаза. В случае тяжелого
сопутствующего пиелонефрита для
разгрузки расширенных мочевых пу-
тей может потребоваться наложение
надлобкового мочепузырного сви-
ща. Операция по устранению стрик-
туры в этом случае откладывается
до отведения мочи, стихания воспа-
лительного процесса и улучшения
показателей гомеостаза.
Техника трансуретральной резек-
ции или коагуляции клапанов задней
части уретры. Клапаны задней ча-
сти уретры легко идентифицируются
в детском возрасте с помощью го-
ловчатых бужей, уретроскопов и
уретроцистоскопов малого калибра.
При уретроцистоскопии клапан
обычно располагается латеральнее
семенного холмика. Середина кла-
пана в виде полулуния спускается
ниже семенного холмика, затрудняя
замыкание наружного сфинктера.
При использовании резектоскопа
клапан можно приподнять петлей,
после чего, подав напряжение, от-
сечь его. Для получения удовлетво-
рительного функционального ре-
зультата достаточно отсечь клапан
только с одной стороны. Попытка
иссечь-ето полностью может закон-
читься повреждением сфинктера
и недержанием мочи.
Для коагуляции клапана электро-
дом может служить тонкий мандрен
мочеточникового катетера, изог-
нутый на уровне окна под острым
углом, выступающий из просвета
катетера на 2 — 3 мм. Такой элек-
трод заводится за клапан, устанав-
ливается таким образом, чтобы
можно было приподнять его как па-
рус. После этого к мандрену за
пределами уретроцистоскопа дотра-
гиваются активным электродом для
деструкции клапана.
При отсутствии резектоскопа или
уретроцистоскопа соответствующе-
го калибра в детском возрасте кла-
паны задней части уретры доступны
для иссечения под контролем глаза
посредством чреспузырного или по-
задилобкового доступа.
4.1.4. ДИВЕРТИКУЛ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
Врожденные дивертикулыэто
мешковидные выпячивания всех
слоев нижней стенки мочеиспуска-
тельного канала через его участки,
лишенные губчатой ткани.
Этот дефект развития уретры
встречается относительно редко
и преимущественно на протяжении
ее кавернозного отдела. В ряде слу-
чаев аналогичные образования
являются результатом эпителизации
парауретральных абсцессов и со-
стоят из рубцовой ткани, выстлан-
ной эпителием. Для отличия от врож-
денного дивертикула их именуют
псевдо дивертикулами.
Диагностика. Дивертикул обнару-
живается в виде опухолевидного
образования, появляющегося при
мочеиспускании и легко опорож-
няющегося при надавливании на не-
го с выделением мочи или гноя (при
осложнении воспалительным про-
цессом). При дивертикулите в про-
цессе подготовки к операции прово-
дят терапию, направленную на лик-
видацию воспалительного процесса
в дивертикуле.
Лечение преимущественно хирур-
гическое. Показанием для диверти-
кулэктомии является выделение по
каплям обычно инфицированной
мочи, затруднение мочеиспускания
в связи со сдавлением уретры.
НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
299
Техника операции. Предваритель-
но в мочеиспускательный "канал вво-
дят~катетер. Продольным разрезом
над дивертикулом рассекают кожу
и поверхностную фасцию, выделяют
и иссекают дивертикул. Дефект
уретры ушивают тонкими швами из
хромированного кетгута или синте-
тического нереактивного материала
без прокалывания слизистой обо-
лочки. Поверхностные ткани сши-
вают в два слоя. В мочевой пузырь
вводят на 7 — 10 дней тонкий поли-
хлорвиниловый катетер путем над-
лобковой троакарной пункции.
4.1.5. УДВОЕНИЕ
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО
КАНАЛА
Удвоение мочеиспускательного
канала является редкой аномалией.
В зависимости от степени раздвое-
ния и взаимоотношения основной
и добавочной уретры различают пол-
ное удвоение (при одном или
удвоенном половом члене), частич-
ное удвоение со слепым окончанием
добавочной уретры (парауретраль-
ный ход) и частичное удвоение
со слиянием основной и добавочной
уретры. Открывается добавочная
уретра чаще на головке полового
члена над основной.
При полном удвоении оба канала
могут функционировать нормально.
Частичное удвоение со слиянием
обоих каналов проявляется неудоб-
ствами, связанными с затруднением
мочеиспускания и управления струей
мочи. Парауретральный ход про-
является только при нагноении.
Диагноз уточняется рентгеногра-
фией при введении в основную урет-
ру катетера или бужа и контрасти-
ровании добавочной уретры жид-
кими контрастными веществами.
Лечение предпринимается в слу-
чаях инфицирования или затрудне-
ния при мочеиспускании. Параурет-
ральный ход хорошо заживает пос-
ле его полной электрокоагуляции.
Поверхностно расположенный до-
бавочный мочеиспускательный ка-
нал рассекается с тыльной поверх-
ности по зонду до места, где его
удобно пересечь и анастомозиро-
вать с основным после проведения
на~тзентральную поверхность члена
через туннель между кавернозными
телами. В ряде случаев прибегают
к полному иссечению добавочной
уретры, причем предстательная ее
часть иссекается чреспузырным до-
ступом. Слизистую оболочку моче-
вого пузыря над иссеченным внут-
ренним отверстием добавочной
уретры ушивают кисетным или уз-
ловыми кетгутовыми швами. Моче-
вой пузырь дренируют надлобковой
цистостомой в течение 7—10 дней.
При наличии тонкой перемычки
между каналами ее рассекают гиб-
кими эндоскопическими ножницами
при помощи уретроцистоскопа. Рас-
сечь такую перемычку можно также
диатермическим током, проведя до
вскрытого мочевого пузыря
и обратно тонкую струну, на оба
конца которой надевают изолирую-
щие трубки, оставив свободным не-
большой участок на сгибе струны.
Подключив активный электрод
и подав напряжение, рассекают
перемычку извлечением струны
к наружному отверстию уретры.
4.2. НОВООБРАЗОВАНИЯ
МОЧЕИСПУ СК АТЕЛЬНО ГО
КАНАЛА
4.2.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ УРЕТРЫ
Доброкачественные новообразова-
ния уретры встречаются чаще злока-
чественных, а среди них преобла-
дают исходящие из слизистой обо-
лочки (полипы, кисты, папилломы
и кондиломы), режеиз параурет-
ральных тканей (фибромы, миомы,
ангиомы и др.). Полипы локали-
зуются чаще в предстательном и лу-