Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

310

ОПЕРАЦИИ НА /ШЧЬИСМУСКА1Ы1ЬПит г\ппт ,

167. Ушивание свежей

травмы висячего отдела

губчатой части уретры по

Михаповскому. а —

обнажение поврежденного

отдела уретры; 6 — сшивание

уретры полуциркулярным

швом и фиксация ее к фасции

полового члена; в — обилий

вид ушитой раны.

сшивают боковые и нижнюю стен-

ки. Завязывают швы после извлече-

ния катетера, начиная с верхнего

шва. Если уретра разорвана непос-

редственно под предстательной же-

лезой, то центральный конец ее

определяется как воронкообразное

отверстие на нижней поверхности

железы, а периферический конец

свободно выступает. В этом случае

в отверстие центрального конца

вводят желобоватый зонд или какой-

либо инструмент, крутой иглой

прокалывают капсулу предстатель-

ной железы на 3—4 см впереди от-

верстия и проводят иглу в просвет

предстательной части уретры так,

чтобы конец ее вышел через отвер-

стие в рану. После этого проши-

вают изнутри кнаружи верхнюю

стенку периферического конца (рис.

169, а). Таким способом проводят

швы со всех сторон, после чего их

завязывают. Если имеется некото-

рое натяжение, то периферический

конец уретры фиксируют к окру-

жающим тканям. Для хорошего

сближения уретры шов ее с боков

и сзади укрепляют подшиванием лу-

ковично-губчатой мышцы к капсуле

предстательной железы (рис. 169, г).

К месту шва уретры подводят дре-

нажи, которые прикрепляют к коже.

В послеоперационном периоде при

восстановлении уретры при свежей

травме основными задачами

являются наблюдение за функцией

дренажей, отводящих мочу, пред-

упреждение попадания мочи в рану,

достаточно длительное у ержание д

трубки в уретре (10 — 12 дней), при

отсутствии явлений острого уретри-

та, и околоуретральных дренажей,

профилактика возникновения уре-

трита и эпидидимита.

Осложнениями при операциях вос-

становления поврежденной уретры

являются: возникновение воспали-

тельного процесса в месте опера-

ционной раны, что может свести на

нет результат операции; эрекции;

возникновение стриктур и свищей,

уретритов и эпидидимитов.

Профилактика возникновения вос-

паления предусматривает предот-

168.

Первичный шов мошоночного и промежно-

стного отделов губчатой части уретры.

а — введение котетера (трубки); б — введение ка-

тетера (трубки) с помощью бужа.

169. Ушивание свежей травмы перепончатой и

предстательной части уретры.

а — отыскание концов поврежденной уретры посред-

ством инструментов; 6 — сшивание уретры при

повреждении ее перепончатой части; в — сшивание

уретры с капсулой предстатепьной железы; г — при-

крепление уретры к окружающим тканям.

169

312

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

вращение попадания мочи в около-

уретральные ткани, что достигается

применением активного отсоса мочи

из мочевого пузыря различными

способами и хорошим функциони-

рованием дренажей, применением

специального шовного материала

и антибиотиков, в том числе и пу-

тем местного орошения уретры рас-

творами их, что, в свою очередь,

является профилактикой возникно-

вения уретритов. Для предупрежде-

ния образования сужений мочеиспус-

кательного канала производят бу-

жирование его, которое начинают

сразу после удаления постоянного

катетера (трубки). Борьба с воз-

можным возникновением эпидиди-

митов сводится к предотвращению

развития уретритов. Эрекции по-

давляются назначением бромида

камфоры и эстрогенов.

При достаточной квалификации

хирурга и отсутствии противопока-

заний лучшие результаты восстанов-

ления уретры при закрытой травме

ее и открытых повреждениях висяче-

го отдела губчатой части уретры

дает „первичный шов".

При огнестрельных ранениях про-

межностного отдела губчатой части

уретры, перепончатой и предста-

тельной частей проведение восста-

новительных операций осуществ-

ляется после стихания воспалитель-

ных процессов в ране.

4.4. СУЖЕНИЯ

И ОБЛИТЕРАЦИИ

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

КАНАЛА

Сужение уретры (стриктура) — это

стойкое уменьшение просвета на ка-

ком-либо отрезке ее, возникшее

в результате рубцового изменения

как самой уретры, так и окружаю-

щих ее тканей. Стриктуры являются

следствием повреждений и воспали-

тельных процессов уретры. Для хи-

рурга практическое значение имеют

в основном травматические стрик-

туры.

Стриктуры, возникающие в ре-

зультате воспалительных процессов,

локализуются главным образом

в передней части уретры (висячий

и бульбозный отделы); посттравма-

тические — в промежностном отделе

губчатой части уретры, перепонча-

той _и_ предстательной частях ее.

Облитерации, как правило, возни-

кают после повреждений уретры, ча-

ще огнестрельного характера. По

протяженности и форме стриктуры

могут быть различного вида. Стрик-

туры воспалительного происхожде-

ния развиваются медленно, травма-

тического—быстро, в течение 2 — 3

нед с момента травмы.

Стриктуры уретры ведут к затруд-

нению или невозможности само-

стоятельного мочеиспускания, могут

осложняться мочевыми затеками

и требовать отведения мочи. Поми-

мо этого, при стриктурах уретры

в верхних мочевых путях нередко

развиваются воспалительные про-

цессы (цистит, пиелонефрит) и их

расширение.

Определение калибра, длины

и локализации стриктуры достигает-

ся с помощью инструментальных

и рентгенологических методов ис-

следования (бужирование, уретро-

скопия, восходящая и нисходящая

уретрография, рентгенография с вве-

дением в уретру инструментов).

Лечение стриктур и облитераций,

как правило, хирургическое, направ-

лено на ликвидацию сужения про-

света уретры, размягчение образо-

вавшихся рубцов и на восстановле-

ние проходимости уретры. Приме-

няют как бескровные, так и кро-

вавые методы лечения. Лечение

стриктур является наиболее

сложным разделом хирургии, ко-

торый до сих пор еще не нашел

своего окончательного решения, хо-

тя при определенной локализации

и форме стриктур предпочтение от-

дается определенным операциям.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

313

Обезболивание: восстановительные

операции на уретре целесообразно

проводить под наркозом или пери-

дуральной анестезией.

Показанием для хирургического

лечения служат"стриктуры, затруд-

няющие акт мочеиспускания, и

облитерации уретры. Выбор метода

лечения зависит от степени сужения,

нарушений мочеиспускания, ло-

кализации, протяженности и формы

стриктур, а также возникших ослож-

нений. При незначительном сужении

просвета и небольших нарушениях

мочеиспускания, при стриктурах вос-

■ палительного характера без значи-

тельного развития рубцовой ткани,

а также при невозможности по каким-

либо причинам произвести плас-

тическую операцию применяют

бужирование. Иногда, когда руб-

цовые изменения" не поддаются бу-

жированию, применяют туннелиза-

цию и внутреннюю уретротомию.

Значительно выраженные посттрав-

матические стриктуры, вызывающие

резкое нарушение мочеиспускания

или потребовавшие отведения мочи

посредством наложения мочевых сви-

щей, а также облитерации уретры,

требуют хирургического лечения и,

в частности, проведения пластиче-

ских восстановительных операций.

Противопоказаниями для проведе-

ния восстановительных операций

при сужениях уретры являются на-

личие воспалительного процесса

в уретре; осложнения, возникшие

при травме уретры и неразрешив-

шиеся к моменту назначения восста-

новительной операции (перелом ко-

стей таза, остеомиелит, флегмоны

и абсцессы); недостаточная квали-

фикация хирурга. Следует указать,

что выполнение повторных опера-

ций при стриктурах технически бо-

лее трудно.

Наиболее распространенными ме-

тодами лечения сужений мочеиспус-

кательного канала являются бужи-

рование, внутренняя и наружная

уретротомия, резекция рубцово-из-

мененной уретры, пластическое ее

восстановление. Чаще применяются

пластические операции типа Б. Н.

Хольцова —Мариона, П. Д. Соло-

вова, В. И. Русакова, А. Г. Подреза

— А. В. Вишневского, Е. Миха-

ловского, Б. Иогансона. Туннелиза-

ция уретры, применявшаяся ранее,

в настоящее время ввиду ее малой

эффективности отставлена и не дол-

жна рекомендоваться.

Бужирование и внутренняя урет-

ротомия не требуют предопера-

ционной подгоi о вки. Остальные

операции требуют отведения мочи

путем наложения надлобкового мо-

чепузырного свища, если он не был

наложен ранее.

Внутренняя уретротомия

— рассечение суженного места

мочеиспускательного канала спе-

циальным инструментом, вве-

денным в уретру через наружное от-

верстие. Оно производится при про-

ходимых стриктурах без выраженно-

го развития рубцовой ткани в сто-

рону периферии и стриктурах, не

поддающихся растяжению бужами.

Внутренняя уретротомия выпол-

няется под местным обезболива-

нием, путем введения в уретру рас-

творов обезболивающих средств,

или под наркозом. Для уретрото-

мии применяют уретротомы (рис.

170). Вначале в уретру вводят ните-

видный буж-проводник, который

должен пройти через суженный от-

дел уретры. После этого к павильо-

ну бужа-проводника привинчивают-

ся салазки уретротома, и их прово-

дят в мочевой пузырь. Половой

член натягивается вдоль салазок,

в паз их вставляют нож-уретротом

и проталкивают вперед. Таким

образом рассекается вначале стрик-

тура по передней стенке уретры. За-

тем салазки поворачивают вправо и,

выводя нож-уретротом, рассекают

правую стенку стриктуры. Вставляя

и выводя нож, стриктуру рассекают

в нескольких местах. В последнее

время для внутренней уретротомии

314

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

171. Оптическая внутренняя уретротомия.

о — оптический уретротом; 6 — скапьпепь с вве-

денным в него катетером; в — уретротомия; г —

вид стриктуры и скальпеля с введенным в него

катетером.

170. Внутрення

уретротоми

уре

ротоном Мезонева. а — нож

уретротома; 5 — пробойник, в — салазки ;

г — д — рассечение стриктуры.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

31S

172. Наружная уретротомия, а — рассечение

стриктуры уретры и введение в оба конца ее

трубки; б —ушивание тканей над введенной в

уретру трубкой; в — общий вид законченной

операции.

используются оптические уретро-

томы, позволяющие производить ее

под контролем зрения (рис. 171).

Введенный в уретротом катетер по-

зволяет направлять скальпель по

стриктуре, а наклонное положение

его улучшает видимость лезвия

скальпеля. После рассечения стрик-

туры для гемостаза и отведения мо-

чи в уретру вводят катетер либо ре-

зиновую трубку и оставляют ее на

5 — 7 дней. После извлечения катетера

приступают к систематическому

бужированию.

Наружная уретротомия-

рассечение уретры снаружи внутрь.

Применяется при выполнении пер-

вого этапа операции Иогансона,

при наложении промежностного сви-

ща, при восстановительных опе-

рациях в случаях большой про-

тяженности стриктуры. Техника ее

заключается в следующем: со сто-

роны мочевого пузыря либо наруж-

ного отверстия мочеиспускательного

канала проводится буж до сужения

или непроходимого места, и над ним

обнажается уретра способом в

зависимости от локализации клюва

бужа. В месте сужения уретра

рассекается по нижней стенке про-

дольно до пределов здоровых тка-

ней, при наложении постоянного

промежностного свища — пересе-

кается поперечно.

Если поставлена задача восстанов-

ления проходимости уретры, то

одновременно с рассечением стенки

ее по возможности иссекаются окру-

жающие рубцы. Затем в наружное

отверстие мочеиспускательного ка-

нала вводится катетер (трубка), ко-

торый через рану и отверстие цен-

трального отрезка уретры прово-

дится в мочевой пузырь (рис. 172, а).

Катетер в месте обнажения и рассе-

чения стенки мочеиспускательного

канала укрывается окружающими

тканями (рис. 172, б). Глубокие от-

делы раны дренируются выпускни-

ками. Формирование мочеиспуска-

тельного канала происходит на ка-

тетере за счет нарастания эпителия

уретры вокруг него. Катетер дер-

жится до 15 — 20 дней. Наложение

надлобкового мочепузырного свища

в этом случае не обязательно, но

предпочтительно. В последующем

эта операция требует бужирования.

Резекция суженного отдела

уретры и соединение ее «конец в

конец». Эта операция заключается в

иссечении рубцово-изменен-ной

части уретры в пределах здоровых

тканей и сшивании ее конец в

конец. Операция применяется при

316

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

стриктурах, локализующихся в губ-

чатой части мочеиспускательного

канала. При этом опыт Великой Оте-

чественной войны показал, что

в висячем отделе протяженность

стриктуры не должна превышать

2,5 — 3 см, так как при более значи-

тельных размерах ее операция мо-

жет вызвать укорочение и искривле-

ние полового члена; в промежност-

ном отделе — не более 5 см, ибо при

большем по протяженности дефекте

не удается сопоставить концы урет-

ральной трубки (М. Б. Левитанус).

Резекция стриктуры уретры, лока-

лизующейся в промежностно-мошо-

ночном отделе губчатой части,

и сшивание ее отрезков «конец в ко-

нец» получила название операции

Хольцова — Мариона, или „идеаль-

ной резекции". Техника операции

такова. Соответствующим образом

обнажается место сужения. Выделе-

нию уретры при этом помогает вве-

дение бужей как со стороны наруж-

ного отверстия мочеиспускательного

канала, так и через надлобковый

мочепузырный свищ. Вначале моби-

лизуют отрезок уретры от стрик-

туры по направлению к головке по-

лового члена на такое расстояние,

которое позволило бы при некото-

ром натяжении заместить подлежа-

щий удалению рубцово-измененный

участок. Затем приступают к моби-

лизации суженного участка и цен-

тральной части уретры. После этого

под выделенный мочеиспуска-

тельный канал подводят резиновую

или марлевую полоску, подтяги-

вают его и накладывают прови-

зорные швы-держалки (рис. 173, а).

После резекции суженного отдела

подтягиванием за держалки сбли-

жают концы уретры и накладывают

на них 4 — 6 узловатых кетгутовых

швов. Первые швы накладывают на

переднюю стенку (рис. 173,6), затем

173. Операция Хопьиова — Мариона при стрик-

турах уретры. Объяснение в тексте.

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

317

174. Операци

П.

. Соловова при

стриктурах задней части уретры.

Объя

снение в тексте.

вводят катетер и сшивают осталь-

ную часть уретры. Швы можно про-

водить через все слои стенки. Кате-

тер удаляют или оставляют на

ГО —12 дней. Периферический конец

уретры фиксируют к прилежащим

тканям (рис. 173, в). Рану промежно-

сти послойно ушивают. В нижний

угол ее вводят дренажи, которые из-

влекают на 2 — 3-й день после опера-

ции.

Резекцию стриктур висячего отде-

ла губчатой части уретры и восста-

новление ее непрерывности произво-

дят аналогично операции, выполняе-

мой при ее повреждениях.

Метод инвагинации урет-

р ы при стриктурах перепонча-

той и предстательной частей (опе-

рация Соловова) применяется в слу-

чаях, когда из-за рубцов невозмож-

но произвести мобилизацию цен-

трального конца поврежденной

уретры и выполнить операцию

Хольцова — Мариона. Техника вы-

полнения ее следующая. Обнажают

и мобилизуют луковичный отдел

губчатой части мочеиспускательного

318

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАПЕ

канала, расположенный на 5 — 7 см

периферийнее места сужения. Для

облегчения этого в уретру через на-

ружное отверстие вводят буж или

катетер. Уретру пересекают попе-

речно непосредственно у места суже-

ния. Под контролем введенного

антеградно через мочевой пузырь

бужа иссекают рубцово-суженную

часть уретры для образования тун-

неля, пропускающего II палец кисти

(рис. 174, а). На периферический ко-

нец уретры соответственно четырем

сторонам ее накладываются четыре

длинные шелковые лигатуры, концы

которых прикрепляются к выведен-

ному в рану через образованный

туннель со стороны мочевого пузы-

ря бужу посредством надетой на не-

го резиновой муфты (рис. 174,6).

Буж с лигатурами извлекают. Осто-

рожными подтягиваниями за лига-

туры мобилизованный перифериче-

ский конец уретры инвагинируют

в проделанный туннель. Особенно-

сти этого этапа состоят в том,

чтобы не было сильного натяжения

и уретра не выступала в просвет мо-

чевого пузыря во избежание образо-

вания вентильного клапана. Лига-

туры фиксируют к коже живота.

Для того, чтобы инвагинированный

участок уретры не выскальзывал,

боковые стенки его фиксируют

к окружающим тканям кетгутовыми

швами (рис. 174, в). Это также спо-

собствует успеху операции при ран-

нем прорезывании и отхождении ли-

гатур.

Рану послойно ушивают. В ниж-

ний угол раны вводят дренажи.

В мочевой пузырь устанавливают

дренажную трубку. Лигатуры на

10— 12-й день прорезаются и отхо-

дят; насильственное их удаление не-

целесообразно. В течение этого

времени в уретру ежедневно вводят

раствор антибиотиков. После отхож -

дения лигатур проводят контроль-

ное бужирование и при благоприят-

ном исходе операции приступают

к закрытию мочевого свища.

Операция Русакова при

стриктурах задней части

уретры. Принцип операции за-

ключается в радикальном иссечении

рубцов и восстановлении уретры за

счет ее же тканей. Суженный отдел

уретры обнажают соответствующим

образом. Производят мобилизацию

луковичного отдела губчатой части

и суженной части уретры вместе

с окружающими рубцами до прок-

симального конца стриктуры. Здесь

уретру пересекают в поперечном на-

правлении, и рубцово-измененный

участок ее удаляют. Это возможно

при локализации стриктуры в пере-

пончатой части. При локализации

стриктуры в предстательной части

мобилизованную часть уретры отсе-

кают у начала стриктуры. Рубцово-

измененную часть ее иссекают вме-

сте с окружающими рубцами под

контролем бужа, введенного через

мочевой пузырь. Иссечение рубцов

вместе с пораженной стенкой

уретры производится до здоровой

проксимальной части ее и, если есть

показания, непосредственно до мо-

чевого пузыря и с частичной резек-

цией предстательной железы. Эта

часть операции предусматривает со-

здание туннеля, стенками которого

являются нормальные ткани (рис.

175, а). Радикальное иссечение руб-

цов, по мнению автора, является не

только актом удаления очага актив-

ного рубцевания, но и условием для

лучшего сращения тканей. Дальней-

ший ход операции зависит от лока-

лизации и протяженности стрик-

туры. При стриктурах перепончатой

части уретры длиной 1,5 — 2 см пос-

ле резекции ее сшивают концы

уретры «конец в конец» кетгутовыми

нитями, проведенными через цен-

тральный конец и через соответ-

ствующие места дистального конца.

При локализации стриктуры в

предстательной части соединение

концов уретры автор производит

модифицированными иглами Скли-

фосовского. Этими иглами через

СУЖЕНИЯ И ОБЛИТЕРАЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

319

175. Операция Русакова при стриктурах пред-

статепьной части уретры. Объяснение в

тексте.