Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

220

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

106. Схема хирургического лечения при вне-

брюшинных повреждениях мочевого пузыря. а —

до операции (пути распространения мочевых

затеков); 6 — рана пузыря зашита, эпииистостома,

дренировано околопузырное пространство.

107. Схема хирургического печения при полном

отрыве мочевого пузыря от уретры.

а ~ до операции ; 6 — пузырь подшит к уретре и кап-

супе предстатепьноп железы, дренирование полости

и хирургическое вмешательство дол-

жны осуществляться параллельно

с противошоковыми мероприятия-

ми, включающими компенсацию

кровопотери.

Обезболивание общее или периду-

ральная анестезия.

Техника операции при закрытых

внутрибрюшинных повреждениях.

Производится лапаротомия, лучше

всего нижняя срединная. Брюшную

полость осушают. После ревизии

органов брюшной полости, при не-

обходимости продлив разрез кверху,

вначале ушивают разрывы паренхи-

матозных органов, затем осущест-

вляют необходимые вмешательства

на желудке и кишечнике, а в послед-

нюю очередь зашивают рану моче-

вого пузыря. Рана, чаще всего в виде

продольной щели небольших раз-

меров, располагается на верхушке

или задней стенке мочевого пузыря

(рис. 104). Дефект брюшины может

оказаться меньше раны самой стен-

ки пузыря, что требует в каждом

случае перед наложением швов тща-

тельной ревизии раны. Ее зашивают

двухрядными швами, обязательно

используя для первого ряда кетгут.

Для второго ряда (серо-серозного)

допустимо применение других

шовных материалов, но в этом слу-

чае в швы ни в коем случае не дол-

жна попадать слизистая оболочка

пузыря. Обнаружить раневое отвер-

стие при затруднениях иногда помо-

гает введение в полость пузыря по

уретре 4 — 5 мл 1 % раствора метиле-

нового синего или 0,4% раствора

индигокармина. При длительных

сроках, прошедших с момента

травмы, и при явлениях перитонита

в брюшную полость через контра-

пертуры справа и слева в нижние

боковые фланки, а при необходимо-

сти и в верхние, устанавливают тру-

бочки для последующего введения

по ним в брюшную полость анти-

биотиков. В других случаях брюш-

ную полость зашивают наглухо.

Тампоны к месту ушитой раны мо-

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕЬОГО ПУЗЫРЯ

221

чевого пузыря подводить не надо.

В мирное время для отведения мочи

допустимо применить постоянный

катетер на 5 — 7 дней, особенно

У женщин. Е. М. Устименко (1978)

рекомендует предоставить больному

возможность самостоятельно мо-

читься с первого дня после опера-

ции. В военной обстановке всегда

показана эпицистостомия. Если не

удается надежно , зашить большую

рану мочевого пузыря, особенно

при смешанных повреждениях (вну-

три- и внебрюшинные), то следует

выполнить экстраперитонизацию

(рис. 104, в). Предпочтение при уже

вскрытой брюшной полости надо

108. Приборы для активной аспирации мочи

из мочевого пузыря.

а — система Пертеса — Гартерта; 6 — аппарат

Ю. Н. Юсупова.

отдать экстраперитонизации по ме-

тоду Л. Д. Василенко (рис. 105).

Техника операции при закрытых

внебрюшинных повреждениях. Пу-

зырь обнажают срединным надлоб-

ковым доступом, при необходимо-

сти опорожняют околопузырную

урогематому и удаляют свободно

лежащие отломки костей. Полость

пузыря вскрывают по передней его

поверхности независимо от локали-

зации раны, по показаниям про-

дольно или поперечно (см. раздел

3.1). Легкодоступные разрывы, рас-

положенные на передней и боковых

стенках мочевого пузыря, зашивают

кетгутом (рис. 106), желательно

в два ряда, но это не всегда бывает

возможно. Глубоко расположенные

разрывы задней стенки и дна моче-

вого пузыря требуют для их заши-

вания обширной мобилизации пузы-

ря, что не всегда оправдано. В этих

случаях можно попытаться нало-

жить швы со стороны слизистой

оболочки, соблюдая известную

осторожность, чтобы не повредить

222

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

109. Варианты непреднамеренного поврежде-

ния (ранения) мочевого пузыря при инструмен-

тальных манипуляциях (а), экстирпации пря-

мой кишки (б), экстирпации матки (в), аку-

шерских операциях (г).

мочеточники и соседние органы

(прямую кишку, влагалище). При

крайних технических трудностях ра-

ну мочевого пузыря можно вообще

не зашивать, обеспечив хорошее от-

ведение мочи наложением эпицисто-

стомы (с активным отсасыванием

мочи) и дренирование клетчаточных

пространств малого таза. При ран-

них сроках операции, отсутствии

мочевых затеков и небольших, хоро-

шо зашитых ранах мочевого пузыря

после наложения эпицистостомы

в профилактическом дренировании

полости таза нет надобности. В слу-

чаях полного отрыва мочевого

пузыря от уретры следует ввести по

уретре баллон-катетер и зафиксиро-

вать шейку пузыря к уретре и капсу-

ле предстательной железы узловыми

кетгутовыми швами, не добиваясь

полной герметичности, что почти

всегда невозможно (рис. 107). В до-

полнение к баллон-катетеру обяза-

тельно накладывается эпицистосто-

ма и при показаниях дренируется

полость таза.

Хирургическая тактика при о т -

крытых повреждениях мочевого

пузыря (ранениях) аналогична вы-

шеизложенной. Вместе с тем обшир-

ность разрушения тканей, большая

частота сочетанных повреждений со-

седних органов и костей таза заста-

вляют особо тщательно дрениро-

вать клетчаточные пространства та-

за, удалять по ходу операции ино-

родные тела и костные отломки,

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

223

чаще прибегать к диагностической

лапаротомии и ревизии органов

брюшной полости, при показаниях

накладывать противоестественный

задний проход. Особенность дрени-

рования полости малого таза за-

ключается в том, что для этого

можно в части случаев использовать

раневой канал, как это выполнялось

примерно у Уз таких раненых во

время Великой Отечественной вой-

ны [Жукова М. Н., 1969].

В послеоперационном периоде

следят за функционированием уста-

новленных дренажей, при необходи-

мости их заменяют на новые, осу-

ществляют промывание полости мо-

чевого пузыря антисептическими

растворами с активным отсасыва-

нием пузырного содержимого, ис-

пользуя уретральный катетер и над-

лобковую цистостомическую труб-

ку. Активное отсасывание мочи осу-

ществляется либо с помощью си-

фонного дренажа, либо более эф-

фективно одним из приборов, соз-

дающих отрицательное давление (в

пределах 30 — 40 кПа, или 0,3 — 0,4

ат) в воспринимающем мочу герме-

тизированном сосуде. Обычно поль-

зуются водоструйным насосом, си-

стемой из трех банок по Пертесу —

Гартерту, аппаратом Ю. Н. Юсу-

пова (рис. 108) или другими уст-

ройствами, позволяющими создать

отрицательное давление.

Особого внимания заслуживают

непреднамеренные (случайные) ране-

ния мочевого пузыря во время ин-

струментальных манипуляций и хи-

рургических вмешательств на сосед-

них органах (рис. 109). Если повре-

ждение мочевого пузыря замечено

хирургом во время операции, то

техника оперативного лечения ана-

логична изложенной выше. При ма-

лейшем подозрении в послеопера-

ционном периоде на травму мочево-

го пузыря в диагностическом

и лечебном плане поступают так,

как это было рекомендовано в на-

стоящем разделе.

3.10. НОВООБРАЗОВАНИЯ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря пред-

ставляют собой группу новообразо-

ваний неодинакового генеза, исходя-

щих из различных участков стенки

органа. Новообразования могут

быть доброкачественными (папил-

лома, аденома, лейомиома, фибро-

миома, эндометриоз, феохромоци-

тома и др.) и злокачественными

(папиллярный, солидный и желе-

зистый раки, хорионэпителиома, фи-

бро-, миосаркома и др.).

Новообразования мочевого пузы-

ря встречаются сравнительно часто

и составляют 3 — 4% от всех опухо-

лей человека, 5 — 8% больных уро-

логических стационаров и почти

50% от числа больных с новообра-

зованиями мочеполовых органов.

Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще

женщин,

/з больных имеют возраст

от 50 до 70 лет. На долю эпите-

лиальных опухолей приходится 98 %

всех новообразований мочевого

пузыря.

Клинически новообразования мо-

чевого пузыря проявляются гемату-

рией, расстройствами мочеиспуска-

ния, лейкоцитурией; в поздних ста-

диях рака — тупыми болями над

лобком, в области промежности,

крестца и в пояснице в случаях сда-

вления опухолью устьев мочеточни-

ков. Клинической особенностью па-

пиллом мочевого пузыря является

их склонность к частым рецидивам

(не менее 25 %), причем в части слу-

чаев с озлокачествлением. Поэтому

с полным основанием доброкаче-

ственные папилломы следует рас-

сматривать как предрак. Рак моче-

вого пузыря метастазирует поздно

и прежде всего в регионарные лим-

фоузлы, а уже потом в кости таза,

позвоночник и дает отдаленные ме-

тастазы. Поэтому своевременная

диагностика и радикальная опера-

ция позволяют рассчитывать на

благоприятный прогноз.

224

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Диагностика базируется главным

образом на данных цистоскопии,

при которой устанавливают факт

наличия опухоли, локализацию, ее

размеры, количество и разновид-

ность (доброкачественная папилло-

ма, рак или др.), характер роста (эк-

зофитный, эндофитный). Пальпация,

в том числе бимануальная (ректаль-

но у мужчин и вагинально у жен-

щин), а также цитологическое иссле-

дование мочи имеют вспомогатель-

ное значение. Рентгенологическое

исследование начинают с обзорного

снимка и внутривенной урографии

для оценки состояния почек и верх-

них мочевых путей. Цистография

в различных вариантах (нисходя-

щая, восходящая в нескольких про-

екциях, перицистография, полици-

стография, осадочная), а также по

показаниям тазовая флебография

и артериография, компьютерная то-

мография, лимфаденоангиография

или радиоизотопное лимфосканиро-

вание, ультразвуковое сканирование

и сцинтиграфия позволяют устано-

вить степень прорастания новообра-

зованием стенки мочевого пузыря

и поражения окружающих тканей

и лимфоузлов. Для уточнения ха-

рактера новообразования показана

биопсия. Диагноз выставляется по

системе TNM.

Лечение больных новообразова-

ниями мочевого пузыря в большин-

стве случаев хирургическое. Наилуч-

шие результаты можно получить,

сочетая при раке мочевого пузыря

хирургический метод с лучевой и хи-

миотерапией [Пытель А. Я., 1975].

При доброкачественных, оди

ночных и небольшого размера па

пилломах показана транс

уретральная диатермокоагуляция

или трансуретральная электрорезек

ция.

Тране уре т р а ль н а я элек-

трорезекция мочевого пу-

зыря

. Показания. При опухолях

Раздел написан В. Я. Симоновым.

мочевого пузыря Ti — T2 (не вы-

ходящих за пределы мышечного

слоя мочевого пузыря и при отсут-

ствии данных за метастазирование),

которые имеют диаметр менее 5 см,

показана трансуретральная электро-

резекция мочевого пузыря.

Опухоли диаметром более 5 см

технически сложно резецировать

трансуретрально из-за ухудшения

видимости вследствие сильного кро-

вотечения из фрагментов опухоли.

При наличии опухоли, локализую-

щейся в дивертикуле, показана ре-

зекция мочевого пузыря, диверти-

кулэктомия.

Противопоказания. Опухоли, про-

растающие мышечный слой мочево-

го пузыря, нарушающие пассаж по

верхним мочевым путям, инвази-

рующие окружающие ткани с регио-

нарными и отдаленными метастаза-

ми (Тз —Т4), не подлежат трансуре-

тральной электрорезекции, которая,

однако, у инкурабельных пациентов

с кровотечением и инфравезикаль-

ной обструкцией может быть про-

изведена с паллиативной целью

(остановка кровотечения и ликвида-

ция инфравезикальной обструкции).

При аденоме предстательной же-

лезы больших размеров без нару-

шенного пассажа мочи опухоль мо-

чевого пузыря в стадии Ti~T

небольшого размера можно удалить

трансуретральным путем.

Аденома предстательной железы

малых размеров или обструкция

шейки мочевого пузыря не являются

противопоказаниями к трансуре

тральной электрорезекции мочевого

пузыря; у таких больных вначале

производится трансуретральная

электрорезекция мочевого пузыря

по поводу опухоли, после чего про-

водят трансуретральную электроре-

зекцию аденомы предстательной же-

лезы или шейки мочевого пузыря

без вывода больного из наркоза.

Предоперационная подготовка

должна включать компенсацию не-

достаточности системы кровообра-

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

225

щения, коррекцию гомеостаза

(водно-электролитный баланс, гемо-

коагуляционная система, кислотно-

основное состояние) и лечение по-

чечной недостаточности. Подготовка

кожных покровов половых органов

выполняется в день операции.

В предоперационном периоде боль-

ному производится весь комплекс

диагностических мероприятий.

Обезболивание. Опухоли размером

менее 1 см, расположенные вне три-

гональнои зоны, могут быть уда-

лены под местной анестезией с ане-

стезиологическим пособием. При

опухолях тригональнои зоны, имею-

щих размеры более 1 см, оказывает-

ся достаточной перидуральная ане-

стезия. Эндотрахеальный наркоз

с применением миорелаксантов не-

обходим при трансуретральной

электрорезекции мочевого пузыря

в области боковых стенок, посколь-

ку вероятна непрямая электростиму-

ляция запирательного нерва, приво-

дящая к подскоку ноги и создающая

опасность перфорации стенки моче-

вого пузыря в этот момент.

Техника операции. Для проведения

трансуретральной электрорезекции

мочевого пузыря необходим элек-

трорезектоскоп № 24 — 26 по шкале

Шарьера с каким-либо рабочим эле-

ментом (петли из тонкой проволоки

или электрода-шарика), набор опти-

ческих инструментов (прямая, на-

клонная, прямоугольная системы),

эвакуатор или шприц для удаления

фрагментов опухоли из мочевого

пузыря. Без мощного диатермиче-

ского генератора режущего и коагу-

лирующего тока, надежного и про-

веренного до начала работы, транс-

уретральные операции невозмож-

ны. Для орошения операцион-

ного поля используются негемоли-

зирующие, не содержащие электро-

литов растворы (1 % раствор глици-

на

' 5% раствор глюкозы, 0,9%

раствор мочевины). Однако неко-

торые урологи пользуются дистил-

лированной водой, что таит опас-

° Оперативная урология

ность гемолиза и других осложне-

ний.

Трансуретральная электрорезек-

ция мочевого пузыря сложна тем,

что объект (опухоль) перемещается

во время операции, когда мочевой

пузырь наполняется жидкостью и

расправляется.

Резекцию начинают с наиболее

удаленной от хирурга части, срезы

производят в дистальном направле-

нии.

При этом постоянно следует по-

мнить об опасности перфорации

мышечного слоя мочевого пузыря,

в связи с чем последние срезы необ-

ходимо делать особенно осторожно

и небольшими фрагментами. После

резекции экзофитной части опухоли

обнажается ее основание на стенке

мочевого пузыря, после резекции

которого рана становится кратеро-

образной. По завершении резекции

производят коагуляцию области ос-

нования как для гемостаза, так

и для предотвращения интраопера-

ционной имплантации клеток злока-

чественной опухоли.

При локализации опухоли на

передней стенке, особенно у шейки

мочевого пузыря, операция облег-

чается тем, что хирург надавливает

на переднюю брюшную стенку ру-

кой и возвращает область резекции

в поле зрения. Удаление кусочков

опухоли из мочевого пузыря про-

изводится эвакуатором или спе-

циальным шприцем, которые соеди-

няются с тубусом резектоскопа.

На конечной стадии операции

производится контроль гемостаза,

после чего в мочевой пузырь прово-

дится уретральный катетер, ко-

торый дренирует мочевой пузырь

в течение 5 сут, если резецировался

мышечный слой.

Во время трансуретральной элек-

трорезекции мочевого пузыря воз-

можна глубокая резекция с перфора-

цией его стенки, которая видна

в виде темного отверстия. Перфора-

цию можно также заметить по недо-

226

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

статочному возврату жидкости при

эвакуации кусочков ткани и появле-

нию перитонеальных симптомов по-

сле выхода больного из наркоза.

В таких случаях необходим цисто-

графический контроль. При внутри-

брюшинной перфорации мочевого

пузыря показана неотложная опера-

ция — лапаротомия, ревизия орга-

нов брюшной полости, ушивание

мочевого пузыря, эпицистостомия.

При незначительной (точечной) вне-

брюшинной перфорации мочевого

пузыря необходимо хорошее дрени-

рование мочевого пузыря уре-

тральным катетером и дренирова-

ние паравезикального пространства.

110. Этапы трансвезикапьной плоскостной ре-

зекции мочевого пузыря и диатермокоагуляции

типичной папилломы.

а — мочевой пузырь вскрыт, вид опухопей до мани-

пупяций; б — крупная папиппопа захвачена ложкой;

в — схема отсечения новообразования; г — плоскост-

ная резекция завершена, выполняется диатермокоагу-

пяция.

В послеоперационном периоде под-

ключается система закрытого дре-

нирования, по показаниям произво-

дится ирригация мочевого пузыря.

Осложнения, связанные с попада-

нием ирригационной жидкости в ток

крови (гемолиз, эндотоксический

шок, септицемия, дилюционная ги-

понатриемия), необходимо предуп-

реждать применением негемоли-

зирующих стерильных апирогенных

промывных растворов, не допускать

превышения внутрипузырного да-

вления и переполнения мочевого

пузыря во время операции (это при-

водит к попаданию жидкости в ве-

нозные синусы), часто прерывать ре-

зекцию, опорожнять мочевой пузырь

и использовать приточно-аспира-

ционный резектоскоп Иглезиаза, по-

зволяющий производить операцию

при низком внутрипузырном давле-

нии.

Использование трансуретральной

электрорезекции в лечении больных

опухолями мочевого пузыря в ста-

НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

227

111. Варианты резекций стенки мочевого пу-

зыря.

а — передней стенки; 6 — верхушки с урахусом;

в — внутрибрюшиннои части; г — дна с экстрапе-

ритонизаиией; д — шейки вместе с предстательной

жепезой и семенными пузырьками; е — гемицистэк-

томия с уретероцистонеостонией.

228

ОПЬРАЦИИ НА мичьаит

112. Резекция области устьев мочеточников

и задней стенки мочевого пузыря.

а — верхушка пузыря оттянута книзу (к побковым

костям), вокруг новообразования пунктиром показана

пиния резекции; б — дефект в стенке пузыря ушит,

выполнен двусторонний уретероцистоанастомоз.

дни Т)—Тг позволяет производить

радикальное оперативное вмеша-

тельство. В последнее время транс-

уретральную резекцию мочевого

пузыря сочетают с эндовезикальной

лазерной коагуляцией, что особенно

ценно при мультиполярном распо-

ложении опухоли.

Малая травматичность операции

позволяет оперировать больных

с выраженными сопутствующими

заболеваниями, рано активизиро-

вать их, быстро добиваться выздо-

ровления в послеоперационном пе-

риоде. Поэтому нет необходимости

в длительном стационарном до-

лечивании. На 7-е сутки, как прави-

ло, больные могут быть выписаны

домой.

При больших доброкачественных

или множественных папилломах

применяется трансвезикаль-

н а я (на вскрытом мочевом пузыре)

электроэксцизия новообразо-

вания.

Подготовка к операции и премеди-

кация обычные.

Обезболивание: наркоз или пери-

дуральная анестезия.

Техника операции. Производится

высокое сечение мочевого пузыря.

Вид разреза стенки пузыря (про-

дольный, поперечный) выбирают

в зависимости от локализации но-

вообразования. После ревизии поло-

сти пузыря и окончательной оценки

характера новообразования папил-

лому вместе с основанием захваты-

вают специальными ложками, слег-

ка приподнимают и отсекают

в области ножки. Для отсечения

можно применить электронож или

петлю-электрод (рис. ПО). После за-

тягивания петли на ножке опухоли

к проволоке подводят диатермиче-

ский ток и пересекают новообразо-

вание у основания. Очень удобно

для этих же целей специальное

устройство для диатермотомии

в виде ложечных полусфер, приме-

няемых для одновременного захвата

новообразования, его изоляции от

окружающих тканей и отсечения

[Шевцов И. П. и др., 1981]. Особен-

но удобен этот инструмент при опе-

рации в глубине мочевого пузыря

в области его шейки. После пересе-

чения ножки и удаления ново-

образования головчатым электро-

дом коагулируют слизистую обо-

лочку вокруг основания опухоли на

НОВООБРАЗОВАНИЯ MU4LDUI и i I

участке диаметром 1 — 2 см, получая

дополнительный гемостаз. Этим же

электродом коагулируют мелкие па-

пилломы. Если опухоль распола-

гается близко от устьев мочеточни-

ков, что бывает у

больных,

целесообразно предварительно вве-

сти в один или оба мочеточника мо-

четочниковые катетеры во избежа-

ние случайного повреждения моче-

точников при манипуляциях.

При раке мочевого пузыря в ста-

диях Т

, Т

(изредка Т

) в условиях

или Ni и Мо показана резек-

ция стенки мочевого

пузыря. Вид резекции и ее

объем определяют в зависимости от

стадии бластоматозного процесса

и локализации новообразования, но

обязательно соблюдая онкологиче-

ский принцип максимального ради-

кализма (рис. 111).

Подготовка к операции и премеди-

кация обычные.

Обезболивание: наркоз.

Техника операции. Мочевой пузырь

обнажается одним из надлобко-

вых доступов, из которых пред-

почтительнее нижнесрединный, по-

113. Схема удапения нижней половины мочевого

пузыря по А. П. Фрумкину.

а — линия разреза; 6 — мочеточники пересажены в

купол пузыря; в — купол пузыря за нити низведен

и подшит к уретре; г— вид после операции.

перечный или дугообразный. Для

соблюдения радикальности опера-

ци раперито-и часто требуется экст

низация мочевого пузыря, за исклю-

чением случаев, когда опухоль рас-

положена на передней и боковых

стенках пузыря. Вскрывать полость

мочевого узыр следует на здоро-п я

вом участке его стенки, заранее зная

локализацию новообразования. По-

сле разведения раны крючками, не

касаясь при этом ткани опухоли,

вначале захватывают и отсекают ос-

новную ее массу ложкой, как это

было показано на рис. 110, гаранти-

руя от обсеменения стенки мочевого

пузыря в процессе последующего

вмешательства. После этого опреде-

ляют объем резекции и выполняют

ее обязательно электроножом. Неза-

висимо от локализации новообразо-

вания, резекция должна быть вы-

полнена так, чтобы была удалена

вся толща стенки мочевого пузыря,

отступя от краев опухоли не менее