Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

190

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ

191

Подготовка к операции опреде-

ляется общим состоянием больного,

характером патологического процес-

са и объемом оперативного вмеша-

тельства. Премедикация выполняет-

ся по общим правилам. Перед опе-

рацией устанавливают постоянный

катетер (лучше прямо на операцион-

ном столе), промывают мочевой

пузырь и наполняют его 250 — 300

мл жидкости (раствор ,фурацилина

1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кис-

лоты и др.). Некоторые авторы ре-

комендуют наполнять мочевой

пузырь газом. Больному на опера-

ционном столе придается положение

с приподнятым тазом.

Обезболивание общее, перидураль-

ная анестезия или местная инфиль-

трационная анестезия, для выполне-

ния которой используют 0,25 — 0,5%

раствор новокаина или тримекаина.

Обязательным условием успешного

выполнения местной инфильтра-

ционной анестезии является соблю-

дение принципа послойности и фут-

лярности введения анестезирующего

вещества. Если предполагается вме-

шательство на задней и боковых

стенках мочевого пузыря, а также

в зоне его шейки и устьев мочеточ-

ников, то в дополнение к изложен-

ному предварительно вводят пара-

везикально 100 мл анестезирующего

вещества путем пункции промежно-

сти под контролем пальца, введен-

ного в прямую кишку.

Нижнесрединный доступ

к передней стенке мочевого

пузыря. Техника операции. Строго

по средней линии между лобком и

пупком рассекаются кожа и

подкожная клетчатка до апоневроза.

Отслаивать клетчатку от апоневроза

в стороны от средней линии не

следует. Также по средней линии

рассекается апоневроз (рис. 79, а),

прямые и пирамидальные мышцы

разводят тупо (рис. 79, б), после че-

го обнажается поперечная фасция

живота (рис. 79, в). Фасцию рассе-

кают в поперечном направлении

ближе к лобку и тупо отслаивают

предпузырную клетчатку вместе

с переходной складкой брюшины

кверху, обнажая переднюю стенку

мочевого пузыря, которую легко

распознать по своеобразному ри-

сунку перекрещивающихся в раз-

ных направлениях мышечных во-

локон. При необходимости реви-

зии брюшной полости или выполне-

нии вмешательства на внутрибрю-

шинной части мочевого пузыря це-

лесообразно разрез продлить кверху

и слева от пупка и произвести ниж-

нюю срединную лапаротомию.

Поперечный и дугообразный раз-

резы после рассечения кожи и под-

кожной клетчатки предусматривают

и. рассечение апоневроза по линии

разреза кожи с последующим разве-

дением в стороны (или пересече-

нием) прямых мышц живота (рис.

80).

Техника цистотомии (sectio alta).

Рассекать стенку пузыря по перед-

ней ее поверхности следует как

можно выше, причем производить

рассечение продольно, поперечно

или в других более редко приме-

няемых направлениях, наложив за-

ранее две нити-держалки по сторо-

нам от предполагаемого разреза.

Перед рассечением стенки мочевого

пузыря необходимо эвакуировать

по уретральному катетеру из его

полости жидкость. Иногда для

удобства последующей работы на-

кладывают дополнительно еще две

держалки (рис. 81). При наличии

троакара-расширителя цистотомия

осуществляется путем пункции перед-

ней пузырной стенки и расширения

отверстия браншами инструмента

после удаления жидкости. Заканчи-

вается операция наложением на ра-

ну мочевого пузыря двухрядных

швов, для чего применяют раз-

личные швы (рис. 82). В качестве

шовного материала используют рас-

сасывающиеся нити (кетгут и др.).

Первый ряд швов накладывают че-

рез все слои стенки мочевого пузы-

192

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

83. Этапы экстраперитонизации мочевого пу-

зыря. Объяснение в тексте.

ря с проколом слизистой оболочки

у края разреза. Переднюю брюш-

ную стенку зашивают послойно.

Предпузырное пространство дрени-

руют. После глухого ушивания

раны пузыря производят проверку

швов на герметичность.

Особенности дистотомии при не-

возможности предварительного на-

полнения мочевого пузыря. В одних

случаях (травма уретры, стриктура

уретры и др.) используют скопив-

шуюся в мочевом пузыре мочу;

в других — выполняют операцию на

«пустом» мочевом пузыре, когда

выделение и обнажение передней

его стенки требуют применения спе-

циальных технических приемов. При

наличии ранее наложенного надлоб-

кового мочепузырного свища после

удаления цистостомической трубки

и иссечения кожно-мышечного рубца

вводят желобоватый зонд в свищевой

ход и рассекают его книзу.

Дальнейшее выделение мочевого

пузыря при наличии больших сра-

щений его с окружающими тканями

может быть облегчено путем введе-

ния в полость пузыря пальца или

инструмента типа лопаточки Буяль-

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ

193

ского, ретрактора Юнга и др. Если

свищевого хода на передней брюш-

ной стенке нет, а малая вмести-

мость мочевого пузыря не позво-

ляет заполнить его жидкостью, то

целесообразно при проходимой для

инструментов уретре ввести в пузырь

изогнутый буж типа Гюйона или

металлический катетер и, выпячивая

переднюю стенку мочевого пузыря

клювом инструмента, выполнять

мобилизацию органа.

Большие рубцовые сращения

в полости малого таза вследствие

патологического процесса или пред-

шествующих операций вынуждают

иногда хирурга во избежание повре-

ждений органов брюшной полости

рассечь париетальную брюшину

в области переходной складки, ото-

двинуть кверху и отгородить петли

кишок салфетками или тампонами

и только тогда продолжать даль-

нейшую осторожную мобилизацию

мочевого пузыря.

Среди технических приемов,

облегчающих обширные хирургиче-

ские вмешательства на мочевом

пузыре, связанные с необходи-

мостью его полной мобилизации,

следует особое внимание уделить

экстраперитонизации.

Техника экстраперитонизации.

После обнажения передней стенки

мочевого пузыря вначале тупо про-

должают отслаивать околопузыр-

ную клетчатку по боковым его по-

верхностям до того места на вер-

хушке пузыря, где брюшинный ли-

сток плотно соединен с мышечным

слоем. Затем брюшину в области

переходной складки рассекают попе-

речным разрезом (рис. 83, а) и, потя-

гивая мочевой пузырь книзу инстру-

ментом или держалками, постепен-

но надсекают брюшину далее по

бокам и сзади с тем, чтобы на вер-

хушке мочевого пузыря остался

овальный участок брюшинного

листка, а в переходной складке брю-

шины образовался соответствую-

щий ему дефект (рис. 83,6). Дефект

/ Оперативная уроления

84. Схема более редких доступов к мочевому

пузырю.

1 — трансуретрапьный; 2 — трансперинеапьный; 3 —

транеректапьный; 4 — транссакрапьный; 5 — инфра-

симфизарный; 6 — трансвагинальный.

в брюшине зашивают узловыми

швами или непрерывным швом, ис-

пользуя кетгут (рис. 83, в, г). Даль-

нейшая мобилизация задней и бо-

ковых поверхностей мочевого пузы-

ря продолжается тупым путем с

поэтапной перевязкой и пересече-

нием кровеносных сосудов и тща-

тельным гемостазом.

Другие доступы к мочевому пузы-

рю используются реже. Промеж-

194

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

ностный, трансректальный, трансса-

кральный, инфра- и, транссимфи-

зарный могут оказаться полезными

при хирургической обработке соче-

танных повреждений мочевого

пузыря (при повреждении одновре-

менно с пузырем прямой кишки,

крестца, костей таза, внутренних по-

ловых органов мужчины), а также

для ликвидации промежностных,

мочепузырно-прямокишечных и дру-

гих свищей.

Трансвагинальный доступ к моче-

вому пузырю применяют во время

операций по закрытию пузырно-

влагалищных и пузырно-уретраль-

но-влагалищных свищей у женщин

(рис. 84).

И наконец, обширные операции

на мочевом пузыре и внутренних

половых органах требуют иногда

сочетания двух или более доступов

(например, передний нижнесре-

динный или поперечный с промеж-

ностным или трансвагинальным у

женщин и т. д.).

Возможные осложнения: нагное

ние раны, расхождение ее краев,

образование мочепузырного свища,

остеита лобковых костей, мочевого

затека, перитонита. Возникновение

перечисленных осложнений можно

снизить до минимума правильной

предоперационной подготовкой

и послеоперационным ведением

больного, а также соблюдением бе-

зупречной техники оперативного

вмешательства.

К наиболее частым ошибкам при

наложении надлобкового мочепу-

зырного свища после цистотомии

следует отнести низкую установку

цистостомической трубки.

3.2. СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ

МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

Нередко в поликлинических или

госпитальных условиях возникает

необходимость отведения мочи

с диагностической или лечебной

целью. При задержке мочи вначале

прибегают к консервативным меро-

приятиям — катетеризации, исполь-

зуя чаще всего мягкие или металли-

ческие катетеры. Если этим путем

эвакуировать мочу невозможно, то

прибегают к оперативным методам.

Чаще других применяются капил-

лярная надлобковая пункция, троа-

карная цистостомия и эпицистосто-

мия.

Надлобковая капилляр-

ная пункция. Показания: приме-

няется для эвакуации мочи из моче-

вого пузыря при невозможности или

наличии противопоказаний к катете-

ризации, при травме уретры, ожогах

наружных половых органов, а также

для получения мочи с целью клини-

ческого и бактериологического ис-

следования.

Противопоказаниями являются

малая вместимость пузыря, острые

цистит и парацистит, тампонада мо-

чевого пузыря кровяными сгустка-

ми, наличие новообразований моче-

вого пузыря, большие рубцы

и паховые грыжи, обезображиваю-

щие брюшную стенку с возможным

смещением мочевого пузыря (во из-

бежание повреждения брюшины

и кишечника). Пункция мочевого

пузыря может быть технически

трудной и небезопасной у лиц с вы-

раженным ожирением.

Техника. Перед операцией следует

убедиться в достаточном наполне-

нии мочевого пузыря мочой. Подго-

товка к операции включает обыч-

ную премедикацию и подготовку

операционного поля. Положение

больного — на спине с приподнятым

тазом. Для пункции используется

СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

195

85. Надпобковая капиплярная пункция мочевого

пузыря.

а — техника вкопа игпы; 6 ~-схема пункции.

игла длиной 15 — 20 см и диаметром

просвета около 1 мм. Иглу вкалы-

вают по средней линии вертикально

на 2 — 3 см выше лобка (рис. 85). На

павильон иглы заранее надевают

стерильную мягкую трубку для ре-

гулирования скорости эвакуации мо-

чи. После выведения мочи иглу из-

влекают, а место вкола обрабаты-

вают антисептическим раствором

и накладывают клеоловую повязку.

При показаниях надлобковую ка-

пиллярную пункцию мочевого пузы-

ря можно повторять до 3 — 4 раз

в сутки на протяжении 5 — 7 дней.

Троакарная эпицисто-

с т о м и я используется преимуще-

ственно в виде надлобкового ее ва-

рианта. Предложено большое коли-

чество всевозможных устройств для

осуществления данного метода вре-

менного или постоянного отведения

мочи. По принципу применения все

троакары можно подразделить на

2 типа: 1) троакары, через тубус

которых после прокола мочевого

пузыря вводится в его полость дре-

нажная трубка, а тубус удаляется

(рис. 86), и 2) троакары, в которых

дренажная трубка находится поверх

колющего мандрена-стилета и оста-

ется в мочевом пузыре после проко-

ла и удаления последнего (рис. 87).

Показания к троакарной эпици-

стостомии в последние годы по ме-

ре накопления опыта неуклонно рас-

ширяются. Троакарную эпицисто-

стомию следует выполнять при

острой или хронической задержке

мочи, когда отсутствуют показания

к ревизии мочевого пузыря, причем

она может быть методом выбора

как для длительного дренирования

пузыря, так и в виде временного от-

ведения мочи в процессе подготовки

к радикальному хирургическому

вмешательству.

Противопоказания для троакар-

ной эпицистостомии те же, что и

для капиллярной пункции.

Подготовка к операции, положе-

ние больного на операционном сто-

ле, степень наполнения мочевого

пузыря мочой или дезинфицирую-

щим раствором по уретральному

катетеру такие же, как и при выпол-

нении капиллярной надлобковой

пункции.

Техника. Перед вколом троакара

в кожу, подкожную клетчатку, под

апоневроз и в предпузырную клет-

чатку вводят 20 — 30 мл 0,5% рас-

твора новокаина (тримекаина, кси-

86. Схема этапов троакарнои эпицистостомии.

а — положение троакара после вкопа; б — извлечение

мандрена; в — введение дренажной трубки и удаление

тубуса троакара; г — трубка установлена и зафикси-

рована к коже.

87. Этапы троакарнои эпицистостомии по

И. П. Шевцову и А. Г. Панину.

а —в — прокол передней брюшной стенки и введение

дренажа-троакара в мочевой пузырь; г— извлечение

мандрена из дренажной трубки; д — эвакуация жид-

кости и мочевого пузыря; е — фиксация дренажной з

трубки.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ ИЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

197

88. Этапы эпицистостомии.

а — пиния разреза стенки мочевого пузыря; 6 — пузырь

рассечен; в — установлена дренажная трубка, этапы

зашивания раны пу ыря и п ямых мышц с поневрозом; з р а

г — кожа зашита, в предпузырном пространстве

ост п авпен резиновый вы ускник.

локаина), кожу на месте предпола-

гаемого вкола рассекают скальпе-

лем на протяжении 1 — 1,5 см. После

удаления тубуса троакара (в первом

варианте) или мандрена-стилета (во

втором варианте) дренажную труб-

ку фиксируют шелковым швом к ко-

же. В качестве дрениру щего мате-ю

ри ала лучше всего использовать

градуированные трубки из поли-

хлорвинила или любого другого

синтетического материала.

Осложнения: перфорация брюш-

ной полости и ранение органов

брюшной полости, повреждение вен

предпузырной клетчатки с после-

дующим возникновением паравези-

кальной гематомы, образование мо-

чевых затеков и тазовых флегмон.

Профилактика осложнений заклю-

чается в безукоризненном соблюде-

нии правил техники выполнения

вмешательства.

Из более редких вариантов вы-

полнения троакарной цистостомии

можно назвать трансуретральную

троакароцистоетомию и инфрасим-

физарную цистостомию, применяе-

^ ^ ведения мочи на

различные сроки, в том числе и по-

сле операций на мочевом пузыре,

предстательной железе и уретре.

Предоперационная подготовка обы-

чная и зависит от намеченного ме-

тода обезболивания.

Техника операции.

Доступ и техни-

ческие особенности цистотомии из-

ложены ранее. Основной задачей

операции является наложение моче-

пузырного свища, поэтому рассече-

ние стенки мочевого пузыря должно

быть минимальным, если не показа-

на ревизия его полости. В мочевой

пузырь вводят дренажную трубку,

чтобы она не достигала шейки мо-

чевого пузыря. Трубку фиксируют

к стенке пузыря кетгутом, рану

пузыря зашивают до трубки двух-

рядными кетгутовыми узловыми

швами, расположив трубку как

ложно ближе к верхушке мочевого

гузыря (рис. 88). Область стомы

одшивают к прямым мышцам

апоневрозу. Рану передней брюш-

ой стенки послойно ушивают до

зубки с оставлением в нижнем углу

на 1—2 дня резинового выпускни-.

В послеоперационном периоде

обходимо тщательно наблюдать

оттоком мочи по дренажной

/бке. Полость мочевого пузыря

жно промывать дезинфицирую-м

раствором с первого дня после

рации. Эффективность дрениро-ия

полости мочевого пузыря по-гается

при применении вакуум-)сов

различных модификаций,

ромежностная цисто- м и

я используется сравнитель-едко и в

основном в процессе (ия

обширных сочетанных потений

мочевого пузыря, ы, прямой

кишки и при ожогах ней брюшной

стенки, когда щаяся ожоговая

поверхность щяет или делает

невозможным (ение

эпицистостомии.

ОКОЛОПУЗЫРНОГО

ПРОСТРАНСТВА

Хирургическое лечение многих за-

болеваний и повреждений мочевого

пузыря сопровождается вскрытием

его полости и возможным поступле-

нием мочи в околопузырное про-

странство, поэтому возникает необ-

ходимость в его дренировании. Для

этого используются способы дрени-

рования через переднюю брюшную

стенку (рис. 89), на бедро по Буяль-

скому —Мак-Уортеру (рис. 90) и на

промежность по Куприянову (рис.

91).

Показания к различным видам дре-

нирования.

При сравнительно не-

больших по объему операциях до-

статочно после наложения эпицисто-

стомы установить сбоку от мочево-

го пузыря (с одной или с двух

сторон) или в предпузырном про-

странстве дренажную трубку и вы-

вести ее рядом с цистостомической

трубкой в рану. Рану брюшной

стенки зашивают послойно до дре-

нажей, которые фиксируют к

кожным швам. Срок дренирова-

ния определяется по прекращении

выделения мочи или раневого со-

держимого по дренажу, но должен

быть около 7 дней, за исключением

небольших выпускников, которые

удаляют из предпузырного про-

странства через 2 — 3 дня. Иногда

бывает целесообразно трубки при

таком дренировании вывести через

контрапертуры в правой и левой

подвздошных областях, обеспечив

тем самым прямолинейный ход дре-

нирующего канала (см. рис. 89,3).

При обширных повреждениях,

а также в случаях, когда поврежден-

ную стенку пузыря ушить невоз-

можно, выведение дренажей через

переднюю брюшную стенку не обес-

печивает достаточного дренирова-

ния ОКОЛОПуЗЬфНОГП ппл

89. Варианты дренирования околопузырного про-

странства через переднюю брюшную стенку.

а — вид со стороны живота, 6 — схема в проекции

со стороны промежности; 1 — цистостомическая

трубка, 2 — окопопузырная трубка, 3 — трубки около-

пузырного пространства, выведенные через контрапер-

туры.

Более надежное и полноценное дре-

нирование получается при выведе-

нии дренажей на внутреннюю по-

верхность бедер или на промеж-

ность. Доступ к полости таза со

стороны внутренней поверхности бе-

дра через запирательное отверстие

предложил И. В. Буяльский.

Техника операции. Подготовка

к операции складывается из обыч-

ной премедикации, подготовки опе-

рационного поля и очистки кишеч-

ника. Обезболивание общее. Опера-

ция может быть выполнена и под

местной анестезией (спинномозго-

вой, перидуральной или инфильтра-

ционной). Больного укладывают

в положение для промежностных

операций. Отступя на 3 — 4 см от бе-

дренно-промежностной складки, по-

перечным разрезом, начинающимся

вверху от тонкой мышцы и продол-

жающимся книзу на 7 —8 см, рассе-

кают кожу и подкожную клетчатку.

Тонкую МЫШЦУ OTRnnoT ■

приводящие мышцы бедра, пост

чего обнажается наружная запир;

тельная мышца. Последнюю,

вслед за ней запирательную фас

цию и внутреннюю запирательнуь

мышцу надсекают и также тупо рас

слаивают у нижневнутреннего кра;

запирательного отверстия во избе

жание повреждения запирательныд

сосудов и одноименного нерва.

Проведя корнцанг в образованное

отверстие, тупо проникают через

мышцу, поднимающую задний про-

ход, в полость таза, откуда в слу-

чаях мочевых затеков или флегмон

поступают моча или гной. В по-

лость таза вводят толстую резино-

вую или полихлорвиниловую трубку

с несколькими отверстиями, кото-

рую фиксируют к коже на бедре. Ра-

ну на бедре зашивают до дренажа.

При необходимости дренирование

околопузырного пространства осу-

ществляется с обеих сторон.

Изложенная методика дренирова-

ния полости таза по Буяльскому —

Мак-Уортеру в классическом ва-

рианте на практике применяется

реже, так как почти всегда и пла-

новые, и экстренные операции на

мочевом