Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

210

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

же, как и цистолитотомия. После

этой операции мочевой пузырь чаще

всего зашивают наглухо с оставле-

нием постоянного катетера на 5 — 7

дней. В случаях гнойного цистита

после удаления инородного тела по-

казано наложение надлобкового мо-

чепузырного свища на короткое

время.

В послеоперационном периоде про-

должают противовоспалительное

лечение.

Прогноз при своевременном уда-

лении инородных тел благоприят-

ный.

3.6. ДИВЕРТИКУЛЫ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Дивертикулом мочевого пузыря

называют мешковидное выпячива-

ние его стенки. Различают диверти-

кулы врожденные и приобретенные.

Врожденные дивертикулы сооб-

щаются с полостью пузыря более

или менее узкой шейкой, стенка их

состоит из всех слоев пузырной

стенки. Располагаются врожденные

дивертикулы обычно на задней стен-

ке или в области дна мочевого

пузыря, порой в непосредственной

близости от устьев мочеточников.

Они чаще одиночные, реже можно

встретить 2 — 3 дивертикула и боль-

ше.

Приобретенные дивертикулы

представляют собой множественные

выпячивания слизистой оболочки на

участках, где мышечный слой моче-

вого пузыря развит слабо или атро-

фирован. Причиной образования

этих дивертикулов чаще всего счи-

тают различные нарушения оттока

мочи из мочевого пузыря.

В клинической практике диверти-

кулы мочевого пузыря не предста-

вляют большой редкости, они на-

блюдаются у мужчин примерно в 15

раз чаще, чем у женщин. Диверти-

кул долгие годы может существо-

вать бессимптомно и только присое-

диняющиеся осложнения (цистит,

камни, новообразование) обусловли-

вают появление ряда симптомов

(дизурия, мутная моча, гематурия),

хотя и они не являются патогномо-

ничными для дивертикула. Более

определенно можно заподозрить на-

личие дивертикула при таком симп-

томе, как мочеиспускание в два

приема.

Пальпация редко помогает диаг-

ностике. Лишь иногда при больших

дивертикулах удается прощупать

опухолевидное образование над

лобком или при ректальном иссле-

довании. Наибольшее значение для

распознавания дивертикулов имеют

цистоскопия и цистография. Внутри-

венная урография (а при показа-

ниях — и ретроградная пиелоурете-

рография) позволяет оценить со-

стояние верхних мочевых путей и

взаимоотношение дивертикула с мо-

четочниками.

Лечение. Дивертикулы, не про-

являющиеся клинически, даже боль-

ших размеров, которые случайно

выявлены при цистоскопии, обычно

не подлежат лечению. Следует толь-

ко рекомендовать больному меры

профилактики против инфицирова-

ния мочевых путей. Консервативное

лечение показано в процессе подго-

товки больного к операции, а также

в случаях, когда радикальная опера-

ция из-за тяжести общего состояния

опасна для больного. Производят

промывания (и инстилляции) моче-

вого пузыря и полости дивертикула

антисептическими растворами.

Хирургическое лечение показано

при сдавлении дивертикулом шейки

мочевого пузыря с нарушением акта

мочеиспускания, нарушениях оттока

мочи из почки вследствие давления

дивертикула на мочеточник, в слу-

чаях упорного, часто обостряюще-

гося и тяжело протекающего цисти-

та и дивертикулита, а также при

камнях и новообразованиях в поло-

сти дивертикула.

Различают радикальные и паллиа-

тивные хирургические вмешатель-

ДИВЕРТИКУЛЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

211

ства. Радикальным и наиболее эф-

фективным методом является пол-

ное удаление дивертикула, кото-

рое можно выполнить экстравези-

кальным («закрытым») и трансвези-

кальным («открытым») способами.

При наличии больших сращений ди-

вертикула с соседними органами

(брюшина, прямая кишка, подвздош-

ные сосуды), а также в тех слу-

чаях, когда из-за общего состояния

больного радикальное обширное

вмешательство противопоказано,

предпринимают разобщение поло-

сти мочевого пузыря с дивертику-

лом путем перевязки его шейки

с последующей демукозацией дивер-

тикула, дренированием и лечением

по принципам вторичного заживле-

ния. Если и это технически невоз-

можно выполнить, то производят

марсупиализацию полости диверти-

кула, для чего после перевязки его

шейки подшивают края слизистой

оболочки дивертикула в наиболее

удобном участке к краям кожной

раны. Если перевязать шейку дивер-

тикула не удается, то следует рас-

ширить ее со стороны мочевого

пузыря тупо или путем нанесения

радиальных разрезов и надсечек

(рис. 98).

Подготовка к радикальной опера- ,

ции полного удаления дивертикула

обычная, желательно перед опера-

цией ввести в один или оба моче-

точника мочеточниковые катетеры.

Обезболивание: наркоз, спинно-

мозговая, перидуральная или эпиду-

ральная анестезия.

Техника операции. Чаще исполь-

зуют срединный надлобковый вне-

брюшинный доступ, реже — попе-

речный разрез. В большинстве слу-

чаев вследствие глубокого располо-

жения дивертикула операцию на-

чинают с экстраперитонизации мо-

чевого пузыря. При экстравезикаль-

ном («закрытом») способе полость

мочевого пузыря не вскрывают,

стенку его по средней линии берут

на держалку, находят дивертикул

98. Трансвезикальное рассечение шейки дивер-

тикула, а — пинии разрезов; 6 — вид после

рассечения.

и постепенно отделяют от окружаю-

щих тканей до его шейки, надсе-

кают на этом участке циркулярно

мышечный слой до слизистой обо-

лочки (рис. 99, а), перевязывают кет-

гутовой лигатурой шейку (рис.

99, б), отсекают и удаляют диверти-

кул (рис. 99, в). Культю шейки ди-

вертикула прикрывают узловыми, Z-

образным или кисетным кетгу-

товым швом, захватывая только

мышечную стенку мочевого пузыря

(рис. 99, г). В мочевой пузырь на

212

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

100.

Трансвезикапьная дивертикулэктомия.

99. Экстравезикапьная дивертикулэктомия.

Объяснение в тексте.

ГРЫЖИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

213

5—7 дней устанавливают по-

стоянный катетера а к месту швов

на мочевом пузыре подводят рези-

новый выпускник. Рану брюшной

стенки зашивают до дренажа.

При трансвезикальном («откры-

том») способе мочевой пузырь

вскрывают у верхушки по средней

линии, в полость дивертикула вво-

дят палец, который помогает ориен-

тировке (рис. 100). В дальнейшем

поступают так же, как и при экстра-

везикальном способе, только вместо

постоянного уретрального катетера

оставляют надлобковую дренажную

трубку у ослабленных пожилых

больных или при наличии выражен-

ного цистита.

Если мочеточник впадает в по-

лость дивертикула, то производят

пересадку мочеточника в здоровый

участок мочевого пузыря, используя

антирефлюксные методики.. Обнару-

женные до или в ходе операции пре-

пятствия к оттоку мочи в области

шейки мочевого пузыря или в уре-

тре необходимо ликвидировать (аде-

нома предстательной железы, скле-

роз шейки мочевого пузыря, стрик-

тура или камни уретры и пр.).

3.7. ГРЫЖИ МОЧЕВОГО

ПУЗЫРЯ

Грыжей мочевого пузыря назы-

вают частичное выхождение стенки

пузыря через грыжевые ворота. Раз-

личают паховые, бедренные, про-

межностные, запирательные, седа-

лищные и грыжи белой линии живо-

та. В грыжевом мешке рядом со

стенкой мочевого пузыря нередко

располагается брюшина. По этому

признаку грыжи мочевого пузыря

делят на внебрюшинные, околобрю-

шинные (скользящие) и внутрибрю-

шинные. Это заболевание в 4 раза

чаще наблюдается у мужчин, чем

у женщин, причем преимущественно

у лиц пожилого возраста.

Симптомы: дизурические явле-

ния, мочеиспускание в 2 приема, мут-

ная моча как проявление цистита.

У больных перед мочеиспусканием

увеличивается грыжевой мешок, а

после опорожнения мочевого пузы-

ря — уменьшается.

Диагноз грыжи мочевого пузыря

ставят после цистоскопии и цисто-

графии.

Лечение чаще всего хирургическое.

Подготовка к операции и обезбо-

ливание такие же, как и при дивер-

тикулах мочевого пузыря.

Техника операции. Доступы ис-

пользуют такие же, как и при обыч-

ном грыжесечении (косой паховый,

пахово-мошоночный, по средней ли-

нии живота). Выделение грыжевого

мешка, мобилизация стенки мочево-

го пузыря и отделение ее от брю-

шины выполняю! очень осторожно

из-за множества сращений, обилия

вен, свойственных околопузырной

клетчатке. При небольших грыжах

стенку пузыря вправляют, а при

грыжах значительных размеров —

резецируют и на рану мочевого

пузыря накладывают двухрядные

кетгутовые швы. Брюшинный гры-

жевой мешок обрабатывают по об-

щепринятой методике, а грыжевые

ворота ушивают. В мочевой пузырь

на 5 — 7 дней устанавливают по-

стоянный катетер.

Возможные осложнения: нагное-

ние раны, расхождение ее краев, мо-

чевые затеки, перитонит, рецидив

грыжи, образование мочепузырного

свища.

Результаты операции и прогноз

после радикальных операций по по-

воду дивертикулов и грыж мочевого

пузыря при соблюдении вышеизло-

женных правил благоприятные.

214

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

3.8. СТЕНОЗЫ ШЕЙКИ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Различают стенозы шейки моче-

вого пузыря врожденные и приобре-

тенные. Причины, ведущие к пре-

пятствиям оттоку мочи из мочевого

пузыря, включают многочисленные

аномалии и заболевания. Наиболь-

шую группу причин составляют

контрактура шейки мочевого пузы-

ря, склероз предстательной железы

и клапаны предстательного отдела

уретры.

Клинические проявления этих забо-

леваний, независимо от этиологии,

одинаковы и складываются из при-

знаков затруднения мочеиспускания

вплоть до полной острой задержки

мочи и парадоксальной ишурии.

Показания к тому или иному виду

лечения зависят от стадии заболе-

вания. I стадия характеризуется не-

большим затруднением мочеиспу-

скания, отсутствием остаточной мо-

чи и нарушений функции верхних

мочевых путей. В этой стадии можно

начать лечение путем бужирова-ния

уретры в сочетании с медика-

ментозной терапией, направленной

на борьбу с инфекцией и повышение

тонуса детрузора. При безуспешно-

сти терапии показано хирургическое

вмешательство на шейке мочевого

пузыря. II стадия отличается тем,

что на фоне усугубления клиниче-

ских проявлений заболевания по-

является остаточная моча, опреде-

ляется пузырно-мочеточниковый ре-

флюкс с расширением мочеточников

и почечных лоханок, отмечается не-

которое снижение функциональных

почечных показателей. В этой ста-

дии всегда показано хирургическое

лечение. III стадия проявляется хро-

нической задержкой мочи по типу

парадоксальной ишурии, двусторон-

ним уретерогидронефрозом с выра-

женным снижением функции почек.

Здесь также показано хирургическое

лечение, объем которого опреде-

ляется общим состоянием больного.

В виде исключения можно расчле-

нить лечение на 2 этапа, наложив

вначале эпицистостому и отложив

радикальную операцию на шейке

мочевого пузыря и верхних мочевых

путях после стихания воспалитель-

ного процесса и уменьшения про-

явлений ХПН.

Диагноз основного заболевания и

его осложнений ставят, используя

общеклинические методы, внутри-

венную урографию, цистоуретрогра-

фию (в том числе микционную),

цистоуретроскопию, урофлоумет-

рию в сочетании с цистоманомет-

рией. Диагноз уточняется во время

операции при ревизии полости моче-

вого пузыря.

Противопоказаний к эпицистосто-

мии практически нет. Противопока-

занием к радикальной операции

является тяжелое общее состояние

больного.

Подготовка к операции обычная.

Обезболивание: за исключением

эпицистостомии, при которой допу-

стима местная инфильтрационная

анестезия, обычно показаны наркоз

или перидуральная анестезия.

У детей старшего возраста и

у взрослых фиброзно-измененную

шейку мочевого пузыря и клапаны

предстательного отдела уретры

можно резецировать, применив

трансуретральную резекцию, при-

чем в настоящее время ее следует

считать методом выбора. Там, где

она противопоказана или не может

быть выполнена, прибегают

к трансвезикальным методам. По-

сле вскрытия полости мочевого

пузыря и ревизии используют либо

пальцевое расширение шейки пузы-

ря (чаще у детей), либо продольно

рассекают шейку скальпелем (элек-

троножом) по задней (у мальчиков)

или передней (у девочек) ее полу-

окружности с последующей установ-

кой постоянного катетера на 5 — 7

дней [Духанов А. Я., 1970]. Из пла-

стических операций при контрактуре

шейки мочевого пузыря применяют-

СТЕНОЗЫ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

215

101. Варианты резекции шейки мочевого пузыря

при ее стенозах.

а — схема кпиновидной резекции; 6 ~ дефект ушит

поперечно; е— г — У — V-ппастика ; д~е — ппастика по

методу С Heise.

102. Внепузырная позадипонная ппастика шейки

мочевого пузыря.

~ пиния разреза мыши пузыря; 6 — поперечное ушивание

дефекта.

216

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

ся клиновидная резекция. Y — V-пла-

стика или конусовидная резекция по

Мариону.

Техника клиновидной резекции.

Вскрыв мочевой пузырь, захваты-

вают пинцетом наиболее выступаю-

щий участок нижнего сегмента шей-

ки и ножницами или скальпелем

(электроножом) резецируют его

(рис. 101, а). Швы накладывают

в поперечном направлении (рис.

101,6).

Техника Y — V-пластики. Заднюю

губу шейки мочевого пузыря рассе-

кают продольно в пределах слизи-

стой и мышечной оболочек по на-

правлению к семенному холмику.

От верхнего края разреза в стороны

и ниже устьев мочеточников прово-

дят еще два разреза на такую же

глубину (рис. 101, в); при этом полу-

чается фигура, напоминающая ла-

тинскую букву Y. Расширение вы-

ходного отверстия мочевого пузыря

происходит за счет низведения верх-

него треугольного лоскута вниз

и фиксации его швами с таким рас-

четом, чтобы в конечном итоге по-

лучилась фигура типа латинской

буквы V (рис. 101, г).

Некоторые авторы рекомендуют

позадилобковый метод продольного

рассечения мышц пузырно-уретраль-

ного сегмента, не затрагивая слизи-

стой оболочки, с последующим

ушиванием дефекта в поперечном

направлении (рис. 102), или выпол-

няют Y-V-пластику на передней по-

верхности шейки мочевого пузыря,

не вскрывая его полости. Эти ме-

тоды в последние годы применяют-

ся редко [Баиров Г. А. и др., 1976].

Техника конусовидной резекции по

Мариону. Вокруг суженного вну-

треннего отверстия мочеиспуска-

тельного канала циркулярно рассе-

кают слизистую оболочку с подсли-

зистым слоем (рис. 103, а), выде-

103. Этапы конусовидной резекции шейки мо-

чевого пузыря по G. Marion. Объяснение в

тексте.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

217

ляют конус из рубцово-измененных

тканей по направлению к уретре на

2 — 3 см (рис. 103,6) и резецируют

его. Швы накладывают циркулярно

между слизистой оболочкой мочево-

го пузыря и слизистой оболочкой

уретры (рис. 103, в). На несколько

дней устанавливают постоянный ка-

тетер, который удаляют после про-

светления мочи от примеси крови.

Расширение суженного внутренне-

го отверстия мочеиспускательного

канала можно получить, применив

метод G. Heise (1969).

Техника метода Heise. После про-

дольного рассечения и клиновид-

ного иссечения рубцовых тканей

в области суженного отверстия по-

средине задней его губы выкраи-

вают прямоугольный слизисто-мы-

шечный лоскут из стенки мочевого

пузыря между устьями мочеточни-

ков (см. рис. 101, д,е), низводят его

вниз и вшивают в продольный раз-

рез. Рекомендуется контроль паль-

цем со стороны прямой кишки в

момент выкраивания и подшивания

лоскута во избежание случайного

повреждения кишки.

В ближайшем послеоперационном

периоде после перечисленных опера-

ций следят за правильным функцио-

нированием дренажей, периодически

промывая их слабыми растворами

антисептиков; проводят по показа-

ниям тщательную коррекцию гомео-

стаза; назначают симптоматиче-

ские средства для нормализации

деятельности сердечно-сосудистой,

дыхательной системы и желудочно-

кишечного тракта.

Возможные осложнения и их про-

филактика. Повторного кровотече-

ния из зоны операции можно избе-

жать путем тщательного гемостаза

во время вмешательства. Мочевые

затеки предупреждают с помощью

правильно налаженного дренирова-

ния. Опасность рецидива сужения

в области шейки мочевого пузыря

минимальна при соблюдении пра-

вильной техники вмешательств.

3.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Полное или частичное нарушение

стенки мочевого пузыря под воздей-

ствием механических факторов на-

блюдается сравнительно часто — от

0,4 до 15% среди различных повре-

ждений человеческого тела [Усти-

менко Е. М., 1978]. Повреждения

мочевого пузыря в большинстве

случаев тяжелые. Тяжесть их обус-

ловлена в первую очередь нередким

сочетанием (более

}

всех случаев)

с повреждениями нескольких орга-

нов, а также развивающимися ос-

ложнениями вследствие излияния

мочи и крови в околопузырное про-

странство или в брюшную полость.

Клиническая картина повреждения

мочевого пузыря очень разнообраз-

на и включает в различных сочета-

ниях признаки травмы самого моче-

вого пузыря, шока, внутреннего

кровотечения и повреждения погра-

ничных с пузырем органов брюш-

ной полости, таза и других костей.

Характерным для любых видов

повреждений мочевого пузыря

является тот факт, что на первых

порах в клинической картине прева-

лируют симптомы общего типа

и травмы других органов, оставляя

как бы в тени типичные для травмы

пузыря признаки. Среди последних

на первое место по значимости сле-

дует поставить частые ложные по-

зывы на мочеиспускание, при ко-

торых или вообще не выделяется

моча, или появляется несколько ка-

пель крови. В ряде случаев, особен-

но при неполных разрывах стенки

пузыря, мочеиспускание бывает со-

хранено и единственным признаком

повреждения мочевого пузыря

является гематурия. Выделение мо-

чи из раневых отверстий — очень

важный, но, к сожалению, редкий

(около 11 %) и поздний симптом.

Боль всегда сопровождает травму

мочевого пузыря, но не является па-

тогномоничной для неё.

218

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

104. Схема хирургического лечения при вну-

трибрюшинных повреждениях мочевого пузыря.

а — до операции; 6 —установлен постоянный ка-

тетер, рана зашита со стороны брюшной полости;

в — вариант зашивания раны с жстраперитониза-

цией мочевого пузыря.

В диагностике повреждения моче

вого пузыря имеют значение данные

анамнеза (травма таза, удар в жи

вот при переполненном мочевом

пузыре) и объективного обследова

ния (пальпации, перкуссии, ректаль

ного и вагинального исследования,

катетеризации мочевого пузыря, ци

стоскопии, цистографии и лапаро

скопии). При катетеризации моча из

мочевого пузыря не выделяется или

вытекает слабой струей и содержит

примесь крови, а при внутрибрю-

шинном повреждении можно полу

чить большое количество мутной

кровянистой жидкости (симптом

Зельдовича). Цистоскопия выполни

ма лишь при неполных или очень

небольших повреждениях, когда

удается наполнить мочевой пузырь

для его осмотра. Экскреторная уро-

графия и нисходящая цистография

не всегда возможны из-за травмати

ческого шока и часто не позволяют

распознать повреждение. Основную

роль в диагностике повреждений

мочевого пузыря играет восходящая

цистография, при которой в моче

вой пузырь вводят 250 мл жидкого

рентгеноконтрастного вещества

и делают снимки в прямой и косой

проекциях. При подозрении на от-

крытое повреждение мочевого пузы-

ря важное значение имеют кра-

сочные пробы (прием внутрь мети-

ленового синего, внутривенное вве-

дение индигокармина, вливание

окрашенной стерильной жидкости

в мочевой пузырь), подтверждаю-

щие выделение мочи из раны. Во

всех сомнительных в диагностиче-

ском отношении случаях требуется

немедленная операция, выжидатель-

ная тактика здесь недопустима [Ям-

польский В. Л., 1972].

Лечение больных с повреждения-

ми мочевого пузыря должно быть

хирургическим. Исключение соста-

вляют ушибы и неполные разрывы

(надрывы) стенки пузыря (поврежде-

на только слизистая оболочка), ко-

торые чаще всего могут возникать

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

219

105. Экстраперитонизация мочевого пузыря по

Л. Д. Ьасиленко.

о — i -образный разрез брюшины; 6 — образовано два

лоскута париетальной брюшины; в — г — подшивание

нижних краев лоскутов к мочевому пузырю.

при грубых инструментальных ма-

нипуляциях. Консервативное лече-

ние допустимо в таких случаях ис-

ключительно в стационарных усло-

виях под неослабным наблюдением

опытного персонала. Оно заклю-

чается в предоставлении больному

полного покоя, назначении гемоста-

тических, противовоспалительных,

обезболивающих средств; в редких

случаях — установка на 3 — 5 дней

постоянного уретрального катетера

или выполнение 3 — 4 разовой перио-

дической катетеризации.

Характер, содержание и объем

операции определяются прежде все-

го общим состоянием больного, от-

ношением повреждения к брюшной

полости (внутри- или внебрюшин-

ное), видом травмы мочевого пузы-

ря (закрытая или открытая — ране-

ние) и степенью повреждения.

Подготовка к операции обычная.

Однако весь период обследования