Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

180

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

75. Операция Лопаткина (чрезбрюшинное за-

мещение тазовых отдепов обоих мочеточников

одним срединным лоскутом мочевого пузыря).

а — выкраивание лоскута из мочевого пузыря; б—

имплантация мочеточников в него; в — проведение

мочеточников в подспизистом туннепе и фиксация

его к спизистой обопочке; г — формирование поскута

и ушивание мочевого пузыря.

сти (лучевой цистит, туберкулезный

микроцистит). Особое значение в та-

ких случаях приобретает предложен-

ная и впервые произведенная Н. А.

Лопаткиным в 1965 г. операция за-

мещения тазовых отделов обоих мо-

четочников одним срединным лоску-

том мочевого пузыря (рис. 75). Эта

операция показана при высоких

и обширных стриктурах тазовых от-

делов обоих мочеточников, когда

длины лоскутов, которые могли бы

быть выкроены из обеих переднебо-

ковых стенок мочевого пузыря, не-

достаточно для замещения каждого

мочеточника по отдельности.

Особенности предоперационной

подготовки могут быть связаны

с сопутствующими стриктурами

обоих мочеточников или мочеточника

единственной почки далеко за-

шедшей ХПН (инфузионная дезин-

токсикационная терапия, пункцион-

ная чрескожная нефростомия, гемо-

диализ) и с антибактериальной тера-

пией по поводу пиелонефрита, ко-

торый, как правило, сопровождает

стриктуры мочеточников.

СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА

181

Техника оперативных вмеша-

тельств. Резекция мочеточ-

ника с уретероуретеро-

анастомозом конец в конец

при изолированной и ограниченной

стриктуре мочеточника не предста-

вляет значительных технических

трудностей. Мочеточник мобили-

зуют на 2 — 3 см кверху и книзу от

стриктуры; пораженный участок его

иссекают в пределах здоровых тка-

ней; в оба конца мочеточника вво-

дят интубацйонную трубку-шину из

полиэтилена или другого пластиче-

ского материала, и на ней соеди-

няют концы мочеточника 4 — 6 уз-

ловыми кетгутовыми (желательно

хромированным кетгутом на атрав-

матической игле) швами. Вкол де-

лают снаружи внутрь, выкол — из-

нутри кнаружи, через все слои стен-

ки мочеточника; лигатуры завязы-

вают снаружи, вне просвета моче-

точника. Мобилизация мочеточника

и возможность соприкосновения его

интактных концов облегчается тем,

что обычно он выше стриктуры рас-

тянут не только в ширину, но и

в длину, образует изгибы. Это после

выделения верхнего отдела мочеточ-

ника из спаек дает достаточный за-

пас его длины.

Трубку-шину проводят в почеч-

ную лоханку и выводят из нее нару-

жу через нефро- или пиелостому

вместе с трубкой, дренирующей ло-

ханку. Существуют современные

трубки для дренирования лоханки,

на конце которых имеется более

тонкая трубка для введения в моче-

точник. Такая трубка служит одно-

временно и дренирующей, и шини-

рующей, что особенно целесообраз-

но при небольшой внутрипочечной

лоханке, затрудняющей выведение

через нее 2 трубок. У женщин, при

отсутствии дополнительных показа-

ний к дренированию чашечно-лоха-

ночной системы (острый гнойный

пиелонефрит, кровотечение, некроз

почечных сосочков и др.), интуби-

рующая трубка может быть выведе-

на наружу через мочевой пузырь

и мочеиспускательный канал.

Аналогичным образом выпол-

няют при стриктуре лоханочно-мо-

четочникового сегмента резекцию

его с пиелоуретероанасто-

м о з о м (см. выше).

Уретероцистоанастомоз

при стриктурах околопузырного

или интрамурального отделов моче-

точника — см. выше.

Для двусторонних высоких стрик-

тур мочеточников Н. А. Лопат-

киным разработана оригинальная

методика имплантации обоих моче-

точников в один лоскут мочевого

пузыря.

Показанием к этой операции

является невозможность произвести

ни двусторонний уретероцистоана-

стомоз, ни уретероцистоанастомоз

по Боари с обеих сторон. В связи

с этим выполняют модифицирован-

ную операцию Боари — импланта-

цию обоих мочеточников в один

срединный лоскут из мочевого

пузыря. Внутрибрюшинно из пере-

дней стенки мочевого пузыря вы-

краивают лоскут шириной 6 см, на-

чиная от шейки пузыря с продолже-

нием его на верхушку, длиной 10 см

и основанием на задней стенке

пузыря. Левьп£ мочеточник прово-

дят под сигмовидной кишкой, и оба

мочеточника фиксируют отдельны-

ми узловыми кетгутовыми швами

к лоскуту, а затем проводят в два

подслизистых туннеля на протяже-

нии 2 — 3 см. Из лоскута формируют

трубку путем наложения 3-рядных

кетгутовых швов (3-й ряд наложен

на брюшину, и таким образом со-

зданная трубка перитонизирована).

Послойно ушивают дефект мочевого

пузыря и перитонизируют его.

Лоскут фиксируют к стенке таза.

Брюшину под ложем мочеточников

ущивают узловыми кетгутовыми

швами. В обоих мочеточниках оста-

вляют дренажные трубки, выве-

денные по уретре вместе с по-

стоянным катетером, оставленным

182

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

в мочевом пузыре. Накладывают

непрерывный кетгутовый шов на

брюшину и прямые мышцы, уз-

ловые шелковые и кетгутовые швы

на апоневроз.

При обширных стенозах мочеточ-

ника, выходящих за пределы его та-

зового отдела или высоко располо-

женных, единственным способом

восстановления эвакуации мочи из

почки в мочевой пузырь является

частичное или полное замещение

мочеточника отрезком тонкой киш-

ки. Если всего 20 — 25 лет назад да-

же одиночные и низко располо-

женные туберкулезные стриктуры

мочеточника служили показанием

к нефрэктомии [Эпштейн И. М.,

1959], то в настоящее время про-

изводят органосохраняющие рекон-

структивные операции. Интести-

нальную пластику мочеточника

в клинике впервые применил

в СССР А. П. Фрумкин (1954). В за-

висимости от одно- или двусторон-

него характера стеноза мочеточника

и его протяженности применяются

одно- и двустороннее полное или

частичное замещение мочеточника

отрезком кишки (см. выше).

Значительно облегчает наложение

лоханочно-кишечного анастомоза

и течение послеоперационного пе-

риода наличие предшествующей не-

фростомы. В ряде случаев показано

наложение ее одновременно с ки-

шечной пластикой мочеточника. Не-

фростома дает возможность ввести

в лоханку катетер с баллоном, что

облегчает выделение стенок лохан-

ки. Среди других особенностей ин-

тестинальной пластики мочеточника

можно назвать следующие. Ки-

шечный сегмент следует резециро-

вать возможно большей длины, так

как в ходе операции его излишек

может быть легко ликвидирован,

а недостаточная длина приведет

к безуспешности всей операции.

Обязательным является изопери-

стальтическое расположение кишеч-

ного сегмента с оставлением его

в брюшной полости. Собственный

мочеточник не удаляется. Допустим

однорядный непрерывный шов ана-

стомозов.

В последние годы в урологиче-

ской клинике II МОЛГМИ им.

Н. И. Пирогова и НИИ урологии МЗ

РСФСР при неосложненном выпол-

нении замещения мочеточника киш-

кой в ряде случаев почечную лохан-

ку не дренируют вообще, оставляя

лишь постоянный катетер в моче-

вом пузыре.

При двустороннем обширном по-

ражении рубцовым процессом ниж-

них половин или нижних

/з моче-

точников может быть предпринята

двусторонняя интестинальная пла-

стика мочеточников. Для этого вы-

ключают сегмент тонкой кишки

большей длины (не менее 50 см);

оба конца его зашивают наглухо,

выводят в забрюшинное простран-

ство и анастомозируют с мочеточ-

никами (конец в бок). В средней ча-

сти петли накладывают анастомоз

с мочевым пузырем бок в бок ин-

тра- и экстраперитонеально. Ки-

шечный сегмент при этом приобре-

тает U-образную форму. В связи

с тем, что одна из его половин рас-

положена антиперистальтически, ре-

зультаты таких операций хуже, чем

после замещения каждого из моче-

точников в отдельности изопери-

стальтически расположенным сег-

ментом тонкой кишки.

При стриктурах мочеточника лю-

бого происхождения, осложнивших-

ся далеко зашедшими разрушения-

ми почечной ткани (гидронефроз,

пиелонефритическое сморщивание

почки, поликавернозный туберкулез,

пионефроз), производят нефроуре-

терэктомию (см. «Пионефроз»).

Особенности послеоперационного

ведения зависят от характера про-

изведенной операции. Общей осо-

бенностью, характерной для всех ре-

конструктивных операций на мо-

чевых путях, является необходи-

мость соблюдения постельного ре-

КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА

183

жима в ближайшем послеопера-

ционном периоде (в среднем в тече-

ние 2 — 3 нед).

После уретероцистоанастомоза

(прямого или по Боари) рекомен-

дуется постельный режим в течение

2 нед; дренажную трубку из моче

точника извлекают в среднем через

3 нед после операции, а через не-

скоЖко дней после этого удаляют

уретральную дренажную трубку (у

женщин) или заживляют надлоб

ковый мочепузырный свищ (у муж

чин). После кишечной пластики

мочеточника сроки постельного ре

жима примерно те же; основное

внимание обращают на состояние

брюшной полости и функцию ки

шечника, так как наиболее грозное

осложнение — это перитонит.

Возможные осложнения и их про-

филактика. Наиболее вероятным из

осложнений, характерных для опе-

раций по поводу стриктур мочеточ-

ника, является несостоятельность

анастомозов, что при использова-

нии тканей самих мочевых путей

может привести к забрюшинным

мочевым затекам с последующим

развитием мочевой флегмоны, а по-

сле замещения мочеточника киш-

кой — к перитониту, если несостоя-

тельность касается энтероэнтероана-

стомоза или анастомозов кишки

с лоханкой и мочевым пузырем,

когда они наложены интраперитоне-

ально.

Мерами профилактики указанных

осложнений являются безупречно

правильное техническое выполнение

всех реконструктивных операций на

мочевых путях, адекватное дрениро-

вание как самих мочевых путей (не-

Фро-, пиело-, эпицистостомы), так

и окружающих тканей забрюшинно-

го пространства («страховые» дре-

нажные трубки), строгий контроль

за дренажными системами в после-

операционном периоде, при заку-

порке «функциональных» трубок —

промывание их небольшими пор-

циями (2 — 3 мл) стерильной жидко-

сти с предварительным отсасыва-

нием их содержимого, при нефунк-

ционировании «страховых» дре-

нажных трубок — проверка их про-

ходимости путем отсасывания или

промывания перекисью водорода,

использование постоянных отсасы-

вающих систем.

Результаты оперативного лечения

и прогноз. Результаты вышеопи-

санных пластических операций по

поводу стриктур мочеточника, как

правило, благоприятны. Прогноз за-

висит главным образом от состоя-

ния почечной функции, поскольку

при стриктурах мочеточника, осо-

бенно двусторонних или при един-

ственной почке, нередко развивается

ХПН, в том числе и далеко зашед-

шая. Так, весьма неблагоприятным

может быть прогноз после замеще-

ния мочеточника кишкой, предпри-

нятого в поздних стадиях ХПН, ибо

в условиях азотемической интокси-

кации данная операция чревата обо-

стрением ХПН, несостоятельностью

анастомозов. Поэтому замещение

мочеточника кишкой, как и другие

реконструктивно-пластические опе-

рации по поводу стриктур мочеточ-

ника, следует предпринимать свое-

временно, при ранних (латентной

или компенсированной) стадиях

ХПН.

2.7. КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА

Для удаления камней мочеточни-

ка предложено большое количество

доступов, которые можно разделить

на 3 группы: внебрюшинные, чрез-

брюшинные и комбинированные.

Наиболее часто применяют вне-

брюшинные доступы Федорова, Из-

раэля, Пирогова, Цулукидзе, Кейя.

Такие разрезы, как промежностный,

копчиково-перинеальный, паракоп-

чиковый, в настоящее время не при-

меняются.

Трансвагинальный до-

ступ рекомендуют [Кан Д. В.,

1974] применять у беременных жен-

184

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

-\ б

76. Уретеролитотопия. а

— 6 — этапы.

щин, при повторных и рецидивных

камнях у полных и тучных женщин

и при камнях культи мочеточника.

Техника операции. Во влагалище

вводят зеркало Симса и подъемник.

На шейку матки накладывают пу-

левые щипцы (или длинную шелко-

вую нить) и оттягивают ее вниз

и латерально. На уровне шейки мат-

ки (справа или слева от нее, в зави-

симости от локализации конкремен-

та) рассекают слизистую оболочку

влагалища над камнем в продоль-

ном или поперечном направлении

на протяжении 3 — 4 см. Через над-

сеченную слизистую оболочку паль-

цем проникают в параметральное

пространство и отодвигают обна-

женный мочевой пузырь в противо-

положную сторону. Затем осторож-

но выделяют отрезок мочеточника,

расположенный в параметральном

и интралигаментарном простран-

стве. Левый мочеточник всегда про-

ходит ближе к шейке матки, чем

правый. Правый мочеточник нахо-

дится кнаружи от шейки матки

в 2 — 3 см; левый — в 1,5 — 2 см. При

мобилизации мочеточника имеется

опасность ранения окружающих со-

судов. Как известно, дистальный от-

дел мочеточника тесно примыкает

к plexus utero- и vesico-vaginalis,

а также интимно связан с обильно

развитой сетью маточных вен. Осо-

бую угрозу представляет травмиро-

вание маточной артерии, которая

перекрещивает мочеточник на этом

уровне. Для профилактики такого

осложнения мочеточник следует вы-

делить с латеральной стороны, по-

скольку a. uterina расположена ме-

диально. Что касается венозного

кровотечения, то оно, как правило,

не опасно.

Мочеточник смещают в рану.

С помощью крючков расширяют

операционное поле. Под мочеточник

подводят резиновую держалку. По-

следняя должна располагаться над

камнем, чтобы он не сместился

кверху. Мочеточник рассекают про-

дольно строго над камнем в бессо-

судистой зоне, так как при частич-

ной или полной блокаде камнем

мочеточник расширен и сосуды его

оттеснены кнаружи.

После удаления камня на рану

мочеточника, в зависимости от ее

размера, накладывают 1 — 3 тонких

кетгутовых шва. Мочеточник

укладывают на прежнее место

и подводят к нему резиновую труб-

ку, которую оставляют до прекра-

щения подтекания мочи (в среднем

на 2 — 3 дня). Сшивают окружаю-

КАМНИ МОЧЕТОЧНИКА

185

щую мочеточник клетчатку. Рану

влагалища ушивают узловыми кет-

гутовыми швами. Для выполнения

трансвагинальной уретеролитото-

мии необходимо иметь набор влага-

лищных зеркал и скальпель с длин-

ной рукояткой.

Для хорошего доступа к мочеточ-

нику очень важно придать больному

правильное положение. При камнях,

расположенных в верхнем отделе

мочеточника, больной лежит на здо-

ровой стороне с подложенным под

талию валиком, при выпрямленной

ноге больной стороны и согнутой

ноге на здоровой стороне. При опе-

рациях на тазовом отделе мочеточ-

ника больной лежит на спине. Стол

слегка наклоняется в здоровую сто-

рону, и придается умеренное тренде-

ленбурговское положение. После

выхода в забрюшинное простран-

ство мочеточник обнаруживают ле-

жащим на париетальном листке

брюшины в области бифуркации

подвздошной артерии. Нижняя

треть мочеточника у мужчин пере-

крещивается с семявыносящим про-

током, который имеет вид круглого

плотного шнура. Маточную арте-

рию необходимо обойти. Вены, ко-

торые ограничивают доступ

к околопузырному отделу мочеточ-

ника, необходимо лигировать. Вы-

делив мочеточник и определив

в нем пальпаторно камень, чтобы

избежать инфицирования раны мо-

чой, под мочеточник подводят мар-

левый тампон. Разрез мочеточника

проводят продольно над камнем по

передней поверхности. Камень из

мочеточника извлекают инструмен-

том (рис. 76). После удаления камня

мочеточниковым катетером обяза-

тельно проверяют проходимость

мочеточника. Разрез мочеточника

ушивают парамукозными узловыми

тонкими кетгутовыми швами.

В околопузырном отделе разрез мо-

четочника иногда очень трудно уши-

вать. К области раны подводят там-

пон и резиновую дренажную трубку.

Рану послойно ушивают.

Чрезбрюшинный доступ

к мочеточнику производят через

нижнюю срединную лопаротомию

или через разрез Пирогова в под-

вздошно-паховой области. Органы

брюшной полости отодвигают

в здоровую сторону. Париетальную

брюшину рассекают по ходу моче-

точника. Над камнем производят

продольный разрез и его извлекают.

Разрез мочеточника ушивают и пе-

ритонизируют. Париетальную брю-

шину над мочеточником зашивают.

Рану брюшной стенки послойно

ушивают. Этот доступ особенно

удобен своей малой травматич-

ностью при повторных вмешатель-

ствах на одной и той же зоне моче-

точника.

Большие камни, расположенные

в интрамуральной части мочеточни-

ка или в уретероцеле, удаляют щип-

цами путем эндовезикально-

го сечения. Если камень не

удается извлечь щипцами, то про-

изводят резекцию околопузырного

отдела мочеточника вместе с кам-

нем и уретероцистоанастомоз. При

необходимости в мочеточник вводят

полиэтиленовую трубку, которую

выводят по уретре наружу. Ос-

новными осложнениями после опе-

раций на мочеточнике являются мо-

четочниковые свищи и стриктуры.

Мерами профилактики этих ослож-

нений являются минимальная трав-

матичность производимых опера-

ций, противовоспалительное лечение

и хороший отток мочи.

3.1. ОПЕРАТИВНЫЕ

ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ

ПУЗЫРЮ

ОПЕРАЦИИ

НА МОЧЕВОМ

ПУЗЫРЕ

Мочевой пузырь выполняет функ-

цию накопления и периодического

выведения мочи. Поэтому, с топо-

графоанатомической точки зрения,

он все время изменяет свою форму,

размеры, расположение и взаимоот-

ношение с другими, находящимися

рядом органами и тканями. Моче-

вой пузырь расположен глубоко

в тазу, прикрыт спереди, с боков

и сзади костными образованиями,

а также интимно связан с тазовыми

отделами мочеточников, уретрой

и внутренними половыми органами.

Все это имеет прямое отношение

к особенностям оперативных вме-

шательств.

Показаниями для операций на мо-

чевом пузыре служат: заболевания

мочевого пузыря, необходимость

использования мочевого пузыря для

доступа к юкставезикальным и ин-

трамуральным отделам мочеточни-

ков, задней части уретры, предста-

тельной железе, семенным пузырь-

Kaivf и другим тазовым органам,

потребность вмешательства на мо-

чевом пузыре как вспомогательного

при хирургическом лечении заболе-

ваний других органов (например,

при болезнях и травмах цен-

тральных отделов нервной си-

стемы). Поэтому среди всех опера-

ций, выполняемых на органах моче-

вой и половой системы, вмешатель-

ства на мочевом пузыре составляют

около 20%.

Операции на мочевом пузыре, не-

зависимо от характера основного

заболевания, требуют соблюдения

некоторых, свойственных для опера-

ций на этом органе, принципов (до-

ступов, способов отведения мочи

и дренирования околопузырного

пространства).

В клинической практике чаще все-

го требуется обнажение передней

стенки мочевого пузыря, для чего

ОПЕРАТИВНЫЕ. ДОСТУПЫ К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ

77. Оперативные доступы к мочевому пузырю

через переднюю брюшную стенку.

а ~ надлобковый срединный; б — нижняя срединная

папаротомия; в — поперечный ; г — дугообразный;

о — парамедиапьный и параректапьный; е — клюшко-

образный; ж — якоревидный.

используются разрезы: надлоб-

ковый срединный ( в том числе про-

дленный вверх левее пупка), попе-

речный, дугообразный, параме-

диальный или параректальный,

клюшкообразный и якоревидный

(рис. 77). Показаниями для выбора

доступа служат: характер заболева-

ния, объем предстоящего вмеша-

тельства и состояние передней

брюшной стенки. Наиболее часто

в клинической практике используют-

ся нижняя срединная внебрюшинная

лапаротомия и поперечный разрез.

Все перечисленные разрезы позво-

ляют осуществить доступ к мочево-

му пузырю как внебрюшинно, так

и через брюшную полость (рис. 78).

Для сравнительно небольших опера-

ций бывает достаточно срединного

надлобкового разреза. Если опера-

ция предполагает вмешательство

наряду с мочевым пузырем и на ор-

ганах брюшной полости, то такой

разрез ведут кверху и выполняют

нижнюю срединную лапаротомию.

При необходимости одновременной

перевязки внутренних подвздошных

сосудов удобны поперечный и ду-

гообразный разрезы. Эти же до-

ступы, а также парамедиальный, па-

раректальный и клюшкообразный,

позволяют выполнить операцию на

мочевом пузыре и околопузырных

отделах мочеточников.

При повторных операциях на мо-

чевом пузыре, в том числе с нали-

чием мочепузырных свищей на пере-

дней брюшной стенке, направление

разрезов может быть изменено в ка-

ждом конкретном случае, преследуя

цель иссечь старые рубцы вместе со

свищевым ходом. Удобны для это-

го окаймляющие разрезы, однако

каждый раз следует оценить воз-

можность и пути последующего за-

крытия кожного дефекта.

188

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

78. Схема доступов к мочевому пузырю.

1 — внебрюшинный ; 2 — чрезбрюшинный.

79. Этапы нижнесрединного доступа к передней

стенке мочевого пузыря. Объяснение в тексте.

80. Этапы поперечного доступа к передней

стенке мочевого пузыря.

а — кожа и подкожная клетчатка рассечены, пи-

ния разреза апоневроза ; б — апоневроз рассечен ; в —

опонсвроз отодвинут от прямых мышц, пиния тупого

разведения прямых мышц.

81. Этапы цистотомии.

а — мочевой пузырь взят на держалки, пиния про-

дольного рассечения стенки пузыря; б — пузырь

вскрыт, стенка его взята на дополнительные дер-

жалки сверху и снизу разреза; в — мочевой пузырь

взят на держалки, линия поперечного рассечения

стенки пузыря.

82. варианты и этапы зашивания раны мочевого

пузыря.

а — наложен первый ряд швов; б — наложен второй

ряд швов; в — кисетный шов; г — Z-оброзный шов;

д — непрерывный шов; е — 8-образный шов.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГЛОЧЬИУГЛУ nrjoirru