Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

130

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

большее распространение изменений

в стенке почечной артерии, чем это

видно на артериограмме. В связи

с этим при фибромускулярной дис-

плазии мы резецируем артерию

в пределах 3,5 — 4 мм до и после сте-

ноза в пределах видимо здоровых

тканей, применяя при необходимо-

сти срочную биопсию. Анастомоз

«конец в конец» возможен лишь при

отсутствии его натяжения. В про-

тивном случае возникает ангуляция

почечной вены, которой способ-

ствует выделение почки со смеще-

нием ее в сторону анастомоза.

В случае опасности натяжения для

анастомоза употребляем сегмент

подвздошной артерии, реже глубо-

кой артерии бедра (рис. 48).

Необходимо достаточно полно

мобилизовать почку для профилак-

тики натяжения анастомоза, ко-

торый выполняют шелком или про-

пиленовой нитью 5/0 или 4/0. Для

этого в процессе обследования до

операции необходима аортография

с контрастированием подвздошных

артерий. Отрезок вены (подкожной

вены бедра) не применяем из-за

опасности возникновения на ее ме-

сте аневризмы. После наложения

анастомоза (анастомозов) необходи-

мо фиксировать почку для профи-

лактики нефроптоза и натяжения

анастомоза.

Применение дакронового протеза

мало оправдано из-за большой ча-

стоты его тромбирования. Необхо-

димость в нем может возникнуть,

когда после резекции остаются не-

большие участки почечной артерии.

В этом случае, даже если удается

выполнить анастомоз, возникают

условия для резких перегибов почеч-

ной вены с последующим развитием

венной почечной гипертензии.

47. Трансаортальная эндартерэктомия.

48. Резекция артерии с замещением ее ауто-

трансплантатом.

а-в — этапы.

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

131

При поражении основных ветвей

(не более двух) почечной артерии

возможно после резекции их соеди-

нение в один ствол с последующим

анастомозом с проксимальной

частью основного ствола почечной

артерии (рис. 49).

При внутрибрюшинном или вне-

брюшинном подходе после отодви-

гания кнутри брюшинного мешка

слева мобилизуют левую почечную

вену, для чего перевязывают и пере-

секают адреналовую и яичковую

(яичниковую) вены, а затем сме-

щают почечную вену книзу, откры-

вая почечную артерию. Зажимом

Сатинского сдавливают аорту, не

прекращая кровотока в противопо-

ложной почке, а затем накладывают

зажим на почечную артерию за сте-

нозом. Для хороших условий к вы-

полнению анастомоза наложенные

зажимы должны оставлять сво-

бодными минимум 0,5 — 1 см ана-

стомозируемых концов почечной ар-

терии.

Аорторенальный шунт

обычно выполняют у больных, когда

другие виды операций технически in

situ затруднительны в связи с рас-

пространенностью стенотического

поражения, но при наличии значи-

тельной постстенотической дилата-

ции артерии. Эта операция техниче-

ски нетрудна, однако требует боль-

шого времени для мобилизации

аорты, нижней полой вены (при опе-

рации справа), почечной артерии до

ворот почки.

В качестве трансплантата чаще

всего используют дакрон (реже

тромбирование) или большую под-

кожную вену бедра. Обычно это —

метод выбора для операции справа

(имеется в виду возможность вы-

полнения слева спленоренального

анастомоза). Однако этот вид ана-

стомоза выполним и слева, напри-

мер, если селезеночная артерия не

подходит по каким-либо причинам.

Для выполнения аорторенального

шунта используют дакроновый про-

тез, сегменты подвздошной артерии

или большой подкожной вены бе-

дра. Правда, синтетические протезы

часто тромбируются в ближайшем

и отдаленном послеоперационном

периоде, а на месте сегмента вены

нередко возникают аневризмы. Ана-

стомозы обычно выполняют по ти-

пу «конец в конец» между почечной

артерией и трансплантатом, а затем

«конец в бок» между последним

и аортой.

Аортопочечный анастомоз

с использованием отр е з к а

большой подкожной вены

бедра. Общими правилами

использования венозного транс-*

плантата являются: 1) реверсия его

при выполнении анастомозов во из-

бежание обтурации из-за наличия

в вене клапанов; 2) использование

отрезка вены, в 1,5 раза большего

по длине, чем предполагаемое рас-

стояние между артерией и аортой;

3) бужирование венозного сегмента,

которое мы выполняем только пу-

тем гидробужирования для профи-

лактики повреждения интимы сосуда

(в этом случае почечный конец

трансплантата пережимают); 4)

местное применение раствора гепа-

рина. В отличие от других видов

шунтирования в данном случае

первым выполняют анастомоз ве-

нозного трансплантата с аортой.

Выполнение первым анастомоза

с почечной артерией противопоказа-

но из-за невозможности заполнить

трансплантат ретроградно кровью

из почки в связи с наличием в нем

клапанов. Для удобства выполнения

анастомоза кровоток в аорте пре-

кращают путем пережатия ее над

и под предполагаемой зоной анасто-

мозирования в пределах не менее

2 см с каждой стороны, но ниже от-

хождения почечных артерий, так что

кровоток в почках не прерывается.

Это является одним из преимуществ

любого вида аорторенального шун-

тирования. Место анастомоза в аор-

те не должно быть поражено ате-

132

49. Формирование единого ствола при удвоении

почечной армерии.

50. Спленоренальный артериальный анасто-

мвз.

о — мобилизация сосудов; б — артериальный анасто-

моз.

росклерозом, аортитом и т. д. из-за

опасности прорезывания швов и не-

состоятельности анастомоза. В аорте

делают овальное окно соответ-

ственно косому срезу венозного

трансплантата, что является пред-

упреждением стенозирования ана-

стомоза. Последний выполняю i

шелком или пропиленом 2/0 — 3/0

непрерывным швом. Следует по-

мнить, что венозный трансплантат

должен быть расположен спереди

нижней полой вены. Это определяет

место анастомоза в аорте, посколь-

ку неправильный его выбор может

привести к ангуляции аортального

конца венозного трансплантата.

Когда длина последнего определе-

на окончательно, зажим типа «буль-

дог» накладывают на свободный ко-

нец трансплантата, который напол-

няют кровью из аорты. Дальнейший

ход операции зависит от варианта

анастомоза почечной артерии и ве-

нозного трансплантата. Мы предпо-

читаем выполнять его по типу «ко-

нец в конец». Для этого нижнюю

полую вену смещают латерально,

перевязывают и пересекают прокси-

мальную часть почечной артерии,

которую затем извлекают из-под

нижней полой вены и укладывают

на нее. Перед этим накладывают за-

жим на дистальную часть почечной

артерии для предупреждения ретро-

градного кровотока из почки при

развитом коллатеральном кровооб-

ращении. Анастомоз между почеч-

ной артерией и венозным транс-

плантатом выполняют шовным ма-

териалом 4/0 — 5/0, делая косые

срезы анастомозируемых концов со-

судов. Затем снимают зажим с по-

чечной артерии и венозного транс-

плантата.

Во всех случаях фибромускуляр-

ной дисплазии в качестве трансплан-

тата мы предпочитаем использовать

сегмент подвздошной артерии, ко-

торый берут вместе с основными вет-

вями для возможного их анастомо-

зирования с таковыми почечной ар-

терии при множественных .стенозах

в дистальной ее трети. В этом слу-

чае первым выполняют анастомоз

почечной артерии с трансплантатом,

а затем последний анастомозируют

с аортой.

Аналогичный порядок выполне-

ния анастомозов соблюдают в слу-

чае использования в качестве транс-

плантата протеза из дакрона. Этот

порядок облегчает выполнение наи-

более трудного анастомоза — с по-

чечной артерией, что достигается

подвижностью аортального конца

протеза.

При выполнении операции с да-

кроном необходимо соблюдать ряд

условий: 1) длина трансплантата не

должна быть слишком большой,

чтобы не произошло его перегибов;

2) особая тщательность техники на-

ложения швов анастомозов, пред-

упреждающая вворачивание ткани

трансплантата внутрь для профи-

лактики тромбоза; 3) диаметр

трансплантата должен быть равен

1,5 — 2,5 диаметра почечной арте-

рии; 4) употребление гепаринизации

и мощной антибактериальной тера-

пии считается обязательным; 5) ис-

пользовать следует только микропо-

ристый дакрон.

При выполнении анастомозов вы-

ключают кровоток в аорте и на-

кладывают турникет на дистальную

часть почечной артерии (при резкой

степени стеноза это может не потре-

боваться). Анастомозы наклады-

вают по типу конец трансплантата

в бок почечной артерии (шелк 4/0)

и аорты (шелк 3/0). Вначале выпол-

няют анастомоз почечной артерии

с трансплантатом, который предва-

рительно промывают раствором ге-

парина. Затем трансплантат уклады-

вают над нижней полой веной, если

анастомоз будет осуществлен не

строго по боковой поверхности

аорты, а ближе к передней. После

наложения

/4 окружности анасто-

моза с аортой трансплантат запол-

няют за счет ретроградного почеч-

ного кровотока, сняв турникет

с почечной артерии. Вместо дакрона

или аутовенозного участка для

1 рансплантата можно применить

сегмент подчревной артерии. В этом

случае целесообразно выполнить

анастомоз с почечной артерией по

типу «конец в конец», а с аортой

«конец в бок». Обычно такая опера-

ция является вариантом реимплан-

тации почечной артерии.

Недостатками аорторенального

шунтирования являются возмож-

ность тромбирования транспланта-

та, если используется синтетический

материал — дакрон и т. д., а также

развитие аневризмы при использо-

вании аутовенозного сегмента. При

двустороннем поражении почечных

артерий (панартериит) возможно

одномоментное аорторенальное би-

латеральное шунтирование.

Спленоренальный ана-

стомоз показан при стенозе левой

почечной артерии обычно фиброму-

скулярного характера, когда имеет

место хорошо выраженное постсте-

нотическое расширение почечной ар-

терии или распространенное ее по-

ражение оставляет свободной не-

большую часть дистального ее отде-

ла. В этом случае удается облегчить

операцию за счет длины селезеноч-

ной артерии путем наложения ана-

стомоза по типу «конец в бок» или

(как мы предпочитаем) «конец в ко-

нец» почечной артерии (рис. 50).

Обязательными условиями являют-

ся достаточный диаметр селезеноч-

ной артерии и отсутствие признаков

ее поражения. Целесообразно вы-

полнять аортографию в положении

больного

/4 (косая аортограмма),

если эта операция предполагается.

Полученная таким образом аорто-

грамма позволяет исключить пора-

жение не только селезеночной, но и,

что не менее важно, a. celiacae.

Принято считать, что спленоре-

нальный анастомоз — технически

более трудная операция, чем опи-

санные выше виды пластики, что

134

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

связано с выбором оперативного

подхода и необходимостью мобили-

зации дистального отдела поджелу-

дочной железы, реже части двена-

дцатиперстной кишки.

В связи с этим мы предпочитаем

тораколюмбоабдоминальный до-

ступ в десятом-одиннадцатом меж-

реберье с торакотомией и лапарото-

мией.

Первый этап — выделение а. гепа-

lis. Следует обратить особое внима-

ние на необходимость тщательного

выделения средней части артерии,

где обычно располагается постсте-

нотическое расширение. Следующий

этап — вскрытие брюшной полости

и обнаружение a. lienalis. Сделать

это не всегда просто, так как она

идет по верхнему краю и чуть кзади

от поджелудочной железы. Нахо-

ждение a. lienalis может облегчить

первоначальное обнаружение v. lie-

nalis. Ориентиром последней являет-

ся место впадения v. mesenterica

sup. в v. portae; артерию селезенки

осторожно отделяют от ее вены

и берут на резиновую держалку.

Грубое выделение артерии селезенки

может повлечь за собой поврежде-

ние поджелудочной железы и по-

слеоперационный панкреатит. Для

профилактики этого осложнения

хвост и часть тела железы припод-

нимают кверху, при этом обна-

жаются мелкие артериальные

стволы a. lienalis, питающие подже-

лудочную железу, которые пере-

вязывают и пересекают. Селезеноч-

ная артерия выделяется чаще всего

почти до ворот селезенки, так как

анастомоз должен быть наложен без

натяжения, но и без перегибов a. lie-

nalis. После наложения сосудистого

зажима на проксимальную часть а.

lienalis ее перевязывают, пересекают

и промывают раствором гепарина

1 :500. Предварительно для удоб-

ства наложения анастомоза надпо-

чечниковую вену перевязывают

и пересекают, что делает подвижной

почечную вену, которую сосу-

дистым ретрактором смещают кни-

зу. Большинство хирургов предпо-

читают выполнять анастомоз конец

селезеночной артерии в бок почеч-

ной артерии, считая, что в таком

случае добавочное кровоснабжение

почки более надежно, чем замести-

тельное при анастомозе «конец в ко-

нец», который опасен рецидивом

стеноза из-за частого несовпадения

диаметров селезеночной и почечной

артерий.

Мы полагаем, что такой подход

к выбору метода анастомоза

в принципе неверен. К каждому из

них имеются свои показания.

Анастомоз по типу «конец в бок»

показан при выраженном постстено-

тическом расширении почечной ар-

терии (возможно создать достаточ-

ное «окно» в ней), раннем делении

магистральной почечной артерии на

ветви (в этом случае при анастомозе

«конец в конец» неизбежно возникает

перегиб анастомоза с завихрениями

тока крови по нему), достаточной

длине селезеночной артерии.

Почечную артерию пережимают

сосудистыми зажимами с прокси-

мального и дистального ее концов,

т. е. по обеим сторонам предпола-

гаемого анастомоза. В этом месте

почечную артерию вскрывают про-

дольно и формируют в ней «окно»

сообразно окружности косо срезан-

ного дистального конца селезеноч-

ной артерии (предварительно вну-

тривенно вводят препараты для

фармакозащиты почки от ишемии).

Вскрытую часть почечной артерии

промывают раствором гепарина

1 : 500. Далее мы советуем соблю-

дать следующие правила: 1) макси-

мально дальше выполнять анасто-

моз как от места стеноза, так и от

места деления почечной артерии на

ее основные бранши; 2) селезеноч-

ную артерию срезать в месте для

анастомоза косо и соединять с по-

чечной артерией так, чтобы обра-

зовывался тупой угол (примерно

130° —135°) между селезеночной ар-

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

135

териеи и дистальной от анастомоза

частью почечной артерии; это

является основным для предупре-

ждения забрасывания крови из селе-

зеночной артерии (в ней давление

выше, чем в почечной после стено-

за) в проксимальную часть почечной

артерии.

Анастомоз по типу «конец в ко-

нец» показан при недостаточной

степени постстенотического расши-

рения и при небольшой по длине се-

лезеночной артерии, но достаточно

длинной части неизмененной маги-

стральной почечной артерии. Обяза-

тельным условием выполнения та-

кого анастомоза является идеальное

совпадение диаметров анастомози-

руемых сосудов.

В обоих случаях анастомозов со-

судистый шов начинают на задней

стенке соединения артерий, особен-

но при выполнении его по типу «ко-

нец в бок». Если диаметр селезеноч-

ной артерии немного меньше почеч-

ной, то можно применить бужиро-

вание, которое бывает в этом случае

успешным. Бужирование осущест-

вляют очень осторожно (бужи эла-

стические, смазывают глицерином)

для профилактики повреждения ин-

тимы, микротравма которой может

привести к тромбозу сосуда. Ана-

стомоз выполняют шелком 5/0 и за-

полняют кровью, сняв, в первую

очередь, зажим с почечной арте-

рии — сначала с дистального, а за-

тем с проксимального ее конца.

Неудобством и в известной степе-

ни опасностью описанного метода

является необходимость частичной

мобилизации поджелудочной же-

лезы и Т-образный характер анасто-

моза, таящий в себе возможность

рецидива стеноза в этом месте. Для

предупреждения этого мы исполь-

зуем и рекомендуем люмботомиче-

ский разрез (по Нагамацу, межре-

берный), а после выделения почеч-

ной артерии — лапаротомию в верх-

непереднем углу раны сразу с выхо-

дом на ворота селезенки. Анастомоз

выполняют по типу «конец в ко-

нец». В этом случае нет необходи-

мости широко мобилизовать подже-

лудочную железу, что является про-

филактикой послеоперационного

панкреатита.

Реимплантация почеч-

ной артерии (рис. 51). Обыч-

ным показанием для этой редко при-

меняемой операции является стеноз

устья почечной артерии без распро-

страненного атероматоза стенки

аорты. Главной трудностью опера-

ции является момент наложения

швов при анастомозе из-за несо-

ответствия толщины стенок соеди-

няемых сосудов. Из-за этого на ме-

сте анастомоза нередко развивается

рестеноз. Справа для выполнения

этой операции необходима доста-

точная мобилизация почки, почеч-

ной вены и нижней полой и части

стенки аорты.

Операция такого типа применяет-

ся очень редко. Причиной этого

является укорочение почечной арте-

рии, необходимость в связи с этим

выделения почки для профилактики

натяжения анастомоза, что, в свою

очередь, приводит к ангуляции по-

чечной вены и прекращению колла-

терального кровотока. Кроме того,

анастомоз между стенкой почечной

артерии и нередко плотной грубой

стенкой аорты часто осложняется

повторным стенозом.

Основным показанием к этой ред-

ко применяемой операции является

стеноз в устье почечной артерии без

проникновения в аорту. Трудность

анастомоза — в несоответствии тол-

щины стенок почечной артерии

и аорты. Особенностью анастомоза

является аккуратное образование

«окна» в аорте, края которого дол-

жны быть ровными во избежание

послеоперационного тромбоза. Для

предупреждения натяжения анасто-

моза, ангуляции почечной вены

можно пользоваться сегментом под-

вздошной артерии или протезом из

дакрона. Во всех случаях примене-

136

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

ния последнего первым выполняют

анастомоз протеза с почечной арте-

рией и тотчас же заполняют просвет

протеза раствором гепарина.

При аневризме почечной

артерии обычно применяют три

вида операции: 1) резекция почеч-

ной артерии с анастомозом «конец

в конец» (см. выше); 2) иссечение

аневризмы с ушиванием почечной

артерии или замещением ее дефекта

заплатой из аутовены (подкожная

вена бедра) или дакрона и т. д. (рис.

52); при наличии аневризмы в месте

бифуркации почечной артерии после

ее иссечения анастомоз по типу «ко-

нец в конец» осуществляют между

проксимальной частью почечной ар-

терии и сшитыми в один ствол ее

ветвями; 3) аневризморрафия — тех-

нически простая операция, заклю-

чается в ушивании стенки артерии

тканями аневризмы, оставленными

специально для этой цели после ис-

сечения ее основной части. Обычно

эту операцию выполняют при мно-

жественных поражениях почечной

артерии и аневризме больших раз-

меров.

А утотранспл антация по-

чки показана в тех случаях, когда

реконструктивная операция in situ

технически трудна, опасна или прак-

тически невыполнима. В настоящее

время эту операцию чаще всего вы-

полняют при фибромускулярном

стенозе, аневризме почечной арте-

рии и особенно ее ветвей при их

расположении в воротах почки или

бифуркации ее артерии. Обычно

в таких случаях перед аутотранс-

плантацией выполняют экстракор-

поральную реконструкцию почечной

артерии. Почка в это время нахо-

51. Реимплантация почечной артерии.

а — мобилизация почечной артерии и аорты; б—

отсечение почечной артерии от аорты; в — им-

плантация почечной артерии в аорту.

52. Иссечение аневризмы с замещением де-

фекта артерии аутовеной.

а — иссечение аневризмы; б — пластика аутовеной.

НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

137

дится при температуре +4 4-5 С

после перфузии ее раствором Кол-

линза. В таких случаях может быть

с успехом выполнена аутотранс-

плантация почки в подвздошную

ямку с контралатеральной или ипси-

латеральной стороны. Последняя

методика более предпочтительна,

так как не требует выполнения уре-

тероцистоанастомоза. Почку сме-

щают в подвздошную область, по-

ворачивая кпереди на 180° так,

чтобы верхний ее полюс оказался

внизу.

Артерию почки анастомозируют

с подвздошной артерией по типу

«конец в бок» или с внутренней под-

вздошной «конец в конец», а ве-

ну — с v. iliacae externae по типу «ко-

нец в бок» (рис. 53). Мочеточник

укладывают в виде петли, стараясь

сохранить его кровоснабжение,

окружающую клетчатку и предупре-

дить его перегибы и сдавления.

Особенности послеоперационного

периода заключаются в контроле

за проходимостью анастомозов и

функциональным состоянием поч-

ки со стороны вмешательства. Осо-

бое значение имеет контроль за ар-

териальным давлением, динамика

которого во многом зависит от

первых двух факторов. Функцио-

нальное состояние анастомозов

и почки контролируют с первых ча-

сов после операции с помощью ра-

диоизотопных методов исследова-

ния, в частности динамической

сцинтиграфии и компьютерной ре-

нографии. Снижение или нормали-

зация артериального давления

в первые дни после операции чаще

свидетельствуют об удовлетвори-

тельной проходимости анастомозов

и функции почки. Наоборот, стой-

кое сохранение высокой гипертензии

и особенно ее внезапное возникнове-

ние (рецидив) после снижения или

нормализации могут свидетельство-

вать о тромбозе анастомоза.

В редких случаях возможна ан-

урия вследствие быстрой нормализа-

S3. Анастомозы сосудов при аутотрансппан-

тации почки.

ции артериального давления после

успешно выполненной операции, по-

этому абсолютно необходим кон-

троль за количеством выделенной

мочи после операции.

Осложнения и их профилактика.

Некоторые из возможных во время

операций опасностей и осложнений

и их предупреждение были рассмот-

рены при описании техники соот-

ветствующих методик.

Осложнения после нефрэктомии

и резекции почки в виде раннего

послеоперационного кровотечения

встречаются в настоящее время

очень редко. Почечные сосуды пере-

вязывают кетгутом. При резекции

почки для профилактики кровотече-

ния на почечную артерию или ее

ветвь, питающую удаляемый сег-

мент, накладывают турникет или за-

жим (клемму).

Ранним и наиболее опасным ос-

ложнением эндартерэктомии, кроме

кровотечения, является тромбоз по-

138

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

чечной артерии. Иногда он выяв-

ляется тотчас после окончания на-

ложения швов (артерия после места

анастомоза не пульсирует). Обычно

причиной этого осложнения являет-

ся погрешность в технике наложе-

ния швов, во время которого не за-

хватывают интиму и она вворачи-

вается в просвет сосуда. Ради-

кальным средством борьбы с этим

осложнением, если оно наступило,

является реанастомоз.

Если тромбоз возник в послеопе-

рационном периоде, но почка имеет

достаточно развитое коллатераль-

ное кровообращение, то может на-

ступить лишь нарушение функции

почки и выявляется персистирую-

щая артериальная гипертензия.

В этом случае, особенно если колла-

теральный кровоток недостаточно

эффективен, чаще всего приходится

выполнять нефрэктомию.

Кровотечение из артерио- или

аортотомии имеет место, особенно

при передозировке гепарина или (ре-

же) при недостаточности швов.

В первом случае гемостаза можно

добиться консервативными меро-

приятиями, во втором необходима

экстренная повторная операция.

Поздним осложнением эндартер-

эктомии может быть стеноз почеч-

ной артерии, что имеет место, как

правило, только после артерэкто-

мии и закрытия дефекта артерии пу-

тем непосредственного наложения

швов, суживающих просвет сосуда.

Такой стеноз почти никогда не на-

блюдается после применения для

этой цели заплаты из дакрона, фас-

ции или. аутовены. Однако в этих

случаях возможно аневризматиче-

ское расширение артерии на месте

заплаты, что чаще является след-

ствием употребления заплаты слиш-

ком большого размера.

Осложнением резекции почечной

артерии с анастомозом «конец в ко-

нец» и реимплантации артерии

в аорту является стеноз анастомоза.

Причиной раннего стеноза является

нарушение в технике выполнения

анастомоза, когда швами захваты-

вают слишком большие участки

анастомозируемых сосудов.

Поздний стеноз является след-

ствием оставления во время резек-

ции пораженных участков стенки

почечной артерии у больных с фиб-

ромускулярным характером ее пора-

жения.

Профилактику осложнений мето-

дики шунтирования и спленореналь-

ного анастомоза мы рассмотрели

ранее. Здесь следует добавить, что

в последнем случае следует стре-

миться к адекватному диаметру со-

единяемых сосудов при наложении

анастомоза «конец в конец»

и эллипсообразному их срезу при

анастомозе «конец в бок». После

выполнения спленоренального ана-

стомоза необходимо правильное

дренирование для Профилактики

поддиафрагмального абсцесса.

В случае аорторенального шунти-

рования следует обращать особое

внимание на длину трансплантата,

его укладку, а главное — на технику

наложения швов.

Осложнения ау готрансплантации

являются следствием соединения со-

судов с пораженными стенками. Ча-

ще всего это атероматозное пораже-

ние подвздошной артерии и(или)

фибромускулярная дисплазия почеч-

ной артерии. Кроме того, осложне-

ния возможны в связи с нарушением

пассажа мочи вследствие перегиба

или сдавления неправильно уложен-

ного мочеточника, а также в резуль-

тате мочевого затека, если выпол-

няется уретероцистоанастомоз.

Основным осложнением ауто-

трансплантации с предварительной

экстракорпоральной пластикой по-

чечной артерии является ОПН

вследствие длительной ишемии поч-

ки и неадекватной от нее защиты.

Профилактикой этого осложнения

является минимальный срок тепло-

вой ишемии и выполнение правил

перфузии и консервации почки.

ВАРИКОЦЕЛЕ

139

Результаты оперативного лече-

ния. Оперативное лечение приводит

к нормализации артериального дав-

ления у 65 — 70 % больных и значи-

тельному снижению гипертензии

у 15 — 20%. Количество осложнений

в среднем имеет место у 13% опери-

рованных больных. Летальность со-

ставляет 3,7 — 4,2%.

Консервативное лечение после

операции приводит к улучшению,

становится более эффективным. Чем

меньше длительность гипертензии,

тем лучше и стабильнее послеопе-

рационный эффект. Своевременная

■ операция — залог реабилитации

больного с возвращением его к нор-

мальной жизни и труду. Больные,

перенесшие операцию по поводу ва-

зоренальной гипертензии, должны

находиться на длительном диспан-

серном учете.

Прогноз вазоренальной гипертен-

зии без операции неблагоприятный.

Гипертензия прогрессирует, при-

обретает нередко злокачественное

течение и сопровождается тяжелыми

осложнениями в виде сердечно-сосу-

дистой недостаточности, кровоиз-

лияния в мозг, инфаркта миокарда,

хпн.

1.12. ВАРИКОЦЕЛЕ

Распространение. Варикоцеле —

варикозное расширение вен гроздье-

видного сплетения, развивающееся

преимущественно с левой стороны

(70 — 90%). Локализация его с обеих

сторон определяется различными

авторами с частотой до 23 %, с пра-

вой стороны — до 9 %.

Как правило, наблюдается у детей

старше 10-летнего возраста, дости-

гая 12,4% у подростков до 17 лет.

Наибольшая частота варикоцеле

приходится на 14—15-летний воз-

раст - 15-19,3 % [Исаков Ю. Ф.,

Арбулиев М. Г., 1969; Wutz, 1982].

Патогенез. Варикоцеле — резуль-

тат обратного тока венозной крови,

направленного центробежно по яич-

ковой вене из почечной в гроздье-

видное сплетение. Это происходит

или вследствие врожденного (пер-

вичного) отсутствия клапанов в яич-

ковой вене, или при развитии их вто-

ричной несостоятельности в резуль-

тате гипертензии в венозной системе

почки при стенозе почечной вены

(застойная венная гипертензия) или

артериовенозной фистуле в ее сосу-

дистом русле (фистульная венная

гипертензия).

При стенозе почечной вены

гроздьевидное сплетение становится

составной частью обходного пути

для почечного венозного кровото-

ка, компенсаторного ренокавального

анастомоза. Варикоцеле при этом

имеет тенденцию к неуклонному

прогрессированию.

Однако не выраженность варикоза

вен семенного канатика определяет

суть и тяжесть этой клинической

формы, а прежде всего наступаю-

щие нарушения сперматогенеза.

При этом отсутствует какое-либо

соответствие между степенью рас-

ширения вен и нарушением оплодо-

творяющей способности спермы.

Среди различных причин мужско-

го бесплодия на долю варикоцеле

приходится 39%, поэтому в диагно-

стике и профилактике суб- и инфер-

тильности распознавание варикоце-

ле является крайне важным.

Клиническая симптоматика. У

подростков и юношей заболева-

ние проявляется увеличением со-

ответствующей половины мошонки,

неприятными ощущениями в ней,

тянущими болями в яичках и па-

ховых областях, усиливающимися

при физической нагрузке. На сторо-

не поражения в мошонке часто на

глаз и при ощупывании опреде-

ляются узловато расширенные вены

гроздьевидного сплетения.

С течением времени происходит

изменение консистенции и размеров

яичка вплоть до его атрофии (позд-

няя стадия «варикоцельной орхипа-

тии» — Hornstein, 1973).