Лопаткин Н.А., Шевцов И.П.Оперативная урология

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАТИВНАЯ

УРОЛОГИЯ

РУКОВОДСТВО ДНЯ ВРАЧЕЙ

Ленинград «М Е ДИ Ц И Н А ». Ленинградское отделение. 1986

Под редакцией

академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА

и профессора И. П. ШЕВЦОВА

ББК 56.9

О-60

УДК 616.6-89(035)

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

А. Г. ГЛУХАРЕВ, В. Г. ГОРЮНОВ, И. А. ГОРЯЧЕВ, А. Ф. ДАРЕНКОВ,

Л. Н. ЖИТНИКОВА, Б. М. КРЕНДЕЛЬ, А. В. КУКУШКИН,

Н. С. ЛЕВКОВСКИЙ, Н. А. ЛОПАТКИН, Е. Б. МАЗО, Н. К. МАТРОСОВ,

А. В. МОРОЗОВ, А. Г. ПАНИН, В. Я. СИМОНОВ, К. Ф. ТОВСТОЛЕС,

А. Л. ШАБАД, И. П. ШЕВЦОВ, Э. К. ЯНЕНКО, И. С. ЯРМОЛИНСКИЙ

Рецензент: В. С. Рябинский — проф. зав. кафедрой урологии ЦОЛИУВ.

Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. О-60 Н.

А. Лопаткина, И. П. Шевцова.—Л.: Медицина, 1986.-480

с, ил.

Н. А. Лопаткин — академик АМН СССР директор НИИ урологии

МЗ РСФСР; И. П. Шевцов — начальник кафедры урологии ВМедА им.

С. М, Кирова д-р мед. наук, профессор.

В руководстве освещены классические операции, их варианты, а

также редкие оперативные вмешательства на мочевых и мужских половых

органах. Приведены показания и противопоказания к ним, наиболее

частые ошибки и осложнения. Особое внимание уделено ведению больных

в послеоперационном периоде.

4122000000-013 „^ ^ „

039(01)—86

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

..................................................................................................................................................

Список условных сокращений

...............................................................................................................

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

.........................................................................................................

1.1.

Оперативные доступы к почке. Н. А. Попаткин

...............................................

1.2. Аномалии почек. А. Ф. Даренков, Е. В. Мазо

.................................................

1.2.1. Аномалии формы и взаимоотношения почек

.........................................

1.2.2. Аномалии положения почек

......................................................................

1.2.3. Аномалии количества почек

.........................................................................

1.2.4. Аномалии структуры почек

..........................................................................

1.3. Повреждения почек. 6. Г. Горюнов

....................................................................................

1.4. Нефроптоз. Н. А. Попаткин, Е. В. Мазо

.....................................................................

1.5. Гидронефроз. Н. А. Попаткин

..........................................................................................

1.6. Воспалительные заболевания почек и забрюшинного пространства.

А. П. Шабад

...................................................................................................................................

1.6.1. Неспецифические воспалительные заболевания

..................................

1.6.2. Специфические воспалительные заболевания

........................................

1.7. Камни почек. Э. К. Яненко

...............................................................................................

1.8. Опухоли почек. Н. А. Попаткин, В. М. Крендель

..................................................

1.9. Опухоли забрюшинного пространства. Н. А. Попаткин, Б. М. Крендель

116

1.10.

Опухоли надпочечника. 6. М. Крендель

..............................................................

117

1.11.

Нефрогенная артериальная гипертензия. Е. Б. Мазо

.........................................

121

1.12.

Варикоцеле. А. 6. Морозов, П. Н. Житникова

....................................................

139

1.13.

Пересадка почки. Н. А. Попаткин, А. Ф. Даренков, И. С. Ярмо

линский

.............................................................................................................................................

145

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

................................................................................

159

2.1.

Оперативные доступы к мочеточнику. Н. А. Попаткин

....................................

159

2.2. Аномалии мочеточников. Н. А. Попаткин, П. И. Житникова

.........................

161

2.2.1. Аномалии количества мочеточников

........................................................

161

2.2.2. Аномалии положения мочеточников

.........................................................

163

2.2.3. Аномалии формы мочеточников

...............................................................

166

2.2.4. Аномалии структуры мочеточников

.........................................................

166

2.3. Опухоли мочеточника. Б. М. Крендель

.....................................................................

172

2.4. Повреждения мочеточника. Б. М. Крендель

...........................................................

173

2.5. Туберкулез мочеточника. А. Л. Шабад

.....................................................................

175

2.6. Стриктуры мочеточника. А. П. Шабад

....................................................................

178

2.7.

Камни мочеточника. Э. К. Яненко

...............................................................................

183

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ.

И. П. Шевцова, К. Ф. Товстолес ■ ■ ■

186

3.1. Оперативные доступы к мочевому пузырю

.........................................................

18°

3.2. Способы отведения мочи из пузыря

......................................................................

194

3.3. Методы дренирования околопузырного пространства

.........................................

198

3.4. Камни мочевого пузыря

.................................................................................................

203

3.5. Инородные тела мочевого пузыря

...............................................................................

208

3.6. Дивертикулы мочевого пузыря

....................................................................................

210

3.7. Грыжи мочевого пузыря

....................................................................................................

213

3.8. Стенозы шейки мочевого пузыря

...................................................................................

214

3.9. Повреждения мочевого пузыря

....................................................................................

217

3.10.

Новообразования мочевого пузыря

..........................................................................

223

3.11.

Циститы и парациститы

...............................................................................................

234

__________________________________________________________________

СОДЕРЖАНИЕ

3.13.

Мочепузырные свищи

.....................................................................................................

243

3.14.

Создание мочевого пузыря из сегмента кишки

...................................................

248

3.15.

Нейрогенный мочевой пузырь. 8. Я. Симонов

....................................................

257

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ

...................................

265

4.1.

Аномалии уретры. И. П. Шевцов, Н. С. Левковский

.............................................

265

4.1.1. Гипоспадия

...........................................................................................................

265

4.1.2. Эписпадия

.............................................................................................................

286

4.1.3. Врожденные сужения мочеиспускательного канала

.........................

297

4.1.4. Дивертикул мочеиспускательного канала

..............................................

298

4.1.5. Удвоение мочеиспускательного канала

...................................................

299

4.2.

Новообразования мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, И. С. Лев

ковский

..............................................................................................................................................

299

4.2.1. Доброкачественные новообразования уретры

........................................

299

4.2.2. Злокачественные новообразования уретры

..........................................

301

4.3. Повреждения мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов, А. Г. Глухарев

303

4.4. Сужения и облитерации мочеиспускательного канала. И. П. Шевцов,

А. Г. Глухарев

...............................................................................................................................

312

4.5.

Свищи мочеиспускательного канала. И . П . Шевцов, А . Г . Глухарев ....

324

ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

......................................

335

5.1.

Операции на половом члене. И. П. Шевцов, А. В. Кукушкин

.............................

335

5.1.1. Фимоз

.......................................................................................................................

335

5.1.2. Парафимоз

.............................................................................................................

339

5.1.3. Короткая уздечка крайней плоти

...................................................................

340

5.1.4. Новообразования полового члена

...............................................................

340

5.1.5. Приапизм

................................................................................................................

349

5.1.6. Болезнь Пейрони

................................................................................................

354

5.2.

Операции на мошонке и ее органах. И. П. Шевцов, Н. К. Матросов . . .

361

5.2.1. Аномалии положения органов мошонки

..................................................

361

5.2.2. Воспалительные заболевания мошонки и ее органов

........................

367

5.2.3. Повреждения мошонки и ее органов

.....................................................

373

5.2.4. Новообразования мошонки и ее органов

..........................................

379

5.2.5. Водянка оболочек яичка

...............................................................................

386

5.2.6. Варикозное расширение вен семенного канатика

...............................

390

5.2.7. Семенная киста

...................................................................................................

392

5.2.8. Вазорезекция и вазолигатура

......................................................................

393

5.2.9. Энуклеация яичек (субкапсулярная орхиэктомия)

....................................

394

5.3.

Операции на предстательной железе. И. П. Шевцов, И. А. Горячев ....

395

5.3.1. Аденома предстательной железы

...............................................................

395

5.3.2. Рак предстательной железы

.........................................................................

5.3.3. Саркома предстательной железы

...............................................................

433

5.3.4. Абсцесс предстательной железы

...............................................................

434

5.4. Операции на семенном пузырьке. И. П. Шевцов, И. А. Горячев

........................

435

5.5. Операции при некоторых формах половых расстройств у мужчин.

А. Г. Панин

....................................................................................................................................

436

5.5.1. Некоторые формы полового бессилия

....................................................

436

5.5.2. Восстановление полового члена (фаллопластика) и уретры . . .

442

5.5.3. Некоторые формы бесплодия

.........................................................................

447

5.5.4. Пересадка яичка

................................................................................................

456

Заключение

....................................................................................................................................................

465

Список литературы

....................................................................................................................................

468

Предметный указатель

..............................................................................................................................

474

ПРЕДИСЛОВИЕ

Последнее десятилетие сопровождалось успешным развитием урологии

и оперативной нефрологии. Росли хирургическое мастерство и оператив-

ные возможности урологов, значительно вырос объем оперативных вме-

шательств, доступных широкому кругу специалистов, работающих в самых

различных условиях, т. е. не только в условиях специализированного

урологического отделения, но и неспециализированного хирургического в

областной, районной или межрайонной больнице. В настоящее время

настольными книгами оперирующего уролога остаются труды Р. М. Фрон-

штейна, С. П. Федорова, В. Н. Шевкуненко, А. П. Цулукидзе, А. Я. Пы-теля, в

которых обобщен современный этим трудам опыт оперативной уронефрологии.

Недостатки иллюстративного материала попытались восполнить в «Атласе

операций на органах мочеполовой системы» Д. П. Чух-риенко и А. В.

Пюпько. Опыт показал основной недостаток ранних изданий в

отсутствии достаточно полной иллюстративности клинического материала,

а последнего, напротив, в полном отсутствии клинического материала. В то

же время назрела отчетливая необходимость в едином руководстве, в

котором были бы сохранены положительные черты предыдущих изданий,

устранены упомянутые недостатки и предлагаемый материал был бы

изложен максимально полно с современных научных позиций и

достижений клинической уронефрологии.

Такую задачу поставили перед собой коллектив НИИ урологии МЗ РСФСР

и кафедры урологии и оперативной нефрологии II МОЛГМИ им. Н. И. Пи-

рогова и коллектив кафедры урологии Военно- медицинской академии

им. С. М. Кирова. Сотрудничество крупных урологических коллективов

позволило воспользоваться научным и клиническим опытом каждого из

них. В результате был подготовлен настоящий труд, представляющий

собой руководство по клинической оперативной урологии. Руководство по-

строено по принципу: клинические особенности заболевания — показания

к различным видам оперативного лечения — детализированная и иллюстри-

рованная техника выполнения операций — особенности послеоперационного

ведения и результаты. Таким образом, в руководстве сохранены достоинства

атласа и клинического руководства. Построение его по нозологическим формам

позволяет врачу последовательно оценить клиническую картину,

диагностику, показания и противопоказания к оперативному печению

данного заболевания, видам и способам такого лечения, описание которых в

максимально краткой форме предваряют каждый раздел. После этого

приведены наиболее совершенные и апробированные в собственной

клинической практике оперативные вмешательства и современные методы

послеоперационного печения. Исходя из того, что многочисленность

предложенных в урологии оперативных вмешательств и их модифика-

ций не только не облегчает, а напротив, усложняет деятельность прак-

ПРЕДИСЛОВИЕ

тического уролога, авторский коллектив счел целесообразным ограничить

это многообразие только теми операциями, которые нашли широкое

распространение и получили положительную оценку урологов-клиницистов.

Не умаляя достоинств классических и многократно описанных в

учебниках и руководствах оперативных методов, мы в данном руко-

водстве старались отдавать предпочтение методикам новым, оригинальным

и испытанным на опыте авторов.

Большую помощь в подготовке иллюстративной части издания оказал

научный сотрудник НИИ урологии МЗ РСФСР А. К. Чепуров, которым

подготовлено свыше 100 оригинальных рисунков, часть из них непо-

средственно при выполнении операций в клинике.

Руководство рассчитано на широкий круг урологов и хирургов. Оно

может быть использовано при подготовке студентов медвузов, ординаторов и

слушателей институтов и курсов повышения квалификации и т. д. Книга

является первым опытом подобного рода изданий в отечественной

урологии, и авторский коллектив надеется, что она явится существенным

вкладом в развитие специализированной помощи населению нашей страны.

Академик АМН СССР Н. А. Лопаткин

Профессор И. П. Шевцов

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

КС — кортикостероиды ОКС —

оксикортикостероиды ОПН — острая

почечная недостаточность ОЦК — объем

циркулирующей крови СОЭ — скорость

оседания эритроцитов УЗИ —

ультразвуковое исследование ХПН —

хроническая почечная

недостаточность ЭКГ

— электрокардиограмма

ОПЕРАЦИИ

НА ПОЧКАХ

1.1. ОПЕРАТИВНЫЕ

ДОСТУПЫ

К ПОЧКЕ

Существуют два основных пути

для обнажения почки — внебрю-

шинный и чрезбрюшинный.

Чрезбрюшинный доступ в настоя-

щее время находит все более редкое

применение из-за опасностей разви-

тия осложнений в брюшной полости

при операциях на инфицированной

почке, а также ввиду возможности

удалять даже крупные опухоли вне-

брюшинным доступом с большей

безопасностью, особенно в связи

с внедрением в клиническую практи-

ку методов дооперационной окклю-

зии или эмболизации почечной арте-

рии.

Разрезы при внебрюшинном досту-

пе. Рекомендуемые для внебрюшин-

ного доступа разрезы разно-

образны. В то время как Пеан

предложил делать горизонтальный

поперечный разрез, идущий от края

прямой мышцы кзади, Симон про-

изводил свой разрез от края прямой

мышцы вниз. Черни делал разрез

более кпереди, начиная от края XI

ребра и далее вниз. Предложенный

Бергманном косой поясничный раз-

рез (рис. 1) нашел применение

главным образом при нефроуретер-

эктомии. Однако ввиду его травма-

тичности в настоящее время для

этой операции пользуются разрезом

Федорова с дополнительным разре-

зом в подвздошной области по ходу

мочеточника.

Наиболее употребительна в на-

стоящее время люмботомия по Фе-

дорову. Больного укладывают на

здоровый бок на валике или подъ-

емнике. Ногу на больной стороне

выпрямляют, на здоровой сгибают

в тазобедренном и коленном суста-

вах. Разрез начинают от угла, обра-

зованного XII ребром и длинными

мышцами спины, и проводят под

XII ребром в косопоперечном на-

правлении в сторону пупка. При вы-

соком расположении почки можно

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

1. Разрез по Бергманну (а);

разрез по Федорову (б);

межреберный доступ к

почке (в); разрез по Из-

раэлю (г); разрез при чрез-

брюшинном доступе к поч-

ке (д).

использовать межреберный до-

ступ — проведение верхней части

разреза между XI и XII ребрами.

Длина разреза зависит от объема

предполагаемого оперативного вме-

шательства. Рассекают кожу, под-

кожную жировую клетчатку, поверх-

ностную фасцию. Послойно рассе-

кают мышцы. Брюшину тупым пу-

тем отделяют от почечной фасции

и оттягивают вниз и кпереди. Зад-

ний листок собственной фасции по-

чки вскрывают и, тупо раздвигая

околопочечную жировую клетчатку,

обнажают почку.

При реже употребляемом разрезе

по Израэлю линию разреза прово-

дят от середины XII ребра косо

вниз к подвздошному гребню, отсту-

пая кнутри от него на 3-4 см. По-

слойно рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию,

широкую мышцу спины, наружную

косую мышцу живота. Затем пересе-

кают нижнюю зубчатую мышцу,

внутреннюю косую, глубокий ли-

сток пояснично-спинной фасции

и поперечную мышцу живота. Обна-

жают жировую капсулу почки. Для

нефроуретерэктомии почку выде-

ляют из нее, после чего освобож-

дают почечную ножку и мочеточ-

ник.

Техника чрезбрюшинного подхода

к почке. Больного укладывают на

спину. Под поясницу подкладывают

валик. Срединным или парарек-

тальным разрезом послойно вскры-

вают брюшную полость. В зависи-

мости от того, какая почка подле-

жит обнажению, отодвигают восхо-

дящую или нисходящую часть обо-

дочной кишки медиально и, отступя

2 — 3 см от кишки, между двумя ана-

томическими пинцетами вскрывают

париетальную брюшину. Края брю-

шины захватывают зажимами и,

сдвигая тупфером париетальную

брюшину, расслаивают жировую

капсулу почки. После обнажения по-

чки ее выводят в рану и производят

соответствующую операцию. Осо-

бенности подходов к почке изложены

в соответствующих главах.