Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

странено, особенно в промышленно развитых странах, в которых на

долю ИБС приходится основная масса летальных исходов и случаев

инвалидности, вызванных сердечной патологией. Каждый год

в США регистрируется более 5 млн человек, страдающих ИБС,

а в России от этого заболевания ежегодно погибает свыше 500 тыс.

больных. Кроме того, скрытая (доклиническая) ИБС обнаруживается

у 4—6 % лиц в возрасте немногим старше 35 лет. Больные ИБС тре-

буют дорогостоящего лечения в специализированных медицинских

учреждениях и последующей длительной реабилитации. Поэтому по

решению ВОЗ с 1965 г. ИБС рассматривается в качестве самостоя-

тельной нозологической группы в Международной классификации

болезней.

Следует отметить, что аналогичные ИБС изменения в миокарде

могут возникать и без атеросклеротического поражения венечных

артерий сердца. Например, в исходе различных васкулитов (корона-

риитов), тромбоэндокардитов, миокардитов, тяжелых анемий,

пороков сердца, интоксикаций любого генеза могут возникать

не только хронические (кардиосклероз), но и острые (дистрофия,

некроз) изменения сердечной мышцы. Однако они рассматриваются

не как самостоятельные заболевания, а как осложнения соответству-

ющего патологического процесса.

ИБС является по существу сердечной формой атеросклероза

и гипертонической болезни (выступающих в качестве фоновых забо-

леваний), в связи с чем в основе ее лежат те же причины, что и этих

патологических состояний (схема 15.1). Однако для ИБС выделяют

факторы риска 1-го порядка, при сочетании которых вероятность

заболевания достигает 60%. К ним относят гиперлипидемию (дисли-

пидемию), артериальную гипертензию, курение, гиподинамию,

мужской пол больного. Так, приобретенные или (реже) врожденные

нарушения липидного состава крови, сопровождающиеся увеличе-

нием уровня ЛПНП, ЛПОНП и уменьшением ЛПВП, прямо корре-

лируют с развитием атеросклероза, в том числе и венечных артерий

сердца.

Артериальная гипертензия любого генеза является не только ате-

рогенным фактором (обусловливающим формирование более тяже-

лого и распространенного атеросклероза), но и вызывает дополни-

тельную нагрузку на миокард, обусловливая его гипертрофию,

усугубляя, особенно при декомпенсации, выраженность метаболи-

ческих сдвигов и гипоксии сердца. Всему этому способствует и гиа-

линоз интрамуральных артериол, развивающийся при повышении

артериального давления.

Курение, кроме прямого воздействия на артерии (ангиоспазм),

стимулирует тромбообразование, повышение содержания атеро-

генных липопротеидов и уменьшение уровня ЛПВП. Это связано

с образованием под влиянием окиси углерода табачного дыма кар-

боксигемоглобина, замедляющего распад ЛПНП и ЛПОНП и увели-

чивающего тканевую гипоксию. Риск развития ИБС прямо пропор-

ционален числу ежедневно выкуриваемых табачных изделий.

Гиподинамия не только приводит к формированию гиперлипи-

демии (и тем самым является существенным атерогенным факто-

ром), но также способствует повышению системного артериального

давления. Мужчины (из-за более низкого содержания в крови про-

стациклина, обладающего антиатерогенным действием, способнос-

тью предотвращать сосудистый спазм и препятствовать агрегации

тромбоцитов) заболевают чаще женщин, хотя после достижения

70-летнего возраста показатели заболеваемости у них становятся

сходными, что связывают прежде всего с выравниванием у пожилых

людей половых гормональных различий.

При наличии факторов риска 2-го порядка (пожилой возраст,

тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного диа-

бета, подагры и т.д., дефицит магния, селена, цинка, гиперкальцие-

мия и др.), влияющих на состояние венечных артерий сердца, крово-

снабжение и обменные процессы в миокарде, возможность развития

болезни существенно ниже, однако их также необходимо учиты-

вать и корригировать при лечении больных и профилактике ИБС.

Схема 15.1. Патогенез изменений при острой ишемии миокарда

Острая ишемия

Увеличение

креатинин-фосфата,

молочной кислоты,

цАМФ, перекисное

окисление липидов

Активация тромбоксана,

дефицит простациклина

Увеличение Ca

в кардиомиоцитах,

активация анаэробного

гликолиза, липолиза

Электрическая нестабильность

миокарда

Увеличение ишемии Накопление аритмогенных субстанций

Гипер-

катехолемия

Например, в старческом возрасте, даже без какого-либо заболева-

ния, в миокарде иногда отмечают атрофию кардиомиоцитов с их ли-

пофусцинозом и базофильной дегенерацией, разрастание соедини-

тельнотканной стромы, накопление субэпикардиального жира,

а изредка и отложения амилоида.

Течение ИБС хроническое с эпизодами острой коронарной не-

достаточности, в связи с чем выделяют часто патогенетически тесно

связанные между собой острую и хроническую формы заболевания.

Острая ишемическая болезнь сердца. К ней относят стенокардию,

внезапную коронарную смерть и инфаркт миокарда. Причинами этих

заболеваний могут быть: 1) длительный спазм; 2) тромбоз; 3) эмболия;

4) функциональное перенапряжение миокарда при стенозирующем

атеросклерозе венечных артерий и недостаточном коллатеральном

кровообращении (отмечается у 90 % больных). Так, например, при

сужении просвета артерии на 1/3 кровоток снижается в 5 раз, а при

уменьшении просвета сосуда вдвое — в 16 раз. Особенно высока веро-

ятность развития ИБС при стенозировании на 75 % хотя бы одного

магистрального ствола венечной артерии сердца. При такой обструк-

ции коронарное кровообращение уже не может компенсировать за

счет вазодилатации развивающуюся при любой дополнительной

нагрузке ишемизацию соответствующего участка миокарда. Следует

отметить, что спазм атеросклеротически измененной артерии сам по

себе может привести к кровоизлиянию и повреждению фиброзной

покрышки бляшки, что активирует тканевой тромбопластин, стиму-

лирующий агрегацию тромбоцитов. В результате формируется при-

стеночный или обтурирующий тромб, вызывающий остановку крово-

тока даже в умеренно атеросклеротически суженной артерии.

Развитие коллатерального кровообращения в ряде случаев может

компенсировать нарушенное кровоснабжение пораженного участка.

Стенокардия (angina pectoris, грудная жаба) характеризуется

приступами давящих, сжимающих, реже колющих болей в области

сердца, обусловленных кратковременной ишемией миокарда левого

желудочка. Заболевание встречается как клиническое проявление

различных форм ИБС. Выделяют следующие виды стенокардии.

Стабильная форма (стенокардия напряжения) встречается наибо-

лее часто. В основе заболевания лежит стенозирующий атеросклероз

венечной артерии (или артерий), приводящий к длительной ишемии

субэндокардиальных отделов миокарда. При этом сердечная мышца

становится очень чувствительной к любой функциональной нагрузке,

повышающей потребность миокарда в кровоснабжении (физичес-

кая нагрузка, эмоциональное возбуждение, охлаждение, перегрева-

ние и др.). Приступы обычно проходят через несколько минут (как

правило, до 15 мин) покоя или после приема сосудорасширяющих

медикаментозных препаратов.

Стенокардия покоя (стенокардия Принцметала) развивается, как

говорит само название, в спокойном состоянии больного — при

отдыхе, во время сна. Для нее характерен спазм венечных артерий

сердца (в отдельных случаях даже без наличия атеросклеротичес-

ких бляшек), приводящий к трансмуральной ишемии миокарда.

Продолжительность приступа может достигать 15—30 мин.

Нестабильная форма проявляется частыми нарастающими при-

ступами (как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя)

большой продолжительности. В ее основе лежит разрушение атеро-

склеротической бляшки с пристеночным тромбозом венечных арте-

рий, хотя возможны и ангиоспазм, и эмболия. Деструктивные изме-

нения фиброзной бляшки могут быть вызваны спазмом венечной

артерии, разрушающим бляшку (особенно обызвествленную), про-

должительной тахикардией, гиперхолестеринемией и кровоизлия-

нием в бляшку. Обращает на себя внимание, что повышение уровня

тромбоксана А

, серотонина, гистамина, тромбоцитарных факторов

III, IV в области разрушенной атеросклеротической бляшки само по

себе стимулирует не только агрегацию тромбоцитов, тромбообразо-

вание, но и обусловливает выраженную вазоконстрикцию. Так как

такое состояние часто предшествует инфаркту миокарда, оно полу-

чило название предынфарктной стенокардии, или острой коронарной

недостаточности, тем более что в миокарде возможно развитие ми-

кроинфарктов, поскольку уже через 30 мин ишемии в кардиомиоци-

тах развиваются необратимые изменения. Этому способствует нали-

чие у таких больных в микроциркуляторном русле миокарда мелких

тромбов и тромбоэмболов. Однако проходимость артерии может

восстановиться вследствие произвольного или обусловленного

медикаментозными препаратами лизиса тромботических масс, раз-

решения ангиоспазма.

При стенокардии морфологически отмечаются отек миокарда,

дистрофия кардиомиоцитов с уменьшением содержания гликогена в

цитоплазме. Эти изменения, как правило, обратимы, однако часто

повторяющиеся приступы приводят к развитию диффузного мелко-

очагового кардиосклероза.

Внезапная коронарная смерть. К этому патологическому состоя-

нию относят смерть, наступившую в первые 6 ч после возникнове-

ния острой ишемии миокарда в результате фибрилляции желудоч-

ков. Наибольшая частота зарегистрирована в Финляндии, Швеции,

США, тогда как в странах Восточной Европы она встречается

несколько реже. Внезапная коронарная смерть является причиной

гибели почти 10 % лиц, перенесших операцию трансплантации сердца.

Как правило, умирают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин

частота внезапной коронарной смерти прогрессивно нарастает

с возрастом, достигая максимума к 70 годам. Обязательным условием

является отсутствие каких-либо других болезней, вызывающих быс-

трую смерть. В основе заболевания лежит длительный спазм атероск-

леротически стенозированных венечных артерий сердца или (реже)

их тромбоз. В ряде случаев у молодых людей без атеросклеротичес-

ких изменений смерть может развиться в результате спазма венеч-

ных артерий сердца, особенно часто отмечаемого при употреблении

наркотика кокаина. Наличие у больного экстрасистолий различного

генеза вдвое повышает риск внезапной коронарной смерти.

Внезапная сердечная смерть включает, помимо коро-

нарной смерти, внезапную смерть при миокардитах, кардиомиопа-

тиях, пороках развития венечных артерий, врожденных пороках

сердца, коарктации аорты и др.

При острой ишемии миокарда нарушается окислительное фосфо-

рилирование, возникает дефицит АТФ в кардиомиоцитах. Страдает

работа ионных помп, что приводит к дефициту ионов калия в цито-

плазме и накоплению ионов натрия и кальция, избыточному поступ-

лению воды. Формируется прогрессирующий отек и деструкция крист

митохондрий. В результате разрушения мембран кардиомиоцитов

образуются аритмогенные вещества, например лизофосфоглицериды

и жирные кислоты. Они появляются уже через 5—10 мин после нача-

ла ишемии. Накопление лизофосфоглицеридов способствует избы-

точному образованию креатинфосфата, молочной кислоты, цАМФ,

концентрация которых существенно возрастает. При этом значительно

увеличивается поступление ионов кальция в кардиомиоциты, усили-

ваются процессы анаэробного гликолиза, гликогенолиза и липолиза,

что ведет к электрической нестабильности миокарда, падению силы

его сокращений и острой сердечной недостаточности.

При спазме венечных артерий активируется симпатико-адрена-

ловая система и возникает гиперкатехоламинемия. Растет концент-

рация адреналина, способствующего возникновению фибрилляции

желудочков сердца. В зоне ишемии накапливаются свободные ради-

калы перекисного окисления липидов, которые, помимо аритмоген-

ного эффекта, активируют простагландины с увеличением уровня

тромбоксана и дефицитом простациклина. Аритмогенные субстан-

ции увеличивают электрическую нестабильность сердца и создают

предпосылки для развития фибрилляции его желудочков. Однако

основным пусковым механизмом является реперфузия (рециркуля-

ция), т.е. возобновление циркуляции крови в ишемизированном уча-

стке миокарда, особенно, если она появляется через 40—60 мин

после ишемии. Эффект реперфузии связан с вымыванием кровью

аритмогенных субстанций из зоны ишемии. Последние повреждают

мембраны кардиомиоцитов функционирующего миокарда, вызывая

в нем электрическую нестабильность и фибрилляцию желудочков

сердца. Тем же эффектом обладает и остаточный кровоток в зоне

ишемии (схема 15.2).

Если кровообращение в пораженном участке не восстанавлива-

ется, то аритмогенные вещества остаются локализованными в пора-

женном участке сердечной мышцы и не поступают в кровь. Это и на-

блюдается в случаях инфаркта миокарда, при котором фибрилляция

желудочков развивается сравнительно редко и обусловлена изме-

нениями, прежде всего в периинфарктной зоне. В связи с этим для

больного наиболее благоприятной ситуацией является раннее вос-

становление перфузии в течение 15—20 мин от начала приступа,

что в большинстве случаев предотвращает развитие некроза кардио-

миоцитов. Реперфузия, осуществленная в течение первого часа,

Схема 15.2. Развитие фибрилляции желудочков и инфаркта миокарда

(по Кактурскому Л.В.)

Тканевая гипоксия

Образование

аритмогенных субстанций

Ишемия Гиперкатехолемия

РЕПЕРФУЗИЯ

Распространение

аритмогенных субстанций в

ткани миокарда

Фибрилляция миокарда

Остановка кровотока

Фиксация аритмогенных

субстанций в зоне

ишемии

Инфаркт миокарда

способствует минимализации размеров повреждения миокарда,

улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка.

Более поздняя реперфузия сопровождается увеличением выживае-

мости больных, что связывают с улучшением процессов репарации

в миокарде, уменьшением частоты аритмий, но не ограничением

размеров некроза сердечной мышцы.

Сердце больного обычно дряблое, с расширенной полостью левого

желудочка и в ряде случаев с точечными кровоизлияниями в миокарде.

Наиболее характерным микроскопическим признаком является фрагмен-

тация мышечных волокон. Причиной ее служит пересокращение дис-

трофически измененных мышечных волокон, что также обычно выяв-

ляется под световым микроскопом, а на ультраструктурном уровне

видны повреждения сарколеммы кардиомиоцитов, деструкция мито-

хондрий, набухание саркоплазматического ретикулума, отек цитоплаз-

мы и расхождение вставочных дисков. В венечных артериях сердца об-

наруживают плазматическое пропитывание, липидную инфильтрацию

и кровоизлияния в фиброзных бляшках, надрывы интимы и деструк-

цию эластических мембран, что свидетельствует о коронароспазме.

Характерно неравномерное кровенаполнение капилляров и других ми-

крососудов миокарда — от их полного запустевания в участках ишемии

до полнокровия и мелких кровоизлияний в окружающих областях.

Инфаркт миокарда — сосудистый некроз сердечной мышцы,

являющийся наиболее тяжелым вариантом острой ИБС и почти

в каждом третьем случае заканчивающийся летально. Как правило,

заболевание развивается у пожилых людей, однако в настоящее время

до 5 % больных составляют лица моложе 40 лет.

По локализации выделяют инфаркт передней, задней и боковой

стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, верхушки

сердца и обширный инфаркт. Сравнительно редко (около 1%) встреча-

ется изолированный инфаркт стенки правого желудочка. В ряде слу-

чаев обширный инфаркт может распространяться и на предсердия.

При локализации поражения в бассейне передней межжелудочко-

вой артерии, что наблюдается в 40—50% случаев, инфаркт развивается

в передней стенке левого желудочка около верхушки, в передних

двух третях межжелудочковой перегородки. Поражение бассейна

правой венечной артерии встречается у 30—40% больных и обуслов-

ливает локализацию инфаркта в задней стенке левого желудочка,

задней трети межжелудочковой перегородки или (редко) в задней

стенке правого желудочка. Поражение огибающей ветви левой ве-

нечной артерии, встречающееся в 10—20% наблюдений, вызывает

инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

По отношению к слою сердечной мышцы различают трансму-

ральный (наиболее частый), субэндокардиальный, интрамуральный

и редко встречающийся субэпикардиальный инфаркт миокарда.

В зависимости от временных особенностей возникновения мож-

но говорить о первичном (остром) инфаркте миокарда, протекающем

в течение 4 нед (28 дней) до формирования рубца, повторном, разви-

вающемся через 4 нед после острого (т.е. тогда, когда на месте пер-

вичного инфаркта возникает постинфарктный кардиосклероз)

и рецидивирующем (рецидивном), наблюдающемся на протяжении

4 нед первичного или повторного инфаркта.

В своем развитии инфаркт миокарда проходит 3 стадии. Ишеми-

ческая стадия продолжительностью до 18 ч отличается практически

полным отсутствием макроскопических изменений в сердце. Только

к концу этого срока можно увидеть некоторую неравномерность

кровенаполнения миокарда. Однако уже через 20—30 мин при элек-

тронной микроскопии отмечают набухание митохондрий кардиоми-

оцитов, деструкцию их крист, уменьшение числа гранул гликогена.

В последующем развивается разрыв сарколеммы, отек, мелкие кро-

воизлияния и выход в миокард отдельных нейтрофилов. В зоне

ишемии начинают исчезать гликоген, дыхательные ферменты, что

можно выявить гистохимически, например, с помощью ШИК-ре-

акции, путем определения сукцинатдегидрогеназы, при макроско-

пической окраске нитросиним тетразолием (нитро-СТ) или пробой

с теллуритом калия. Последние реакции позволяют диагностировать

эту стадию заболевания практически у секционного стола. Так, зона

ишемии вследствие распада окислительно-восстановительных фер-

ментов не окрашивается, тогда как сохранный миокард приобретает

черный или темно-серый цвет. Для диагностики ишемии миокарда

применяют также люминесцентную микроскопию срезов ткани

сердца, выявляющую зеленоватое свечение пораженных участков.

Поляризационная микроскопия выявляет в очаге ишемии пересо-

кращенные кардиомиоциты, которые ярко светятся на темном фоне.

Большое значение для течения и прогноза заболевания имеет со-

стояние окружающей участок ишемии миокарда ткани, на которую

падает повышенная физическая нагрузка, требующая дополнитель-

ного образования энергии. В результате начинает формироваться

внутриклеточная гиперплазия (касающаяся прежде всего митохонд-

рий и миофиламентов) в сохранных кардиомиоцитах с последующей

их гипертрофией. В случаях возникновения обширного участка ише-

мии или недостаточности кровоснабжения сохранного миокарда, что

наблюдается при распространенном стенозирующем атеросклерозе

венечных артерий сердца, наличии предшествующих дистрофичес-

ких изменений миокарда, нарушениях его метаболизма, гемодина-

мики, иннервации (например, при сахарном диабете), этот компен-

саторный механизм не срабатывает, в результате чего быстро

нарастает острая сердечная недостаточность.

Ряд морфологов и клиницистов эту стадию называет острой

очаговой ишемической дистрофией миокарда и рассматривает как

самостоятельную форму острой ИБС. В этом случае в развитии

инфаркта миокарда выделяют только две последующие стадии.

Некротическая стадия характеризуется уже видимым некрозом,

что отмечается через 18—24 ч от момента начала ишемии. В миокар-

де имеется очаг неправильной формы, желтовато-белого цвета,

дряблой консистенции, окруженный темно-красным венчиком

(ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком). При микро-

скопическом исследовании сердечной мышцы выделяют три зоны:

некротическую, демаркационную и сохранного миокарда. Зона

некроза представлена кардиомиоцитами с явлениями кариолизиса,

плазмолизиса и плазморексиса, окруженных демаркационным

воспалением, в зоне которого помимо большого количества гипе-

ремированных сосудов имеется множество полиморфноядерных

нейтрофилов (лейкоцитарный вал). Лейкоцитарная инфильтрация

особенно выражена на 2—3-й день от начала заболевания. В сохран-

ном миокарде наблюдаются явления отека. При трансмуральном

характере инфаркта миокарда заболевание часто осложняется разви-

тием фибринозного перикардита.

Стадия организации. Уже с 3-го дня начинается дезинтеграция

погибших мышечных клеток макрофагами, появляются отдельные

фибробласты. Однако лишь к 7-му дню по краям некроза формиру-

ется грануляционная ткань (свидетельствующая об организации ин-

фаркта) с большим количеством фибробластов, макрофагов, посте-

пенно в течение месяца замещающая пораженный участок. В итоге

на 28-й день образуется рубец (постинфарктный кардиосклероз).

Общая летальность при инфаркте миокарда достигает 30—35%,

причем основная масса больных умирает в течение первых трех

суток, а около 15—20% пациентов погибает на догоспитальном этапе.

Так, ежегодная смертность от инфаркта миокарда в 1996—2000 гг.

в Москве превысила 65 на 100 тыс. населения, тогда как в США от

этого заболевания ежедневно умирало до 140 человек. Определен-

ное значение имеет возраст больных. Так, у молодых лиц атероскле-

роз поражает преимущественно крупные магистральные венечные

артерии, а коллатеральное кровоснабжение (развивающееся, как

правило, у пожилых больных) отсутствует. Вот почему у мужчин

25—35 лет с инфарктом миокарда отмечается высокая летальность,

достигающая 80%.

Причинами смерти чаще всего служат острая сердечно-сосудис-

тая недостаточность, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков,

асистолия. Нарушения ритма особенно часто возникают при пора-

жении межжелудочковой перегородки, в которой локализуется про-

водящая система сердца. В результате размягчения сердечной мыш-

цы в области трансмурального инфаркта (миомаляция) возможно

развитие острой аневризмы сердца с ее последующим разрывом на

протяжении до 1—3 см, наиболее часто отмечаемым на 3—7-й день.

В этом случае смерть наступает от тампонады полости перикарда.

При этом в танатогенезе принимает участие не только механическое

сдавление сердца излившейся кровью, количество которой в полости

сердечной сорочки может достигать 500 мл и более, но и рефлектор-

ная остановка сердца вследствие раздражения нервных окончаний

блуждающего нерва. Сравнительно редко возможен разрыв межже-

лудочковой перегородки, вызывающий значительные нарушения

гемодинамики, прогрессирующую острую сердечно-сосудистую

недостаточность, нарушения ритма и гибель большинства больных

в течение недели. При локализации инфаркта миокарда в области

сосочковой мышцы высока вероятность ее полного отрыва, что, как

правило, вызывает смерть в ближайшие часы. При неполном отрыве

сосочковой мышцы в последующем формируется недостаточность

митрального клапана. В случаях острой аневризмы и при субэндокар-

диальной локализации некроза может произойти повреждение эндо-

карда и образование пристеночных тромбов. Последние могут стать

источником тромбоэмболий, в том числе и смертельных. Следует

отметить, что вероятность образования тромбов значительно повы-

шается при наличии у больного нарушений ритма сердца.

При трансмуральном инфаркте миокарда возможно также раз-

витие фибринозного перикардита, аритмий (полной или неполной

блокады сердца, желудочковых экстрасистол, пароксизмальной

аритмии и др.), отека легких, так называемой “сердечной астмы”.

Боли могут иррадиировать в брюшную полость, давая картину “ост-

рого живота” (абдоминальная форма инфаркта миокарда). У больных

возможна ложная симптоматика острого нарушения мозгового кро-

вообращения (церебральная форма). В ряде случаев (у стариков,

физически сильных людей, как правило, злоупотребляющих алкого-

лем, больных сахарным диабетом) отмечается безболевая форма

инфаркта миокарда.