Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

детское заболевание — врожденная глухота. Однако по мере углуб-

ления знаний об инфекции стало ясно, что глухота — это не само-

стоятельная болезнь, а осложнение краснухи, которую в виде отита

переносит плод во внутриутробном периоде. Научились рано диа-

гностировать и лечить краснуху, исчезла врожденная глухота. Но это

не истинный патоморфоз, просто стало ясно, что краснуха и является

той болезнью, которая осложняется глухотой. Следовательно,

исчезновение врожденной глухоты, как самостоятельного заболева-

ния, является ложным патоморфозом.

Вот те основные положения нозологии, которые позволяют

понять закономерности развития болезней, что является залогом их

успешной диагностики и лечения, а также те международные правила,

без которых не могло бы взаимодействовать международное меди-

цинское сообщество.

Лекция 14

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ

И АРТЕРИОСКЛЕРОЗ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИОЛОСКЛЕРОЗ,

ВАСКУЛИТЫ

Болезни сосудов занимают основное место среди сердечно-сосу-

дистой патологии как по распространенности, так и по своей доле

в общей структуре смертности.

Атеросклероз — хроническое медленно прогрессирующее заболевание,

проявляющееся очаговым утолщением интимы артерий эластического

и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопро-

теидов) и реактивного разрастания соединительной ткани.

Атеросклероз (от греч. athero — кашица и sclerosis — уплотне-

ние), названный так по предложению Маршана (F.Marschand,

1904), является одной из разновидностей артериосклероза, к кото-

рому относятся также первичный склероз с обызвествлением сред-

ней оболочки артерий (медиакальциноз Менкеберга), артериоскле-

роз при гиалинозе мелких артерий и артериол, старческий

артериосклероз, а также вторичные склеротические (воспалитель-

ные, токсические, аллергические) поражения сосудов. В настоящее

время атеросклероз является самым распространенным сосудистым

заболеванием, которое особенно часто встречается в промышленно

развитых странах, и (прямо или косвенно) обуславливает до 50%

всех причин смерти.

В основе заболевания лежат различные воздействия (факторы

риска), приводящие к нарушению жиро-белкового обмена и к по-

вреждению интимы крупных артерий. К факторам риска атероскле-

роза относятся возраст, пол, наследственная предрасположенность,

гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет,

курение, психо-эмоциональное перенапряжение и др. Атеросклероз

встречается практически в любом возрасте, но подавляющее боль-

шинство случаев клинической манифестации заболевания отмеча-

ется у пожилых и старых людей, увеличиваясь с каждым новым

десятилетием жизни. Следует отметить, что в возрасте до 40 лет

мужчины болеют значительно чаще женщин. После 45—50 лет

(период развития менопаузы у женщин) этот показатель начинает

выравниваться, а после 70 лет заболевание одинаково выражено

в обеих половых группах. Это объясняют, прежде всего, значитель-

ной нивелировкой с возрастом гормональных различий у мужчин

и женщин по содержанию андрогенов и эстрогенов. О значении

гормонов свидетельствует и то, что у женщин, длительное время

употреблявших пероральные контрацептивные препараты, значи-

тельно возрастает риск развития более ранних и выраженных атеро-

склеротических изменений. Существуют семейная предрасполо-

женность к заболеванию, вызванная генетически закрепленной

гиперлипидемией, гипертензией, сахарным диабетом, а также

характером питания (ожирение), образа жизни (гиподинамия) и пр.

Длительно существующая гиперлипидемия любого первичного или

вторичного генеза приводит к тяжелым атеросклеротическим пора-

жениям, что впервые было показано еще в 1913 г. русским патологом

Н.И.Аничковым. Артериальная гипертензия обусловливает повы-

шение сосудистой проницаемости, вызывая тем самым повреждение

сосудистой стенки и способствуя действию других факторов риска.

Значительно повышает заболеваемость атеросклерозом (особенно

у женщин) курение, приводящее к более выраженным и распрост-

раненным проявлениям заболевания. Сахарный диабет, протекаю-

щий с существенными нарушениями всех видов обмена веществ

(в том числе с гиперлипидемией и гиперхолестеринемией), а также

часто сопровождающийся повышением артериального давления,

вызывает более генерализованный и тяжелый атеросклероз, чем

у лиц с нормогликемическими показателями. Кроме того, при сахар-

ном диабете 2-го типа наблюдается, как правило, повышение массы

тела, что само по себе, как и гиподинамия, приводит к повышению

содержания липидов в крови.

В настоящее время доминирует точка зрения, что атеросклероз

развивается в ответ на повреждение эндотелия различными факто-

рами: гиперлипидемией (гиперхолестеринемией) и дислипидемией

(имеет значение не только повышение содержания ЛПНП, но и уве-

личение их соотношения с ЛПВП), частыми стрессами, гемодина-

мическим воздействием (артериальная гипертензия, турбулентное

движение крови, частые спазмы, парезы сосудов и др.), иммунными

механизмами, токсинами, инфекционными агентами и т.д. Развива-

ется повышение сосудистой проницаемости, приводящее к про-

никновению в интиму липопротеидов плазмы, адгезии к повреж-

денному эндотелию тромбоцитов и моноцитов. Часть последних во

внутренней оболочке артерий трансформируется в макрофаги

и (затем) в пенистые (ксантомные) клетки за счет накопления липи-

дов. Этому способствует и то, что поврежденные эндотелиоциты

экспрессируют адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1, LFA-1).

Выделяющиеся цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухо-

лей, макрофагальный колониестимулирующий фактор, тромбоци-

тарный фактор роста и др.) обусловливают хемотаксис и клеточную

пролиферацию, а затем новообразование капилляров в атеросклеро-

тической бляшке. Кроме того, они влияют также на пролиферацию

и активацию гладкомышечных клеток артериальной стенки, кото-

рые начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин

(компоненты внеклеточного матрикса), поглощать и накапливать

в цитоплазме липопротеиды, превращаясь наряду с макрофагами

в пенистые клетки. Нарушение целостности эндотелиальных клеток

способствует образованию пристеночных тромбов, играющих оп-

ределенную роль в атерогенезе. Активируются скэвенджер-рецеп-

торы макрофагальной системы, что приводит к нерегулируемому

поступлению липопротеидов в сосудистую стенку и их накоплению

вследствие несостоятельности поврежденных систем выведения

холестерина. Следует отметить, что увеличению содержания

ЛПНП в интиме способствует и появление модифицированных

ЛПНП (например, гликозилированных, как при сахарном диабете),

усиленно захватывающихся эндотелиальными клетками и макро-

фагами. ЛПНП могут подвергаться модификации не только в сы-

воротке крови, но и в самой интиме под воздействием процессов

перекисного окисления липидов, гликозилирования, соединения

с протеогликанами и т.д.

Существуют различные теории атеросклероза. Так, инфильтра-

ционная теория Н.Н.Аничкова указывает на значение гиперхолесте-

ринемии и гиперлипидемии, как на ключевой момент в развитии

этого заболевания. Нервно-метаболическая теория А.Л.Мясникова

основную роль в развитии заболевания отводит повторяющимся

стрессовым ситуациям, вызывающим психо-эмоциональное пере-

напряжение, которое приводит к расстройству нейроэндокринной

регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным нарушениям.

Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламине-

мией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эн-

дотелия интимы сосудов. Иммунологическая теория А.Н.Климова

и В.А.Нагорнева рассматривает атеросклероз как иммунное воспа-

ление. Доказательством этого являются характерные изменения

иммунной системы, фиксация в сосудистой стенке иммуноглобулинов,

аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, а также

прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрес-

сантов, например, в случаях трансплантации органов. Согласно

рецепторной теории Гольдштейна и Брауна в основе заболевания

лежит качественный и количественный дефект специфических ли-

попротеидных рецепторов, что приводит к замедлению выведения

ЛПНП из сыворотки крови, гиперлипидемии, дислипопротеидемии.

Кроме того, активизируется скэвенджер-захват ЛПНП, что ведет

к нерегулируемому их накоплению в интиме. Эта теория также хорошо

объясняет причины развития наследственно обусловленных форм

атеросклероза, что важно для понимания определенных особенностей

вторичных и алиментарной гиперлипидемий. Тромбогенная теория

Дж.Б.Дьюгеда, прототипом которой является инкрустационная тео-

рия К.Рокитанского, в какой-то степени раскрывает причины обра-

зования атеросклеротических бляшек из плоских пристеночных

тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях.

Вирусная теория заболевания объясняет деструкцию эндотелиоци-

тов воздействием герпетической, цитомегаловирусной инфекции

и находит свое подтверждение, главным образом, в эксперименте.

Очевидно, что все эти механизмы, приводящие к повреждению

эндотелия, его слущиванию и повышению проницаемости интимы

артерий, а также к нарушениям жиро-белкового обмена в том или

ином сочетании имеют место в многофакторном патогенезе атеро-

склероза (схема 14.1).

При заболевании, главным образом, поражаются артерии элас-

тического и мышечно-эластического типов, тогда как артерии

мышечного типа страдают значительно реже и, как правило, в тяже-

лых, генерализованных случаях атеросклероза. Атерогенез включает

в себя три стадии: жировые полоски, атероматозные бляшки и ослож-

ненные поражения.

Жировые пятна и полоски (липоидоз) макроскопически проявля-

ются участками желтоватого или серо-желтого цвета, образующими

небольшие (обычно до 1 см в продольном размере) очаги, хорошо

контрастируемые на фоне интимы, но не возвышающиеся над ее

поверхностью. При микроскопическом исследовании эти образования

состоят из пенистых (ксантомных) клеток, содержащих большое

количество липидов и окрашиваемых суданом III в желтый цвет.

Эта стадия является обратимой, однако может перейти в следующую.

Атероматозные (фиброзные) бляшки представляют собой белые

или белесовато-желтые хаотично расположенные плотные образова-

ния до 1,5 см диаметром, выступающие над поверхностью интимы.

Особенно часто бляшки располагаются в области разветвления и из-

гибов артерий, где отмечаются наибольшие гемодинамические

нагрузки. На разрезе бляшка состоит из фиброзной покрышки, под

которой находится небольшое количество желтоватого содержимого

Сокращения: ICAM-1 — межклеточные адгезивные молекулы — 1;

VCAM-1 — клеточные адгезивные молекулы — 1;

LFA-1 — функционально-ассоциированный антиген лимфоцитов — 1;

ИЛ-1 — интерлейкины; ФНО — фактор некроза опухоли;

ЛННП, ЛПОНП — липопротеиды низкой и очень низкой плотности

Факторы риска

Активация

макрофагов,

экспрессия ICAM-1,

VCAM-1, LFA-1,ИЛ,

ФНО, факторов роста

Повреждение

эндотелия

Повышение

сосудистой

проницаемости

Модифицированные

ЛПНП и ЛПОНП

Активация

скэвенджер-

рецепторов

Накопление ЛПНП

и ЛПОНП в интиме

Атероматозные

бляшки

Липоидоз

Пролиферация

миоцитов, накопление

ксантомных клеток,

новообразование

капилляров, синтез

протеогликанов,

коллагена, эластина

Ги пер- и дислипопротеидемия

Cхема 14.1. Патогенез атеросклероза

(липосклеротическая бляшка). Однако в ряде случаев центральный

отдел крупных бляшек представлен кашицеобразными или атерома-

тозными (от греч. athere — кашица) массами (собственно атерома-

тозные бляшки). При микроскопическом исследовании бляшка состо-

ит из трех компонентов: клеточного, волокнистого и липидного.

Клетки, локализованные по периферии бляшки, представлены мио-

цитами, макрофагами, Т-лимфоцитами и отдельными лейкоцитами

в области покрышки. Волокнистый компонент состоит из внекле-

точного матрикса соединительной ткани — коллагеновых, эластиче-

ских волокон и протеогликанов. Третий компонент состоит из внутри-

(пенистые клетки) и, прежде всего, внеклеточных скоплений липи-

дов. Последние занимают весь центральный отдел бляшки, пред-

ставляющий собой в случаях атероматоза некротизированный дет-

рит, состоящий из липидов, кристаллов холестерина, плазменных

белков, разрушенных клеток и, в ряде случаев, базофильных масс

извести (возникающих вследствие дистрофического обызвествле-

ния). Кроме того, по периферии бляшки отмечается образование

сосудов, способствующих благодаря поступлению липопротеидов

и плазменных белков росту бляшки. Располагаясь в артериях

мышечно-эластического типа (например, в венечных артериях сердца),

атеросклеротическая бляшка приводит не только к атрофии и скле-

розу мышечной оболочки сосуда, но и к сужению сосудистого про-

света, ишемическим изменениям тканей соответствующего органа

(как острым, так и хроническим).

Осложненные поражения отражают дальнейшие структурные из-

менения атеросклеротических бляшек, проявляющиеся их изъязвле-

нием и разрывом сосудистой стенки. Атероматозные язвы возникают

вследствие распада содержимого бляшек и их фиброзных покрышек.

При этом возможно образование пристеночных или обтурирующих

тромбов с последующим развитием тромбоэмболии и тканевой эм-

болии атероматозными массами (атероэмболия). При разрыве стенки

артерии или разрушении новообразованных в бляшке сосудов про-

исходит кровоизлияние по типу интрамуральной, расслаивающей

гематомы, высока вероятность формирования атеросклеротической

аневризмы сосуда.

Как видно, при макроскопическом осмотре не всегда можно точно

сказать, о какой стадии атеросклероза идет речь. Поэтому на основа-

нии более тонких морфологических методов выделяют следующие

морфогенетические стадии заболевания: липоидоз (соответствующиий

стадии жировых пятен и полос), липосклероз, атероматоз (отражаю-

щие стадию фиброзных бляшек), изъязвление и атерокальциноз.

Исследователи, занимающиеся механизмами развития атероск-

лероза, выделяют еще одну, самую раннюю его стадию — долипид-

ную, названную так вследствие невыявления жиров рутинными

тинкториальными методиками (например, при окраске суданом III).

Однако электронномикроскопически и иммуногистохимически уже

в эту стадию определяют наличие пиноцитозных пузырьков в цито-

плазме эндотелиоцитов, скопления в интиме липидов, плазменных

белков, небольшого количества фибриногена, что говорит о повы-

шенной сосудистой проницаемости и нарушении целостности эндо-

телия. Кроме того, в стенке артерий наблюдается пролиферация

макрофагальных и гладкомышечных клеток.

В зависимости от преимущественной локализации сосудистых

изменений выделяют 6 клинико-морфологических форм заболевания.

1. Атеросклероз аорты. Встречается наиболее часто, осо-

бенно в брюшном отделе аорты, где, как правило, возникают наибо-

лее выраженные изменения (изъязвление фиброзных бляшек, при-

стеночные тромбы, кальциноз). В связи с этим у больных может

развиться гангрена кишечника, нижних конечностей, инфаркты

почек, цилиндрическая, мешковидная или грыжевидная аневризма

аорты с ее возможным разрывом.

2. Атеросклероз венечных артерий сердца является

по существу ишемической болезнью сердца.

3. Атеросклероз артерий головного мозга приво-

дит к атрофии коры (старческая деменция) или к ишемическим

инфарктам. В последнем случае определяются суживающие про-

свет фиброзные бляшки артерий основания мозга, на разрезе кото-

рого виден очаг серого размягчения, проявляющийся неправиль-

ной формы с четкими границами фокусом из кашицеобразных

сероватых масс.

4. Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Как правило, изменения наиболее выражены в бедренных артериях,

часто односторонние. В пораженной конечности (конечностях)

отмечают атрофию, склероз тканей, перемежающуюся хромоту, воз-

можно развитие гангрены.

5. Атеросклероз мезентериальных артерий может

привести в гангрене кишки, ишемическому колиту.

6. Атеросклероз почечных артерий наиболее часто

поражает одну из почек, что приводит в результате развивающейся

ишемии к вазоренальной гипертензии. В ткани почки возможны

инфаркты (с последующей их организацией) или клиновидные

участки атрофии. Формируется крупнобугристая, немного умень-

шенная в размерах почка с множественными треугольными на

разрезе рубцовыми втяжениями, что получило название атероск-

леротического нефросклероза (атеросклеротически сморщенная

почка).

Атеросклеротическое поражение брюшного отдела, бифуркации

аорты, подвздошных и бедренных артерий может вызвать синдром

Лериша, проявляющийся нарастающей ишемией нижних конечнос-

тей вплоть до развития гангрены.

В результате выраженного атеросклеротического поражения

дуги и грудного отдела в отдельных случаях может развиться синдром

дуги аорты. Из-за стенозирования устьев ветвей аорты множествен-

ными фиброзными бляшками с изъязвлением, кальцинозом, часты-

ми пристеночными тромбами у больных наблюдается ослабление и

даже отсутствие пульса на лучевой артерии, ишемия головного моз-

га с соответствующей симптоматикой, нарушения зрения вплоть до

слепоты. Вследствие сдавления пищевода затрудняется глотание, а

возвратного нерва — развивается охриплость голоса.

В любом случае длительное стенозирование просвета сосуда

приводит к хроническому недостатку кровоснабжения соответству-

ющего органа, что вызывает дистрофические, атрофические измене-

ния паренхимы, диффузное разрастание фиброзной стромы (напри-

мер, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз). При острой

обтурации просвета артерии, что возможно при тромбозе, тромбо-

эмболии, кровоизлиянии в бляшку, развивается ишемия и некроз

тканей (инфаркт, гангрена).

При атеросклерозе смерть наступает в результате ишемической

болезни сердца, ишемического (реже геморрагического) инфаркта

головного мозга, гангрены кишечника или нижних конечностей,

разрыва аневризмы аорты.

Артериальная гипертензия — устойчивое повышение артериального

давления. Это патологическое состояние может быть первичным

идиопатическим (гипертоническая болезнь) или вторичным (симп-

томатические гипертензии).

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) — хрониче-

ское заболевание, основным проявлением которого является повыше-

ние артериального давления. Как правило, наблюдается небольшая,

медленно растущая гипертензия (доброкачественное течение

заболевания). В ряде случаев возможен быстрый и значительный

подъем артериального давления (гипертонический криз), частое

повторение которого приводит в течение 1—2 лет к гибели больного

(злокачественное течение).

В 5—10% наблюдений артериальная гипертония развивается

вторично. Это наблюдается при поражениях почек (ренальная гипер-

тензия), атеросклеротическом стенозе почечных артерий (вазоре-

нальная гипертензия), эндокринных заболеваниях (феохромоцитома,

карциноидный синдром, болезнь Грейвса и т.д.), врожденных и при-

обретенных сужениях крупных артерий (например, при коарктации

аорты) и др. Однако во всех этих случаях симптоматической гипер-

тонии повышение артериального давления является осложнением,

а не основным проявлением болезни.

Гипертоническая болезнь отмечается у 20—25% населения Земли.

Мужчины болеют несколько чаще женщин, горожане в 4—6 раз

чаще, чем жители сельской местности. Представители негроидной

расы (особенно мужчины) заболевают примерно в 2 раза чаще белых

и имеют худший прогноз, так как у них часто имеет место злокачест-

венный вариант болезни. Отмечается выраженное увеличение забо-

леваемости с возрастом, причем к 55—60 годам показатели артери-

ального давления обычно стабилизируются. Следует отметить, что

в случаях развития гипертонической болезни у молодых людей

(обычно у мужчин) заболевание часто приобретает тяжелый, быстро

прогрессирующий характер.

Факторами риска эссенциальной гипертонии являются:

• генетические факторы, к которым относят наследуемые

нарушения выделения почками натрия, повреждения натри-

ево-калиевого транспорта в миоцитах артериол, изменения

генов ренин-ангиотензиновой системы;

• избыточное потребление поваренной соли, часто сочетающиеся

с генетической предрасположенностью к гипертонической

болезни. Кроме того, увеличение содержания ионов натрия

в организме приводит к дисбалансу ионов К

, Ca

, Mg

и др.;

• психо-эмоциональное перенапряжение.

Кроме того, определенную роль играют курение, злоупотребле-

ние алкоголем, повышенная масса тела, гиподинамия, профессио-

нальная вредность (вибрация, электромагнитное поле, постоянный

шум и др.). Так, ожирение практически постоянно сопровождается

увеличением содержания норадреналина, адреналина и активности

ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В основе повышения артериального давления лежит нарушение

между объемом циркулирующей крови и общим артериолярным

сопротивлением. Это может быть связано с повышением минутного

объема сердца, зависящего от снижения экскреции почками ионов

натрия, особенно значительным при любой артериальной гипертен-

зии. При этом определенное значение имеет психо-эмоциональное

перенапряжение, нарушение функционирования барорецепторов,

снижение предсердного натрийуретического пептида. Развиваю-

щаяся задержка воды ведет к увеличению объема циркулирующей

крови (теория первичного повышения минутного объема сердца).

Гиперволемия вызывает повышение тонуса сосудов, большую вос-

приимчивость к воздействию вазопрессорных гормонов и, наобо-

рот, понижает чувствительность к вазодепрессорным веществам.

При этом растет и периферическое сосудистое сопротивление, что

и обусловливает рост артериального давления. Первоначально это

может компенсировать возникшие нарушения за счет усиления кро-

вотока, но в последующем вызывает значительные необратимые

изменения артериол и запускает своеобразный порочный круг рас-

тущей гипертензии.

Теория вазоконстрикции объясняет развитие гипертензии дли-

тельным спазмом артериол вследствие воздействия поведенческих

нейрогенных факторов, влияния вазоконстрикторов (прежде всего

ренина, ангиотензина, эндотелина, катехоламинов), повышенной

чувствительности гладкомышечных клеток артериол к сокращению.

Последнее может быть обусловлено генетическими (геномными)

дефектами функционирования мембранных натриевого и кальцие-

вого насосов, что ведет к накоплению Na

и Ca

в цитоплазме кле-

ток и само по себе вызывает сокращение миоцитов и вазопрессорный

эффект (мембранная теория Постнова Ю.В. и Орлова С.Н.). Самым

сильным вазоконстриктором является эндотелин. Стимуляция его

синтеза осуществляется трансформирующим фактором роста, секре-

тируемого тромбоцитами и клетками иммунной системы. Рецепторы

к эндотелину имеются в сердце, сосудах, мезангиуме почек, надпо-

чечниках и др. Однако наибольшей чувствительностью к кальцийза-

висимому действию эндотелина обладают почечные артерии. В регу-

ляции артериального давления большое значение придают также

вазодилататорам. Например, установлено, что снижение активности

и концентрации оксида азота, секретируемого эндотелиоцитами,

предрасполагает к артериальной гипертензии. Фермент синтетаза

оксида азота, определяющий эффективность его действия, проявляет

свою активность только в присутствии комплекса Са

—кальмоду-

лин, прямо коррелируя с концентрацией последнего.

Эти теории рассматриваются как дополняющие друг друга, тем

более что все они придают большое значение почечному фактору.

Почки являются одним из основных регуляторов артериального