Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Заканчивается диагноз написанием “заключения о причине

смерти”. По определению МКБ-10 причина смерти — это болезнь или

травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непо-

средственно приведших к смерти, т.е. речь идет об основном заболева-

нии, которое само по себе или через свои осложнения привело боль-

ного к смерти. Так, в одном из приведенных выше примеров

заключение о причине смерти должно звучать следующим образом:

“Смерть больного И-ва, 80 лет, страдавшего левосторонней нижне-

долевой крупозной пневмонией, осложнившейся множественными

абсцессами и гангреной левого легкого, наступила от легочно-сер-

дечной недостаточности при явлениях выраженной интоксикации”.

Таким образом, понятно, что каждая болезнь имеет исходы.

Исход может быть благоприятным, т.е. выздоровление, и неблагопри-

ятным, т.е. смерть. Но и благоприятный исход может быть полным

и неполным. Полный благоприятный исход подразумевает полное

выздоровление, репарацию поврежденных тканей, восстановление

гомеостаза и возможность возвращения к обычной жизни и работе.

Благоприятный, но неполный исход болезни подразумевает возник-

новение в органах необратимых изменений, развитие инвалидиза-

ции и появление компенсаторных и приспособительных изменений

в организме. Например, по поводу кавернозного туберкулеза вер-

хушки правого легкого больному произведена лобэктомия, и он из-

лечился от кавернозного туберкулеза, т.е. исход болезни в целом бла-

гоприятный. Однако в средней доле правого легкого образовался

грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях разви-

лась компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли раз-

рослась соединительная ткань. Это привело к деформации грудной

клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Все это

несомненно отрицательно скажется на возможности выполнять

прежнюю работу и вести прежний образ жизни.

После написания патологоанатомического диагноза обязательно

проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это необходимо

делать по многим причинам. Прежде всего, чтобы окончательно,

обычно вместе с лечащим врачом, уяснить этиологию, патогенез

и морфогенез болезни у конкретного больного. Поэтому совместное

обсуждение результатов вскрытия — это большая, повседневная

и необходимая школа и для клинициста, и для патологоанатома,

т.к. в основном именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточ-

нить — какие изменения и в каких органах возникли в результате

заболевания, какие компенсаторные процессы развивались при

этом и каков был механизм смерти. В результате совместного анализа

обнаруженных патологических изменений повышается профес-

сиональный уровень врачей, ибо в прозектуре, по выражению

К.Рокитанского, “мертвые учат живых”. Такой совместный анализ,

учет ошибок и понимание их причин способствует повышению

уровня диагностической и лечебной работы больницы или поликли-

ники. Кроме того, сличение диагнозов является одним из важных

показателей качества работы лечебного учреждения — большое

количество совпадений клинического и патологоанатомического

диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профес-

сионализме ее персонала и наоборот.

Однако как бы хороша ни была клиника, как бы ни была она осна-

щена современной диагностической аппаратурой, всегда имеется тот

или иной процент расхождений клинического и патологоанатомичес-

кого диагнозов. Очевидно, мозг человека и клиническое мышление

врача не могут учесть все нюансы течения болезней у конкретного

больного и абсолютно адекватно оценить показания диагностических

приборов. Кроме того, клиническое мышление — это процесс творче-

ский, а творчество неповторимо, необъяснимо и сугубо индивидуально.

Поэтому при одинаковой базовой подготовке все врачи различаются

как профессионалы. И сочетание индивидуальных особенностей

течения болезни у конкретного, также неповторимого, больного с ин-

дивидуальными особенностями клинического мышления конкретного

врача, вероятно, создает такое множество нюансов, которое невоз-

можно учесть человеческому разуму, поэтому и возникают диагности-

ческие ошибки. К тому же диагностике может мешать тяжелое, порой

бессознательное состояние больного или неадекватная оценка боль-

ным своих ощущений, и в этом случае вероятность ошибки возраста-

ет еще больше. Наконец, могут быть какие-то привходящие факторы,

влияющие на оценку клинической картины и на диагностику — ошиб-

ки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгено-

логических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Именно поэтому

в медицине практикуются консилиумы врачей по поводу сложных

заболеваний конкретных больных, и на этих консилиумах специали-

сты, обычно, по-разному оценивают клиническую картину и, если

приходят к единому мнению, то, как правило, путем компромисса.

Таким образом, расхождение клинических и патологоанатомических

диагнозов неизбежно, вопрос заключается только в количестве таких

расхождений. Обычно существует какой-то более или менее одина-

ковый процент расхождений диагнозов по большинству лечебных

учреждений города или области, и он является критерием уровня

лечебно-диагностической работы органов здравоохранения.

Вместе с тем причины расхождения клинического и патологоа-

натомического диагнозов могут быть не только объективными, но

и субъективными. Объективными причинами могут быть:

краткость пребывания больного в стационаре (до 3 суток), тяжелое,

в том числе бессознательное, состояние больного, что не позволяет

выполнить необходимые диагностические исследования, трудность

диагностики, например, в связи с редкостью заболевания. Субъек-

тивными причинами диагностических ошибок является недо-

статочное обследование больного, несмотря на то, что для этого

имелись все возможности, неправильная трактовка данных лабора-

торных и рентгенологического исследований из-за недостаточных

профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта,

а также неправильное построение и оформление диагноза. Послед-

ствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут

быть разными. Поэтому по характеру, причинам ошибок и их по-

следствиям расхождения диагнозов делят на три категории, причем

дополнительно учитываются расхождения по нозологии, т.е. по ос-

новному заболеванию, по локализации патологического процесса,

а также по осложнению основного заболевания. Если установлено

расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, то

необходимо указать причину расхождения.

1-ю категорию расхождения диагнозов ставят тогда,

когда причиной расхождения диагнозов явились объективные при-

чины — краткость пребывания больного в клинике (в течение

3 суток), а также тяжелое, иногда бессознательное, состояние боль-

ного, что затрудняло проведение диагностических исследований или

делало их невозможным. Например, в клинику по скорой помощи

поступил больной 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники

сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Клиническое

обследование, в том числе пункция спинномозгового канала и кон-

сультация невропатолога, позволили заподозрить кровоизлияние

в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соот-

ветствии с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффек-

тивными, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделе-

ние больной умер. На секции обнаружен рак легкого с метастазами

в головной мозг и с кровоизлиянием в область метастаза. Налицо

расхождение диагнозов. Но можно ли винить в этом врачей? Разу-

меется, нельзя. Они сделали все возможное, чтобы установить

основное заболевание, но в сложных условиях в связи с тяжелым

бессознательным состоянием больного смогли установить лишь

локализацию патологического процесса, обусловившего клиничес-

кую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение

диагнозов 1-й категории по нозологии, причины расхождения объ-

ективные — тяжесть состояния больного и краткость пребывания

его в клинике.

2-я категория расхождения диагнозов характеризует

расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по

объективным или субъективным причинам, когда диагностическая

ошибка не привела к фатальному для больного исходу. Например,

в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудоч-

ной железы, а на секции обнаружен рак фатерова соска. Имеет мес-

то расхождение диагнозов по локализации патологического процес-

са. Причину расхождения диагнозов нужно признать объективной,

так как клиника при обеих локализациях опухоли в терминальной

стадии болезни одинаковая, а диагностическая ошибка не повлияла

на исход болезни — и в том, и в другом случае он одинаков. Однако

может быть другая ситуация: в клинику поступает больная 82 лет

с диагнозом “подозрение на рак желудка”. При поступлении в клини-

ку у нее исследовали кровь, мочу, сняли ЭКГ и установили наличие

хронической ишемической болезни, сделали рентгеноскопию

желудка, но четких данных за наличие опухоли не получили и решили

через несколько дней повторить исследование, но не сделали этого.

Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и боль-

ную практически больше не обследовали. На 60-й день пребывания

в клинике больная умерла, и ей был поставлен клинический диагноз

“рак тела желудка, метастазы рака в печень”. На секции действи-

тельно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка,

без метастазов, и, кроме того, обширный инфаркт миокарда стенки

левого желудочка, 3-дневной давности. Следовательно, имеют место

конкурирующие заболевания — рак желудка и острый инфаркт мио-

карда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний

является расхождением диагнозов, так как каждое из конкурирую-

щих заболеваний могло явиться причиной смерти. Учитывая возраст

и состояние больной, ей вряд ли можно было бы проводить радикаль-

ное оперативное лечение рака желудка — гастрэктомию, наложение

пищеводно-кишечного анастомоза. А инфаркт миокарда следовало

лечить, и лечение могло оказаться эффективным, хотя утверждать

это нельзя. Вместе с тем анализ истории болезни показал, что обхо-

ды лечащего врача и заведующего отделением носили формальный

характер, никто не обратил внимания на то, что последние анализы

и ЭКГ были сделаны 40 дней назад и с тех пор не повторялись, нако-

нец, никто не заметил, что у больной появилась клиника инфаркта

миокарда, и поэтому не были проведены необходимые исследова-

ния, что и явилось причиной диагностической ошибки. Таким обра-

зом, имеет место 2-я категория расхождения клинического и патоло-

гоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но

причина расхождения субъективная — недостаточное обследование

больной, хотя для этого были все условия. Причина в халатном ис-

полнении своих обязанностей врачами отделения, что, к сожале-

нию, нередко встречаются в наших больницах, особенно когда речь

идет о старых больных.

3-ю категорию расхождения диагнозов приходится

использовать тогда, когда диагностическая ошибка привела к непра-

вильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для

больного. Например, в клинике лежит больной с диагнозом интер-

стициальной пневмонии, но симптоматика заболевания в чем-то

отличается от типичной для этого заболевания, проводимое лечение

успеха не приносит. Приглашают консультанта-фтизиатра, который

заподозрил туберкулез легких и назначил целый ряд диагностичес-

ких исследований, в том числе кожные туберкулиновые пробы,

повторные исследования мокроты и томографическое исследование

правого легкого. Однако лечащий врач выполнил только одну реко-

мендацию — направил мокроту на анализ, получил отрицательный

результат и больше мокроту не исследовал. А остальные рекоменда-

ции вообще не выполнил, так как был занят другими делами, но

продолжал проводить неэффективное лечение. Между тем больной

через 3 нед после консультации фтизиатра быстро “отяжелел”

и вскоре умер. В клиническом диагнозе в качестве основного забо-

левания была поставлена “интерстициальная пневмония нижней

и средней долей правого легкого”. На секции обнаружена туберку-

лезная казеозная пневмония правого легкого, явившаяся причиной

выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае не-

правильная диагностика, причем без объективных причин, привела

к неправильному неэффективному лечению и к смерти больного.

В то же время, если бы были выполнены рекомендации консультанта-

фтизиатра, диагноз можно было бы поставить правильно, перевести

больного во фтизиатрическую клинику, где было бы целенаправлен-

но проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение

диагнозов 3-й категории, где неправильная клиническая диагностика

привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболева-

ния. Причина диагностической ошибки носит субъективный харак-

тер и стала возможной в результате недостаточного обследования

больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

3-я категория расхождения диагнозов часто стоит на грани вра-

чебного преступления, за которое врач несет уголовную ответст-

венность. Поэтому очень часто при ошибках такого характера род-

ственники умерших подают жалобы, и по ним проводятся либо

административное, либо уголовное расследование. Необходимость

поставить 3-ю категорию расхождения диагнозов требует от патоло-

гоанатома большой ответственности и принципиальности, так как

при этом почти наверняка у его коллег, с которыми он работает в од-

ной больнице, возникнут большие неприятности.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы

не допускать их повторения. Такой анализ осуществляется на клинико-

анатомических конференциях, которые регулярно проводятся в каждой

больнице под председательством главного врача и заведующего пато-

логоанатомическим отделением. В этих конференциях участвуют все

врачи больницы и, следовательно, все учатся на ошибках. На обсужде-

ние конференции выносятся имевшие место случаи расхождения кли-

нического и патологоанатомического диагнозов, назначаются доклад-

чики от клиницистов, обычно это лечащий врач, и патологоанатомов —

прозектор, производивший вскрытие. Кроме того, обязательно назна-

чается оппонент — один из наиболее опытных врачей больницы,

не имевший отношения к разбираемому наблюдению. В результате

общей дискуссии вскрываются причины диагностической ошибки,

и в необходимых случаях администрация больницы принимает соответ-

ствующие меры. Эти меры могут быть не обязательно репрессивными

в отношении врачей, допустивших ошибку. Они могут быть направлены

на укрепление материальной базы, необходимой для улучшения диа-

гностики в больнице. Кроме обсуждения диагностических и лечебных

ошибок, на клинико-анатомические конференции выносят редкие

наблюдения, тем более, если их удалось правильно диагностировать.

Все это делает клинико-анатомические конференции необходимой

профессиональной школой для всего врачебного персонала больницы.

Очень важной и сложной медицинской проблемой являются

заболевания или различные осложнения заболеваний, связанные

с действиями медицинского персонала, так называемые ятрогении

(от греч. iatros — врач и genes — возникающий, повреждаемый).

Ятрогении — это любые неблагоприятные последствия профилактиче-

ских, диагностических или терапевтических вмешательств либо проце-

дур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидиза-

ции или смерти больного. Ятрогении следует разделять на врачебные

ошибки и врачебные проступки или преступления. Следует заме-

тить, однако, что врачебное преступление может быть установлено

только судом. Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение

врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей

и поэтому не является проступком или преступлением. Врачебная

ошибка, в отличие от врачебного проступка или преступления, не

может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не

является результатом его халатного отношения к своим обязаннос-

тям, невежества или злоумышленного действия. Врачебная ошибка

в подавляющем большинстве случаев является следствием недоста-

точного профессионального опыта или отсутствия необходимых

лабораторных или аппаратурных возможностей для правильной

диагностики и соответствующего лечения.

Однако, вне зависимости от того, нанесен ли вред больному в ре-

зультате врачебной ошибки или в результате халатности врача либо

медицинской сестры, возникшее заболевание или патологическое

состояние является ятрогенией. Наиболее часто ятрогении возника-

ют при различных врачебных манипуляциях, например на сосудах.

Так, при катетеризации, допустим, подключичной артерии может

возникнуть ее тромбоз с последующей тромбоэмболией. На фоне

тромбоза может развиваться септикопиемия, иногда разрушается

катетер, и его кусочки становятся инородными эмболами. Принци-

пиально такими же осложнениями чревата ангиография. При эндо-

скопических исследованиях возможно повреждение стенки органа,

сопровождающееся кровотечением, например перфорация пищево-

да при гастроскопии. Такая распространенная манипуляция, как

гемодиализ дает немало осложнений ятрогенного характера — сыво-

роточный гепатит С, который может закончиться циррозом печени,

гепариновое кровотечение, нарушения фосфорно-кальциевого об-

мена, септикопиемия (так называемый, шунт-сепсис) и др. Возможны

дефекты хирургических вмешательств, например, пересечение под-

вздошной артерии при удалении камней мочеточника, ошибочное

удаление единственной подковообразной почки. Иногда хирурги

в результате халатности оставляют в брюшной полости салфетки,

хирургические инструменты, что приводит к развитию гнойного

разлитого перитонита и нередко к смерти больного. При несоблюде-

нии правил асептики и антисептики при проведении медицинских

манипуляций или операций возможны инфекционные осложнения.

Ятрогении могут возникнуть в результате тактических ошибок

врача, таких как неправильный выбор методов исследования в резуль-

тате недооценки степени риска манипуляции из-за недоучета возра-

ста больного, данных его анамнеза или индивидуальной реакции на

манипуляцию, неправильный выбор показаний к оперативному

вмешательству или к введению каких-то медикаментов, к проведе-

нию профилактических прививок детям и т.п. Но чаще возникают

технические ошибки, которые совершают и врачи, и медицинские

сестры, и другой медицинский персонал. Такими ошибками могут

быть, например, неправильное выполнение диагностических или

лечебных манипуляций, либо неправильно составленная медицин-

ская документация, на основании которой ошибочно проведены

какие-то медицинские мероприятия, противопоказанные больному.

Наконец, ятрогенные последствия могут быть связаны с техничес-

ким несовершенством медицинской аппаратуры. И если ятрогении,

связанные с теми или иными ошибками врачей можно как-то иссле-

довать и применять к врачам какие-то меры воздействия — от обсуж-

дения на клинико-анатомической конференции и направления на

курсы повышения квалификации до уголовной ответственности, то

в случае смерти больного на операционном столе в результате отка-

за аппарата искусственного кровообращения какие-либо меры

к врачам принимать бесполезно. Однако больной умер, в этом будут

разбираться органы следствия и кто-то должен понести за это ответ-

ственность. Но кто? Таким образом, проблема ятрогении — это очень

сложная проблема, которая всегда идет рука об руку с ежедневной

деятельностью врача и существует в любой клинике. И как бы сложно

ни было в каждом конкретном случае ятрогении найти и, главное,

оценить ее причину, проблема ятрогении — это неотъемлемая про-

блема медицинской деятельности. И поэтому задачей подготовки

молодых специалистов и задачей организации лечебно-диагности-

ческого процесса в любом клиническом учреждении является созда-

ние условий, если не исключающих возможность ятрогений, то, по

крайней мере, сводящих их к минимуму.

Наконец, существенную часть нозологии, как учения о болез-

нях, составляет патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis —

формирование) — стойкое изменение клинических и морфологических

проявлений болезни под влиянием каких-либо факторов окружающей

среды. Знание и понимание патоморфоза важно потому, что речь

идет об изменении картины болезни, а следовательно, об изменении

ее диагностики, лечения и профилактики. Это влечет за собой разра-

ботку новых диагностических методик, новых лекарственных препа-

ратов, которые, в свою очередь, могут оказывать влияние на возбу-

дителей болезни. А это уже может повлечь за собой изменение

эпидемиологии и, следовательно, изменение эпидемиологических

и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей

системы здравоохранения.

Патоморфоз делят на две большие группы — истинный и ложный.

В свою очередь, истинный патоморфоз делится на общий патомор-

фоз, который заключается в изменении общей панорамы болезней,

и частный патоморфоз, который отражает изменение определенной

нозологической формы, т.е. конкретной болезни. Общий патоморфоз

связан с естественными изменениями той окружающей среды, в кото-

рой живет человечество, с эволюцией внешнего мира, а следовательно,

в том числе и с изменениями возбудителей болезней, с изменением

характера их взаимодействия с человеком и животными, с появлени-

ем новых возбудителей, новых факторов, оказывающих влияние на

человека, например появление радиации, накопление в атмосфере

множества химических факторов и т.п. В связи с этим меняется час-

тота того или иного заболевания, меняется возраст больных, харак-

терный для этих и других болезней, меняется общая панорама болез-

ней. Так, например, в ХIХ в. общая эпидемиологическая картина

в мире характеризовалась бактериальными инфекциями, в ХХ в. —

сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а ХХI в. —

обещает быть веком вирусных инфекций. Однако следует подчерк-

нуть, что естественный общий патоморфоз происходит в течение

веков, т.е. в течение очень длительного времени, и поэтому не так за-

метен. Частный патоморфоз, в свою очередь, также может быть спон-

танным или естественым, но может быть и индуцированным или

терапевтическим. Частный спонтанный патоморфоз, как говорит

само название, является следствием изменения внешних причин

развития болезни, которые далеко не всегда известны. Например,

мы не знаем, когда и почему появляется холера, почему азиатская

холера, которая на протяжении сотен лет опустошала земной шар,

сменилась на холеру, вызываемую вибрионом Эль-тор и протекаю-

щую далеко не так катастрофически. Он может быть также следст-

вием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин.

По существу, спонтанный частный патоморфоз отражает те же зако-

номерности, что и общий патоморфоз, но касается конкретной

болезни, конкретной нозологической формы.

В повседневной жизни гораздо большее значение имеет частный

индуцированный, или терапевтический, патоморфоз, т.е искусственно

вызванное с помощью различных мероприятий или определенной

лекарственной терапии изменение конкретной болезни. Так, мно-

голетняя противотуберкулезная вакцинация детей сразу после рожде-

ния привела к смещению инфицированности туберкулезом с 4—5 лет

к возрасту 13—14 лет, т.е. к тому периоду, когда почти закончилось

формирование иммунной системы, в результате чего туберкулез

потерял свое фатальное значение. Кроме того, исчезли такие фор-

мы болезни, как острейший туберкулезный сепсис и туберкулезный

менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко умень-

шил смертность от острых форм болезни, заметно увеличилась дли-

тельность жизни больных, но в картине туберкулеза стали преобла-

дать его хронические формы. Снизилось количество осложнений

в виде массивных легочных кровотечений, но стали преобладать

цирротические формы туберкулеза с развитием легочно-сердечной

недостаточности и осложнениями в виде амилоидоза. Под влиянием

профилактических мероприятий изменились эпидемиология и кли-

ника многих детских инфекций, например скарлатины, первый

период которой стал протекать в виде умеренно выраженной ката-

ральной ангины, без “пылающего зева”, без тяжелых осложнений

в виде номы и др. Однако увеличилось число больных вторым пери-

одом скарлатины, характеризующимся поражением почек. Значи-

тельно легче, без развития крупа, стала протекать дифтерия, причем

значительно чаще ею стали страдать взрослые люди. Специальная

терапия антибиотиками крупозной пневмонии привела к тому, что

это заболевание стало протекать в виде абортивной формы, останав-

ливаясь на стадии прилива, иногда на стадии красного опеченения

и тем самым утратило свое трагическое значение. Таким образом,

искусственный патоморфоз является отражением успехов профи-

лактической и клинической медицины.

Однако опыт нашей страны, перенесшей снижение уровня жизни

населения, развал фармацевтической промышленности, резкое сни-

жение возможностей здравоохранения, в том числе санитарно-эпиде-

миологической службы, прекращение профилактических прививок

детей и другие трудности, связанные с переходом от одного общест-

венно-политического строя к другому, показал, что индуцирован-

ный патоморфоз не закрепляется в течение даже длительного време-

ни и, если его постоянно не поддерживать, то он исчезает. Примером

тому может быть ситуация с тем же туберкулезом. Развал системы

противотуберкулезной службы страны, практически во всех ее

звеньях, обернулся возвратом к эпидемиологии и клинике туберку-

леза, характерным для начала ХХ в., и вылился в эпидемию этого за-

болевания, уровень которой в России вызвал беспокойство других

стран и потребовал помощи со стороны международного здравоо-

хранения.

Выделяют еще ложный патоморфоз — кажущееся изменение

болезни. Так, например, давно известно такое инфекционное забо-

левание детей раннего возраста, как краснуха. Известно и другое