Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

давления вследствие выделения не только сосудосуживающих, но

и вазодилататорных веществ (в частности калликреин-кининовой

системы, простагландинов, оксида азота) (схема 14.2).

Изменения, развивающиеся при доброкачественном течении

гипертонической болезни, зависят от стадии заболевания.

1. Для транзиторной (доклинической, функцио-

нальной) стадии характерны эпизодические небольшие подъ-

емы артериального давления, проявляющиеся спазмом, плазматиче-

ским пропитыванием, гипертрофией гладкомышечных клеток

и эластических структур артериол. При электронномикроскопичес-

ком исследовании отмечается сужение просвета артериол, плотное

смыкание эндотелиоцитов, гофрированность и расщепление базаль-

ной мембраны интимы, разрыхление сосудистой стенки за счет

плазматического пропитывания. При этом развивается компенса-

торная гипертрофия стенки левого желудочка сердца. При гистоло-

гическом исследовании в миокарде отмечают увеличенные в разме-

рах кардиомиоциты с гиперхромными ядрами, разрастание стромы.

Схема 14.2. Патогенез гипертонической болезни

Факторы риска. Генетический

дефект клеточных мембран

Нарушение баростатической

регуляции

Накопление Ca

, Na

в сосудистой стенке

Вазоконстрикция

Рост активности

ренин-ангиотензин-

альдостероновой

системы, эндотелина,

катехоламинов

Рост общего периферического сосудистого сопротивления,

сердечного выброса, объема циркулирующей крови

Задержка выведения Na

почками

Гиперволемия

Понижение активности

вазодилататорной

системы (калликреин-

кининовой системы,

простагландинов,

оксида азота)

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

2. Стадия распространенных сосудистых измене-

ний характеризуется стойкой артериальной гипертензией. При этом

в результате длительного плазматического пропитывания развивается

гиалиновый артериолосклероз во всех органах. Гиалиноз отмечается

и в мелких артериях мышечного типа, что приводит к сужению их

просвета. Длительная гипертензия приводит к повышению сосудис-

той проницаемости, повреждению клеточных мембран, усугубляет

состояние ионных насосов клеток, способствует накоплению ионов

и Na

в их цитоплазме, что, как было показано, имеет большое

значение для повышения артериального давления. Кроме того, в от-

вет на продолжительную гемодинамическую нагрузку изменяются

стенки аорты, крупных и средних артерий. В них наблюдается разра-

стание эластических волокон (гиперэластоз), а затем и фиброзной

ткани, вытесняющей эластику (фиброэластоз). Все это обусловлива-

ет повреждение эндотелиоцитов и формирование атеросклероза,

носящего более генерализованный и тяжелый характер по сравне-

нию с нормотониками. При гипертонической болезни атеросклеро-

тические бляшки циркулярно (концентрически) охватывают про-

свет сосуда в отличие от эксцентрического их расположения при

“обычном” атеросклерозе. В сердце на этой стадии (учитывая зна-

чительные гемодинамические нагрузки, изменения интрамураль-

ных артериол и венечных артерий) выявляется жировая дистрофия

кардиомиоцитов, отражающая формирующуюся декомпенсацию

(сердечную недостаточность). Макроскопически орган увеличен

в размерах, прежде всего за счет утолщенной стенки левого желудочка,

дряблой консистенции, с расширенными полостями (эксцентричес-

кая, или миогенная, гипертрофия сердца). Миокард на разрезе при-

обретает желтовато-коричневый оттенок.

3. Стадия вторичных органных поражений отлича-

ется грубыми нарушениями в пораженных органах, обусловленными

значительными изменениями артериол и артерий. В большинстве

случаев этот процесс развивается постепенно и проявляется про-

грессирующей атрофией паренхимы и склерозом стромы органа.

Однако изменения могут возникать быстро, в результате спазма,

тромбоза сосуда, фибриноидного некроза сосудистой стенки (напри-

мер, при гипертоническом кризе), что приводит к инфарктам,

кровоизлияниям.

В связи с этим в гипертрофированном сердце наблюдают диффузный

мелкоочаговый кардиосклероз и в ряде случаев — инфаркт миокарда.

В почках развивается доброкачественный (артериолосклеротический)

нефросклероз, или первично-сморщенные почки. Органы при этом

симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелко-

зернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем.

Микроскопически отмечают значительное утолщение стенок прино-

сящих артериол, представленных гомогенными, эозинофильными

гиалиновыми массами, суживающими сосудистый просвет. Клубочки

со спавшимися капиллярами, многие склерозированы и гиалинизи-

рованы. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма ор-

гана склерозирована. Следует отметить, что сохранные клубочки

компенсаторно гипертрофируются.

При гипертонической болезни часто поражается головной мозг,

где возможно развитие мелких диапедезных кровоизлияний, а иногда

и обширных гематом, возникающих вследствие разрыва сосуда.

При этом наблюдается обширный черный участок неправильной

формы, с четкими границами, представленный свернувшейся кровью

и разрушенной мозговой тканью. Микроскопическое исследование

отмечает гиалинизированные (как правило) артериолы, с суженным

просветом, периваскулярное скопление эритроцитов, отек сохран-

ной ткани мозга.

В зависимости от преобладания изменений выделяют сердечную,

мозговую и почечную клинико-морфологическую формы заболевания.

На любой стадии гипертонической болезни и при любой его

клинико-морфологической форме может развиться резкое повыше-

ние артериального давления (гипертонический криз). Особенно часто

это отмечается при злокачественном течении заболевания. При элек-

тронномикроскопическом исследовании артериолы хорошо видны сле-

дующие морфологические признаки криза:

• спазм артериолы, проявляющийся гофрированностью и мно-

жественными разрывами базальной мембраны интимы;

• разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического про-

питывания;

• фибриноидный некроз сосудистой стенки;

• диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскуляр-

ным расположением форменных элементов крови;

• тромбоз.

Следует отметить, что стенка артериолы, как правило, гиалини-

зирована, но гиалиноз может и отсутствовать в случаях развития

криза на ранней стадии заболевания.

Для злокачественного течения гипертоничес-

кой болезни характерны фибриноидный некроз и тромбоз арте-

риол различных органов, что приводит к множественным инфарктам

и кровоизлияниям.

В почках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), при

котором возможны два типа поражения сосудов: фибриноидный

некроз артериол и концентрический (луковичный) артериолит.

Последний проявляется утолщением интимы в стенозированных

междольковых артериях и артериолах, пролиферацией миоцитов,

появлением концентрически расположенных коллагеновых воло-

кон. Почечные клубочки при этом могут быть некротизированы

(за счет возникающих тромбов в капиллярах) и инфильтрированы

нейтрофилами. Кроме того, отмечаются отек стромы и множествен-

ные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), при-

дающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит).

В глазах возникает двусторонний отек зрительного нерва с плаз-

менным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

Изредка встречается “гипертензивная энцефалопатия”, проявля-

ющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мел-

ких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) голо-

вного мозга.

При доброкачественном течении гипертоничес-

кой болезни летальный исход связан с развитием хронической

сердечно-сосудистой недостаточности (или острой — при инфаркте

миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и (очень редко) хрони-

ческой почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате

выраженных атеросклеротических изменений. При злокачествен-

ном варианте течения высока также вероятность формирования не

только хронической, но и острой почечной недостаточности.

Васкулит — патологическое состояние, характеризующееся воспа-

лением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим

изменениям в органах и тканях. Воспалительные поражения сосудов

можно разделить в зависимости от локализации изменений — аортиты,

артерииты, артериолиты, капилляриты и флебиты. По отношению

к оболочкам сосуда различают эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты.

По происхождению выделяют инфекционные и иммуноопосредо-

ванные васкулиты.

Инфекционные васкулиты могут вызываться бактерия-

ми (например, при менингококковой инфекции), риккетсиями

(сыпной тиф), спирохетами (сифилис), вирусами (герпес), грибами

(аспергиллез). Описание сосудистых изменений при этих заболева-

ниях приведены в соответствующих разделах, поэтому в данной лек-

ции рассматривается только вторая группа васкулитов.

Этиология и м м уноопосредованных васкулитов

в большинстве случаев неизвестна. Отмечается наличие иммуно-

комплексного или (реже) антительного механизмов повреждения

сосудистой стенки.

Узелковый периартериит (нодозный полиартериит), впервые опи-

санный в 1866 г. A.Kussmaul и R.Mеier (болезнь Куссмауля—Майера),

характеризуется генерализованным поражением артерий среднего

и мелкого калибра. Однако наиболее значительные изменения воз-

никают в почках, сердце, скелетных мышцах, желудочно-кишеч-

ном тракте, нервной системе и коже. В этиологии узелкового пери-

артериита большое значение придают вирусам гепатита В, С,

цитомегаловирусам, ВИЧ-инфекции, запускающим иммунокомп-

лексный механизм повреждения сосудов. Заболеваемость составляет

0,2—1,0 на 100 тыс. населения. Несколько чаще болеют мужчины

в возрасте 20—40 лет, причем чем раньше развивается заболевание,

тем тяжелее оно протекает. Вот почему у детей в большинстве слу-

чаев смерть наступает через 2—3 года. У взрослых при специфичес-

ком лечении 5-летняя выживаемость доходит до 80%. Летальный

исход наступает в результате почечной, сердечной недостаточности

и от осложнений.

В самом начале и при обострении заболевания во внутренней

и средней оболочках артерий возникает фибриноидный некроз (дес-

труктивный васкулит), встречающийся и в артериолах. Отмечается

выраженная инфильтрация сосудистой стенки сегментоядерными

нейтрофилами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентици-

альной оболочке и периваскулярной ткани. Эти изменения могут

иметь сегментарный или тотальный характер и осложняются обра-

зованием тромбов, разрывом стенки сосуда и кровоизлияниями.

Вот почему узелковый периартериит на этой стадии часто приводит

к распространенным мелкоочаговым некротическим изменениям

(инфарктам). Вследствие ишемии почек, как правило, развивается

артериальная гипертензия. При наступлении ремиссии начинает

разрастаться фиброзная ткань, инфильтрат сменяется на лимфо-

плазмоцитарный с примесью макрофагов (пролиферативно-деструк-

тивный и пролиферативный васкулит) вплоть до полного склерози-

рования пораженных участков. В связи с этим возникают узелковые

утолщения стенок артерий, давшие название заболеванию.

Аллергический ангиит с гранулематозом (синдром Черджи—Строс)

рассматривается как вариант течения узелкового артериита (хотя

многие выделяют его как самостоятельную нозологическую форму).

Заболевание описано в 1951 г. J.Churg и L.Strauss. Для этого васку-

лита характерны аналогичные изменения, к которым присоединя-

ются гранулемы, состоящие из гладкомышечных клеток, макрофа-

гов с примесью эозинофилов и локализующиеся в сосудистой стенке

и/или периваскулярно. Наиболее часто поражаются легкие и верх-

ние дыхательные пути, где отмечается некротизирующий, затем гра-

нулематозный васкулит с эозинофилией в плевральной жидкости,

аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипы носа

в отдельных случаях с участками некроза слизистых оболочек. В коже

возникает пурпура, эритема, участки некроза. Сравнительно редко

отмечается некротизирующий гломерулонефрит. Заболевание воз-

никает как у детей, так и лиц пожилого возраста (в большинстве слу-

чаев в период от 35 до 45 лет), несколько чаще у мужчин. Несмотря

на наличие у большинства больных бронхиальной астмы, какой-ли-

бо связи с инфекцией или генетическими маркерами не выявлено.

Летальный исход наступает, как правило, от поражений сердца, что

связано с развитием перикардита, сердечной недостаточности,

очень редко — инфаркта миокарда.

Микроскопический полиангиит (лейкоцитокластический васку-

лит, ангиит гиперчувствительности), впервые описанный в 1948 г.

J.Davson и соавт., поражает мелкие артерии, артериолы, капилляры

и венулы преимущественно почек, кожи, легких, кишечника, сердца

и скелетных мышц, где формируется некротизирующий васкулит

с минимальными иммунными депозитами. В связи с этим у боль-

ных постоянно наблюдаются пурпура, кровохарканье, гематурия

и протеинурия, мелена. Гистологически в средней и внутренней

оболочках сосудов возникают сегментарные участки фибриноид-

ного некроза, лейкоцитарная инфильтрация. Следует отметить, что

часть нейтрофилов фрагментирована, лишена цитоплазмы, что по-

лучило название лейкоцитоклазии. У всех больных в почках имеет

место некротизирующий гломерулонефрит, часто сочетающийся

с экстракапиллярным продуктивным компонентом вплоть до обра-

зования “полулуний”. В легких возникают некротизирующий альве-

олит и капилляриит. Примерно в 80% случаев поражается кожа, где

наблюдаются пурпура, язвы, участки некроза. Это заболевание им-

мунной природы может возникать в ответ на употребление боль-

ным некоторых лекарственных средств (пенициллин, белковые

препараты), стрептококковую инфекцию, при наличии злокачест-

венных опухолей. У большинства больных определяются антитела

к перинуклеарным и цитоплазматическим компонентам нейтро-

филов. Имеется определенная генетическая предрасположенность

к заболеванию, так как у больных увеличена частота обнаружения

HLA DQw7. Заболеваемость доходит до 0,36 на 100 тыс. населения.

Заболевание протекает тяжело. Пятилетняя выживаемость даже

при сочетанной гормоно- и цитостатической терапии составляет

не более 65%. Причиной смерти больных являются почечная недо-

статочность, легочные кровотечения, инфекционные осложнения.

Гигантоклеточный (височный) артериит в большинстве случаев

развивается с частотой от 0,5 до 23,3 на 100 тыс. населения у лиц

старше 50 лет (несколько чаще у женщин), захватывая не только ви-

сочные, но и другие артерии вплоть до аорты. Существует опреде-

ленная генетическая предрасположенность к заболеванию, связан-

ная с HLA DR4, DR1. Так, болезнь чаще встречается в Северной

Европе (Скандинавии), Америке, чем в других странах. У больных

отмечаются головные боли, полимиалгии, нарушения слуха, зре-

ния вплоть до слепоты, полимиалгии и в ряде случаев неврологиче-

ские расстройства, инфаркты головного мозга. В сыворотке крови

наблюдается существенное снижение уровня CD8 Т-лимфоцитов,

обладающих супрессивной активностью. В стенке артерий микро-

скопически выявляются гигантоклеточные гранулемы, часто свя-

занные с фрагментированной внутренней эластической мембра-

ной, некроз гладкомышечных клеток. Эти изменения сочетаются

как с инфильтратами из эпителиоидных клеток, лимфоцитов,

эозинофилов, захватывающих всю толщу сосудистой стенки, так

и с фиброзом интимы (реже средней оболочки артерий). В ряде

случаев развиваются тромбы. В результате заболевания может воз-

никнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета сосуда

на значительном протяжении.

Синдром Такаясу (артериит молодых женщин, неспецифический

аортоартериит), описанный в 1908 г. M.Takayasu, в основном рас-

пространен в странах Азии, Южной Америки и поражает обычно

женщин в возрасте 15—40 лет. Заболеваемость составляет 0,12—0,63

на 100 тыс. населения. В развитии болезни большое значение прида-

ют наследственной предрасположенности, связанной с HLA DR4,

MB3, A9. В сыворотке крови больных часто обнаруживаются антиа-

ортальные антитела. Описаны случаи начала заболевания после

стрептококковой и вирусной инфекций. Среди больных артериитом

Такаясу высока инфицированность микобактерией туберкулеза,

достигающая 80%. Изменения локализуются в стенке дуги аорты, но

могут захватывать и ее нисходящий отдел, и крупные ветви. Развива-

ющийся стеноз аорты и артерий приводит к гемодинамическим

нарушениям, поражению сердца, перемежающейся хромоте, нару-

шениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее. При мик-

роскопическом исследовании обнаруживаются лимфо-макрофагаль-

ные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности, вокруг vasa

vasorum. Часто отмечаются пристеночные тромбы. Могут возникать

гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова—

Лангханса и некрозом в центре. В последующем возникает медиафи-

броз и очаговое утолщение интимы за счет гиперплазии миоцитов

и продукции внеклеточного матрикса, что приводит к сегментарно-

му стенозированию артерий (наиболее часто общей сонной, под-

ключичной, почечных). Примерно у половины больных отмечаются

офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, суже-

ние полей зрения, диплопия) вплоть до внезапной потери зрения на

один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сет-

чатки. Часто наблюдается поражение почек, что связано прежде всего

со стенозированием или тромбозом почечных артерий. Несмотря на

распространенность васкулита, состояние больных длительное время

остается удовлетворительным; 15-летняя выживаемость достигает

80%. Наиболее частой причиной смерти являются ишемический

инфаркт головного мозга (50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв

аневризмы аорты (5%).

Гранулематоз Вегенера (некротический гранулематоз), выделен-

ный как самостоятельная нозологическая форма в 1936 г., как правило,

возникает у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Заболевае-

мость составляет 0,3—0,85 на 100 тыс. населения. Этиология неизве-

стна. Обсуждается значение Staphylococcus aureus и цитомегалови-

русной инфекции, что связано с частым обострением заболевания

в весенний период, особенно в апреле. Характеризуется злокачествен-

ным течением, приводящим к смерти обычно в течение года до 80%

больных. Проявляется некротическим ринитом, синуситом, носовыми

кровотечениями, пневмонитом с кровохарканьем, протеинурией,

гематурией. Поражаются мелкие артерии, артериолы, капилляры

(в меньшей степени вены и венулы) различных органов и тканей, где

развиваются изменения, аналогичные узелковому периартерииту с час-

тым поражением всех оболочек сосудистой стенки (панартериитом).

Характерны макрофагальные гранулемы, окруженные фибробласта-

ми с примесью эпителиоидных, плазматических клеток, нейтрофи-

лов, эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. В почках отме-

чается очаговый некротизирующий гломерулонефрит, в ряде случаев

сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) был выделен

в отдельную нозологическую форму в 1908 г. L.Buerger, развивается

в большинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 40 лет. Наибо-

лее часто заболевание встречается на Ближнем Востоке, в Юго-Вос-

точной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке. Среди

возможных этиологических факторов имеют определенное значение

грибковая, риккетсиозная инфекция и, прежде всего, повышенная

чувствительность к компонентам табака, так как заболевание чаще

всего отмечается у курильщиков. Возникают хронические очаговые

поражения артерий среднего и мелкого калибра (реже вен) конечно-

стей (обычно нижних). Характерен продуктивный тромбоваскулит,

плазматическое пропитывание сосудистой стенки, деструкция эндо-

телия. В ряде случаев наблюдается фибриноидный некроз сосудов

с развитием микроабсцессов, что приводит к некротическим пора-

жениям. В стенках сосудов и тромботических массах отмечаются

гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, ги-

гантских многоядерных клеток. В дальнейшем развивается фиброз-

ное утолщение интимы, средней и наружной оболочек пораженных

артерий вплоть до частичной или полной облитерации их просвета.

Несмотря на отчетливую, как правило, пульсацию артерий нижних

конечностей почти у половины больных, в течение первых трех лет

заболевания образуются болезненные язвы на коже дистальных от-

делов стоп, особенно возле ногтевого ложа, с возможным переходом

в гангрену, в связи с чем проводится ампутация пальцев. Прогноз

в отличие от атеросклеротических поражений нижних конечностей

более благоприятный, а смертельные исходы сравнительно редки.

Следует отметить, что болезнь Бюргера часто сопровождается фле-

битом и тромбофлебитом, что может привести к тромбоэмболии

легочной артерии и ее ветвей.

Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизистых оболочек и лимфа-

тических узлов) описана в 1967 г. T.Kawasaki. Заболевание преимуще-

ственно поражает мальчиков до 4 лет жизни. Заболевание встречает-

ся в Японии, США (где заболеваемость составляет до 10 на 100 тыс.

детей), тогда как в других странах отмечается сравнительно редко.

Имеет большое значение генетическая предрасположенность. Наличие

эпидемических вспышек и их примерно 3-летняя цикличность поз-

воляет думать об инфекционной природе болезни Кавасаки, в гене-

зе которой определенную роль придают Staphylococcus sanginis, рик-

кетсиям, вирусам Эпстайна—Барр, герпеса, тем более что отмечено

частое начало заболевания после предшествующей инфекции верх-

них дыхательных путей. Высказывается предположение, что инфек-

ционные токсины выступают в качестве антигена. У больных выяв-

лено существенное снижение числа CD8 Т-лимфоцитов, увеличение

уровня CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (секретирующих IgG

и IgM), антител, обладающих комплементзависимой антиэндотели-

альной цитотоксичностью. Проявляется повышением температуры,

острым болезненным, преимущественно шейным, лимфаденитом,

диффузной гиперемией (эритемой) слизистых оболочек рта и глот-

ки, гиперемией склер, кожной полиморфной сыпью, эритемой

ладоней и подошв с утолщением их кожи. При микроскопическом

исследовании отмечается системный некротический васкулит, при

которым нейтрофильный и лимфоцитарный инфильтрат может за-

хватывать не только интиму, но и всю толщу сосудистой стенки

(панваскулит) крупных и мелких артерий, реже вен. Возможны ане-

вризмы, тромбы, разрывы артерий и кровоизлияния. В ряде случаев

развивается миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, приводя-

щие к летальному исходу примерно 3% больных. Если этого не про-

изойдет, то в большинстве случаев наступает спонтанное выздоров-

ление через 3—6 нед.

Оснащение лекции

Макропрепараты: жировые пятна и полоски, аневризма аорты,

ишемический инсулит, атеросклеротический нефросклероз, артериоло-

склеротический нефросклероз, гипертрофия сердца с инфарктом мио-

карда, кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты: липоидоз аорты, липосклероз аорты, атерома-

тоз, атерокальциноз, спазм артериолы, плазматическое пропитыва-

ние артериолы, гиалиноз артериолы, гиалиноз приносящей артерио-

лы клубочка, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия

миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Электронограммы: долипидная стадия атеросклероза, спазм

артериолы, гиалиноз артериолы, артериола при гипертоническом

кризе, фибриноид артериолы.

Лекция № 15

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний,

возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относитель-

ной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения.

Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое су-

жение просвета венечных артерий, отмечаемое у большинства

больных, то в качестве синонима часто используется термин “коро-

нарная болезнь сердца”. Заболевание чрезвычайно широко распро-