Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Общие изменения заключаются в поражении внутренних органов.

Изменения сосудистой системы, в основном микроциркуляторного

русла, характеризуется развитием распространенных альтеративно-

экссудативных изменений с появлением очагов фибриноидного

некроза в стенках сосудов. Это нередко приводит к образованию

микроаневризм, разрыв которых, например, в головном мозге, обус-

ловливает смертельное кровоизлияние, а тромбоз сосудов мозга —

появление очагов размягчения ткани центральной нервной системы.

Возникшие васкулиты яляются основой геморрагического синдрома —

множественных петехиальных кровоизлияний в коже и подкожной

клетчатке (пятна Джейнуэя), нередко с последующим развитием оча-

гов некроза в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз

(пятна Лукина—Либмана). В почках развивается иммунокомплекс-

ный диффузный гломерулонефрит, нередко сочетающийся с ин-

фарктами почек и рубцами после них. Селезенка резко увеличена

в размере, капсула ее напряжена, при разрезе — пульпа малинового

цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней

обнаруживаются инфаркты и рубцы после них. Циркулирующие им-

мунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках,

способствуя развитию артритов. Характерным признаком септичес-

кого эндокардита являются также утолщения ногтевых фаланг паль-

цев рук — “барабанные палочки”. В паренхиматозных органах разви-

ваются жировая и белковая дистрофия.

Хрониосепсис характеризуется наличием незаживающего гнойного

очага. Возможность существования этой формы сепсиса до сих пор об-

суждается. В начале 40-х гг. прошлого века во время Великой Отече-

ственной войны И.В.Давыдовский, работавший в эвакогоспиталях,

описал необычное и катастрофическое течение оскольчатых ране-

ний крупных костей, осложнившихся нагноением. При этом моло-

дые солдаты не выздоравливали, у них, несмотря на интенсивное

лечение, наступало травматическое истощение, и они погибали

через 9—10 мес после ранения от интоксикации или присоединив-

шегося вторичного амилоидоза. И.В.Давыдовский считал, что при-

чиной такого фатального течения ранений крупных костей являются

многооскольчатые переломы, в результате чего образуются гнойные

затеки, карманы, секвестры, в зоне ранения разможжены мышцы,

и все это способствует нагноению. Гной, белковые подукты тканевого

распада и токсины бактерий, располагающихся в ране, постоянно

всасываются как лимфогенно, так и гематогенно, что вызывает дли-

тельную интоксикацию организма, постоянную лихорадку, огром-

ную потерю белка, электролитов, ферментов. Это меняет реактив-

212

ность организма, в связи с чем нет адекватного образования грану-

ляционной ткани, и не могут быть достаточными репаративные про-

цессы. При этом развивается травматическое истощение, атрофия

внутренних органов, в том числе желез эндокринной системы,

серозное межуточное воспаление печени, почек, кишечника, неред-

ко двусторонняя пневмония, сочетающиеся с выраженной жировой

дистрофией паренхиматозных органов. Селезенка и лимфатические

узлы увеличены незначительно. Возникает замкнутый круг, развива-

ется кахексия и наступает смерть. Представляя себе таким образом

патогенез и танатогенез этого страдания, И.В.Давыдовский назвал

его гнойно-резорбтивной лихорадкой. Тогда, в 1944 г., многие хирурги

и инфекционисты не соглашались с И.В.Давыдовским и рассматри-

вали это страдание как хронически текущий сепсис с массивным

септическим очагом в области ранения. И.В.Давыдовский же не ви-

дел в гнойно-резорбтивной лихорадке тех особенностей, которые

характеризуют ответ организма при сепсисе, в первую очередь сво-

еобразную гиперергию, и связывал угнетение иммунного ответа

и реактивности организма с постоянной выраженной интоксикацией,

угнетающей все защитные системы раненого. Последующий опыт

лечения гнойно-резорбтивной лихорадки показал, что своевремен-

но сделанная ампутация и ликвидация гнойного очага в сочетании

с современными метадами лекарственой терапии резко снижают

летальность при этом заболевании, в то время как при сепсисе даже

ликвидация септического очага часто не оказывает влияния на его

течение. Кроме того, как уже указывалось, при сепсисе выражен-

ность общих симптомов и температурной реакции может не соответ-

ствовать степени изменений в очаге гнойного воспаления, чего нет

при гнойно-резорбтивной лихорадке.

Таким образом, И.В.Давыдовский был прав, и в настоящее время

большинство хирургов и инфекционистов считают, что гнойно-

резорбтивная лихорадка — самостоятельное заболевание, но вместе

с тем она может быть этапом на пути развития хирургического сеп-

сиса. Очевидно, с такой трактовкой надо согласиться и патологоана-

томам. Тогда возникает вопрос — что же следует отнести к хронио-

сепсису? Ответ остается один — хронически течет лишь sepsis lenta,

то есть бактериальный септический эндокардит.

Сепсис вегда привлекал к себе самое пристальное внимание раз-

личных специалистов в силу своего непредсказуемого возникнове-

ния, тяжелого состояния больных, преимущественно быстрого тече-

ния и нередко летальных исходов, которые характеризуют это

страдание. Поэтому постоянно совершенствуются подходы к лечению

213

сепсиса и методы его терапии, которые позволили снизить его опас-

ность, одновременно вызвав терапевтический патоморфоз. Особенно

ярко проявляется патоморфоз септикопиемии и бактериального

септического эндокардита. Широкое применение антибиотиков,

действие которых направлено против тех возбудителей, которые ло-

кализуются в септическом очаге на створках клапанов сердца,

использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ орга-

низма, нормализация электролитного обмена и ферментных наруше-

ний, постоянный контроль возникающих изменений резко измени-

ли клинику и морфологию этого вида сепсиса. Удается довольно

быстро ликвидировать септический очаг на клапанах, хотя при этом

резко усиливаются их склеротические изменения и стимулируется

организация тромботических наложений. После ликвидации септи-

ческих изменений на первое место в клинике выходит борьба с поро-

ками сердца и с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью.

Септикопиемия в настоящее время чаще приобретает пролонгирован-

ное волнообразное течение, при рецидивах процесса уменьшается

количество гнойных метастазов, вокруг абсцессов образуется соеди-

нительнотканная капсула, а сами абсцессы подвергаются организа-

ции. Значительно реже васкулиты носят альтеративно-экссудатив-

ный характер, чаще преобладает хронический продуктивный

васкулит, что сравнительно быстро ведет к склерозу и облитерации

просветов сосудов. Таким образом, снизив остроту и катастрофич-

ность сепсиса, современные методы лечения и его терапевтический

патоморфоз породили другую группу патологических процессов, раз-

вивающихся у больного и требующих специальной терапии.

Суммируя изложенное, можно сказать, что сепсис — это нео-

бычное инфекционное заболевание, особенность которого заключа-

ется в своеобразной, преимущественно гиперергической реакции

иммунной системы на микробный токсин любого происхождения.

При этом прогрессирующая интоксикация повреждает иммунную,

эндокринную и другие системы организма, что снижает его резис-

тентность, как специфическую, так и неспецифическую. Этим обус-

ловлены тяжесть течения и исходы сепсиса.

Кроме того, следует отметить, что до настоящего времени в про-

блеме сепсиса остается много неясных и открытых вопросов, имею-

щих принципиальное значение, которые еще ждут своего решения.

Оснащение лекции

Макропрепараты: шоковое легкое, септический эндометрит, гной-

ный тромбофлебит, эмболический гнойный нефрит, абсцессы мозга,

214

абсцесс миокарда, абсцесс легкого, острый гнойный септический

эндокардит, септический полипозно-язвенный бородавчатый эндо-

кардит, перфорация створки клапана при септическом эндокардите.

Микропрепараты: интерстициальный гепатит, септический

эндометрит, диффузный гломерулонефрит, межуточный миокардит,

интерстициальный нефрит, фибриноидный некроз стенки сосуда.

Лекция № 21

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез (от лат. tuberculum — бугорок) — инфекционное забо-

левание человека и животных с наклонностью к хроническому реци-

дивирующему течению. Туберкулез распространен повсеместно

(убиквитарная инфекция). В настоящее время микобактерия убивает

больше людей, чем любой другой возбудитель инфекции.

Заболеваемость и смертность. По данным ВОЗ, еже-

годно регистрируется 8—10 млн новых случаев заболевания. Полагают,

что инфицировано около 1/3 населения Земли, причем в развитых

странах 80% инфицированных старше 50 лет, а в развивающихся — 75%

случаев регистрируется у лиц трудоспособного возраста (15—50 лет).

Ежегодно от разных форм туберкулеза умирают более 3 млн человек,

что составляет около 6% всех причин смерти. В развивающихся

странах смертельные случаи, связанные с туберкулезом, составляют

25% от числа летальных исходов, которые можно было бы предупре-

дить. Это самая частая причина смерти, вызванная инфицированием

одним возбудителем. В странах Запада пик заболеваемости прихо-

дился на 1800-е—1900-е гг., затем заболеваемость и смертность неу-

клонно снижались. Внедрение в лечебную практику эффективных

антибиотиков, более равномерное географическое распределение

населения, наконец, повсеместная профилактическая вакцинация

новорожденных с помощью БЦЖ — все это привело к значительному

снижению заболеваемости туберкулезом в наиболее развитых стра-

нах [БЦЖ (BCG) — от “бациллы Кальметта—Герена” — вакцинного

штамма возбудителя со сниженной вирулентностью]. Однако

в 1984 г. болезнь вновь активизировалась, что связано с появлением

и ростом ВИЧ-инфицированных пациентов и ростом лекарственно

устойчивых штаммов.

Туберкулез процветает там, где есть нищета, скученность, низкий

уровень образования, хронические заболевания. Подвержены ему

также пожилые люди со сниженными защитными силами организ-

ма. Некоторые заболевания и состояния повышают риск развития

215

туберкулеза: сахарный диабет, болезнь Ходжкина, хронические забо-

левания легких (особенно силикоз), хроническая почечная недоста-

точность, мальабсорбция, алкоголизм, иммуносупрессия. Одно из

важнейших предрасполагающих состояний — инфицирование ВИЧ.

Перечисленные болезни повышают риск появления туберкулеза

в связи с тем, что при них нарушается способность организма фор-

мировать и поддерживать опосредованный Т-клетками иммунитет,

направленный против инфекционных агентов. У лиц с ВИЧ крайне

высок риск и реактивации, и повторного заражения туберкулезом

с быстрым прогрессированием заболевания.

Особую проблему составляет лекарственно устойчивый туберку-

лез. По данным ВОЗ, среди впервые выявленных больных около

9,9% штаммов микобактерии устойчивы хотя бы к одному химио-

препарату. Среди больных, получавших ранее лечение в течение

1 мес и более, устойчивость к антибиотикам опредялась в 5,3—100%,

из них полирезистентность (одновременная устойчивость возбуди-

теля к нескольким препаратам) — в 0—54%. К развитию вторичной

резистентности приводят спонтанные мутации бактерии, неадекват-

ное назначение препаратов, несоблюдение больными лечебного

режима. Большая часть полирезистентного туберкулеза выявляется

в местах совместного пребывания большого количества людей

(больницы, исправительные учреждения). Резистентные микобакте-

рии обусловливают 80% смертей ВИЧ-инфицированных пациентов

и 50% — в случае заражения людей без иммунодефицита.

В России туберкулез также становится угрожающей медико-

социальной проблемой. Показатели заболеваемости и смертности от

туберкулеза медленно снижались до начала 90-х гг. и значительно из-

менились в худшую сторону в последнее десятилетие. Главными

причинами такого ухудшения можно считать глубокий экономичес-

кий спад, ухудшение экологической обстановки, военные конфликты,

миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без опре-

деленного места жительства, увеличение преступности, снижение

жизненного уровня и ухудшение состояния здоровья населения,

лишение людей социальных гарантий, распространение ВИЧ-инфек-

ции, демографические изменения. Сохраняется большой резервуар

инфекции среди населения (ежегодно выявляется до 60 тыс. инфи-

цированных больных, в течение года один больной может инфици-

ровать 5—10 человек) при наличии высокой лекарственной устойчи-

вости микобактерии (первичная устойчивость у 30—50% больных

к 1 препарату; у 17—45% — к 2 и более), снижении эффективности

лечения и плохом выполнении программ по борьбе с туберкулезом.

216

С 1991 по 1996 г. заболеваемость туберкулезом в нашей стране

увеличилась на 98,5% (детей — на 76%), а смертность за этот период

повысилась в 2,3 раза; отмечается утяжеление его течения и сниже-

ние эффективности лечения. На рубеже веков, в 2000 г., официаль-

ный показатель заболеваемости равен 90,7 на 100 тыс. населения.

На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкуле-

за в мире. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в 2000 г.

остался на прежнем уровне и составил 17,9 на 100 тыс., за первое

полугодие 2001 г. — 7,3 (за аналогичный период 2000 г. — 7,7). Пока-

затель смертности населения России от туберкулеза в 2000 г. по срав-

нению с 1999 г. (20,2 на 100 тыс.) возрос на 1,0% и составил 20,4 на

100 тыс. населения. Наиболее высокий уровень смертности зарегис-

трирован в возрастной группе 40—59 лет (39,9 на 100 тыс.), т.е. в на-

иболее трудоспособном возрасте. Среди детей наиболее высокая

смертность в возрастной группе 0—4 года (0,41 на 100 тыс. чел.).

Для туберкулеза в России характерны высокая летальность

(8—12%) у впервые выявленных больных, преобладание прогресси-

рующих, распространенных, запущенных и осложненных форм

заболевания, сочетание микобактерии туберкулеза с патогенной

неспецифической флорой, сочетание туберкулеза с рядом других забо-

леваний. Крайне неблагоприятной тенденцией является повышение

заболеваемости лиц, контактировавших с больными туберкулезом

(в 1992 г. — 478,0, в 2000 г. — 531,3 на 100 тыс. чел.). Неуклонно уве-

личивается число заболевших медицинских работников (нозокоми-

альный, или внутрибольничный туберкулез), причем это характерно

как для персонала противотуберкулезных диспансеров, так и для

работников лечебно-профилактических учреждений.

Этиология. Род Mycobacterium (М) чрезвычайно разнообра-

зен. В начале 90-х гг. предложена классификация, в соответствии

с которой представители этого рода разделелены на 3 группы.

1-я группа — свободноживущие непатогенные сапрофиты

M. gadium, M. aurum и др.

2-я группа — потенциально-патогенные M. avium, M. intracellu-

lare, M. kansasii, M. smegmatis и др.

3-я группа — облигатно-патогенные M. tuberculosis, M. bovis,

M. africanum, M. leprae.

M. avium, M. intracellulare и другие потенциально патогенные

микобактерии вызывают менее распространенные, чем туберкулез,

болезни человека — микобактериозы. У больных СПИДом M. avium

и intracellulare являются возбудителями болезни, аналогичной тубер-

кулезу (10—30% больных).

217

В Международной классификации болезней и проблем, связан-

ных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной

Ассамблеей здравоохранения и введенной в действие приказом

Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 № 170, туберкулезом

признается заболевание, вызванное M. tuberculosis и M. bovis.

Mycobacterium tuberculosis (устар. палочка Коха, туберкулезная

бацилла) — вид микобактерий, вызывающий туберкулез у человека

в 92—95% случаев, был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. Резервуар

возбудителя — люди, больные активным туберкулезом с поражением

легких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в

составе аэрозоли, образующейся при отхаркивании или чихании,

или путем контакта с зараженными секретами больного. Особенно

заразны пациенты с туберкулезом гортани, бронхов и деструктивными

формами легочного туберкулеза. Возможен перкутанный (через кожу)

путь заражения. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко,

при милиарном туберкулезе у матери с бактериемией. Хотя туберку-

лез не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25—50% тесно

и длительно контактирующих с бактериовыделителями лиц инфи-

цируются M. tuberculosis.

M. bovis — вид микобактерий, вызывающий туберкулез как

у крупного рогатого скота, так и у человека при употреблении молока

от животного, больного туберкулезным маститом. На долю этого

возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза у человека (в раз-

личных регионах варьирует). Туберкулез с первичным поражением

слизистой оболочки рта, небных миндалин, глотки или кишечника

при употреблении молока, инфицированного M. bovis, в развитых

странах в связи с пастеризацией молочных продуктов встречается

редко.

M. africanum — основной возбудитель туберкулеза в Африке,

морфологически и культурально сходен с M. bovis.

Микобактерии являются облигатными аэробами, неспорообра-

зующими и неподвижными, их медленный рост тормозится при

снижении pH меньше 6.5 и наличии жирных кислот с длинными

цепями. Восковая капсула обеспечивает устойчивость возбудителя

к кислотам и воспринимает красный карболовый фуксин Циля.

Бактерии трудно обнаружить в центре очагов казеозного некроза,

где нет кислорода, низкое рН и увеличено количество жирных кис-

лот. У взрослых лиц, впервые заболевших туберкулезом, можно

обнаружить не только классические формы палочки Коха, но и из-

мененные варианты в виде L-форм и ультрамелких микрококковых

форм.

218

Заразиться туберкулезом — не значит заболеть (заболевает толь-

ко 3—15% инфицированных). Важно различать понятия “инфици-

рование” и “заболевание”. При инфицировании разрушения тканей

организма, т.е. заболевания, может и не быть.

Хотя существует несколько путей инфицирования, основной —

непосредственная передача возбудителя с каплями инфицирован-

ной слюны от человека к человеку, от больного — предрасположен-

ному. В большинстве случаев появляется фокус асимптоматической

инфекции в легком, но у некоторых больных первичный туберкулез

проявляется лихорадкой или вовлечением плевры. Как правило,

единственным свидетельством первичной инфекции остается каль-

цинированный лимфатический узел. В таких фокусах жизнеспособ-

ный возбудитель может сохраняться десятилетиями, возможно всю

жизнь. Такие люди инфицированы, но у них нет собственно заболе-

вания, они не могут инфицировать других людей. Однако при сни-

жении защитных сил организма инфекция может активизироваться,

и возникнет заболевание, иногда опасное для жизни.

Инфицирование M.тuberculosis приводит к развитию гиперчув-

ствительности замедленного типа, что можно обнаружить при пробе

с туберкулином (реакция Манту). Вместо туберкулина, представля-

ющего собой концентрированную водно-глицериновую вытяжку

культуры микобактерий, в настоящее время применяют очищенный

белковый дериват (PPD, ППД) М. tuberculosis. В течение 2—4 нед

после инфицирования внутрикожная инъекция 0,1 мл ППД вызывает

видимое и пальпируемое уплотнение (не менее 5 мм в диаметре),

достигающее максимума в период от 48 до 72 ч. В некоторых случаях

для получения реакции нужно вводить большую дозу, а иногда вве-

дение ППД приводит к некрозу на большом участке. Проба Манту

не позволяет провести дифференциальный диагноз между инфици-

рованием и болезнью. Ложноотрицательная реакция (или кожная

анергия) может быть обусловлена вирусной инфекцией, саркоидо-

зом, сниженным питанием, болезнью Ходжкина, иммуносупресси-

ей, а также развитием активного туберкулезного заболевания. Лож-

ноположительная реакция может быть связана с инфицированием

атипичной микобактерией. Заболевание развивается у 3—4% ранее

не инфицированных людей в течение 1-го года после положительной

кожной пробы, и позже — у 15%. Таким образом, заболевание разви-

вается у небольшого процента инфицированных людей.

Патогенез. В патогенезе туберкулеза есть три важнейших ас-

пекта: поддержание вирулентности возбудителя, взаимосвязь между

гиперчувствительностью и противотуберкулезным иммунитетом,

219

патогенез специфического повреждения тканей и развитие творо-

жистого (казеозного) некроза.

Патогенез туберкулеза у впервые контактирующего иммуноком-

петентного человека основан на развитии клеточно-опосредованного

иммунитета, который обеспечивает резистентность организма и при-

водит к развитию тканевой гиперчувствительности к антигенам воз-

будителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа).

Патоморфологические черты туберкулеза, такие как гранулемы

с казеозным некрозом и образование каверн — результат тканевой

гиперчувствительности. Поскольку эффекторные клетки для двух

процессов одинаковы, появление тканевой гиперчувствительности

сигнализирует также о приобретении организмом иммунитета.

Не так давно был открыт ген, ассоциированный с естественной

резистентностью, — макрофагальный протеин-1 (NRAMP1 — natural

resistance — associated macrophage protein 1), который может играть

определенную роль в прогрессировании туберкулеза у человека.

Некоторый полиморфизм аллели NRAMP1 может быть связан с уве-

личением риска развития заболевания. Считается, что генотипичес-

кие варианты NRAMP1 могут привести к снижению бактерицидной

функции макрофага.

M. tuberculosis — факультативный внутриклеточный паразит,

который инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется

к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны, CR3,

в обычных условиях являющемуся рецептором к комплементу C3bi.

В результате поглощения образуется фагосома с заключенным внут-

ри объектом, к ней устремляются лизосомы и выстраиваются по ее

периметру. Затем оболочки фагосомы и лизосомы должны слиться

(фагосомо-лизосомальное слияние), после чего ферменты лизосом

изливаются в фаголизосому. При туберкулезе этот процесс завер-

шенного фагоцитоза нарушается.

В палочках Коха до сих пор не выявлено каких-либо эндотокси-

нов, экзотоксинов или гистолитических ферментов. Их патогенное

действие связано, главным образом, со способностью избегать губи-

тельного влияния макрофагов и вызывать реакции гиперчувстви-

тельности замедленного типа. Это обеспечивается 5 компонентами

клеточной стенки туберкулезной палочки, к которым относятся:

корд-фактор; сульфатиды (серосодержащие гликолипиды); фактор,

подавляющий активацию макрофагов (LAM); белок теплового шока

с молекулярной массой 65 кД; комплемент, активированный на

поверхности микобактерий (способен опсонизировать возбудителей

и облегчать их поглощение посредством макрофагального компле-

220

ментного рецептора CR3). Корд-фактор поражает мембраны мито-

хондрий макрофага, а сульфатиды ингибируют фагосомо-лизосо-

мальное слияние, вследствие чего фагоцитарные реакции носят

незавершенный характер. Образуется нарушенная и недостаточно

эффективная фаголизосома, возбудитель получает возможность

жить и бесконтрольно размножаться в цитоплазме макрофагов

(эндоцитобиоз).

Резидентные макрофаги, постоянно находящиеся в просветах

альвеол, не активированы и не способны уничтожить поглощенный

ими возбудитель, вновь прибывающие из кровотока моноциты не

могут фагоцитировать внутриклеточно расположенные микобакте-

рии. Ранняя фаза первичного туберкулеза (менее 3-х нед от момен-

та инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме

и характеризуется неконтролируемым ростом бактерий внутри

легочных макрофагов и в просветах альвеол, количество бацилл бы-

стро увеличивается. В течение этого периода, предшествующего

возникновению специфического иммунитета, микробы появляются

в дренирующих лимфатических узлах (попадают туда по лимфати-

ческим сосудам внутри макрофагов), затем наблюдаются бактерие-

мия и гематогенная диссеминация, появляются многочисленные

очаги отсева.

Несмотря на бактериемию, на этой стадии у большинства паци-

ентов симптомов нет или они не выражены, отмечается незначи-

тельное ухудшение самочувствия.

Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около

3-х нед после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет за-

вершенный фагоцитоз, он секретирует некоторые цитокины (ИЛ-12)

и выполняет роль антиген-представляющей клетки, осуществляет

“переработку” (процессинг) антигенов, их расщепление на меньшие

фрагменты и представление лимфоцитам. Представление антигена

осуществляется при помощи расположенного на макрофаге рецеп-

тора 2-го класса главного комплекса гистосовместимости и располо-

женного на мембране некоммитированного лимфоцита-хелпера

(CD4

O) альфа-бета — T-клеточного рецептора. Под влиянием

секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа T

O превраща-

ются в CD4

Т-клетки подтипа T

1, которые способны секретиро-

вать ИФН-гамма. ИФН-гамма, вырабатываемый CD4

T — клет-

ками, играет важнейшую роль в активации новой генерации

моноцитов — макрофагов. Активированные макрофаги, в свою оче-

редь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные

цитокины, прежде всего ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, фактор некроза опухоли

221