Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

всего необходимо в каждом конкретном случае определить - какое звено пато-

генеза играет решающую роль в развитии и прогрессировании заболевания.

Необходимо установить конкретную формулировку диагноза, например:

сахарный диабет, дистальная симметричная диабетическая полинейропатия,

синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. В этом случае, сразу

становится ясна абсолютная бессмысленность назначения сосудистых и вазоак-

тивных препаратов типа пентоксифиллина (трентала) или вазапростана. Основ-

ное внимание в лечении в этом случае необходимо направить на терапию ней-

ропатии и местное воздействие непосредственно на язвенный дефект.

В комплексной терапии любой формы синдрома диабетической стопы

решающая роль отводится оптимизации метаболического контроля, местной

обработке раны, антибиотикотерапии, разгрузке пораженного участка, удале-

нию участков гиперкератоза, правильному подбору и ношению специальной

обуви, дифференцированной системной медикаментозной терапии макроангио-

патии (вазоактивные препараты, препараты, улучшающие реологические свой-

ства крови) и микроангиопатии (комплексные витаминные препараты, препара-

ты тиоктовой (а-липоевой) кислоты, ингибиторы альдозоредуктазы).

Главной причиной развития диабетической полинейропатии, лежащей в

основе развития и прогрессирования синдрома диабетической стопы, является

хроническая гипергликемия, которая изменяет нормальный метаболизм в пе-

риферических нервах. Поэтому в ее лечении оптимизация гликемических пока-

зателей имеет важнейшее значение.

В лечении инфицированной язвы решающую роль играет радикальное

дренирование и антибиотикотерапия. Проводится некрэктомия и обеспечивает-

ся отток гнойно-некротических масс. Использование мазей не допускается. На-

кладываются только влажновысыхающие повязки с 1% раствором диоксидина,

0,5% раствором хлоргексидина, фурацилина. Одним из наиболее эффективных

препаратор для местного применения в терапии язвенного дефекта является

раствор цитеала, который состоит из смеси активных антисептиков: гексамиди-

на диизетионата, хлоргексидина диглюконата и хлорокрезола.

При ежедневных аппликациях на раневую поверхность в разведении 1:10,

препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных

микроорганизмов, а также обладает бактерицидным действием в отношении

трихомонад и микостатическим действием - в отношении Candida albicans. Все

антисептические растворы не должны обладать красящими свойствами, так как

это затрудняет наблюдение за течением раневого процесса.

Имеются специальные гидрогелевые повязки (гидрокол, гелевин, гидро-

сорб), обеспечивающие достаточную влажность внутри раны и не затрудняю-

щие оттока гнойно-некротического содержимого. Эти повязки обеспечивают

беспрепятственный газообмен, непроницаемы для бактерий. Гидрогелевые по-

вязки противопоказаны при наличии ишемической формы.

Антибиотикотерапия больных с различными формами синдрома диабети-

ческой стопы является одним из важных компонентов консервативного лече-

ния. Показанием к назначению антибактериальной терапии является наличие

язв, пенетрирующих всю глубину кожи, перифокального воспаления, наличие

лихорадки, связанной с образованием язвы, а также глубоких и обширных

гнойно-некротических очагов.

В выборе антибиотиков, методов их введения и длительности применения

придерживаются следующих принципов: в связи с наличием дефектов в им-

мунной системе у больных СД, показано применение только бактерицидных

препаратов; длительный процесс заживления раны требует проведения дли-

тельной антибактериальной терапии с неоднократной сменой препаратов; в

связи с большой частотой нарушения периферического магистрального крово-

тока и микроциркуляции у этой категории больных, показано назначение высо-

ких доз антибиотиков, вводимых парентерально; частое выявление полимик-

робной инфекции требует использования антибиотиков широкого спектра дей-

ствия, включая препараты, обладающие высокой активностью в отношении

анаэробов; наличие сопутствующей диабетической нефропатии у большинства

больных с синдромом диабетической стопы требует исключения нефротокси-

ческих препаратов.

Чаще всего возбудителями инфекции при синдроме диабетической стопы

являются грамположительные и грамотрицательные кокки, кишечная палочка и

ассоциации микроорганизмов. Поэтому до получения результатов посева отде-

ляемого раны на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам целесооб-

разно назначение пенициллинов, цефалоспоринов. Допустимо использование

фторхинолонов. В связи с высокой вероятностью ассоциации гнойной и ана-

эробной инфекции, при назначении антибиотиков широкого спектра действия,

целесообразно применение препаратов, активных и в отношении анаэробов:

клиндомицина, имипенема, цефокситина.

При доказанной анаэробной флоре необходимо назначение метронидазо-

ла. Аминогликозиды нежелательно назначать при наличии клинических и лабо-

раторных признаков поражения почек диабетического или другого генеза. Дли-

тельность применения и дозировка антибиотиков определяется характером и

распространенностью воспалительного процесса и может составлять от 4 не-

дель до нескольких месяцев. При эмпирической антибактериальной терапии, до

получения результатов исследования чувствительности микрофлоры, необхо-

димо тщательно следить за динамикой гнойного очага.

Важное значение для терапии имеет знание характера микрофлоры и ис-

следование ее чувствительности к антибиотикам. Материал для посева лучше

всего забирать методом соскоба с язвенной поверхности стерильной ложечкой

после многократной обработки раневой поверхности сухой стерильной салфет-

кой (кюретаж язвы). В связи с наличием резкого снижения чувствительности,

вследствие диабетической нейропатии, процедура эта достаточно легко перено-

сится больным. Рекомендуется также метод забора материала с помощью сте-

рильного шприца и иглы с широким просветом из глубины раны, однако он не

имеет преимущества перед способом забора материала кюретажем раневой по-

верхности.

Одним из самых важных факторов, определяющих заживление язвенных

дефектов при нейропатической форме диабетической стопы, является ее раз-

грузка. В связи с развитием полной анестезии, больной может продолжать хо-

дить, наступая даже на язвенный дефект на подошвенной поверхности. Это

должно быть обязательно категорически запрещено. Различают кратковремен-

ную (несколько дней) и длительную разгрузку. Кратковременная разгрузка дос-

тигается назначением постельного режима, использованием костылей и кресла-

каталки. Длительная разгрузка достигается ношением специальной разгрузоч-

ной обуви. Возможно использование специальных разгрузочных стелек-

супинаторов эффективность которых значительно ниже, но которые более дос-

тупны для больного ввиду их дешевизны.

Больным с ишемической формой диабетической стопы, в отличие от па-

циентов с нейропатической формой, показана ходьба с постепенным увеличе-

нием расстояния до появления ишемических болей в нижних конечностях. Фи-

зические нагрузки и развивающиеся при них метаболические изменения, спо-

собствуют развитию коллатералей. Обычно рекомендуется ежедневная, небы-

страя ходьба по ровной местности на расстояние, равное приблизительно 70%

расстояния, при преодолении которого больной вынужден останавливаться в

связи с появлением болевых ощущений. Уменьшению отечности способствует

приподнятое положение конечностей.

Удаление участков гиперкератоза должна проводится врачом-подиатром,

либо хорошо обученным средним медицинским работником. Удаление прово-

дится стерильным скальпелем или с помощью специального косметологическо-

го оборудования. Категорически запрещается проводить эту процедуру необу-

ченному персоналу или самому больному после распаривания конечности в го-

рячей воде и при помощи подручного инструмента, чаще всего лезвия для

безопасной бритвы или обычных канцелярских ножниц. Риск развития язвенно-

го дефекта после подобной "процедуры" очень велик.

Подбор обуви для постоянного ношения у больных СД при наличии при-

знаков диабетической нейропатии - непростая и очень важная задача. Больному

необходимо рекомендовать ношение легкой, мягкой обуви из натуральной ко-

жи. Примерять ее необходимо во второй половине дня, так как к вечеру размер

стопы может увеличиваться. Категорически запрещается ношение обуви, не-

подходящей по размеру или по форме стопы.

Дифференцированная системная медикаментозная терапия макроангио-

патии (вазоактивные препараты, препараты, улучшающие реологические свой-

ства крови) и микроангиопатии (комплексные витаминные препараты, тиокто-

вая (а-липоевая) кислота, ингибиторы альдозо-редуктазы) проводится с учетом

превалирования основного патогенетического звена в развитии синдрома диа-

бетической стопы.

При значительном снижении артериального кровотока (ишемическая и

смешанная форма) комплексное лечение предполагает улучшение гемореоло-

гических свойств крови (реополиглюкин, пентоксифиллин), инфузионную те-

рапию препаратами альпростадила (вазапростан). Показано назначение пенток-

сифиллина, сулодексида. При неэффективности консервативной терапии про-

водят хирургическую ангиопластику. К сожалению, возможности ангиопласти-

ки ограниченны из-за особенностей атеросклеротического поражения артерий

при сахарном диабете.

Терапия нейропатической формы сводится в первую очередь к терапии

диабетической нейропатии. В настоящее время доказано положительное влия-

ние на этот процесс следующих групп препаратов. Тиоктовая (а-липоевая) ки-

слота (тиоктацид, эспалипон, тиогамма) является коэнзимом митохондриально-

го комплекса ферментов и биокатализатором энергетического обмена. Активи-

рует митохондриальные ферменты и тем самым противодействует потере энер-

гии, имеющей место при сахарном диабете: повышается окисление глюкозы,

тормозятся глюконеогенез и кетогенез.

Благодаря свойствам естественного окислителя, тиоктовая кислота защи-

щает ткани от воздействия свободных радикалов, уменьшает интенсивность бо-

лей и парестезий. Благодаря уменьшению образования холестерина она являет-

ся средством профилактики гиперхолестеринемии. Лечение проводится курсом

в течение 8 - 12 недель, путем внутривенных инфузий 300 - 600 мг в сутки (10 -

20 вливаний) с последующим переходом на пероральный прием от одной (200

мг) до 3 таблеток в сутки.

Мильгамма 100. Препарат витаминов группы В - жирорастворимый вита-

мин B1 (бенфотиамин) и пиридоксина гидрохлорида - мильгаммма 100, ком-

плекс бенфотиамина, пиридоксина гидрохлорида и цианокобаламина (B1 + B6

+ B12, или мильгамма 100). При наличии нейропатических болей рекомендует-

ся назначение карбамазепина или трициклических антидепрессантов. Возмож-

но использование нестероидных противовоспалительных препаратов, эффек-

тивность которых, однако, невелика.

Препараты "сосудистого" действия (пентоксифиллин, трентал, агапурин)

и "вазоактивные" препараты (вазапростан) можно использовать только при на-

личии облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей, в связи с их

абсолютной неэффективностью при нейропатической форме синдрома диабе-

тической стопы. Терапевтические мероприятия наиболее эффективны на на-

чальных стадиях диабетической нейропатии.

При проведении терапии диабетической остеоартропатии в случае разви-

тия сустава Шарко без язвенных дефектов рекомендуется полная разгрузка по-

раженной конечности, ее фиксация с помощью гипсовой лангеты до полного

срастания костей. При наличии язвенного дефекта применение фиксирующих

повязок крайне опасно в связи с угрозой его расширения и ухудшения течения

инфекционного процесса. Терапия язвы проводится с максимально-возможной

разгрузкой конечности до исчезновения язвенного дефекта и только потом воз-

можно наложение лангеты. После срастания перелома необходимо ношение

индивидуальной ортопедической обуви. К сожалению, даже при соблюдении

всех мер профилактики, выраженная деформация стопы приводит к рецидиви-

рованию язвенного дефекта.

Таким образом, основные меры по предотвращению ампутаций нижних

конечностей у больных с сахарным диабетом заключаются в профилактике и

лечении периферической нейропатии и микро- макроангиопатии, а также мерах

по предотвращению, раннему выявлению и адекватному лечению поражений

нижних конечностей, которые могут предшествовать развитию диабетической

гангрены. Среди профилактических мер следует особо отметить необходимость

формирования групп риска, динамическое наблюдение больных из групп риска

в специализированных центрах и кабинетах “диабетическая стопа”, правильный

подбор и ношение ортопедической обуви, обучение пациентов в школах.

При обучении больных очень важно использовать различные брошюры,

яркие наглядные пособия. Основными принципам обучения должны быть про-

стые, доступные для больного указания по уходу за ногами. Ниже приводится

примерное содержание кратких рекомендаций пациенту, входящему в группу

риска по диабетической стопе.

Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти

в серьезное осложнение. Даже при небольшом воспалении необходимо обра-

титься к врачу. Часто встречающиеся грибковые заболевания стоп необходимо

настойчиво лечить. Не следует ждать, когда появятся проблемы с ногами! Про-

водите профилактические мероприятия. Профилактика - лучшая защита ног.

Больным с СД необходимо ежедневно мыть ноги. Используется только

теплая вода (максимальная температура 37°С). Рекомендуется постоянно про-

верять температуру воды в ванной рукой или термометром, чтобы убедиться,

что она не очень горячая. Очень горячей водой можно ошпарить ноги, при этом

подобные раны заживают очень медленно. Ванны для ног должны длиться не

более 5 минут, при длительном мытье ног здоровая кожа становится мягкой, а

между пальцами она очень сильно размокает.

Не следует пользоваться щеткой или массажной перчаткой, необходимо

избегать всего, что может вызвать раздражение кожи - это может привести к

повреждению тканей. Рекомендуется применение мочалки и нейтрального мы-

ла (без химических добавок) и осторожно, не растирая, вытирать ноги промаки-

вающими движениями. После душа или плавания ноги нужно тщательно про-

сушить полотенцем или феном с прохладным воздухом.

Ноги подвергаются ежедневному осмотру, чтобы вовремя обнаружить

волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может про-

никнуть инфекция. Необходимо особенно тщательно осмотреть промежутки

между пальцами. Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала.

Если пациент не может сделать это сам, то ему необходимо попросить сделать

это кого-либо из членов семьи. Если ноги мерзнут по ночам, рекомендуется на-

девать теплые носки, в том числе на ночь. Никогда нельзя пользоваться грелка-

ми или другими горячими предметами для согревания ног. Во время отпуска

нельзя допускать, чтобы ноги загорали.

Мозоли и ороговевшие участки кожи всегда имеют причину: неправиль-

ная форма ноги, неправильно подобранная обувь. Очень важно ежедневно ме-

нять носки или чулки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой ре-

зинкой. Не рекомендуется никогда не ходить босиком, даже дома. На работе

рекомендуется пользоваться специальной рабочей обувью. По возможности,

лучше не носить резиновые сапоги.

При наличии сухой кожи необходимо втирать в кожу тонкий слой ней-

трального крема (на ланолиновой или вазелиновой основе). Нельзя наносить

крем между пальцами. Не рекомендуется пользоваться тальком или другими

присыпками - это размягчает кожу. Если ноги потеют, очень важно не допус-

тить размягчения кожи. Несколько раз в день необходимо мыть ноги и хорошо

просушивать кожу.

Длинные, очень короткие или плохо обрезанные ногти могут повредить

кожу или привести к инфекции. Для обрезания ногтей используются ножницы с

закругленными концами. Стричь ногти можно только прямо; уголки аккуратно

подпиливаются. Никогда нельзя пользоваться острыми ножницами, лезвием,

ножом, острыми предметами. Этими предметами можно пораниться. Если у па-

циента плохое зрение, необходимо попросить кого-либо ему помочь.

Больному СД рекомендуется ежедневно осматривать свою обувь - не по-

пали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может

поранить или натереть кожу ног. Необходимо покупать только ту обувь, кото-

рая с самого начала удобно сидит на ноге. При покупке, примерка обуви долж-

на происходить во вторую половину дня (ноги к этому времени отекают и раз-

мер стопы увеличивается). Хорошая обувь легкая и из мягкой кожи.

Подошва не должна быть скользкой и кожаной. Каблуки не должны быть

слишком низкими или слишком высокими (2-2,5 см для мужчин, 3 - 3,5 см для

женщин). Нежелательно, чтобы обувь была слишком узкой или широкой. Нель-

зя носить обувь, которая натирает ногу. Регулярно проверяются каблуки, если

они стоптались, обувь необходимо отнести в ремонт. Нельзя носить металличе-

ских набоек, это может нарушить походку.

Если на ногах появилась рана необходимо продезинфицировать ее с по-

мощью бесцветного, неспиртсодержащего антисептического вещества (нельзя

использовать перекись водорода). Накладывается сухая стерильная повязка.

Исключается применение мазей, антибиотиков местного действия или крася-

щих веществ, потому что это может увеличить рану.

2.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных с синдромом диабетической стопы проводятся две принципи-

ально различные группы операций: реконструктивные сосудистые операции и

хирургическое лечение гнойно-некротических форм. Основными показаниями

к проведению реконструктивного оперативного лечения являются неэффек-

тивность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критиче-

ской ишемии при отсутствии гнойно-некротического очага в оперируемой об-

ласти.

Наиболее частой операцией является шунтирование с использованием ау-

товены, либо сосудистого протеза из политетрафторэтилена. Важными крите-

риями проходимости шунтов после оперативного лечения считаются клиниче-

ские показатели: восстановление периферической пульсации, исчезновение

ишемических болей при ходьбе, а также нормализация плече-лодыжечного ин-

декса и транскутанного напряжения кислорода. Следует отметить, что в связи с

тем, что эластичные свойства искусственного сосудистого протеза отличаются

от свойств сосудов пациента, результаты исследования плече-лодыжечного ин-

декса после протезирования артерии могут быть несколько завышенными, и не

соответствовать истинному кровотоку по шунту.

Лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

проводится в гнойном отделении. Спектр возможных операций достаточно ши-

рок: от локальной хирургической обработки раны до ампутации конечности.

Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются, влажная ган-

грена пальцев и стопы, флегмона стоп, флегмона стопы с переходом воспале-

ния на голень, глубокие абсцессы стопы, гнойно-некротические раны, не

имеющие адекватного дренирования, отдаленные септические метастатические

очаги, вновь образующиеся абсцессы и плохо дренирующиеся затеки.

Во всех других случаях гнойно-некротических форм синдрома диабети-

ческой стопы хирургическое лечение может проводиться в плановом порядке

после установления факта отсутствия положительной динамики на фоне кон-

сервативной терапии. Что касается конкретных методик операций, то они из-

ложены в соответствующих руководствах по хирургии.

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это заболевание миокарда, обуслов-

ленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда

в кислороде и коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выра-

жается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения,

некрозов и рубцовых полей, сопровождается нарушением систолической и/или

диастолической функции сердца.

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний сердеч-

но-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. По данным

проспективных исследований, ИБС страдают около 5-8% мужчин в возрасте от

20 до 44 лет и 18-24,5% - в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС

у женщин несколько меньше и в старшей возрастной группе обычно не превы-

шает 13-15%. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сер-

дечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из

наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности на-

селения от ИБС. Высокая социально-экономическая значимость ИБС обуслов-

лена относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.

По мнению Р. Stamler (1973): “ИБС достигла такой распространенности, что

в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы

не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследова-

ний по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболе-

вания”.

Характерным клиническим признаком ИБС является стенокардия (angina

pectoris - грудная жаба). Первое описание классической стенокардии принадле-

жит Гебердену (1772), который для ее обозначения впервые применил термин

“angina pectoris” (грудная жаба). Однако еще Гиппократ, а затем Бартолетти

(1576-1630), Гарвей (1527-1658), Морганьи (1684-1771) описывали случаи воз-

никновения у пожилых и старых людей сильных острых болей в левой полови-

не грудной клетки, сопровождавшихся беспокойством, страхом, удушьем, об-

мороком во время приступа.

Parry (1799) первым указал на связь стенокардии с изменением структуры

сердца и поражением КА. Он же первым высказал предположение, что анги-

нозная (стенокардитическая) боль возникает вследствие уменьшения снабже-

ния сердца кровью. Большинство врачей, еще задолго до Гебердена описывав-

ших подобные ангинозные приступы, подчеркивали их связь с внезапной сер-

дечной смертью. Гиппократ указывал, что “боль в области сердца, которая по-

является с определенной частотой у старых людей, является предзнаменовани-

ем внезапной смерти”.