Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

101

завершиться восстановлением прежнего уровня коронарного кровообращения,

либо закончиться развитием ИМ или возникновением внезапной сердечной

смерти.

При стабильной стенокардии напряжения, в основе которой лежит мед-

ленно прогрессирующее стенозирование проксимальной КА, неадекватное

расширение венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда

в кислороде и спазм коронарных артерий, риск возникновения ИМ и внезапной

смерти существенно более низкий, чем при нестабильной стенокардии. Среди

больных со стенокардией следует выделять пациентов со стабильной стенокар-

дией напряжения и больных с нестабильной стенокардией, которые существен-

но различаются по механизмам развития коронарной недостаточности, степени

риска острого ИМ, внезапной смерти.

Понятие ОКС имеет важное практическое значение, поскольку объединя-

ет ряд вариантов ИБС (нестабильную стенокардию, мелкоочаговый

и крупноочаговый ИМ), в большинстве случаев имеющих общую морфологи-

ческую основу - разрыв атеросклеротической бляшки и формирование тромба

в КА. Это подчеркивает возможность трансформации одной клинической фор-

мы заболевания (нестабильной стенокардии) в другую (ИМ или внезапную

смерть). Современные методы лабораторно-инструментальной диагностики по-

зволяют выделить среди больных ИБС группу лиц с так называемой спонтан-

ной (вазоспастической, вариантной) стенокардией, безболевой ишемией мио-

карда и микроваскулярной стенокардией, которые выделены в рабочей класси-

фикации в отдельные рубрики.

Любой больной ИБС может соответствовать различным рубрикам клини-

ческой классификации. Больной со стабильной стенокардией напряжения мо-

жет иметь клинические и инструментальные признаки постинфарктного кар-

диосклероза, сердечной недостаточности, аритмий. В этой главе рассматрива-

ются клиническая картина, методы диагностики и лечения стабильной стено-

кардии напряжения, безболевой ишемии миокарда, вазоспастической стенокар-

дии Принцметала и микроваскулярной стенокардии. В ряде случаев три по-

следние формы ИБС могут приобретать характер нестабильного течения.

102

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это тяжелый, молниеносно проте-

кающий клинический вариант ИБС. К внезапной сердечной смерти относят

только те случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, которые

характеризуются следующими признаками: 1. Смерть наступила в присутствии

свидетелей в пределах 1 часа после возникновения первых угрожающих сим-

птомов (в недавнем прошлом этот период ограничивали 6 часами). 2. Перед на-

ступлением смерти состояние больных оценивалось окружающими как ста-

бильное и не вызывающее серьезных опасений. 3. Смерть произошла при об-

стоятельствах, исключающих другие ее причины (насильственная смерть,

травмы, другие смертельные заболевания).

В США количество ВСС достигает до 500 000 за год, принося огромный

экономический и социальный ущерб. В настоящее время признано, что ВС явля-

ется одним из факторов, который приводит к снижению продолжительности жиз-

ни населения. В 85-90% случаев причиной внезапной сердечной смерти являет-

ся ИБС, причем любые ее клинические варианты, включая бессимптомное те-

чение, когда внезапная смерть является первым и последним клиническим про-

явлением болезни.

В целом примерно 25-30% больных верифицированной ИБС умирает вне-

запно. Наибольшему риску внезапной сердечной смерти подвержены: больные

острым ИМ (особенно в первый час развития инфаркта); больные нестабильной

стенокардией; пациенты, перенесшие в прошлом ИМ, особенно лица с кардио-

мегалией и застойной сердечной недостаточностью; больные ИБС с желудоч-

ковыми аритмиями высоких градаций; больные ИБС, имеющие несколько ос-

новных факторов риска (АГ, ГЛП, курение, нарушения углеводного и жирового

обменов).

Внезапная смерть, наступившая в острой фазе ИМ, расценивается как

“смерть от инфаркта”. Тем не менее по своим механизмам, клинической карти-

не и комплексу необходимых реанимационных мероприятий она полностью со-

ответствует внезапной сердечной смерти, развивающейся при других формах

ИБС. К другим причинам ВСС относятся любые заболевания сердца, сопрово-

ждающиеся выраженной гипертрофией миокарда (ГКМП, стеноз устья аорты),

застойная сердечная недостаточность любого генеза, кардиогенный шок любо-

го генеза (помимо острого ИМ), тампонада сердца любого генеза (при экссуда-

тивном перикардите), тромбоэмболия легочной артерии, синдром удлиненного

интервала Q-Т.