Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

121

ют об очень низком коронарном резерве, наличии выраженного стенозирующе-

го коронарного атеросклероза. Редкие приступы стенокардии покоя, в том чис-

ле в ночное время, не являются обязательным критерием отнесения больного

ИБС к IV ФК. В этих случаях речь может идти об особой (вариантной) форме

стабильной стенокардии (вазоспастической стенокардии Принцметала), причи-

ной которой является выраженный спазм крупной КА.

При наличии у больных со стабильной стенокардией напряжения пост-

инфарктного кардиосклероза и признаков левожелудочковой недостаточности,

болевой синдром может сопровождаться появлением застойных явлений в лег-

ких и появлением одышки. В тяжелых случаях пароксизмы одышки, возни-

кающие при физическом или эмоциональном напряжении или в ночное время,

являются у больных ИБС своеобразным эквивалентом стенокардии и указыва-

ют на возникновение преходящей ишемии миокарда. Иногда приступ стенокар-

дии напряжения сопровождается тахикардией или перебоями в работе сердца,

обусловленными экстрасистолией, короткими пароксизмами фибрилляции

предсердий или преходящими нарушениями АВ-проводимости.

Анамнез

Для построения полной диагностической концепции и разработки инди-

видуального плана лечения больного со стабильной стенокардией напряжения

важно проанализировать анамнестические данные. Наибольшее значение име-

ют указания на наличие у пациента факторов риска ИБС (ГЛП, АГ, курения,

ожирения, сахарного диабета), перенесенного в прошлом ИМ, признаков ХСН,

а также отягощенной наследственности, которые во многом определяют тя-

жесть течения заболевания, его прогрессирование, число осложнений

и летальность. У женщин важно оценить время наступления менопаузы и/или

признаки климактерических расстройств.

Осмотр

При общем осмотре у больных ИБС можно выявить ряд объективных

признаков, указывающих на наличие атеросклероза аорты и периферических

сосудов, некоторых ФР (ожирение, ГЛП, АГ), иногда симптомов ХСН, хотя во

многих случаях, особенно в сравнительно молодом возрасте, эти симптомы мо-

гут полностью отсутствовать. Ожирение, или избыточная масса тела (МТ), вы-

является более чем у половины больных ИБС (таблица 13). Для количественной

оценки степени ожирения в настоящее время рассчитывают индекс массы тела

(ИМТ):

ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м

Таблица 13. Классификация ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1997)

Классификация ИМТ (кг/м

)

122

Нормальный диапазон массы тела 18,5–24,9

Преожирение

Избыточная масса тела I степени 25–29,9

Ожирение

Избыточная масса тела IIа степени 30–34,9

Избыточная масса тела IIb степени 35–39,9

Избыточная масса тела III степени > 40

Ксантомы и ксантелазмы обычно свидетельствуют о наличии ГЛП, ха-

рактерной для многих больных ИБС и атеросклерозом. Отсутствие этих при-

знаков не исключает наличия нарушений липидного обмена. Старческая корне-

альная дуга - серовато-белая кайма (дуга) по периферии радужной оболочки -

также относится к проявлениям ГЛП и нередко встречается у больных пожило-

го и старческого возраста, страдающих атеросклерозом и ИБС. Внешние при-

знаки преждевременного старения, в том числе сравнительно раннее появление

седых волос на голове (раннее поседение), снижение тургора кожи, морщины

на коже и другие признаки также могут свидетельствовать об атеросклерозе.

Исследование сердечно-сосудистой системы

При осмотре, пальпации и перкуссии сердца у многих больных ИБС, осо-

бенно при сопутствующей АГ, выявляется смещение верхушечного толчка

и левой границы сердца влево, обусловленное умеренным расширением полос-

ти ЛЖ. Нередко границы сердца бывают не изменены. Аускультация сердца

в межприступный период в большинстве случаев обнаруживает небольшое ос-

лабление или приглушенность I тона, что объясняется уменьшением скорости

сокращения ЛЖ в период изоволюмического сокращения и преобладанием низ-

кочастотных составляющих I тона. Уменьшение скорости сокращения может

быть связано не только с наличием систолической дисфункции ЛЖ, но и с его

компенсаторной гипертрофией, фиброзными изменениями стенки желудочка

и в некоторых случаях - с наличием зон гибернирующего или “оглушенного”

миокарда.

Наличие акцента II тона во II межреберье справа от грудины часто выяв-

ляется у больных атеросклерозом грудной аорты даже на фоне нормального

уровня АД. В этих случаях акцент II тона свидетельствует об уплотнении сте-

нок аорты и створок аортального клапана, закономерно наблюдающихся при

атеросклерозе. При исследовании периферических артерий может обнаружи-

ваться их извитость и уплотнение. Уровень АД нередко повышен, хотя в других

случаях давление может быть и не изменено.

Исследование во время приступа стенокардии

Во время приступа стенокардии больные неподвижны. Если боль возник-

ла во время ходьбы, больные останавливаются на несколько минут. Если боле-

123

вой приступ развился ночью, больные садятся в постели. Такое положение спо-

собствует некоторому уменьшению венозного притока крови к сердцу

и снижению потребности миокарда в кислороде. Нередко во время приступа

ангинозной боли отмечается испуганное или страдальческое выражение лица,

бледность кожных покровов. Артериальное давление иногда повышается, но

может оставаться нормальным. В тяжелых случаях наблюдается тахикардия

или, наоборот, замедление пульса. При аускультации сердца нередко выявляет-

ся значительное приглушение тонов, что отражает кратковременное снижение

сократимости миокарда и замедление сокращения ЛЖ, вызванное формирова-

нием в сердечной мышце очага ишемии. После купирования приступа гром-

кость I тона довольно быстро восстанавливается до исходного уровня. При тя-

желом приступе стенокардии может выслушиваться патологический IV тон

сердца (пресистолический галоп), что указывает на значительное увеличение

ригидности ишемизированного миокарда ЛЖ. Если во время приступа усугуб-

ляется систолическая дисфункция ЛЖ, на верхушке можно выслушать патоло-

гический III тон сердца (протодиастолический ритм галопа).

5.3. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев диагноз ИБС и стабильной стенокардии напряже-

ния может быть установлен уже при расспросе больного. Отсутствие типичных

для стенокардии характеристик болевого синдрома не является достаточным

основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз ИБС. У любого пациента,

предъявляющего жалобы на периодически возникающую боль в области серд-

ца, особенно у лиц пожилого и старшего возраста, требуется проведение целого

ряда современных лабораторных и инструментальных тестов для того, чтобы

объективно подтвердить или отвергнуть диагноз ИБС.

Основные цели такого диагностического поиска следующие:

1. Доказать наличие или отсутствие у больного признаков коронарного

атеросклероза и, по возможности, оценить его распространенность и преиму-

щественную локализацию.

2. Оценить величину коронарного резерва, определить толерантность па-

циента к физической нагрузке.

3. По возможности проанализировать преобладающие механизмы возник-

новения коронарной недостаточности.

4. Выявить и количественно оценить имеющиеся ФР ИБС.

5. Оценить степень систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

6. Определить наличие признаков перенесенного в прошлом ИМ.

Электрокардиограмма

ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3

больных ИБС мало отличается от нормы, особенно у лиц молодого возраста.

У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические