Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

571

Настоящее исследование подтвердило положительное влияние психоре-

лаксационной терапии с использованием БИОС на психическое состояние

больных, перенесших АКШ, особенно при наличии у них тревожных рас-

стройств: на фоне БИОС отмечено менее выраженное снижение показателей по

шкалам невротической триады (1-ой на -1,7+

0,8, 2-й -0,9+1,1 и 3-й -0,9+0,6 Т-

баллов) и более выраженное - по 7-ой шкале (-2,9+

0,6 Т-баллов) по сравнению с

группами “Школа” (-3,2+1,0, р<0,1; -3,1+1,2, р<0,1; -2,1+0,8, р<0,1; -0,5+0,8,

р<0,05) и КПК (-5,5+

1,2, р<0,01; -4,1+1,3, р<0,05; -4,1+1,4, р<0,05; -1,1+0,9,

р<0,1). В то же время нами впервые установлено, что вмешательство эффектив-

но лишь при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

Установлена высокая эффективность “Школы для больных, перенесших

операцию аортокоронарного шунтирования”. К концу года наблюдения у боль-

ных, посещавших “Школу”, наблюдались достоверно лучшие показатели пси-

хологического статуса (снижение уровня невротизации, повышение активности

и настроения) и качества жизни по сравнению с больными из группы БИОС.

Наряду с лучшим психологическим состоянием через год после АКШ, участни-

ки “Школы” имели также более высокие показатели общей физической актив-

ности и толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ: относительно

высокая толерантность (максимальная мощность более 450 кгм/мин) выявлена

у 82% больных группы “Школа” и 72% группы БИОС. Кроме того в группе

“Школа” за год наблюдения отмечено достоверно более выраженное (р<0,05)

снижение уровня АД и уровня холестерина крови, чем в группе БИОС. При по-

ступлении в санаторий группы существенно не различались по числу курящих,

к концу наблюдения курили 44% больных группы БИОС и 23% больных груп-

пы “Школа”.

Не подлежит сомнению, что эти положительные сдвиги в группе “Шко-

ла” через год после вмешательства обусловлены более последовательным вы-

полнение больными врачебных рекомендаций, активным участием в программе

реабилитации, как результат воздействия “Школы” на соответствующие уста-

новки и мотивацию участников. Подтверждением этого являются, в частности,

выявленные нами тесные корреляции между выполнением рекомендаций по

физической активности и уровнем толерантности к физической нагрузке по

данным ВЭМ, рекомендаций по низкохолестериновой диете - и уровнем холе-

стерина крови (r = + 0,38; p < 0,05).

Установлена корреляционная связь уменьшения выраженности депрес-

сивных тенденций за год наблюдения с повышением физической работоспо-

собности и со снижением уровня холестерина крови. Динамика уровня холе-

стерина крови коррелировала с динамикой показателей по 2-й (r = +0,43; p <

0,01) и 9-й (r = - 0,39; p < 0,05) шкалам СМОЛ. Очевидно, что уменьшение де-

прессивных расстройств приводит к повышению физической активности паци-

ентов, что и способствует снижению уровня холестерина крови.

Применение методики комплексной психокоррекции, объединяющей

“Школу”, БИОС и психофармакотерапию, способствует повышению эффектив-

ности психологической реабилитации после АКШ. Проведение “Школы” в

рамках комплексной психокоррекции обеспечивает положительную динамику

572

показателей физической работоспособности, холестерина крови, уровня АД,

сокращение числа курильщиков за год наблюдения.

Вместе с тем у больных, которым проводилась комплексная психокор-

рекция, отмечена наиболее благоприятная динамика психологического статуса

и показателей качества жизни как к концу санаторного этапа реабилитации, так

и за год наблюдения (при сравнении с результатами применения других мето-

дов вмешательства): в частности, в группе КПК отмечено наименьшее число

повышенных профилей СМОЛ, а суммарный показатель КЖ в группе КПК к

концу наблюдения был достоверно выше, чем в группе БИОС (+3,3+

0,8;

+1,5+0,7 баллов, соответственно, р < 0,05). Детальный анализ показал, что наи-

большие положительные сдвиги в психологическом статусе произошли у паци-

ентов с исходно выраженными психопатологическими изменениями.

С целью выработки показаний к применению различных методов психо-

логической реабилитации у тех или иных категорий больных, перенесших

АКШ, изучены предикторы эффективности этих методов. Анализ участия

больных, перенесших АКШ, в проводимых реабилитационных программах по-

казал, что все больные в группах “Школа” и КПК закончили санаторный этап

психологической реабилитации, в то время, как в группе БИОС 26% больных

прервали курс психологического вмешательства.

Для выделения факторов, позволяющих прогнозировать участие больных

в реабилитационных программах с использованием БИОС, проведен сравни-

тельный анализ фоновых показателей (при поступлении в санаторий) 32 паци-

ентов, закончивших курс психорелаксационной терапии, и 11 пациентов, пре-

рвавших его. Согласно полученным данным в подгруппе больных, закончив-

ших курс БИОС, высшее образование было у 70% (среди прервавших курс - у

45% больных). По данным теста СМОЛ в подгруппе закончивших курс БИОС

отмечались несколько более высокие показатели по шкалам невротической

триады.

Анализ предикторов эффективности реабилитации больных после АКШ

проводился на материале 32 (74%) больных группы БИОС, 40 (100%) больных

группы “Школа” и 41 (100%) больного группы КПК, закончивших основной

курс вмешательства, в сравнении с больными контрольной группы. При изуче-

нии предикторов динамики качества жизни больных за год наблюдения выяв-

лено, что повышение суммарного показателя КЖ к концу наблюдения в груп-

пах БИОС и контрольной в подавляющем большинстве случаев отмечено у па-

циентов, которые при поступлении в санаторий отличались нормальными пока-

зателями психологического статуса по данным СМОЛ (79% и 82% больных,

соответственно). В то время как в группах КПК и “Школа”, суммарный показа-

тель КЖ возрос также у части пациентов (40% и 38%) со слабо и умеренно вы-

раженными нарушениями психического статуса.

Основной курс психорелаксационной терапии БИОС закончило лишь две

трети пациентов, которые отличались более высоким уровнем образования и

умеренными психопатологическими изменениями. В случае, если психологиче-

ский статус пациентов не изменен и фактически нет мишеней для психотера-

певтического воздействия, высока вероятность отказа больных от этого вмеша-

573

тельства. В отличие от БИОС, разработанная нами методика “Школа” показана

всем больным, перенесшим АКШ, независимо от фоновых показателей психо-

соматического статуса.

Для увеличения эффективности психологической реабилитации у боль-

ных с исходно умеренно выраженными изменениями психологического статуса

рекомендуется сочетание “Школы” с психорелаксационной терапией по прин-

ципу БИОС. Больным с выраженными психопатологическими расстройствами

до операции, у которых традиционные реабилитационные мероприятия, как

правило, мало эффективны, целесообразно проведение комплексной психокор-

рекции с ипользованием “Школы”, БИОС и психофармакотерапии в соответст-

вии с ведущим психопатологическим синдромом.

Психологические факторы оказывают большое влияние на процесс реа-

билитации больных, перенесших АКШ, во многом определяя его эффектив-

ность. Разработаны новые методы психологической реабилитации после АКШ.

Установлено, что использование психологических методов приводит не только

к улучшению психологического состояния больных после перенесенной опера-

ции АКШ, но и значительно повышает эффективность реабилитации в целом.

После АКШ структура психических расстройств меняется: увеличивается

число пациентов с ипохондрическим и астеническим синдромами и уменьшает-

ся - с синдромом тревоги. Через год после операции, несмотря на улучшение

показателей сердечно-сосудистой системы, психическое состояние больных

хуже, чем до АКШ, за счет усиления астенических и депрессивных нарушений.

Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, требующей

хирургического лечения, зависит прежде всего от уровня образования, мотива-

ции к труду и психологического статуса больных. Среди не работавших до опе-

рации выделены три подгруппы больных: а) с высокой мотивацией к труду в

сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; б) с

низкой мотивацией к труду в сочетании с относительно высокими показателя-

ми физической работоспособности; в) с психопатологическими изменениями в

форме астенических и депрессивных расстройств.

Выделены предикторы возвращения к труду после АКШ: высокий уро-

вень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых пси-

хопатологических изменений, занятость на работе и низкие показатели физиче-

ской работоспособности до операции. Число больных, занятых на работе после

АКШ, сокращается по сравнению с дооперационным уровнем, несмотря на не-

сомненное улучшение соматического статуса (сокращение числа больных со

стенокардией, значительное повышение физической работоспособности). Воз-

вращение к труду положительно влияет на динамику основных показателей

реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособ-

ность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. Воз-

вращение на работу после операции следует рассматривать как самостоятель-

ную задачу, решение которой является важным для повышения эффективности

программ реабилитации у больных, перенесших АКШ.

Разработана методика “Школа для больных, перенесших операцию

АКШ”, в основу которой положена групповая дискуссия по наиболее актуаль-

574

ным для этой категории больных проблемам (повышение физической работо-

способности, восстановление брачных взаимоотношений, возвращение к труду,

вопросы вторичной профилактики) с целью формирования адекватных устано-

вок и повышения мотивации больных к активному участию в программе реаби-

литации. Применение этого метода приводит к: а) более строгому выполнению

рекомендаций по увеличению объема физической активности и повышению то-

лерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ); б) соблюдению реко-

мендаций по низкохолестериновой диете и снижению уровня холестерина кро-

ви; в) снижению повышенного уровня артериального давления; г) значитель-

ному уменьшению числа больных, продолжающих курить; д) улучшению пси-

хологического статуса; е) повышению качества жизни больных.

Учитывая большое влияние психологических факторов на процесс реаби-

литации после АКШ, необходимо обеспечить оценку психологического статуса

больных, направляемых на операцию. Одним из наиболее экономичных и адек-

ватных этой задаче методов является психологический тест СМОЛ. Этот же

тест, а также методику “Качество жизни” целесообразно использовать в качест-

ве методов контроля при проведении реабилитации.

Поскольку психопатологические изменения до операции являются про-

гностически неблагоприятным фактором в плане восстановления физической

работоспособности, качества жизни и возвращения к труду после операции, не-

обходимо проводить психопрофилактические мероприятия уже в предопераци-

онном периоде.

В рамках любых программ реабилитации у больных, перенесших АКШ,

целесообразно проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ”,

которая позволяет сформировать у больных адекватную реакцию на ситуацию

после операции, правильные представления о существующем заболевании и

путях восстановления работоспособности, а также способах предотвращения

дальнейшего прогрессирования заболевания.

Для проведения психологической реабилитации у пациентов с нерезко

выраженными психопатологическими изменениями показано применение пси-

хорелаксационной терапии, а у больных с более выраженными психопатологи-

ческими изменениями (особенно депрессивными и ипохондрическими) - назна-

чение психотропных препаратов. Поскольку возвращение к труду само по себе

положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после

операции, необходимо повышать мотивацию к труду и способствовать трудо-

устройству пациентов, перенесших АКШ.

Санаторно-курортный этап восстановительного лечения

В приложении № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социаль-

ного развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены

рекомендации по медицинскому отбору больных после АКШ, направляемых на

реабилитацию в специализированные кардиологические санатории.

Медицинский отбор больных после аортокоронарного шунтирования, на-

правляемых на реабилитацию в специализированные санатории, осуществляет-

575

ся врачебной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреж-

дения. Решение врачебной комиссии о направлении больного в санаторий

оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фик-

сируется в журнале регистрации путевок и журнале регистрации записей за-

ключений врачебной комиссии.

Реабилитации в санаториях подлежат больные, перенесшие аортокоро-

нарное шунтирование не ранее 14 дня после операции, в удовлетворительном

состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в

перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, по-

зволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при

темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физи-

ческой активности больного устанавливается в хирургическом стационаре ле-

чебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен

соответствовать I, II, III функциональным классам.

Допускается направление в санаторий больных с недостаточностью кро-

вообращения не выше IIа стадии; нормо- или брадиаритмической формой по-

стоянной мерцательной аритмии; единичной экстрасистолией; атриовентрику-

лярной блокадой не выше I степени; артериальной гипертензией I, II стадии;

сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказания для направления больных на реабилитацию в санато-

рий: 1) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия

покоя и малых физических нагрузок); 2) недостаточность кровообращения вы-

ше IIа стадии; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (паро-

ксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в ме-

сяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, по-

литопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III

степени, полная блокада сердца); 4) артериальная гипертония III стадии, сим-

птоматическая гипертония со злокачественным течением; 5) аневризма аорты;

6) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 7) нарушение мозгового

кровообращения в острой или подострой стадии; 8) сахарный диабет I типа, II

типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообра-

щения; 9) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом мио-

карда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью; 10)

острая сердечная недостаточность; 11) кровотечения желудочные, кишечные;

12) медиастинит, перикардит; 13) общие противопоказания, исключающие на-

правление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания в

острой или заразной форме, психические заболевания, болезни крови в острой

стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в ста-

дии декомпенсации или обострения).

Лечебная гимнастика, дозированная физическая нагрузка

у больных после АКШ на санаторном этапе

восстановительного лечения

Вопросы физической реабилитации на санаторном этапе (лечебная гим-

настика, дозированная физической нагрузка, методы оценки) у больных ИБС

576

после АКШ в зависимости от степени тяжести разработаны и внедрены в прак-

тическую деятельность Самарского кардиологического санатория имени В.П.

Чкалова (Дерябин А.И., 1999).

Согласно данным автора физическая реабилитация является ключевым

компонентом восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ.

В послеоперационном периоде больные находятся в кардиохирургическом отде-

лении 24-30 дней. Вследствие длительной гипокинезии у них нередко развива-

ется ортостатическая гипотензия и тахикардия. После лечения в кардиохирурги-

ческом отделении больные переводятся в восстановительное отделение санато-

рия. Продолжительность санаторного этапа - 24 дня. Восстановительному лече-

нию в кардиологическом санатории подлежат больные после адекватно выпол-

ненной хирургической коррекции на сосудах сердца, не имеющие медицинских

противопоказаний, достигшие уровня физической активности, позволяющего

совершить дозированную ходьбу до 1500 метров в 2-3 приема, при темпе 60-70

шагов в минуту, подниматься по лестнице на 2 марша без существенных непри-

ятных ощущений.

Противопоказания для направления в отделение санаторной реабилитации:

незажившие хирургические раны, недостаточность кровообращения выше НК2А

стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые паро-

ксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, экс-

трасистолия высоких градаций по Лауну, атриовентрикулярная блокада 2-3 сте-

пени), гипертоническая болезнь НК2Б-3 стадии, симптоматическая гипертония

со злокачественным течением, аневризмы аорты, рецидивирующие тромбоэм-

болические осложнения, нарушения мозгового кровообращения в острой или

подострой стадии, тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым ин-

фарктом миокарда или сложными нарушениями ритма, острой сердечной недос-

таточностью, острая сердечная недостаточность, кровотечения различной лока-

лизации, медиастинит, перикардит.

Все больные при поступлении в реабилитационное отделение санатория

осматриваются лечащим врачом, заведующим отделением и врачом лечебной

физкультуры. Для предварительной оценки функции сердечно-сосудистой сис-

темы проводится контрольная нагрузка - 300-600 метров по ровной местности с

темпом ходьбы 60-70 шагов в минуту. Реакция на нагрузку может быть оценена

как адекватная, неопределенная и патологическая.

Адекватная реакция: отсутствие болей, удовлетворительное состояние,

Число сердечных сокращений после нагрузки на уровне исходного или повыша-

ется на 10-20 ударов в минуту и приходит к исходному с течение 3-5 минут;

артериальное давление систолическое не меняется или повышается на 20-30 мм

рт. ст., но в течение 3-5 минут приходит к исходным данным; артериальное дав-

ление диастолическое остается на уровне исходного, снижается или повышается

на 5-10 мм рт. ст; частота дыхания практически не меняется или увеличивается

на 2-4 в 1 минуту и быстро приходит к исходной.

Неопределенная реакция: при выполнении нагрузки появляется кратковре-

менная нетипичная боль в области грудной клетки, не требующая приема нит-

роглицерина. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10-20 ударов в 1

577

минуту и через 5 минут не приходит к норме; артериальное давление систоли-

ческое повышается на 20-30 мм рт. ст. и не приходит к исходным данным в те-

чение 5 минут; Снижение артериального давления систолического и диастоли-

ческого на 5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления; жалобы боль-

ных на появление легкой одышки и увеличение числа дыхания на 4-6 в одну

минуту.

Патологическая реакция: при выполнении нагрузки возникает боль за гру-

диной, которая купируется 1-2 таблетками нитроглицерина или инъекцией анал-

гетиков; частота сердечных сокращений увеличивается более чем на 20 ударов в

1 минуту; появление резкой брадикардии и любые нарушения ритма; снижение

артериального давления систолического и диастолического на 20 мм рт. ст. и

более; повышение артериального давления систолического на 35-40 мм рт. ст. и

более; повышение артериального давления диастолического на 20 мм рт. ст. и

более; частота дыхания увеличивается на 10 и более в 1 минуту; жалобы боль-

ного на общую слабость, одышку.

На санаторном этапе восстановительного лечения расширение двигатель-

ного режима, активизация больного могут привести к выявлению скрытых при-

знаков коронарной недостаточности. Поэтому функциональное состояние сер-

дечно-сосудистой системы и ее резервные возможности могут быть оценены

при велоэргометрической нагрузке (ВЭМ), чреспищеводной электростимуля-

ции сердца (ЧПЭС) и эхокардиографии.

По данным реакции на контрольную нагрузку, результатам ВЭМ, ЧПЭС и

эхокардиографии для определения индивидуального уровня физической на-

грузки все больные распределяются на 2 группы. В 1-ю группу включаются

больные без осложнений в послеоперационном периоде, хронической коронар-

ной недостаточностью не выше II функционального класса стенокардии по

классификации ВКНЦ (по ВЭМ- толерантность к физической нагрузке 450-600

кгм/мин, двойное произведение 218-277 у.е.) или по результатам ЧПЭС - сте-

пень ограничения коронарного резерва средняя, по эхокардиографии - фракция

выброса не менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения не выше

1 стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Во 2-ю группу включаются больные при наличии осложнений в послеопе-

рационном периоде (перикардит, плеврит, умеренный диастаз грудины, дли-

тельно незаживающие раны голени или посттромбофлебитические осложнения),

хронической коронарной недостаточностью, соответствующей III функциональ-

ному классу стенокардии (по ВЭМ - толерантность к физической нагрузке 300

кгм/мин, двойное произведение 151-217 у.е.), по результатам ЧПЭС степень ог-

раничения коронарного резерва значительная, по эхокардиографии -фракция

выброса менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения II А ста-

дии.

У больных как 1-й, так и 2-й выделенных групп при контрольной нагрузке

в первый день поступления в санаторий можно выявить все три типа реакции.

Если при контрольной нагрузке реакция адекватная, то сразу назначается ком-

плекс лечебной физкультуры для соответствующей группы больных. Если же ре-

акция на контрольную нагрузку неопределенная, то контрольную дозированную

578

ходьбу повторяют на следующий день. Если реакция патологическая, то больно-

го наблюдают в течение 3-х дней, проводят медикаментозную коррекцию соот-

ветствующих нарушений, после чего проводят повторную контрольную нагруз-

ку.

Основным приемом физической реабилитации больных является лечеб-

ная физкультура (ЛФК). ЛФК предполагает активное участие больного в своем

лечении. Опыт работы показывает, что активный, правильно поставленный дви-

гательный режим оказывает хороший лечебный эффект, укрепляет волю боль-

ного, оказывает психотерапевтическое воздействие, развивает функциональную

адаптацию организма к тем физическим нагрузкам, с которыми ему придется

иметь дело в повседневной жизни. Под влиянием физических тренировок активи-

зируются все виды обмена веществ и экстракардиальные факторы, улучшается

работа сердца, увеличивается выброс крови за одно сокращение, повышается со-

кратительная способность миокарда, усиливается кровоток на периферии, улуч-

шаются синтез белков миокарда, улучшается экскурсия грудной клетки, увели-

чивается подвижность диафрагмы, повышается работоспособность больного.

Вся программа физических тренировок строится по принципу постепенно-

го увеличения нагрузок и строго индивидуализирована. В основе ЛФК на сана-

торном этапе - лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице,

терренкур. Каждая форма ЛФК имеет вводную, основную и заключительную

части. В зависимости от ступени активности основная часть составляет 50-80%

общей продолжительности процедуры, вводная и заключительная - соответст-

венно 10-25%.

Определение объема физических нагрузок зависит от состояния больного,

осложнений в послеоперационном периоде, сопутствующих заболеваний, сте-

пени физической подготовленности на стационарном этапе, от уровня трениро-

ванности до настоящего заболевания, психоэмоционального состояния больно-

го и принадлежности к соответствующей выделенной группе больных. В тече-

ние дня, при назначении различных форм ЛФК, необходимо учитывать время

приема пищи, массажа и других процедур. Так, например, лечебная гимнастика,

дозированная ходьба проводятся спустя 1-1,5 часа после приема пищи; интервал

между массажем и физическими тренировками должен быть не менее 1 часа.

Задачей лечебной гимнастики является постепенная адаптация сердца к

повышенным нагрузкам. Гимнастика включает в себя упражнения на дыхание,

разработку мышц, корригирующие упражнения, упражнения, способствующие

улучшению кровоснабжения мозга (глазодвигательные упражнения, движения

головы и туловища, совершаемые в медленном темпе и с небольшой амплиту-

дой) и расслабление. Процедура лечебной гимнастики начинается в вводной

части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диа-

фрагмы, изменениям внутригрудного давления, усиливается приток крови к

сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные

процессы, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную систему к уве-

личению нагрузки.

В основной части процедуры необходимо соблюдать правильную очеред-

ность включения различных групп мышц (мелких, средних, крупных). Выпол-

579

нять движения нужно без резких силовых напряжений, глубоких наклонов и

приседаний без опоры. Физическая нагрузка повышается применением на сана-

торном этапе лечения упражнений с предметами (гимнастические палки, рези-

новые и надувные мячи), включением циклических движений (различные виды

ходьбы, медленный бег трусцой), введением элементов подвижных игр. После

заключительной части процедуры лечебной гимнастики проводятся элементы

аутогенной тренировки, способствующие более полному отдыху, успокоению и

целенаправленному самовнушению.

Дозированная ходьба является важнейшей формой ЛФК для больных по-

сле АКШ в условиях санатория. Она является наиболее доступным, привычным

и тренирующим средством ЛФК. Ходьба - циклическое движение, которое ха-

рактеризуется более устойчивым уровнем нагрузки. Во время ходьбы работают

крупные мышцы туловища, благодаря чему углубляется дыхание, в 3-4 раза

увеличивается вентиляция легких, усиливаются обменные процессы и энергоза-

траты по сравнению с исходными данными покоя. Дозированная ходьба должна

строго соответствовать функциональным возможностям больного.

При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила:

ходить нужно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха -20 градусов

или -15 градусов при ветре, и не выше +25 градусов; лучшее время ходьбы с

11-00 до 13-00 и с 17-00 до 19-00; одежда и обувь должна быть свободной,

удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговаривать и курить; строго

соблюдать методику дозированной ходьбы.

Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7

минут, подсчитать пульс; при ходьбе обращать внимание на осанку; темп ходь-

бы может быть: медленный 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км в час - 1 км

за 20 минут); средний - 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км в час - 1 км за

15 минут); быстрый - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км в час - 1 км за

12 минут); очень быстрый - 100-110 шагов в минуту (скорость 5-6 км в час - 1

км за 10 минут); тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает

тренирующего пульса (пульс на 10-20 ударов больше от исходного в состоянии

покоя); при возникновении болей в области сердца, перебоев, выраженного

сердцебиения ходьбу следует прекратить; максимальная частота пульса не

должна превышать заданного тренирующего пульса.

Первые 2-3 дня пребывания в отделении реабилитации у больного остает-

ся уровень физических нагрузок, достигнутый на стационарном этапе к момен-

ту выписки. Нами предлагаются схемы восстановительного лечения больных по-

сле операции АКШ на санаторном этапе реабилитации (см. приложение 3 и 4).

При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где запи-

сывается пульс покоя и после нагрузки. На санаторном этапе больным после

операции АКШ темп ходьбы подбирается индивидуально, но чаще медленный.

Ко времени выписки из санатория длину дистанции можно увеличить вдвое.

Как после гимнастики, так и после ходьбы, рекомендуется отдых сидя или ле-

жа.

Тренировочная ходьба по лестнице является безопасной для большинства

больных и служит обязательным компонентом физических тренировок. Она яв-

580

ляется кратковременной нагрузкой. Надо строго соблюдать правила подъема по

лестнице. Тренировочная ходьба по лестнице для больных проводится в преде-

лах одного-двух этажей. В зависимости от состояния больного она может быть в

медленном (одна ступенька в 3 секунды), в среднем (1 ступенька в 2 секунды) и

быстром темпе (1 ступенька в 1 секунду). К концу пребывания в санатории ре-

комендуется ходьба по лестнице в среднем и быстром темпе.

При подъеме по ступеням лестницы необходимо помнить, что вдох дела-

ется в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3-4 ступеньки, далее пауза

отдыха и вдоха. Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема. Количество тре-

нировок в течении дня может быть от 1 до 5. Ориентировочная оценка подъема

на этажи по частоте сердечных сокращений. Подняться на 4-5 этажа нормаль-

ным темпом (60 ступенек за 1 минуту) без одышки: пульс ниже 100 - отличный,

120- хорошо, 140 - посредственно, выше 140 - плохо.

В процессе восстановительного лечения больных, перенесших операцию

АКЩ, для оценки степени тренированности большое значение придается до-

полнительным, инструментальным методам исследования, позволяющим дать

объективную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой

системы. К таким методам, в первую очередь, относят велоэргометрию и чрес-

пищеводную электростимуляцию сердца. ВЭМ у больных после операции АКШ

проводится с целью определения индивидуальной толерантности к физической

нагрузке, для программирования физических нагрузок в лечебной гимнастике и

оценке эффективности ЛФК.

Исследование следует начинать не ранее, чем через 2 часа после приема

пищи. В день исследования необходимо отменить все коронароактивные препа-

раты, за 2 дня отменяются бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Перед нача-

лом исследования больному разъясняется цель, задача и методика обследования

для снятия психоэмоциональной напряженности. Проводится запись электро-

кардиограммы в 12 общепринятых отведениях и по Небу.

В положении лежа, а затем и сидя измеряется артериальное давление, оп-

ределяется частота дыхания. Для определения физической работоспособности у

больных после операции АКШ лучше применять ступеневозрастающую непре-

рывную пробу. Мощность нагрузки выражается в кгм/мин или ваттах (Вт). 1 Вт

равен 6 кгм/мин. Начальная нагрузка 25 Вт, с последующим увеличением на 25

Вт каждые 3 минуты.

Во время нагрузки, кроме общего наблюдения за больным, постоянно

осуществляется контроль за электрокардиограммой. Запись электрокардио-

граммы и измерение АД проводят в конце каждой минуты нагрузки, а также

сразу после ее прекращения и в конце 1, 2, 3, 5, 7, 10 минут отдыха.

При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке

необходимо выявить начальные признаки ухудшения состояния сердечно-

сосудистой системы при физическом напряжении с тем, чтобы предотвратить

усугубление начавшихся изменений и установить тот уровень нагрузки, который

вызвал их.

При этом под начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой

системы при пробе с нагрузкой следует понимать и ухудшение коронарного