Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

551

держась за нее

левой рукой

ной правой ногой

вперед и назад. По-

вернуться крутом,

то же левой ногой

ногой

14 Стоя за спинкой

стула, держась за

нее руками

Поочередное отве-

дение рук с не-

большим поворо-

том туловища в ту

же сторону

2-3 раза

в каж-

дую

сторону

Средний При повороте

в сторону —

вдох, возвра-

щении в и. п.

- выдох

15 И. п - то же "Перекат" с пяток

на носки и обратно

6-8 раз Средний Дыхание сво-

бодное

16 И. п - то же Нерезкий мах ногой

в сторону и возвра-

щение в и. п. Затем

то же другой ногой

2-4 раза

в каж-

дую

сторону

Средний Дыхание

свободное

17 Стоя, ноги на

ширине плеч,

руки опушены

В и п. — вдох: во

время выдоха на-

клон туловища в

строну со скольже-

нием рук вдоль тела

("насос") и возвра-

щение в и. п.

3-4 раза

в каж-

дую

сторону

Медленный

Держаться

прямо, не на-

клоняться

вперед

18 Стоя за спинкой

стула, 11 дер-

жась за нее ру-

ками

Приседания с под-

держкой руками за

спинку стула и воз-

вращение в и. п.

3-4 раза Медленный

Держать спи-

ну прямой

19 Стоя, руки опу-

щены

Разведение рук в

стороны - -вдох:

опускание руте

вниз с небольшим

наклоном туловища

вперед выдох

2-3 раза Медленный

Опуская руки

вниз, рассла-

биться

20 Стоя, руки опу-

щены

Ходьба с постепен-

ным ускорением и

последующим за-

медлением

1-2 мин Средний На 2 шага —

вдох, на 4 —

выдох

21 Сидя, присло-

нившись к спин-

ке стула

Диафрагмальное

дыхание

4-6 раз Медленный

Спокойный

вдох и пол-

ный выдох

Таблица 79. Комплекс лечебной гимнастики № 2 для занятий в домашних усло-

виях на 4-6 месяце после АКШ, ппродолжительность занятия 25-30 минут)

№

п/п

Исходное

положение

Содержание

упражнений

Дозировка Темп Методиче-

ские указа-

ния

1 Сидя, одна рука

на груди, другая

Диафрагмальное

дыхание

4-5 раз Медленный Удлинен-

ный выдох

552

— на животе

2 Сидя, руки на

коленях ладоня-

ми вверх

Сжимание паль-

цев в кулаки с

одновременным

сгибанием стоп

8-10 раз Средний Дыхание

свободное

3 Сидя, руки на

коленях

Согнуть руки к

плечам, выпря-

мить их вперед,

согнуть руки к

плечам, развести

их в стороны,

вернуть в к а

4-6 раз Средний

4 Сидя, руки на

поясе

Переступание

стоп в стороны

"елочкой" и об-

ратно

4-6 раз Средний

5 Сидя, левая рука

на поясе, правая

— на груди

Глубокое дыха-

ние правым лег-

ким, затем, поме-

няв положение

руге, дышать ле-

вым легким

по 4-5 раз Медленный Делать уд-

линенный

выдох

6 Сидя, руки на

поясе

Вращение туло-

вища сначала

влево, затем

вправо

по 3-4 раза Медленный Дыхание

свободное

7 Сидя, руки на

поясе, одна нога

под стулом, дру-

гая — впереди

Смена положения

ног (можно

скользить ногами

по полу)

10-12 раз Средний Дыхание

свободное

8 Сидя, одна рука

на груди, другая

- на животе

Диафрагмальное

дыхание

4-5 раз Медленный Делать уд-

линенный

выдох

9 Сидя, руки к

плечам

Круговые движе-

ния согнутыми

руками

по 1 0 раз

вперед и

Медленный При дви-

жении руте

вверх—

вдох,

вниз— вы-

дох

10 Сидя руки на

поясе

Велосипедные

движения одной

ногой, затем —

другой ногой

по 10 раз Средний Дыхание

свободное

11 И. п — то же Поочередное

подтягивание ко-

лена к груди с

последующим

разведением руте

4—5 раз Средний При разве-

дении рук

делать

вдох, при

подтягива-

553

в стороны нии колена

— выдох

12 Стоя, руками

опереться о

спинку стула

Перекаты с нос-

ков на пятки

10-12 раз Средний Дыхание

свободное

13 И.п. — то же Поочередное от-

ведение ног назад

по 4-6 раз

каждой но-

гой

Средний Спину

держать

прямой

14 Стоя, руки опу-

шены

Разведение рук в

стороны в соче-

тании с вдохом,

возвращение в

исходное поло-

жение — с выдо-

хом

Зараза Медленный Спину

держать

прямо

15 Стоя, руками

опереться о

спинку стула

Поочередное от-

ведение ноги в

сторону

по 4-5 раз

каждой но-

гой

Средний Спину

держать

прямо, ды-

хание сво-

бодное

16 Руки на поясе,

ноги на ширине

плеч

Вращение туло-

вища влево, затем

вправо

по 5-6 раз

в каждую

сторону

Средний Дыхание

свободное

17 И. п. — тоже Поворот тулови-

ща в сторону с

отведением од-

ноименной руки

4-6 раз Средний При пово-

роте в сто-

рону—вдох

при воз-

вращении в

и. я — вы-

дох

18 Стоя, с гимна-

стической пал-

кой в руках

Поднять палку

вверх сделать

вдох опустить

палку вниз —

выдох

4-6 раз Медленный При под-

нимании

палки тя-

нуться

вверх

19 Стоя, палка вер-

тикально

Опираясь руками

на пачку, пооче-

редно вращать

прямую ногу

(вперед — в сто-

рону — назад)

по 4-6 раз

каждой но-

гой

Медленный Дыхание

свободное

20 Стоя, палка го-

ризонтально

Поднять палку

вверх опустить на

плечи за голову,

поднять вверх

опустить вперед

3-4 раза Медленный При под-

нимании

палки вверх

делать

вдох, при

опускании

— в ы дох

554

21 Палка за голо-

вой, ноги на ши-

рине плеч

Повороты туло-

вища влево, затем

вправо

4-6 раз Медленный При пово-

роте делать

вдох

22 Стоя, палка впе-

реди горизон-

тально

Полуприседание

с подниманием

галки вперед

5-6 раз Средний При присе-

дании де-

лать выдох

23 Стоя, галка вер-

тикально

Поочередное от-

ведение руки в

сторону

5-6 раз Медленный При отве-

дении руки

делать вдох

24 Стоя, палка вер-

тикально, одна

нога согнута

впереди (выпад

ногой вперед)

Пружинящие

приседания на

одной ноге, за-

тем, сменив по-

ложение ног,

приседание на

другой ноге

по 4 раза

на каждой

ноге

Средний Дыхание

произволь-

ное

25 Стоя, палку

держать за сере-

дину в одной ру-

ке

Вращение палки

в руке, затем по-

меняв положение

рук, вращение

пачки в другой

руке

по 6-8 раз Средний Дыхание

свободное.

Палку дер-

жать плот-

но, не рас-

слабляя

пальцы

26 И п. —стоя Ходьба на месте 1-2 мин Средний Дыхание

свободное

27 Сидя. Одна рука

на груди, другая

— на животе

Смешанное ды-

хание

1-2 мин медленный Удлинен-

ный выдох

28 Сидя. Положить

одну ногу на

другую

Вращение стопы по 10 раз

каждой но-

гой

Средний Дыхание

свободное

29 Сидя, руки в

"замок"

Поднимание руте

вверх в сочета-

нии с дыханием

5-6 раз Медленный При под-

нимании

рук вверх

— вдох,

при опус-

кании —

выдох

30 Сидя, одна нога

на носке, другая

— на пятке, руки

на поясе

Смена положения

ног

10-12 раз Средний Дыхание

произволь-

ное

31 Сидя, одна рука

на груди, другая

— на животе

Смешанное ды-

хание

1-2 мин Медленный Отдых

Таблица 80. Комплекс № 3 лечебной гимнастики для занятий в домашних усло-

виях (7-12 месяцев после АКШ, продолжительность занятия 35-40 минут).

555

№

п/п

Исходное

положение

Содержание

упражнений

Дозировка Темп Методические

указания

1 Стоя, руки

опущены

Ходьба на носках,

пятках, ступнях с

подниманием рук

вверх, в стороны,

вниз

1,5-2 мин Средний Дыхание сво-

бодное

2 Стоя, руки

опущены

Разведение рук в

стороны — вдох,

"кучерские" дви-

жения рук — вы-

дох

7-9 раз Средний При выдохе

слегка нажимать

на грудную

клетку

3 Стоя. руки на

поясе

Повороты тулови-

ща с отведением

руки в сторон) с

напряжением

6-8 раз Медленный

Держать корпус

прямо

4 Стоя, руки на

поясе

Приседание, руки

вперед

6-8 раз Медленный Не наклоняться

вперед

5 Стоя, руки на

груди

Глубокое грудное

дыхание

0-40 сек Медленный Дыхание не за-

держивать

6 Стоя, руки

опущены

Бег "трусцой" с пе-

реходом на ходьбу

с замедлениями

4,5 мин _редкий Дыхание сво-

бодное

7 Стоя, гимна-

стическая

пачка на ло-

патках

Пружинистые на-

клоны туловища в

стороны (на выдо-

хе)

3-10 раз Медленный

При выпрямле-

нии туловища —

вдох

8 Стоя, гимна-

стическая

палка в руках

Поочередное под-

тягивание согну-

той ноги к животу.

На выдохе

6-8 раз Медленный

Нажимом папки

способствовать

выдоху

9 Стоя, гимна-

стическая

палка на ло-

патках

Наклоны туловища

вперед на выдохе

6-8 раз Медленный

Голову не опус-

кать

10 Стоя, гимна-

стическую

палку дер-

жать верти-

кально в руке

за середину

Поочередное вра-

щение кисти на

180°

10-12 раз Средний Держаться пря-

мо

11 Стоя, руки

опущены

Потряхивание кис-

тей

8-10 раз Средний Расслабление

12 Стоя, руки на

поясе

Вращение тела

вправо и влево

6-8 раз Средний Дыхание сво-

бодное

13 Стоя, одна

рука на гру-

ди, другая —

Грудное и диа-

фрагмальное ды-

хание

6-8 раз Медленный

Отдых

556

на животе

14 Стоя, палка

гори-

зонтально в

руках

Перешагивание

через палку

4-6 раз Медленный Отдых

15 Стоя, руки

согнуты в

локтях, паль-

цы сжаты в

кулаки

"Бокс" 8-10 раз Средний Дыхание сво-

бодное

16 Стоя, руки

опушены

Потряхивание рук

дня расслабления

мышц

10-12 раз Средний Расслабление

17 Стоя, руки

опущены

Бег "трусцой"с пе-

реходом на ходьбу

с замедлением

З0-40 сек Средний Дыхание не за-

держивать

18 Стоя, руки за

голову

Пружинящие на-

клоны туловища в

стороны

6—8 раз Средний Не наклонять

туловище впе-

ред

19 Стоя, руки в

стороны,

кисти в кулак

Списывание ма-

лых, средних и

больших кругов

руками

10-12 раз Средний Дыхание сво-

бодное

20 Стоя, руки

опушены

Поочередное под-

нимание рук вверх,

со вдохом

4-6 раз Медленный

При поднима-

нии рук смот-

реть на них

21 Стоя, ноги на

ширине плеч,

держась за

спинку стула

Отведение правой

руки и ноги в сто-

рон)- и назад. То

же левой ногой и

рукой

4-6 раз Медленный

Дыхание сво-

бодное

22 Стоя, ноги на

ширине плеч,

держась за

спинку стула

Приседания 4-6 раз Медленный

Не задерживать

дыхание

23 Сидя на стул

Отдых 40-50 сек

24 Сидя, руки

опушены

Вращательные

движения головой

8-9 раз Медленный Не допускать

головокружения

25 Сидя, руки

опушены

Поочередное по-

тряхивание рук и

ног

8 -10 раз Средний Расслабление

26 Сидя, руки

опушены

Полное мышечное

расслабление

0.5-1 мин Отдых

27 Сидя, руки на

коленях

Элементы аутоген-

ной

3-4 мин

557

Большое значение на стационарном и амбулаторном этапах восстанови-

тельного лечения придается дозированной ходьбе, которая повышает жизнен-

ный тонус организма, укрепляет миокард, улучшает кровообращение, дыхание,

повышает физическую работоспособность больных после АКШ. При дозиро-

ванной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: ходить можно в

любую погоду, но не ниже температуры воздуха -20°С или -15°С при ветре;

лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов; одежда и обувь долж-

на быть свободной, удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговари-

вать и курить.

При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где

записывается пульс в покое, после ходьбы; темп ходьбы определяется самочув-

ствием больного и показателями работы сердца. Сначала осваивается медлен-

ный темп ходьбы - 60-70 шагов/мин, с постепенным увеличением расстояния,

затем средний темп ходьбы - 80-90 шагов/мин, также постепенно увеличивая

расстояние, а затем быстрый темп - 100-110 шагов/мин. Можно использовать

вид ходьбы с чередованием ходьбы, нагрузки и после отдыха через 3-5 минут, а

также общее самочувствие. Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой не-

обходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать с ускорением и замедлением.

Выйдя из дома, сначала рекомендуется пройти не менее 100 метров белее

медленным темпом, на 10-20 шагов/мин медленнее того темпа ходьбы, который

в настоящее время осваивается больным, а затем перейти на осваиваемый темп.

Это необходимо, для того, чтобы подготовить сердечно-сосудистую и дыха-

тельную системы к более серьезной нагрузке. Закончить ходьбу в более мед-

ленном темпе. Не освоив предыдущего двигательного режима не рекомендует-

ся переходить к последующему.

Немаловажное значение на всех этапах физической реабилитации прида-

ется дозированным подъемам на ступеньки лестницы. Почти все пациенты до-

ма или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лест-

нице. Спуск по лестнице учитывается за 30% подъема. Темп ходьбы - медлен-

ный, не быстрее 60 ступеней в минуту. Ходить необходимо не менее 3-4 раз в

день, больным ведется дневник самоконтроля.

Психологическое восстановительное лечение

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС остается одним из важней-

ших методов лечения. Весте с тем операция АКШ создает дополнительные

проблемы. Выраженность психической патологии перед операцией и эффек-

тивность ее коррекции относятся к важным факторам, определяющих прогноз

послеоперационного течения заболевания.

Психическая патология в предоперационном периоде – это независимый

предиктор неблагоприятного клинического прогноза послеоперационного тече-

ния, повышения риска смерти после кардиохирургического вмешательства (в 4-

6 раз); увеличения объема и длительности оказания помощи в кардиологиче-

558

ском стационаре; усугубления субъективной тяжести кардиалгий, нарушений

сердечного ритма, когнитивного дефицита. Нарушения в психической сфере в

предоперационном периоде АКШ могут быть объединены в две группы рас-

стройств: невротические реакции; соматогенные депрессии.

Невротические реакции связаны с ситуационными и нозогенными факто-

рами. На кардиологического больного наиболее отрицательно влияют факторы

ожидания предстоящей операции (неизвестность ее срока, перенос) и окру-

жающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения дру-

гих пациентов в палате и отделении). При этом по мере увеличения длительно-

сти периода ожидания отчетливо утяжеляется тревожная симптоматика.

Из нозогенных факторов предоперационной тревоги в первую очередь

выделяют тяжесть стенокардии, на симптоматическом уровне этот показатель

реализуется актуализацией опасений, связанных с тяжестью болевого синдрома

(ангинозная боль) и физической несостоятельностью (переносимость нагрузок).

В соответствии с психопатологическими особенностями выделяют два клини-

ческих варианта предоперационных невротических реакций: по типу невроза

ожидания – невротическая реакция развивается вследствие ожидания неудачи

от ситуации, содержащей угрозу больному извне; по типу «прекрасного равно-

душия».

В клинической картине невротических реакций, протекающих по типу

невроза, на первый план выступают направленные в будущее тревожные опасе-

ния – страх неблагоприятного или летального исхода операции, опасения бес-

помощности, неконтролируемого и/или асоциального поведения во время и по-

сле наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в после-

дующем. Пациент фиксирует свое внимание на состоянии сердечно-сосудистой

системы (частоте и регулярности сердечного ритма, показателях АД), сопрово-

ждающемся кардионевротическими расстройствами. При этом симптомы кар-

дионевроза способствуют расширению клинических проявлений сердечной па-

тологии, усугубляют признаки актуальных соматических нарушений (кардиал-

гии, усиленное сердцебиение, изменение частоты и ритма сердечных сокраще-

ний, увеличение амплитуды колебаний АД).

Суть невротических реакций, развивающихся по типу «прекрасного рав-

нодушия», заключается в стремлении устранить ощущение внутреннего дис-

комфорта (мучительные размышления и страхи, связанные с осознанием гря-

дущей опасности), что сопровождается гипертрофированными формами исте-

рического поведения. На первый план выступают бравада, утрированное без-

различие, сверхоптимизм в оценке исхода предстоящей операции и собствен-

ных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включается куре-

ние, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и па-

латного режима.

Иногда наблюдаются расстройства, представляющие собой смещение во-

ображаемого в сферу реальности, то есть принятия желаемого за действитель-

ное. Может сформироваться привязанность к оперирующему хирургу. Подоб-

ные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможно-

стей врача в динамике самочувствия и перспективах. В категоричной форме

559

выражается требование в курации «самым лучшим», «уникальным» кардиохи-

рургом. Часто пациенты сообщают об особой «эмоциональной» связи с леча-

щим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния

при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате

(признаки магического мышления).

Говоря о соматогенных депрессиях, следует отметить значение возрас-

тного фактора: они манифестируют чаще у пациентов более старшего возраста,

в среднем в 65,4 года, чем у больных с невротическими реакциями (в среднем

52,1 года). При анализе патогенеза предоперационных депрессий необходимо

учитывать сосудистую патологию, в том числе неблагоприятное течение ИБС

(длительность заболевания, повторные инфаркты миокарда в анамнезе, IV

функциональный класс стенокардии, выраженные проявления СН), а также со-

путствующие соматические заболевания.

В послеоперационном периоде АКШ депрессивное расстройство развива-

ется в 13-64% случаев, причем примерно в половине из них психические рас-

стройства персистируют в течение 6-12 месяцев после операции. Несмотря на

объективное улучшение клинического состояния у большинства больных после

АКШ, качество жизни и показатели трудоспособности ухудшаются. В частно-

сти, по данным некоторых авторов значительное улучшение соматического со-

стояния после АКШ отмечается в среднем у 82-83% больных, тогда как к про-

фессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квали-

фикации и трудоспособности возвращаются чуть более половины.

В случае успешного хирургического лечения неблагоприятный клиниче-

ский исход АКШ (возобновление и прогрессирование стенокардии, сердечной

недостаточности, реинфаркты) принято связывать с аффективной (депрессив-

ной) патологией, снижение способности к социальной адаптации – с расстрой-

ствами личности.

По некоторым данным у 70% пациентов выявлено снижение трудоспо-

собности, в 30% случаев – вплоть до отказа от продолжения профессиональной

деятельности при отсутствии показаний к продлению установленной ранее в

связи с ИБС группы инвалидности. В числе психических расстройств, выявляе-

мых у пациентов с неудовлетворительными показателями социальной адапта-

ции, отмечают такие проявления динамики расстройства личности: ипохондри-

ческое развитие; развитие по типу «второй жизни»; реакции по типу «отрица-

ния болезни».

У пациентов с патохарактерологическим ипохондрическим расстрой-

ством личности характеризуется медленным течением (в среднем в течение се-

ми лет до АКШ) с постепенным нарастанием тяжести и частоты приступов сте-

нокардии и связанных с ними ограничений. Проявления ИБС (ИМ, стенокардия

напряжения высоких функциональных классов) сопровождаются транзиторны-

ми ипохондрическими реакциями субклинического уровня. Картина ипохонд-

рического развития определяется явлениями кардионевроза: отмечается склон-

ность к преувеличению опасности субъективно тягостных признаков соматиче-

ского страдания. Несмотря на стабильность показателей кардиологического

статуса, любые изменения самочувствия пациенты преувеличивают, поэтому

560

они сопровождаются актуализацией тревожных опасений (кардиофобия, тана-

тофобия).

Наряду с пунктуальным соблюдением врачебных рекомендаций у паци-

ентов появляется тенденция к щадящему образу жизни: сохранительному ре-

жиму с резким ограничением профессиональных и бытовых нагрузок (отказ от

активной деятельности вплоть до оформления группы инвалидности или выхо-

да на пенсию), а попытки врачей доказать целесообразность и безопасность

расширения нагрузок вызывают негативные реакции у больных.

Патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни». В этих слу-

чаях наблюдается иная динамика кардиальной патологии: в первые годы (в

среднем в течение шести лет от начала ИБС) болезнь протекает на субклиниче-

ском уровне, не сопровождается нарастанием тяжести состояния, не приводит к

ограничению активности и, как правило, игнорируется пациентами. За несколь-

ко месяцев до АКШ у больных резко утяжеляется функциональный класс сте-

нокардии и/или развивается ИМ. Такое внезапное ухудшение соматического

состояния, а также информация о необходимости хирургического лечения со-

провождаются тревожно-фобическими реакциями с паническим страхом ле-

тального исхода, требованиями гарантий успешной операции вплоть до тре-

вожной ажитации и тотальной инсомнии накануне АКШ. Развивается стресс-

индуцируемая ишемия.

Реакции по типу «отрицания болезни» проявляются у пациентов с благо-

приятными показателями социально-трудовой адаптации после АКШ (работа

без снижения квалификации/количества рабочих часов и даже карьерный рост).

Больные не фиксируют свои телесные ощущения и самочувствие, результаты

проведенной операции расценивают как «блестящие», приведшие к полному

выздоровлению. Сходные характеристики личностных свойств пациентов, ко-

торые удовлетворены социально-клиническим исходом АКШ, приведены в не-

которых работах.

Среди психических расстройств послеоперационного периода доминиру-

ют соматогенные психозы. В настоящее время психозы занимают второе место

по частоте послеоперационных осложнений (на первом месте – аритмии). Ост-

рые психотические нарушения, связанные с вмешательством на открытом

сердце, имеют разные названия, наиболее широко используется сегодня термин

«посткардиотомический делирий».

Точная оценка распространенности послеоперационного делирия в кар-

диохирургии затруднена, это связано (как и при оценке послеоперационных

психозов в целом) в первую очередь с различиями методологических подходов,

включая критерии диагностики, средний возраст, число пациентов и пр. По

данным разных авторов, распространенность делирия варьирует от 3 до 47%,

при оценке результатов проспективных исследований (с выборками более 70

пациентов) частота делирия – 12-20%.

Выделяют предоперационные факторы риска делирия после АКШ: демо-

графические (пожилой возраст, мужской пол); кардиологические (повторные и

тяжелые инфаркты миокарда, сердечная недостаточность); другие соматиче-

ские (соматическая патология, низкий масса-ростовой индекс); неврологиче-