Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

531

ной поваренной соли используются заменители соли или специальные образцы

соли с пониженным содержанием натрия. Для улучшения вкусовых качеств

диетических блюд рекомендуется шире использовать зелень (петрушка, укроп,

кинза), а также чеснок, лук, хрен при отсутствии противопоказаний со стороны

органов желудочно-кишечного тракта, которые обогащают диету витаминами и

минеральными веществами.

Удаление экстрактивных веществ из мясных и рыбных продуктов дости-

гается предварительным отвариванием этих продуктов. При отваривании мяса,

рыбы и птицы 40-50% содержащегося в них жира переходит в бульон, что яв-

ляется существенным способом уменьшения общего количества жира в диете.

Мясные и рыбные бульоны ограничиваются и используются для приготовления

первых блюд 1-2 раза в неделю. Важным условием эффективной диетотерапии

больных ИБС с гиперлипидемией является соблюдение дробного режима пита-

ния, включающего 4-6 разовый прием пищи с равномерным распределением

всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. Исключается прием пи-

щи в позднее вечернее или ночное время.

Прекращение курения является важнейшим мероприятием, к выполнению

которого должны стремиться врач и больной. Отказ от курения больными, пе-

ренесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и ВС на 20-50%. В це-

лях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые

препараты, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой вырабо-

тать отвращение к табаку и самому акту курения.

Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую АГ. Необ-

ходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных СС было < 140/90 мм рт.ст.

Уменьшение избыточной МТ, ограничение потребления поваренной соли, уве-

личение физической активности снижают АД у многих больных АГ. Тем не

менее, часто такого эффекта бывает недостаточно, в этих случаях следует ис-

пользовать медикаментозную терапию. Препаратами выбора у таких больных

являются ББ, иАПФ, АК пролонгированного действия.

Основным методом физической реабилитации больных СС являются дли-

тельные физические тренировки (ДФТ). Существуют контролируемые (группо-

вые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые

ДФТ больных СС. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических уч-

реждениях – в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под не-

посредственным наблюдением врача – специалиста по лечебной физкультуре, а

вторые – в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле,

но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и

консультированием специалистом по лечебной физкультуре.

Назначая ДФТ больным СС, врач решает следующие задачи: оптимизи-

ровать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с

помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенса-

ции; улучшить самочувствие больного; повысить толерантность к ФН; замед-

лить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и ос-

ложнений; возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его

532

возможности самообслуживания; уменьшить дозы антиангинальных препара-

тов.

Противопоказаниями к назначению ДФТ служат: нестабильная стенокар-

дия; нарушения сердечного ритма – постоянная или часто возникающая паро-

ксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция

водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовен-

трикулярная блокада II-III степени; АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт.

ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ (1999); СН IV ФК; патология опорно-

двигательного аппарата; тромбоэмболии в анамнезе. Существуют относитель-

ные противопоказания к назначению ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с

ним трудности психологического контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся

кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН или отсутствие его

прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления порого-

вой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрас-

тающую ВЭМ пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в сред-

нем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на пер-

вом этапе ДФТ нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности,

а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже 80%. Для контроля

за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна

быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная

боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения

на ЭКГ.

ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокар-

дией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой

ДФТ должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента).

Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в

процессе тренировки ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии

ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи, корот-

кий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного ДФТ прекра-

щают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно на-

ращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больной должен

пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ исследования. Даже

при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускоре-

ний движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.

Основой физической нагрузки (ФН) для больных стенокардией II ФК

служит ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные заня-

тия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60

мин. Главная часть тренировок – ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с

постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого

в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без трениро-

вочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не

менее 5-7 км.

Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и

возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защи-

533

той медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и реги-

страция ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует

очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реак-

ции больного. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать

больному бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца до-

пускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плава-

ние и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательны

контрольные ВЭМ пробы.

Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в

период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне

приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в

этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого

порога; при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным

достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в за-

висимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 минут. Помимо

этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять

дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней

показаны дни отдыха.

Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК

значительно ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов

в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме

длительностью 15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут

быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная

терапия – необходимый фон для таких тренировок. В результате индивидуаль-

но подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у 60-65% боль-

ных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и уве-

личением повседневной физической активности, уменьшением количества по-

требляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение су-

ток. Существенно повышается толерантность к ФН.

Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации КЖ больного,

закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической под-

держки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, ко-

гда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый

больной СС нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных ус-

ловиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной

психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тре-

нировке.

Важным этапом реабилитации больных СС принято считать оценку их

трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только соци-

ально-экономическое значение, но играет немаловажную роль в клиническом

течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соот-

ветствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболева-

ния. Трудоспособность больных СС определяется главным образом ее ФК и ре-

зультатами нагрузочных проб. Кроме этого следует учитывать состояние сокра-

тительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков СН,

534

указания на перенесенный ИМ, а также показатели КАГ, свидетельствующие о

числе и степени выраженности поражения коронарных артерий.

Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии.

При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяже-

лым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болез-

нью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для

установления ему инвалидности III группы.

Больным стабильной стенокардией напряжения II ФК следует ограничи-

вать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физи-

ческим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в не-

благоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным,

у которых работа связана с указанными выше производственными особенно-

стями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства,

обычно устанавливают инвалидность III группы.

У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограниче-

на. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут ра-

ботать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов

экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необ-

ходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет

принципиальное значение, поскольку у многих пациентов приступы стенокар-

дии возникают в основном в дороге.

Больные стабильной стенокардией IV ФК могут работать лишь в специ-

ально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются

инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV

ФК с СН III-IV ФК, приступами сердечной астмы, есть все основания для опре-

деления у больного инвалидности I группы. Значительную помощь в решении

вопросов экспертизы трудоспособности у больных СС могут оказать результа-

ты нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС). Одновременно следует отметить,

что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рацио-

нальном трудоустройстве способствует устранению детренированности, моби-

лизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает КЖ.

Интимные отношения у больных, страдающих СС, имеют особенности. С

одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений, у

пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой

акт служит значительной ФН, которая сопровождается повышенным потребле-

нием кислорода миокардом. При половом акте у больных СС из-за повышения

ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа.

Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить при-

ступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов.

После выписки больного из стационара после перенесенного инфаркта

миокарда наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологи-

ческий, который при имеющейся тенденции к "омоложению" ишемической бо-

лезни сердца, принимает все более важное значение и часто определяет качест-

во жизни пациента. Существование различных типов реакции человека на бо-

лезнь от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и

535

нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне

больницы. Актуальность психологического и сексуального аспекта возрастает в

период завершающего этапа реабилитации, при возвращении на рабочее место

и восстановлении социального положения пациента после перенесенного ин-

фаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической реадапта-

ции больные правильно оценивают свое состояние, разумно относятся к реко-

мендациям врача и ведут активный образ жизни.

Со стороны ближайших родственников по отношению к больному, пере-

несшему инфаркт миокарда, наблюдается три основных типа реакций:

1. В большинстве случаев поведение ближайших родственников диктует-

ся чувством страха за состояние больного, что приводит к его чрезмерной опе-

ке, особенно в вопросах, касающихся его физической активности. Как правило,

такие родственники сопровождают больного в поликлинику, на прогулки, огра-

ничивают его минимальную физическую активность.

2. К счастью, крайне редко у родственников пациента встречается тот тип

реакции на болезнь близкого человека, когда поведение членов семьи опреде-

ляется полным отрицанием заболевания у пациента или недооценкой тяжести

перенесенного заболевания.

3. "Золотая середина" между этими двумя типами реакции ближайшего

окружения пациента на болезнь и есть правильная и адекватная реакция семьи

на перенесенное заболевание.

Взаимоотношения между супругами после перенесенного одним из них

ИМ являются одним из наиболее важных психотерапевтических, а иногда пси-

хотравматизирующих факторов. Восстановление сексуальной активности после

инфаркта имеет свою несомненную положительную роль как метод ускорения

социальной адаптации к активному образу жизни и восстановление нормально-

го психологического состояния пациента. В настоящее время существуют лишь

наиболее общие правила восстановления сексуальной активности у пациентов

после ИМ, которые складываются из рациональных сроков, определения пока-

заний и противопоказаний, а также влияния антиангинальных препаратов на

либидо пациента.

Такие правила можно изложить в следующей последовательности: 1.

Время восстановления сексуальной активности следует отнести на 6-8 неделю

после перенесенного инфаркта миокарда. 2. Первые сексуальные контакты

должны происходить с привычным партнером, в привычной для данных парт-

неров обстановке и должны строится только на основе обоюдного желания. 3.

Абсолютно противопоказаны сексуальные контакты при существующей стено-

кардии напряжения III функционального класса и при II степени сердечной не-

достаточности (необходима консультация лечащего врача или врача-

восстановительной медицины территориальной поликлиники). Необходимость

в восстановлении адекватной сексуальной активности должно служить одним

из предрасполагающих факторов к проведению оперативного лечения ишеми-

ческой болезни сердца. 4. Большую часть физической нагрузки, по возможно-

сти должен принять на себя здоровый партнер. После ИМ у мужчин в сексу-

ально-активном возрасте (90%) рекомендуемой позицией при половом акте яв-

536

ляется позиция - "женщина сверху". При желании возможна консультация вра-

ча-сексолога. 5. Обязательное условие - продолжение приема предписанной ле-

карственной терапии. Возможен прием изосорбида-динитрата в дозе 0,01 (1

таблетка нитросорбида) за 20-40 минут перед сексуальным контактом. 6. Сле-

дует знать, что препараты из группы нитратов несколько увеличивают сексу-

альные возможности мужчин, а мочегонные препараты (кроме индапамида) и

бета-блокаторы (пропранолол и атенолол) несколько уменьшают эти возмож-

ности. Но следует помнить о том, что современные селективные препараты не

обладают отрицательным влиянием на потенцию, а их прием позволяет надеж-

но предотвратить возможные ухудшения состояния при сексуальных контактах.

Больные стенокардией высоких ФК (III-IV) должны адекватно оценивать

свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Боль-

ные СС с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут ис-

пользовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – силденафил, варданафил,

тарданафил, с учетом противопоказаний – прием нитратов в любой форме, низ-

кое АД, низкая толерантность к ФН.

Всем больным СС, независимо от возраста и наличия сопутствующих за-

болеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесооб-

разно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильно-

сти течения ИБС, частые эпизоды ББИМ, серьезные сердечные аритмии, СН,

тяжелые сопутствующие заболевания (СД, нарушения мозгового кровообраще-

ния и др.), для всесторонних и частых осмотров с использованием всех совре-

менных методов исследования и подбора оптимальной терапии.

Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к вра-

чу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением инст-

рументальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, холте-

ровское суточное мониторирвание ЭКГ, суточное мониторирование уровня АД,

определение липидного профиля, уровня физической активности, коррекция

ФР. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментоз-

ной терапии. Большую роль играют рекомендации, полученные пациентом по

вопросам организации здорового образа жизни и борьбы с имеющимися у него

ФР. Партнерство врача и пациента – залог успешного восстановительного ле-

чения больных СС.

15.5 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Полезны дозированная лечебная физкультура, пробежки по утрам, про-

гулки на свежем воздухе. При выполнении стандартной нагрузки на велоэрго-

метре у тренированных мужчин объем коронарного кровотока почти в 2 раза

меньше, чем у нетренированных, соответственно в 2 раза меньше и потребность

миокарда в кислороде.

С ростом уровня тренированности потребность миокарда в кислороде

снижается как в состоянии покоя, так и при максимальных нагрузках, что бла-

гоприятно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Следует отказаться от курения, алкоголя, переедания, особенно в вечернее вре-

537

мя. Остановимся подробнее на пищевом рационе. Пища должна быть легкоус-

вояемой, полноценной по составу, преимущественно молочно-растительной,

богатой витаминами. При вышеописанных заболеваниях показан стол № 10 или

10 а.

Стол № 10: нежирные сорта мяса, рыба в отварном виде (или отварные, а

затем обжаренные), вареная колбаса, нежирная ветчина, сельдь вымоченная,

молоко, молочнокислые продукты, нежирный творог, сыры, овсяная, гречневая,

пшенная каши рассыпчатые, супы овощные вегетарианские, крупяные, молоч-

ные, фруктовые (нежирный мясной суп 1-2 раза в неделю), хлеб белый, черный

- не более 200 г в день, фрукты, салаты с растительным маслом (капуста свежая,

огурцы свежие, помидоры, кабачки, в умеренных количествах картофель, фа-

соль, бобы, горох), продукты, богатые липотропным веществами, калием и

магнием.

Ограничивают поваренную соль до 3-7 г, а в период обострения временно

исключают ее. Ограничивают также легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье,

мед, конфеты), сливочное масло, сметану (не менее 1/3 количества жиров

должны составлять растительные масла). Количество свободной жидкости ог-

раничивают до 1000-1200 мл (некрепкий чай, кофе). Рекомендован прием вита-

минов, в частности А, В1, В2, В6, С, РР. Прием пищи до 4-6 раз в сутки. Ис-

ключаются: крепкий чай, кофе, алкогольные напитки, сдоба, острые, соленые

закуски, консервы, пряности, мясные, рыбные бульоны, соленые, копченые

продукты, жирные сорта мяса и рыбы.

Стол № 10 а - те же продукты и блюда, что в лечебном столе № 10, с не-

которыми ограничениями: ограничивают мясо, рыбу до 50 г в день и только в

вареном виде, овощи в вареном и протертом виде, фрукты сырые и вареные

только в протертом виде, хлеб белый бессолевой. Резко ограничивают при вы-

раженной недостаточности кровообращения поваренную соль - до 1-2 г на ру-

ки, свободную жидкость - до 0,6 л. Добавляют витамины А, В1, В2, С, РР.

Физическая реабилитация рекомендуется всем больным с I-IV ФК ХСН.

Единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет

необходимости в приеме мочегонных средств, внутривенном введении вазоди-

лататоров, положительных инотропных средств. Этот вид реабилитации проти-

вопоказан при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотиче-

ских врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах

стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Основным для выбора режима на-

грузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного

теста (рисунок ).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III–IV ФК, а

также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые

физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В

этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выпол-

няет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть про-

стое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия

по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и вы-

538

доха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД–01) по обычным ме-

тодикам.

Рисунок 61. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН

Через 3–4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных

упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на ор-

ганизм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается ка-

чество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, дос-

товерно замедляется прогрессия заболевания.

При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку

провести 6–минутный тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных ре-

зультатов (рисунок 3). Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам

рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное рас-

стояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в

форме ходьбы.

Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия уста-

лости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на пре-

дыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ

от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя

мера. Для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м,

показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы).

Общепринята следующая методика физических нагрузок в форме ходьбы.

I этап (вхождение). Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5

раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км. При ста-

бильной клинической картине возможен переход к II этапу. II этап. Продолжи-

тельность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения

– 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии –

переход на постоянную форму занятий.

539

Рисунок 62. Объем физических нагрузок для больных с ХСН I–IV ФК

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны ди-

намические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повыше-

нием нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день.

Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.

Учитывая национальные особенности: а) прерывистые физические на-

грузки (велоэргометр, тредмил) в силу своей неактуальности для большинства

пациентов не рекомендуются; б) в связи с невозможностью широко определить

максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных циф-

рах – расстояние, нагрузка, продолжительность.

Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает

через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок – введение

физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациен-

та с ХСН является необходимым стандартом.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволя-

ет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33%.

Доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у боль-

ных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводи-

мую терапию. Доказано положительное влияние физической реабилитации на

прогноз по улучшению компенсации больных с ХСН.

Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких темпера-

тур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зо-

не. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–

2,5 часов) авиационным перелетам.

540

Длительные авиаперелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков

нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При лю-

бой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксиро-

ванное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая

гимнастика каждые 30 минут.

Корректировка доз мочегонных при пребывании в необычном для боль-

ного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего – вместе) климате, носит

обязательный, хотя и строго индивидуальный характер. Строго и абсолютно

однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий харак-

тер: избегать чрезмерного эмоционального напряжения; в ряде случаев прини-

мать нитраты сублингвально перед половым актом; применение виагры не про-

тивопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитрата-

ми); для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при ре-

гулярной половой активности носит весьма умеренный характер. В таблице 77

представлен оптимальный распорядок дня больных ХСН.

Таблица 77. Распорядок дня больных ХСН (Mc Murrey J., 2000)

ФКПоказатели

I–II III IV

Дневная полноценная активность (часы) 10-12 6-8 1-2

Дневная сниженная активность (часы) 3-4 6-8 Более 8

Дневной сон - 1-2 Более 2

Ночной сон 7-8 8 Более 8

Обязательная продолжительность динамиче-

ской физической нагрузки

45 минут 30 минут 10-15

минут

Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из стационара или покидаю-

щий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенса-

ции, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лече-

нию, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюде-

нием специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспан-

серного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного под-

хода в ведении больных ХСН или школы для больных с декомпенсацией, или

клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными

с декомпенсацией. Но дело не в названиях, а в том, что задача врачей – обучить

больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН,

методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специали-

стами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных де-

компенсаций.

Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных

ХСН в Европе показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачеб-

ную практику самых эффективных средств терапии ХСН смертность больных в

течение года в этой популяции остается высокой. Среди возможных причин та-