Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

521

Согласно рекомендациям ВОЗ нагрузка считается адекватной, если отме-

чаются: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее на

18-20 ударов; учащение дыхания на 6-8 в 1 минуту; повышение уровня САД на

10-20 мм. рт. ст. и уровня ДАД на 10-20 мм. рт. ст. по сравнению с исходным;

урежение пульса на 8-10 в минуту или снижение уровня АД не более чем на 10

мм. рт. ст. Существует формула оптимального темпа нагрузки для больных, ос-

нованная на данных ВЭП: X = 0,042*W + 0,15*p + 65,6, где X - оптимальный

темп ходьбы; W - мощность пороговой нагрузки (кгм/минуту), р - ЧСС на вы-

соте нагрузки при пробе. ВЭП проводят на 17-18 день болезни при мощности

300-450 кгм/минуту. Критерием прекращения пробы являются боли в области

сердца и увеличение ЧСС до 120.

Стационарный этап восстановительного лечения предусматривает воз-

можность выполнять больным подъема на 1-2 пролета лестницы, совершение

прогулки до 2-3 км за 2-3 приема в течение дня без существенных отрицатель-

ных реакций. Длительность этого этапа реабилитации зависит от срока пребы-

вания в стационаре и достигает 3-5 недель. Перед началом физической реаби-

литации необходимо провести оценку физической подготовки пациента. Одним

из основных показателей физической подготовки является кислородная емкость

легких. Этот показатель у физически подготовленных и неподготовленных лю-

дей в состоянии покоя или ходьбы будет примерно одинаков. Отличие заклю-

чается в том, что физически подготовленный человек потребляет больше ки-

слорода, потому что он регулярно занимается упражнениями.

В первые несколько дней физической реабилитации необходимо, чтобы

за пациентом наблюдал его лечащий врач с контролем ЧСС, АД, пульса, ЭКГ.

При хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после

консультации со своим лечащим врачом упражнения можно продлить до 30

минут. Первые несколько дней повышенной физической активности должны

проходить под контролем лечащего врача. Основным показателем во время уп-

ражнений является пульс.

Для определения оптимального пульса во время упражнений широко

применяется формула: из 220 вычесть возраст пациента и найти 70% от этого

числа. Например, если пациенту 50 лет, то 220 - 50 = 170. При этом 70% от 170

составит 119. Чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений,

пятидесятилетнему пациенту следует в течение 30-минутных занятий поддер-

живать пульс на уровне 119 в минуту. При этом пациент должен чувствовать

себя комфортно, у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб.

Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что регуляр-

ные тренировки снижают риск ИБС. Сердечно-сосудистая реабилитация необ-

ходима для поддержания организма в хорошей физической форме.

Лекарственное восстановительное лечение занимает одну из основных

позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт

применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида,

плавикса. Особенно широко используется аспирин и близкие к нему препараты.

Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя формированию кровя-

ного тромба в просвете коронарных артерий. Этот препарат обычно назначают

522

в дозе 75-325 мг один раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт мио-

карда, за исключением тех, у кого в анамнезе отмечалось желудочно-кишечное

кровотечение, язвенная болезнь или аллергия на аспирин. При появлении ос-

ложнений (“голодной” боли в эпигастральной области, чувства тяжести, быст-

рого насыщения после еды) с профилактической целью назначают омепразол

(ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) по 20 мг утром за 30 ми-

нут до первого приема пищи.

В последнее время с целью усиления антиагрегантной активности эрит-

роцитов и в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопи-

догрель или тиклопидин. Более безопасным препаратом считается тиклид. Его

применение позволяет более чем в 2 раза снизить риск развития ИМ у больных

нестабильной стенокардией и больных с другой сосудистой патологией (тяже-

лый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних ко-

нечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат пла-

викс.

Одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются

нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые эффективны при на-

личии постинфарктной стенокардии напряжения III и IV функционального

классов. Однако в данном случае следует говорить о симптоматическом приме-

нении указанных средств. Не следует применять только нитраты. Их необходи-

мо использовать в комплексном лечении на раннем постгоспитальном периоде

в течение 4-6 месяцев.

Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как опреде-

ленный успех проводимых реабилитационных мероприятий. Постоянный при-

ем антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, но не уве-

личивает продолжительность жизни, потому что эти препараты не действуют

на основные механизмы патогенеза заболевания. В последнее время распро-

странено применение селективных и неселективных b-адреноблокаторов. Ос-

новными показаниями для их применения являются: снижение потребления ки-

слорода миокардом за счет симпатолитического эффекта b-блокаторов; сниже-

ние нагрузки на сердце за счет уменьшения общего периферического сопротив-

ления; уменьшение сердечного выброса.

Однако исследование побочных эффектов b-блокаторов заставило резко

сократить их использование в лекарственной реабилитации больных и заменить

их блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензин-

превращающего фермента. Это связано с тем, что длительное применение пре-

паратов неблагоприятно сказывается на липопротеиновом обмене. Их проате-

рогенный эффект зависит от дозы применяемого препарата и, следовательно, их

применение в малых, индивидуально подобранных дозах чаще всего приводит

к желаемому результату.

В последнее время появились данные о применении антисклеротических

средств из группы статинов - мевакор, зокор, ловастатин. Основными показа-

ниями к их применению являются: повторный инфаркт миокарда; перенесенное

больными аортокоронарное шунтирование; профилактика коронарного стеноза.

523

В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензинпревращающего

фермента лежит воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему,

являющуюся одним из основных регуляторов сосудистого тонуса. Каптоприл и

эналаприл обеспечивают суточный контроль уровня АД. Они лишены негатив-

ного влияния на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний,

хорошо переносятся больными, уменьшают массу миокарда и гипертрофию ле-

вого желудочка.

Определенную роль в лекарственной реабилитации играют корректоры

метаболизма и стимуляторы внутриклеточного синтеза белка: анаболические

стероиды, аминокислотно-пептидные смеси (солкосерил, актовегин, амион),

ингибиторы белкового катаболизма, антиоксиданты (витамин Е, эвитол, альфа-

токоферол-ацетат, милдронат, рибоксин). Эти препараты следует принимать в

течение 3-4 месяцев от начала инфаркта миокарда.

После первого этапа все застрахованные больные, перенесшие ИМ, ОКС,

нестабильную стенокардию, операции на сердце направляются на второй этап

восстановительного лечения (санаторно-курортный). Путевки предоставляются

на 24 дня за счет средств Фонда социального страхования РФ, доставка осуще-

ствляется транспортом лечебного учреждения в сопровождении медицинского

персонала. При этом определяются нестабильность состояния, снижение физи-

ческой нагрузки, необходимость лечения, постоянное наблюдение медперсона-

ла. Одной из главных задач второго этапа - обучение методам сохранения здо-

ровья, активной борьбы с факторами риска, развитие мотивации к изменению

привычного образа жизни. Другой задачей является увеличение толерантности

к физической нагрузки на фоне тренирующего режима.

Значение психологической реадаптации невозможно переоценить, потому

что задачи, решаемые психологической коррекцией, должны помочь преодо-

леть сложные социально-бытовые проблемы. По завершению второго этапа

реабилитации пациент должен быть подготовлен к возвращению к трудовой

деятельности. Данные о его функциональных возможностях заносятся в этап-

ный эпикриз для информирования лечащего врача поликлиники.

Санаторный этап входит к комплексное восстановительное лечение боль-

ных, перенесших ИМ. Он достаточно полно обоснован и разработан. Однако до

настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения

курсов реабилитации в специализированных санаториях, индивидуальные пла-

ны этапного лечения больных. Поэтому программа восстановительного лечения

в санаториях ориентирована на меры общего режима, контролируемое приме-

нение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотера-

певтических методик. Такая система в целом вполне обоснованна и у многих

больных дает хорошие результаты.

Одним из основных направлений является устранение страха перед воз-

можным повторным возникновением приступа загрудинных болей, инфаркта

миокарда, который может неблагоприятно сказаться на физической и сексуаль-

ной активности. Необходимо разъяснить необходимость физических ограниче-

ний, потому что чаще всего больной, перенесший инфаркт миокарда, чувствует

524

себя достаточно хорошо и возвращается к обычной работе. Важно устранение

факторов риска и разработка программы по их минимизации или устранению.

В приложении № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социаль-

ного развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены

рекомендации по медицинскому отбору больных, перенесших острый ИМ, на-

правляемых на реабилитацию в специализированные санатории. Медицинский

отбор больных, перенесших острый ИМ и направляемых в специализированные

санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебно-

профилактического учреждения. Решение врачебной комиссии о направлении

больного в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стацио-

нарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок, журнале реги-

страции записей заключений врачебной комиссии.

На санаторно-курортном лечении могут находится больные после ИМ, не

имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию,

достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозиро-

ванную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша

без существенных неприятных ощущений.

Направление больных допустимо при неосложненном мелкоочаговом

инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточно-

сти, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала

заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда - не ранее 18-21

суток с момента развития инфаркта. Показания для направления больных в са-

наторий: первичный или повторный крупноочаговый (в тот числе трансмураль-

ный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых

осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больно-

го к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями

ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного

рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболе-

ваний к моменту направления больного в санаторий: недостаточность кровооб-

ращения не выше II стадии; нормо- или брадиаритмическая форма постоянной

мерцательной аритмии; единичная или частая, но не политопная и не групповая

экстрасистолия; атриовентрикулярная блокада не выше I степени; аневризма

сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не

выше I степени; артериальная гипертония I и II стадии; сахарный диабет ком-

пенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказания для направления больных после ИМ в санаторий: 1)

недостаточность кровообращения выше II стадии; 2) хроническая коронарная

недостаточность III степени; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и прово-

димости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дваж-

ды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2

раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная

блокада II - III степени, полная блокада сердца); 4) незаконченное рецидиви-

рующее течение инфаркта миокарда; 5) артериальная гипертония с выражен-

ными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции

525

почек; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и

функции почек, кризовое течение гипертонической болезни; 6) аневризма серд-

ца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения

выше I стадии; 7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I

стадии; 8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 9) нарушение

мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; 10) сахарный диа-

бет декомпенсированный и тяжелого течения; 11) общие противопоказания, ис-

ключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и вене-

рические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой ста-

дии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии

декомпенсации или обострения).

Третий этап восстановительного лечения проходит в амбулаторных усло-

виях по месту жительства больного. Основные задачи этого этапа следующие:

предупреждение прогрессирования ИБС; мероприятия вторичной профилакти-

ки; поддержание достигнутого уровня физической работоспособности (если это

возможно, то его повышение); завершение психологической реадаптации; про-

ведение экспертизы трудоспособности. Первый год после перенесенного ИМ

является наиболее ответственным периодом. От того насколько быстро и адек-

ватно больной адаптируется к трудовым и бытовым условиям зависит время,

степень восстановления его здоровья и трудоспособности в целом.

Больному предстоит многое изменить в своем образе жизни, расстаться с

вредными привычками, приспособиться к мероприятиям вторичной профилак-

тики (физические тренировки, дозированная ходьба), изменить характер трудо-

вой деятельности. Именно в этот период завершается адаптация сердечно-

сосудистой системы к новым условиям жизнедеятельности, поэтому необходим

тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. На лечаще-

го врача ложатся серьезные задачи по контролю функционального состояния

больного, медикаментозного лечения, психологического статуса, работа с род-

ными и близкими и решение вопросов экспертизы трудоспособности.

Основное направление третьего этапа - это физическое восстановление,

которое строится на основе индивидуальных программ, включающих домаш-

ние тренировки и тренировки в отделениях восстановительной терапии поли-

клиник. Весьма сложна проблема профессиональной подготовки больных пере-

несших ИМ, потому что этим больным противопоказан умеренный физический

труд и труд с выраженным нервно-психическим напряжением.

15.4 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Оздоровление образа жизни больных стабильной стенокардией (СС) яв-

ляется важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием наряду с коррек-

цией факторов риска (ФР). 70-80% больных хронической ИБС имеют избыточ-

ную массу тела (ИМТ > 25). Снижение избыточной массы тела у больных сте-

нокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При

снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возника-

ют приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность соглас-

526

но субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб (ВЭМ, тред-

мил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшается настроение, тру-

доспособность, сон.

Одновременно наблюдается положительная динамика при дислипидемии,

снижается содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД 2 типа

уменьшаются ГИ и ИР. Все это способствует улучшению клинического состоя-

ния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений. Главную роль в

снижении избыточной массы тела у больных СС играет планомерное и дли-

тельное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по

основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть

уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое

внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли,

которое препятствует задержке жидкости и снижает уровень АД.

Наиболее эффективным подходом к снижению массы тела является огра-

ничение калорийности диеты, степень снижения которой определяется индиви-

дуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболе-

ваний, возраста больных, их физической активности. Индивидуальные реко-

мендации относительно энергетической ценности диеты для лиц с сочетанием

факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая нарушения липид-

ного обмена, базируются на оценке базальной потребности в энергии (БПЭ) с

использованием уравнения Харриса-Бенедикта:

БПЭ мужчины (ккал) = 66,47 + (13,75 x W) + (5,0 x H) – (6,77 x A),

БПЭ (кДж) = 278 + (57,5 x W) + (20,92 x H) – (28,37 x A),

БПЭ женщины (ккал) = 65,5 + (9,56 x W) + (1,85 x H) – (4,67 x A),

БПЭ (кДж) = 274,1 + (40 x W) + (7,74 x H) – (19,68 x A),

где: W - масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы) 1 ккал = 4,184

кДж (кДж = 0,239 ккал).

При расчете фактического расхода энергии необходимо учитывать не-

сколько факторов, в том числе фактор активности. При низкой активности БПЭ

увеличивается на коэффициент 1,2; при умеренной активности - на 1,4; при вы-

сокой активности - на 1,6.

У лиц с избыточной массой тела (ИМТ = 25 - 29,9 кг/м

) и ожирением

(ИМТ >

30 кг/м

) целесообразно ограничение калорийности диеты, не превы-

шающее 30-40% от физиологической потребности в энергии, в среднем до 1500

ккал/сутки. Это обеспечивает снижение массы тела в среднем на 0,5-1

кг/неделю. Для повышения энергетического дисбаланса для активации потери

веса рекомендуется использование разгрузочных дней до 1-3 раз в неделю,

энергетическая ценность которых 800-1200 ккал.

Длительное ограничение калорийности (до 1000 ккал/день) не имеет

больших преимуществ перед умеренной степенью калорической редукции

(1500 ккал/день). Применение диет с очень низкой калорийностью (400-800

ккал/сутки) сопровождается побочными эффектами (слабость, головные боли,

головокружение, запоры, тошнота, снижение толерантности к холоду), а также

может привести к нарушению сердечного ритма, развитию подагры, желчека-

менной болезни, потере массы тела. У пациентов с различными вариантами

527

МС, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответ-

ствовать физиологическим потребностям с учетом энерготрат организма, что

составляет в среднем 2000 - 2500 ккал/сутки.

Модификация жирового состава диеты играет ведущую роль в коррекции

нарушений липидного обмена и снижении риска развития сердечно-сосудистых

заболеваний при МС, оказывая заметно больший лечебный эффект по сравне-

нию с другими компонентами диетического рациона. Количество, качествен-

ный состав жира в рационе, содержание жироподобных веществ (фосфолипи-

дов, стеринов) оказывают наиболее существенное влияние на патогенетические

механизмы атеросклероза и ИБС.

Увеличение потребления животного жира (40% от общей калорийности

рациона), содержащего большое количество насыщенных жирных кислот

(НЖК) и ХС, особенно на фоне дефицита полиненасыщенных жирных кислот

(ПНЖК), коррелирует с увеличением заболеваемости и смертности от сердеч-

но-сосудистых заболеваний. Избыточное поступление с пищей НЖК и транси-

зомеров жирных кислот сопровождается повышением уровня общего ХС, ТГ,

ХС ЛПНП и ЛПОНП, снижением ХС ЛПВП в крови, неблагоприятно влияет на

метаболизм эссенциальных жирных кислот и синтез простагландинов.

Уменьшение потребления НЖК сопровождается снижением уровня

ЛПНП на 5-10%. Несмотря на то, что большая часть ХС синтезируется в орга-

низме, увеличение потребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сутки

способствует повышению ХС крови на 12%, в то время как снижение общего

ХС в сыворотке крови на 1% сопряжено со снижением риска от ИБС на 2-5%.

Модификация жировой части рациона для больных с гипертириглицеридемией

и низким уровнем ХС ЛПВП включает в себя уменьшение общего количества

жира до 25-30% от суточной калорийности, снижение количества насыщенных

жирных кислот до 10% от общей калорийности, уменьшение потребления холе-

стерина до 300 мг/сутки, обогащение диеты мононенасыщенными жирными

кислотами (МНЖК), ПНЖК семейства омега-3, фосфолипидами, фитостерина-

ми, ограничение потребления трансизомеров жирных кислот.

В диете обеспечивается соотношение между НЖК, МНЖК, ПНЖК, со-

ставляющее 1:1:1, хотя оно может варьировать в зависимости от выраженности

дислипидемии. Важным условием для обеспечения гиполипидемического эф-

фекта диетотерапии у больных с повышенным уровнем ЛПНП является сниже-

ние содержания НЖК в диете до 7% от общей калорийности рациона при одно-

временном уменьшении потребления холестерина до 200 мг/сутки. МНЖК дли-

тельное время рассматривались в качестве жировых источников рациона, прак-

тически не оказывающих влияния на уровень липидов крови.

Замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК

приводит к столь же эффективному уменьшению содержания общего ХС и ХС

ЛПНП, как и применение низкожировой диеты или диеты, обогащенной

ПНЖК. Одновременно констатировано повышение уровня ХС ЛПВП при уве-

личении в диете количества МНЖК до 20% от общей калорийности рациона.

Распространенность ИБС в странах Средиземноморского региона, население

которых потребляет преимущественно оливковое масло (основной источник

528

МНЖК) является низким, несмотря на увеличение общего количества жира в

их пищевом рационе. На долю МНЖК в диете больных с МС должно прихо-

диться 10-15% от общей калорийности диеты.

ПНЖК относятся к незаменимым факторам питания, так как они не син-

тезируются в организме. Дефицит ПНЖК вызывает значительные нарушения в

структуре и функции клеточных мембран, внутриклеточном метаболизме, био-

синтезе эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов). По сво-

ему химическому строению они делятся на два основных класса: ПНЖК се-

мейств w-6 и w-3, различающиеся расположением первой двойной связи у 6

или три атома углерода.

Главными представителями ПНЖК семейства w-3 являются a-

линоленовая кислота (18:3 n-3), содержащаяся в некоторых растительных мас-

лах (льняное, соевое, рапсовое, горчичное), орехах, зеленых овощах, и ее длин-

ноцепочечные ненасыщенные аналоги – эйкозапентаеновая и докозагексаено-

вая кислоты (ЭПК и ДГК), присутствующие в основном в жире морских рыб,

млекопитающих, моллюсках, морских растениях, фитопланктоне.

Метаболиты ПНЖК семейств w–6 и w–3 служат источниками таких био-

логически активных веществ, как простаноиды и лейкотриены. ПНЖК облада-

ют достаточно выраженным гиполипидемическим действием, что проявляется в

снижении уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови, снижении

синтеза ЛПНП в печени, а также уменьшают атерогенное действие рафиниро-

ванных углеводов. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 7–9% от общей

калорийности. Увеличение количества ПНЖК в рационе свыше 10% нецелесо-

образно, учитывая высокую степень их ненасыщенности, что может быть при-

чиной активации процессов перекисного окисления липидов в организме.

Диета с высоким содержанием ПНЖК (соотношение ПНЖК/НЖК 2:1 и

более) не используется у больных с гиперлипидемией III и IV типа, так как вы-

зывает увеличение в сыворотке крови уровня ХС и аполипопротеида В. Опти-

мальным считается потребление линолевой кислоты в количестве 6–8% от об-

щей калорийности рациона.

В последние десятилетия существенно возрос интерес к использованию в

диетотерапии при алиментарнозависимых заболеваниях ПНЖК семейства w–З,

обладающих рядом важных биологических эффектов. Многочисленными экс-

периментальными и клиническими исследованиями установлен достаточно вы-

раженный терапевтический эффект ПНЖК семейства w-3, обусловленный их

гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспали-

тельным, иммунокорригирующим действием. В качестве источников ПНЖК

семейства w–3 в диете используется морская рыба (скумбрия, сардина, сельдь

иваси, палтус), растительные масла (соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное,

ореховое), богатые a–линоленовой кислотой (18:3 n-3), а также биологически

активные добавки к пище, содержащие высоконенасыщенные длинноцепочеч-

ные ПНЖК семейства w–3 – ЭПК и ДГК. По данным разных авторов, рекомен-

дуемый уровень потребления ПНЖК семейства w-3 колеблется от 1–2 г/сутки

до 1–2% от общей калорийности рациона.

529

Сочетанное применение ПНЖК семейства w–3 и статинов – ингибиторов

фермента гидроксилметилглютарилкоэнзим–А редуктазы, снижающих внутри-

клеточный синтез холестерина, сопровождается снижением не только ХС

ЛПНП, но и ТГ, способствуя повышению эффективности гиполипидемической

терапии. Содержащийся в пище белок оказывает существенное влияние на по-

казатели ХС в крови. Увеличение в пище доли мясного, яичного, молочного

белка способствует нарастанию ХС в крови, а соевого белка – его снижению.

Избыточное потребление белка, особенно животного происхождения, сопрово-

ждается возрастанием гиперлипидемии и заметной гиперкоагуляцией крови

при депрессии фибринолиза. Дефицит белка в рационе при повышенной кало-

рийности питания нарушает образование транспортных форм липидов и спо-

собствует развитию атеросклеротических процессов в аорте. Частичная замена

животного белка в рационе растительным (соевым) белком способствует сни-

жению общего ХС и ТГ в крови.

Более выраженное гипохолестеринемическое действие диетотерапии дос-

тигается при сочетании в рационе белков животного и растительного происхо-

ждения, в том числе по сравнению с использованием только растительного бел-

ка. Оптимальным считается содержание белка в диете, составляющее 80–90

г/сутки или 12–14% от общей калорийности рациона. Обеспечение оптимально-

го качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых ами-

нокислот) достигается включением в диету источников животного (нежирные

сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты пониженной жирности, яичный

белок) и растительного (крупы, зерновые, бобовые) белка. Соотношение жи-

вотного и растительного белка при этом должно быть равным.

Одним из путей оптимизации диетотерапии в коррекции нарушений ли-

пидного спектра при МС является включение в диету продуктов переработки

соевых бобов, являющихся уникальным источником высококачественного бел-

ка. Соевый белок характеризуется высокой биологической ценностью, сбалан-

сированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогич-

ной молочным и мясным белкам. В многочисленных экспериментальных ис-

следованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом, ан-

тиатерогенном действии соевого белка.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о заметном сни-

жении уровня ХС и ТГ у больных ИБС с гиперлипидемией. В литературе име-

ются данные, что гипохолестеринемический и антиатерогенный эффект соевых

бобов обусловлен не только особенностями аминокислотного состава соевого

белка, но и наличием в них ряда биологически активных веществ и компонен-

тов (ПНЖК, пищевые волокна, фенольные кислоты, сапонины, изофлавонои-

ды), обладающих гиполипидемическим, антиоксидантным, тромболитическим

действием. Наличие в соевых белковых продуктах компонентов, активно

влияющих на метаболические процессы в организме, способных предупреж-

дать и/или корригировать их нарушения, позволяет рекомендовать их для ис-

пользования в диетотерапии.

Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в дие-

те не только усугубляет нарушения липидного спектра но и способствует про-

530

грессированию сосудистых осложнений. Повышенное потребление углеводов

(более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источ-

ника углеводов рафинированных моно– и дисахаридов – глюкозы, фруктозы,

сахарозы – сопровождается увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови. Пре-

имущественными источниками углеводов в диете являются растительные про-

дукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количе-

стве растворимые и нерастворимые пищевые волокна (ПВ).

Биологические эффекты ПВ в значительной мере зависят от их влаго-

удерживающей, сорбционной, ионообменной активности. Гиполипидемическое

действие оказывают преимущественно растворимые ПВ, такие как пектин, рас-

творимые гемицеллюлозы, камеди. Включение 15 г растворимых ПВ в диету на

15–21% снижает уровень ХС в крови. Широкое включение в диету овощей,

фруктов, зерновых позволяет полностью удовлетворить потребность организма

в ПВ, которая составляет 25–30 г в сут. При показаниях можно увеличить по-

требление ПВ до 40 г/сутки за счет овсяных, ржаных, ячменных отрубей, хими-

чески чистого пектина, метилцеллюлозы.

В современных условиях в связи с преобладанием в структуре питания

рафинированных продуктов создаются благоприятные условия для развития

дефицита микронутриентов. Вместе с тем при многих алиментарнозависимых

состояниях суточная потребность организма в витаминах, макро– и микроэле-

ментах повышается.

Для адекватного обеспечения витаминами в диетический рацион вклю-

чаются традиционные натуральные продукты, являющиеся источниками вита-

минов, и диетические продукты, обогащенные витаминами, в том числе вита-

минами антиоксидантами – А, Е, С и b–каротином. Основными источниками

аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е

– растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки, бо-

бовые. Рафинирование и термическая обработка уменьшают содержание вита-

мина Е в растительных маслах. При повышении в рационе содержания ПНЖК,

особенно длинноцепочечных, потребность в витаминах–антиоксидантах увели-

чивается. Добавление в диету 1 г ПНЖК семейства w–З требует дополнитель-

ного введения 5 мг витамина Е. Основными источниками витамина А являются

молочный жир, сыр, яичный желток – продукты, которые традиционно ограни-

чиваются при различных типах гиперлипидемии. Поэтому в рационе рекомен-

дуется шире использовать продукты, богатые b–каротином (морковь, сладкий

перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые). Одновременно диетиче-

ский рацион обогащается витаминами группы В, РР, фолиевой кислотой.

Технология приготовления диетических блюд и режим питания оказыва-

ют заметное влияние на метаболический статус больных ИБС с гиперлипиде-

мией. Особенностями технологической обработки продуктов и блюд являются

ограничение или полное исключение в процессе приготовления пищи поварен-

ной соли, удаление из мясных и рыбных продуктов и блюд экстрактивных ве-

ществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отвари-

вания, запекания и тушения. Все блюда, применяемые в диетотерапии, готовят-

ся с ограничением поваренной соли (до 5 г/сутки). С этой целью вместо обыч-