Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

501

цев, а при реконструктивных операциях на сердце и коронарных артериях до 12

месяцев. При превышении этих сроков больного необходимо направить на

МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности или рациональ-

ного трудоустройства.

Однако необходимо учитывать, что временная нетрудоспособность закан-

чивается после восстановления нарушенных функций органов кровообращения,

стабилизации центральной гемодинамики и улучшения общего состояния и за-

висит от возможности пациента после проведенного лечения приступить к вы-

полнению обычного труда. А срок в 10 месяцев является ориентировочным,

максимальным для освобождения от работы.

Рассмотрим основные понятия и принципы экспертизы временной нетру-

доспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской

экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья па-

циента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной дея-

тельности, определения степени и сроков временной нетрудоспособности и

прогноза дальнейшей трудовой деятельности.

При ЭВН определяют необходимость и сроки временного освобождения

больных ИБС от работы с выдачей листка нетрудоспособности; характер вре-

менного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на дру-

гую работу; целесообразность направления больного в установленном порядке

на медико-социальную экспертизу при наличии признаков инвалидности.

На первом этапе ЭВН проводится, при наличии лицензии на данный вид

деятельности, лечащим врачом, работающий в медицинской организации (неза-

висимо от ведомственной принадлежности и формы собственности) или вра-

чом, занимающийся частной практикой. Лечащий врач выявляет у больного

ИБС признаки временной нетрудоспособности на основании оценки состояния

его здоровья, выявления нарушенных функций организма, а также по данным

характера и условий выполняемой им работы.

В ходе ЭВН лечащий врач определяет наличие нарушенных функций сер-

дечно-сосудистой системы, которые по своему характеру или степени выра-

женности исключает возможность продолжения трудовой деятельности; а так-

же необходимость проведения пациенту такого лечения, которое несовместимо

с одновременным выполнением привычной работы. После обследования боль-

ного лечащий врач формулирует предварительный диагноз, назначает необхо-

димые обследования, консультации, комплекс лечебно-оздоровительных меро-

приятий и при необходимости освобождает больного от работы на период ле-

чения.

Лечащий врач имеет право единолично освобождать от работы на срок до

30 дней, продлевая единовременно листок нетрудоспособности до 10 дней. Ес-

ли больной лечиться в стационаре, то лечащий врач может выдавать единолич-

но и единовременно листок нетрудоспособности за весь период нахождения в

стационаре, но не более чем на 30 дней. Если больной нуждается в длительном

освобождении от работы (более 30 дней), то ЭВН осуществляет врачебная ко-

миссия лечебного учреждения.

Второй этап ЭВН осуществляет врачебная комиссия медицинской органи-

502

зации, которая решает так же следующие вопросы, связанные с экспертизой

временной нетрудоспособности: необходимость долечивания больного в сана-

тории после стационарного лечения; направления на медико-социальную экс-

пертизу; целесообразность перевода больного на более легкие виды труда; не-

обходимость выдачи дубликата (в случае утраты) или замены (в случае более 2

исправлений в бланке) листка нетрудоспособности; выдачи листков нетрудо-

способности за прошедшее время; определяет порядок выдачи листков нетру-

доспособности при прерывистом освобождении от работы для проведения ма-

нипуляций, процедур и других задач, возложенных руководителем медицин-

ской организации.

Все данные о проведении ЭВН, обосновывающие освобождение от работы,

заносятся в первичную медицинскую документацию. После проведения экспер-

тизы временной нетрудоспособности в случае необходимости освобождения

больного от работы ему выдается листок нетрудоспособности, который являет-

ся основанием для получения пособия по временной нетрудоспособности (по

предъявлению его по месту работы). Листок нетрудоспособности выдается

только застрахованным лицам, то есть, подлежащим обязательному социально-

му страхованию в соответствии с законодательством РФ. Листок нетрудоспо-

собности выдается как для предъявления по основному месту работы, так и для

всех случаев совместительства, за исключением внутреннего.

За нарушение установленного порядка выдачи листков нетрудоспособно-

сти медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в

соответствии с законодательством РФ.

Срок проведения ЭВН заканчивается после осуществления комплекса ле-

чебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособ-

ным и готовым приступить в выполнению работы на прежнем месте, или после

направления на медико-социальную экспертизу для решения вопросов о нуж-

даемости больного в социальной защите и проведении реабилитационных ме-

роприятий.

14.2 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

На медико-социальную экспертизу (МСЭ) направляются больные ИБС,

имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности, нуждающиеся в социаль-

ной защите при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе

вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности (не более 4 меся-

цев); при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе в случае временной

нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев или 12 месяцев после

реконструктивных операциях на сердце; при необходимости изменения про-

граммы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае

ухудшения клинического, трудового прогноза независимо от группы инвалид-

ности и сроков временной нетрудоспособности.

После установления инвалидности со степенью ограничения способности

к трудовой деятельности срок временной нетрудоспособности завершается да-

той, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреж-

дении МСЭ. Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена ин-

503

валидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению вра-

чебной комиссии до восстановления трудоспособности на срок не более 4 ме-

сяцев с момента регистрации документов в учреждении МСЭ. Периодичность

продления в таком случае будет каждые 30 дней. Если трудоспособность не

восстанавливается, то больного направляют на МСЭ повторно. При отказе гра-

жданина от направления на МСЭ или несвоевременной его явке на МСЭ по не-

уважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня от-

каза от направления на МСЭ, или дня регистрации документов в учреждении

МСЭ. Сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности, в медицин-

ской карте амбулаторного (стационарного) больного.

МСЭ является следующим этапом экспертизы трудоспособности и опре-

деляет в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в ме-

рах социальной защиты и реабилитации на основе оценки ограничений жизне-

деятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ

проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. На

них возлагаются следующие задачи: установление инвалидности, ее причин,

сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различ-

ных видах социальной защиты; разработка индивидуальных программ реабили-

тации инвалидов; изучение уровня и причин инвалидности населения; участие в

разработке комплексных программ реабилитации и профилактики инвалидно-

сти и социальной защиты инвалидов; определение степени утраты профессио-

нальной трудоспособности и причины смерти инвалида в случаях, когда зако-

нодательством РФ предусматривается предоставление мер социальной под-

держки семье умершего.

Рассмотрим основные понятия, используемые при проведении МСЭ. Ин-

валид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством

функций организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызы-

вающее необходимость его социальной защиты. Социальная защита инвалидов

- система гарантированных государством экономических и правовых мер, а

также мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для

преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и на-

правленных на создание им равных с другими гражданами возможностей уча-

стия в жизни общества.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной

оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, со-

циально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных осви-

детельствуемого лица. При комплексной оценке различных показателей, харак-

теризующих стойкие нарушения функций организма, выделяют четыре степени

их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения, 2 степень - умерен-

ные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень - значительно

выраженные нарушения. Нарушения функции органов кровообращения отно-

сятся к одним из основных видов и подразделяются на четыре функциональных

класса: 1 ФК – незначительные нарушения функций, 2 ФК – умерено выражен-

ные нарушения функций, 3 ФК – выраженные нарушения функций, 4 ФК – зна-

чительно выраженные нарушения функций.

504

Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом

способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятель-

но передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение,

обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Наиболее важной категорией

жизнедеятельности является трудовая деятельность. От степени ее ограничения

будет зависеть сумма пособия по инвалидности. Оценка показателей способно-

сти к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессио-

нальных знаний, умений и навыков.

Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой

деятельности является нарушение здоровья со стойкими, умеренно выражен-

ными расстройствами функций организма, приводящими к снижению квалифи-

кации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности

продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения дру-

гих видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в сле-

дующих случаях: при выполнении работы в обычных условиях по основной

профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее

чем в 2 раза и снижением тяжести труда не менее чем на два класса; при пере-

воде на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в

связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

Критерием установления 2 степени способности к трудовой деятельности

является нарушение здоровья со стойкими выраженными расстройствами

функций организма, при которых возможно выполнение трудовой деятельности

в специально созданных условиях с использованием вспомогательных техниче-

ских средств и (или) с помощью других лиц.

Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой

деятельности является нарушение здоровья со стойким, значительно выражен-

ными расстройствами функций организма, приводящими к полной неспособно-

сти к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях

или противопоказанности любой трудовой деятельности.

Ограничения жизнедеятельности, встречающиеся у больных ИБС, харак-

теризуются способностью к трудовой деятельности, передвижению, самооб-

служиванию. Способность к самостоятельному передвижению – это возмож-

ность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела

при передвижении и в покое, перемене положения тела в рамках выполняемой

бытовой, общественной, профессиональной деятельности, а также возможность

пользоваться общественным транспортом.

Первая степень самостоятельного передвижения определяется у больных

ИБС при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокраще-

нии расстояния перемещения с использованием вспомогательных технических

средств (опорной трости). Характеризуется снижением скорости до 2 км/час,

темпа шага до 50 - 60 в минуту, сокращением передвижения до 3 километров с

остановками через каждые 500 - 1000 м. Вторая степень - способность к само-

стоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с

использованием при необходимости вспомогательных технических средств.

Характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1 км/час) и темпа до

505

20 шагов в минуту, а также сокращением передвижения в пределах квартиры

при необходимости использования вспомогательных средств (костыли, ходун-

ки, комнатная коляска) и частичной помощи других лиц. Третья степень - не-

способность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной

помощи других лиц.

Самообслуживание - способность человека самостоятельно осуществлять

основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую

деятельность, навыки личной гигиены. Самообслуживание включает: удовле-

творение основных физиологических потребностей (умывание, причесывание,

чистку зубов, гигиену после физиологических отправлений, одевание, раздева-

ние, пользование застежками на одежде); выполнение повседневных бытовых

потребностей (покупка продуктов, пользование кухонным инвентарем, приго-

товление пищи, стирка, чистка и ремонт белья, пользование бытовыми прибо-

рами, уборка помещения).

Первая степень самообслуживания - способность к самообслуживанию

при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении

объема с использованием при необходимости вспомогательных технических

средств. Сохраняется самообслуживание и самостоятельное выполнение выше-

названных действий с помощью технических средств, адаптации жилья и пред-

метов обихода к возможностям инвалида.

Вторая степень - способность к самообслуживанию с регулярной частич-

ной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогатель-

ных технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможно-

стям инвалида при обязательной помощи другого лица для выполнения быто-

вых потребностей (приготовление пищи, покупка продуктов, стирка белья,

уборка помещения).

Третья степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в по-

стоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц; утрачена

возможность даже с помощью технических средств самостоятельно выполнять

необходимые физиологические и бытовые потребности, осуществление кото-

рых возможно при постоянной помощи других лиц.

Кроме определения ограничения способности к трудовой деятельности

МСЭ определяет больному группу инвалидности. Критерием определения пер-

вой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойкими,

значительно выраженными расстройствами функций организма, приводящие к

ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности (их сочета-

нию) и вызывающее необходимость его социальной защиты (способности к са-

мообслуживанию третьей степени; способности к передвижению третьей сте-

пени; способности к ориентации третьей степени; способности к общению

третьей степени; способности контролировать свое поведение третьей степени).

Критерием для установления второй группы инвалидности является на-

рушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций

организма, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизне-

деятельности или их сочетанию, и вызывающее необходимость его социальной

защиты (способности к самообслуживанию второй степени; способности к пе-

506

редвижению второй степени; способности к ориентации второй степени; спо-

собности к общению второй степени; способности контролировать свое пове-

дение второй степени; способности к обучению третьей, второй степеней; спо-

собности к трудовой деятельности третьей, второй степеней).

Критерием для определения третьей группы инвалидности является на-

рушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством

функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или

дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1

степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их раз-

личных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты

(способности к самообслуживанию первой степени; способности к передвиже-

нию первой степени; способности к ориентации первой степени; способности к

общению первой степени; способности контролировать свое поведение первой

степени; способности к обучению первой степени).

Больные ИБС вне зависимости от функционального класса будут призна-

ны инвалидами в случаях неблагоприятного трудового прогноза, когда возвра-

щение к привычному труду невозможно из-за абсолютных противопоказаний.

14.3 РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

Специалисты МСЭ разрабатывают комплекс реабилитационных меро-

приятий с трудовыми рекомендациями после определения степени ограничения

трудовой деятельности и группы инвалидности.

Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного

восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профес-

сиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение

или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности,

вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организ-

ма для социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной неза-

висимости и их интеграции в общество.

Основные направления реабилитации включают: восстановительные ме-

дицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и орте-

зирование, санаторно-курортное лечение; профессиональную ориентацию, обу-

чение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адапта-

цию; социально-средовую, социально-педагогическую, социально-

психологическую, социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адап-

тацию; физкультурно-оздоровительные мероприятия.

Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусмат-

ривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание

необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам

инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средст-

вами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов

их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов.

Решение учреждения МСЭ, занесенное в справку об освидетельствовании

и индивидуальную программу реабилитации инвалида, является обязательным

для исполнения соответствующими органами государственной власти, органа-

507

ми местного самоуправления, организациями независимо от организационно-

правовых форм и форм собственности.

14.4 ЭКПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Принципы экспертизы трудоспособности у больных, перенесших ин-

фаркт миокарда (ИМ), включают: определение клинического и трудового про-

гноза, выявление нарушений функций органов кровообращения (сердечной не-

достаточности или стенокардии), установление ограничения степени трудовой

деятельности и других категорий жизнедеятельности, решение вопроса о нуж-

даемости в социальной защите.

Вместе с тем существуют определенные особенности, так больным после

ИМ вне зависимости от локализации и глубины поражения (с зубцом Q или без

зубца Q), наличия или отсутствия нарушений функций органов кровообраще-

ния будут противопоказаны следующие виды труда:

1. работа, связанная с обслуживанием электротехнических установок;

2. работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих (во-

дители трамваев, троллейбусов, автобусов, большегрузных автомоби-

лей, диспетчера пультов управления на железной дороге, электростан-

циях, авиадиспетчера);

3. работа, связанная с постоянной длительной ходьбой (почтальоны,

курьеры, станочники, продавцы);

4. работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов (геологиче-

ские партии, строительство линий электропередач, газо- и нефтепро-

водов, железнодорожных и шоссейных дорог);

5. работа, связанная с пребыванием в течение рабочего времени в небла-

гоприятных микроклиматических или метеорологических условиях, с

необходимостью выполнения работы на открытом воздухе в любую

погоду, при высоких и низких температурах, высокой влажности;

6. работа в ночную смену (сторож, охранник);

7. работа со сменой более 8 часов (суточные, полусуточные дежурства);

8. работа в предписанном темпе (конвейер, ткацкое производство, теле-

фонистки);

9. работа, выполняемая на высоте (крановщик, верхолаз);

10. работа, связанная с воздействием токсических веществ, сосудистых и

нейротропных ядов (табачная промышленность, воздействие бензола,

свинца, окиси углерода);

11. работа на борту авиатранспортных средств (бортмеханик, стюардес-

сы, летчик).

У лиц, занятых на работе с вышеперечисленными условиями труда, после

перенесенного инфаркта миокарда трудовой прогноз будет неблагоприятным.

Их направляют на МСЭ для определения ограничения степени трудовой дея-

тельности и группы инвалидности вне зависимости от сроков временной нетру-

доспособности в течение 4 месяцев от начала заболевания.

508

Возвращение к трудовой деятельности после перенесенного инфаркта

миокарда возможно лишь у больных с незначительными или умеренными на-

рушениями функции органов кровообращения, занятых умственным или лег-

ким физическим трудом, с хорошей заработной платой, которая может покрыть

все необходимы затраты на последующее лечение и реабилитацию (топменед-

жеры, руководители предприятий, высокооплачиваемы офисные работники и

служащие, адвокаты и т.д.). Как правило, это лица с высокой мотивацией к тру-

довой деятельности и толерантностью к физической нагрузке, превышающей

требования для выполнения привычной работы.

В данном случае трудовой прогноз будет рассматриваться как благопри-

ятный. Больные могут быть временно нетрудоспособными до восстановления

нарушенных функций органов кровообращения или стабилизации, но не более

10 месяцев, а при проведении реконструктивной операции на сосудах сердца -

до 12 месяцев.

Рекомендуемые ориентировочные сроки нетрудоспособности при ин-

фаркте миокарда с зубцом Q (без осложнений и слабовыраженным болевым

синдромом) составляют 70-90 дней, ИМ с осложнениями острого периода – 90-

130 дней. Ориентировочные сроки освобождения от работы после перенесенно-

го инфаркта без зубца Q и осложнений – 60-70 дней. В случае повторного ин-

фаркта миокарда возможно освобождение от работы на 90-120 дней.

Перенесенный ИМ является прогностически неблагоприятным фактором,

даже при отсутствии осложнений, СН и стенокардии, невозможно предсказать

дальнейшее развитие заболевания из-за высокого риска развития повторного

ИМ, осложнений, прогрессирования СН и стенокардии, возникновения нару-

шений ритма и проводимости, которые могут развиться внезапно на фоне адек-

ватной терапии, успешно проведенного хирургического лечения. В этой связи

клинический прогноз скорее сомнительный. В любом случае больного после

ИМ необходимо наблюдать не менее 4 месяцев. В дальнейшем этот вопрос

должен решаться индивидуально, либо при благоприятном трудовом прогнозе

больной может вернуться к привычному труду, либо дальнейшие вопросы тру-

доспособности будет решать МСЭ.

Необходимо учитывать, что основной массе больных после ИМ (за ис-

ключением лиц без нарушений или с незначительными нарушениями функций

органов кровообращения) требуется длительная поддерживающая терапия и

проведение реабилитационных мероприятиях, которые достаточно затратны и

поэтому они нуждаются в социальной защите.

Группа инвалидности и ограничения трудовой деятельности у таких

больных будет определяться в зависимости от функционального класса и огра-

ничения жизнедеятельности. При незначительных и умеренных нарушениях

функции органов кровообращения (1 и 2 ФК) и невозможности выполнять при-

вычную работу у больных устанавливают ограничения трудовой деятельности

1 степени, определяют 3 группу инвалидности. После успешных реабилитаци-

онных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства (чаще

всего в оптимальных и допустимых условиях труда у лиц с умственным и лег-

ким физическим трудом), больные могут быть признаны трудоспособными.

509

При выраженных нарушениях (3 ФК) устанавливают ограничения трудо-

вой деятельности 2 или 3 степени, ограничения передвижения 1 или 2 степени,

самообслуживания 1 или 2 степени, определяют 2 группу инвалидности. Даже

при благоприятном трудовом прогнозе эти больные могут выполнять работу

только в специально созданных условиях (сокращенный рабочий день, благо-

приятные психологические и микроклиматические условия, индивидуальный

график работы, возможность самостоятельного планирования, выполнения час-

ти работы на дому, доставка к месту работы транспортом предприятия).

У больных со значительно выраженными нарушениями функций органов

кровообращения (4 ФК) устанавливают ограничение трудовой деятельности 3

степени, самообслуживания 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени,

определяют 2 или 1 группу инвалидности. Группа инвалидности может быть

определена без срока переосвидетельствования при неблагоприятном реабили-

тационном прогнозе, при невозможности переобучения и дальнейшего рацио-

нального трудоустройства.

14.5 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ

СТЕНКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от функцио-

нального класса противопоказана умеренная и тяжелая физическая работа. У

таких лиц трудовой прогноз вне зависимости от состояния коронарного русла и

центральной гемодинамики будет неблагоприятным, поэтому их направляют

на МСЭ для определения степени ограничения трудовой деятельности с воз-

можностью переобучения, рационального трудоустройства в соответствии с

трудовыми рекомендациями.

У лиц, занимающихся легким физическим трудом, вопрос решается ин-

дивидуально в зависимости от данных нагрузочных проб, последствий перене-

сенного ИМ, наличия ХСН, выраженности артериальной гипертензии. При от-

сутствии осложнений больные стенокардией напряжения 1, 2 ФК могут выпол-

нять привычную работу (научные работники, операторы электронно-

вычислительных машин, контролеры, юрисконсульты, педагоги, руководители,

работники офисов, служащие и т.д.). Трудовой прогноз будет благоприятным.

У больных стенокардией напряжения 3 ФК при трудоустройстве необхо-

димо учитывать сложность и напряженность рабочего процесса. Работа, свя-

занная с нервно-психическими перегрузками, им противопоказана. Чаще у них

определяют 1 степень ограничения к трудовой деятельности, 1 степень ограни-

чения передвижения, 1 степень ограничения самообслуживания и признают ин-

валидами 3 группы. При неблагоприятном клиническом прогнозе, осложнениях

и сопутствующих заболеваниях, такие больные могут работать только в специ-

ально созданных условиях. Определяются ограничения трудовой деятельности

2 степени, передвижения - 1 степени, самообслуживания - 1 степени. Эта кате-

гория больных признается инвалидами 2 группы.

Больные стенокардией напряжения 4 ФК могут работать только в особых

условиях: с индивидуальным графиком, режимом, возможностью выполнять

работу на дому. Им устанавливаются ограничения трудовой деятельности не

510

менее 2 степени. В случае сопутствующей тяжелой ХСН устанавливаются ог-

раничения трудовой деятельности 3 степени. При невозможности самостоя-

тельного передвижения (3 степень) и самообслуживания (3 степень) определя-

ется 1 группа инвалидности.

Для решения вопроса о клиническом прогнозе у больных с тяжелой не

поддающейся медикаментозному лечению стенокардией и резко положитель-

ной пробой с физической нагрузкой необходимо провести коронароангиогра-

фию. Неблагоприятный прогноз подтвердиться у больных с поражением ствола

левой коронарной артерии (более 70%), трехсосудистом поражении; при мно-

жественных стенозах в проксимальных отделах коронарных артерий; снижении

сократительной способности левого желудочка (ФВ < 40%). Этих больных на-

правляют на МСЭ для решения вопроса о социальной защите. Определение

трудоспособности возможно после проведения АКШ, дальнейшего рациональ-

ного трудоустройства или переобучения.

Таким образом, неблагоприятный клинический и трудовой прогноз будет

у больных стенокардией напряжения 4 ФК. Все они нуждаются в направлении

на МСЭ вне зависимости от сроков в течение 4 месяцев от даты начала нетру-

доспособности. Чаще всего у них устанавливают ограничение трудовой дея-

тельности 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, самообслуживание 2

или 3 степени. Как правило, их признают инвалидами второй или первой груп-

пы.

Больные стенокардией напряжения 3 ФК нуждаются в рациональном тру-

доустройстве. Их необходимо направлять на МСЭ в течение 4 месяцев времен-

ного освобождения от работы. Исключение составляют пациенты с положи-

тельной мотивацией к трудовой деятельности, лица занятые легким физическим

или умственным трудом, не связанным с выраженным психоэмоциональным

напряжением, а также с толерантностью к физической нагрузке, позволяющей

выполнять необходимую работу. В остальных случаях у больных будут опреде-

лены ограничения к трудовой деятельности 1 или 2 степени, ограничение пере-

движение - 1 или 2 степени, самообслуживания - 1 степени. Их обычно призна-

ют инвалидами 3 или 2 группы в зависимости от сопутствующих заболеваний и

осложнений.

Больные стенокардией напряжения 2 ФК с благоприятным клиническим

прогнозом могут заниматься легким физическим или умственным трудом.

Больных, занятых умеренным и тяжелым физическим трудом, необходимо на-

править на МСЭ для решения вопроса об ограничении степени трудовой де-

тальности. Обычно им устанавливают 1 степень ограничения трудовой дея-

тельности и признают инвалидами 3 группы с дальнейшим рациональным тру-

доустройством или переобучением в соответствии с программой реабилитации

инвалида.

Больные стенокардией напряжения 1 ФК с благоприятным клиническим

прогнозом вполне трудоспособны в профессиях, не связанных с умеренным и

тяжелым физическим трудом. При работе с умеренным или тяжелым физиче-

ским трудом их направляют на МСЭ, определяют 1 степень ограничения трудо-

вой деятельности, признают инвалидом 3 группы и разрабатывают программу