Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

471

Данные исследования позволили прийти к заключению, что операции без ИК

более безопасны и экономически выгодны.

Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал

предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том

числе с использованием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндо-

скопической техники в коронарную хирургию в 1995-96 годах, определившими

основные ее направления, явились Федерико Бенетти (F. Benetti) и Патрик На-

таф (P. Nataf).

13.2. ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При разработке хирургических методов лечения ИБС, возникла необхо-

димость в точной топической диагностике поражения венечных артерий. Тако-

вым является катетеризационный метод, позволяющий выполнить селективную

коронарографию или левую вентрикулографию, а после операций коронарного

шунтирования – шунтографию.

Впервые прижизненное исследование коронарных артерий у человека

было выполнено в 1945 г. S. Radner при пункционной аортографии восходящей

аорты. В последующие годы разрабатывались различные методы контрастиро-

вания коронарных артерий с целью уменьшения опасности этой процедуры и

получения качественных коронарограмм. В 1959 г. кардиолог Кливлендской

клиники (США) F.М. Sones предложил метод селективной коронарографии,

выполняемой с помощью специальных катетеров, которые проводятся ретро-

градно в устья коронарных артерий.

Дальнейшим ее развитием стала широко распространенная в настоящее

время методика Джадкинса (Judkins). Для выполнения коронарографии необхо-

димы: сериограф для крупнокадровой рентгенографии, электронно-оптический

либо матричный (цифровой) усилитель с процессорным блоком и мониторами,

стол-люлька для перемещения больного в различные положения в горизонталь-

ной плоскости (рисунок ).

Общепризнано, что коронарография является самым информативным ме-

тодом диагностики коронарного атеросклероза и по праву называется «золотым

стандартом» исследования коронарного русла. В связи с этим, диагностическую

ценность всех других методов исследований при этой патологии определяют,

сопоставляя их точность с результатами коронарографии. Без проведения ан-

гиографии коронарных артерий сердца диагноз ИБС носит, в определенной

степени, вероятностный характер.

Исследование, несмотря на свою инвазивность, является относительно

безопасным: летальность, по сборным статистикам, не превышает 0,1%, а в вы-

сокоспециализированных учреждениях – 0,02%. При этом осложнения чаще

отмечаются у пациентов старше 65 лет, при поражении ствола ЛКА, нестабиль-

ной стенокардии и выраженной сердечной недостаточности (ФВ менее 35%).

472

Задачи коронарографии: установить тип кровоснабжения сердца, т.е. вы-

явить, за счет какой артерии питается диафрагмальная часть сердца и задняя

стенка левого желудочка; оценить состояние каждой крупной ветви коронарной

артерии, количество пораженных артерий, их значение и возможность опера-

ции на них; оценить характер и локализацию поражения каждой измененной

артерии; оценить состояние дистального отдела измененной артерии, перифе-

рического кровотока; оценить состояние коллатерального кровообращения;

оценить степень стенозирования сосудов, которая подразделяется на 4 стадии

(Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1973): 1-я: умеренная – до 50%, 2-я: выражен-

ная – на 50 – 75%, 3-я: резкая – на 75 – 99%, 4-я: полная непроходимость (окк-

люзия).

При анализе коронарограммы (рисунок ) обращают внимание на главные

стволы коронарных артерий и основные их ветви, которые снабжают кровью

наиболее важные отделы сердца. К таким артериям относятся ствол левой ко-

ронарной артерии (ЛКА), ПМЖВ, огибающая (ОВ) и диагональная (ДВ) ветви,

ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА) и ее задняя межже-

лудочковая ветвь (ЗМЖВ).

Рисунок 37. Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа)

ПМЖВ (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Считается, что изолированный стеноз коронарной артерии, с сужением

просвета более чем на 70%, является показанием для оперативного вмешатель-

ства. При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий,

стенозы на 50-60% также служат показанием для хирургической коррекции.

Установлено, что стеноз коронарной артерии с сужением ее просвета на 30-40%

не вызывает существенных нарушений в коронарном кровотоке, за исключени-

ем ствола ЛКА.

Ангиографические признаки поражения коронарных артерий:

1. Извитость артерий. Этот признак особенно выражен в фазе систолы

желудочков.

2. Неравномерность просвета. В норме артерия постепенно суживается от

центра к периферии. При атеросклерозе артерии местами могут иметь цилинд-

473

рическую форму, местами выявляются сужения с последующими расширения-

ми.

3. Истончение артерий, прерывистость их хода и наличие краевых дефек-

тов наполнения.

Об атеросклеротическом поражении коронарной артерии также говорят и

такие непостоянные признаки: незаполнение контрастным веществом крупных

сосудов (окклюзия), «пятнистость» (эквивалент дефекта наполнения), ретро-

градное заполнение через коллатерали – этот признак свидетельствует об окк-

люзии коронарной артерии и, вместе с тем, демонстрирует удовлетворительную

проходимость ее периферического русла.

При коронарографии у больных ИБС, атеросклеротические изменения

чаще всего обнаруживаются в ПМЖВ (около 60% случаев), правая коронарная

артерия поражается в 25% случаев и является второй по частоте атеросклероти-

ческого поражения. Ствол ЛКА поражается в 10% случаев. Необходимо отме-

тить, что у 18% больных могут обнаруживаться интактные коронарные арте-

рии, при наличии типичной картины ИБС. В этом случае необходимо прово-

дить дополнительные методы дифференциальной диагностики направленные

на выявление «вариантной» стенокардии или, так называемого, кардиального

синдрома Х.

Как часть рутинной коронарографии, больным проводят вентрикулогра-

фию, чья диагностическая ценность заключается в точном установлении фрак-

ции выброса, общей и локальной сократимости, состоянии митрального клапа-

на, выявлении изменений конфигурации левого желудочка при его аневризме

или кардиомиопатии.

Учитывая высокую диагностическую ценность коронаровентрикулогра-

фии, она является методом выбора в диагностике ИБС, что позволяет опреде-

лить показания к ее использованию.

Показания к коронарографии :

1. У пациентов со стенокардией:

- стенокардия III-IV ФК,

- нестабильная (впервые выявленная, прогрессируюшая) стенокардия,

- вариантная стенокардия (Принцметала),

- стенокардия у пациентов с предстоящим тяжелым хирургическим вме-

шательством,

- после успешной сердечно-легочной реанимации.

2. У пациентов с острым ИМ:

- стадия повреждения миокарда (до 6-ти часов)

- после 6-ти часов от начала острого ИМ:

а. повторные ангинозные приступы,

б. острая митральная недостаточность,

в. разрыв межжелудочковой перегородки,

г. острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок),

д. разрыв стенки левого желудочка.

474

3. У пациентов с перенесенным ИМ:

- ранняя постинфарктная стенокардия,

- признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,

- дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии.

4. У бессимптомных пациентов:

- признаки безболевой ишемии миокарда,

- имеющие специальность повышенного общественного риска.

Противопоказания к коронарографии:

- острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,

- желудочно-кишечное кровотечение

- острые инфекционные заболевания

- тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации (рак, забо-

левания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)

- неконтролируемая артериальная гипертензия

- тяжелые психические заболевания

- интоксикация сердечными гликозидами

- аллергия к рентгеноконтрастным веществам

В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная

томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной

коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных

артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стено-

окклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляе-

мым рутинной кардиохирургической практикой.

По данным проведенного обследования, включающего проведение коро-

нарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, ко-

торые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:

1. Ангиографические (стеноз более 50%):

- поражение ствола ЛКА;

- множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;

- поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;

- поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кро-

воснабжения сердца.

2. Клинические:

- стенокардия IV ФК;

- стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;

- безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагру-

зочных проб.

3. При наличии осложнений:

- постинфарктная аневризма левого желудочка;

- эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;

- хроническая ишемическая митральная недостаточность;

- ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жиз-

475

неспособного миокарда).

4. Экстренные:

- нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной тера-

пии;

- ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;

- механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, ост-

рая митральная недостаточность);

- при неуспешности БАП и стентирования.

Противопоказания к коронарному шунтированию:

1. Ангиографические:

- диффузное поражение коронарных артерий;

- дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).

2. Клинические:

- при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе

жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);

- декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение

ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточ-

ность, ожирение), беременность;

- недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.

Развернутые показания к коронарному шунтированию являются доста-

точно громоздкими, чтобы приводить их рамках настоящей главы. Подробнее с

ними можно ознакомиться в рекомендациях АСС/АНА, изданных в 2004 году.

Следует отметить, что возраст больных, сам по себе, не может служить

противопоказанием к операции при отсутствии тяжелых сопутствующих забо-

леваний. В нашей клинической практике успешному хирургическому лечению

подлежали пациенты, достигавшие 90-летнего возраста.

Вместе с тем, нельзя отрицать данные повышенной послеоперационной

летальности при коронарном шунтировании у пациентов старческого (75-90

лет) возраста, достигающей 10%, по данным разных авторов. При этом сущест-

вует прямая корреляция указанного показателя с усугублением, по мере старе-

ния, тяжести сопутствующей патологии – хроническими неспецифическими за-

болеваниями легких, хронической болезнью почек, поражением церебральных

артерий, сахарным диабетом, онкопатологией и др.

Нельзя оставить без внимания и такую важную группу больных с ИБС,

как женщины. Согласно распространенному, обычно в среде специалистов по-

ликлинического звена, мнению, это заболевание у женщин встречается редко и

требует хирургического лечения лишь в исключительных случаях. В то же вре-

мя, результатами многих исследований подтверждена высокая заболеваемость

ИБС у женщин климактерического возраста, и связанная с ней летальность. В

США, например, даже принята программа под названием «ИБС – убийца аме-

риканских женщин № 1», призванная обратить внимание общества к предос-

тавлению адекватной кардиологической помощи, включающей инвазивное ле-

чение.

476

По нашим данным, гендерных различий в непосредственных результатах

коронарного шунтирования не выявляется, что обусловлено, по-видимому, со-

вершенствованием технологии хирургического лечения. Таким образом, подхо-

ды к инвазивной диагностике и лечению ИБС у женщин не должны отличаться

от общепринятых.

Перечисленные показания и противопоказания к операции следует рас-

сматривать комплексно. В целом, показания к вмешательству в каждом случае

определяются индивидуально, с участием кардиохирурга и кардиолога, а в тя-

желых и «нестандартных» случаях – коллегиально с привлечением профильных

специалистов. При этом учитывается, что любой хирургический метод оправ-

дан лишь тогда, когда он имеет преимущества по сравнению с лекарственной

терапией, а риск операции может быть сведен к минимальному.

13.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Благодаря усилиям многих исследователей, в хирургической реваскуля-

ризации миокарда к настоящему времени получили распространение и продол-

жают развиваться следующие методики:

1. Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения

(coronary artery bypass grafting – CABG). Суть заключается в шунтировании ве-

нечных артерий, выполняемом в условиях ИК и кардиоплегической остановки

сердца. Вмешательство выполняется через срединную стернотомию (являю-

щуюся универсальным доступом к сердцу). Одним из преимуществ операции

является возможность обеспечения сухого неподвижного поля при формирова-

нии анастомозов, недостатком – неблагоприятное воздействие аппарата ИК и

посткардиоплегическая депрессия миокарда.

Операцию осуществляют в несколько этапов:

- доступ к сердцу путем срединной стернотомии, выделение (по показа-

ниям) внутренней грудной артерии «на ножке» (рисунок );

Рисунок 38. Этап коронарного шунтирования: левая внутренняя грудная арте-

рия выделена «на ножке» с сопровождающими венами и внутригрудной фасци-

ей (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

- подготовка аутотрансплантантов (аутовены, аутоартерии), выполняемая

другой бригадой хирургов одновременно с производством доступа к сердцу

(рисунок );

- наложение проксимальных анастомозов между аутотрансплантатами и

восходящей аортой (рисунок );

- канюляция восходящей аорты и полых вен, подключение АИК;

- пережатие аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

- наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями (рисунок);

- снятие зажима с восходящей части аорты;

477

- профилактика воздушной эмболии;

- восстановление сердечной деятельности;

- отключение АИК;

- деканюляция;

- ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикар-

да, при необходимости – плевральных полостей.

Рисунок 39. Этап коронарного шунтирования: выделена и подготовлена к ауто-

трансплантации левая лучевая артерия (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко

Д.Л.)

Рисунок 40. Этап коронарного шунтирования: формирование проксимального

анастомоза с аутовенозным шунтом в условиях бокового отжатия аорты (Хубу-

лава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 41. Этап коронарного шунтирования: формирование дистального ана-

стомоза с аутовенозным трансплантатом на остановленном сердце (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 42. Вид сердца после выполненного шунтирования ПМЖВ (маммар-

нокоронарный анастомоз), ОВ и ПКА (аутовенозными трансплантатами) (Ху-

булава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Представленная методика не является общепринятой, поскольку, в зави-

симости от хирургической школы, последовательность отдельных этапов может

меняться. К примеру, наиболее часто (примерно в 90% случаев) кардиохирур-

гами проксимальные анастомозы шунтов с аортой формируются после дис-

тальных.

2. Коронарное шунтирование на работающем сердце (off-pump coronary

artery bypass – OPCAB). Характеризующими чертами методики является отказ

от проведения кардиоплегии и применения ИК, при этом задача обездвижива-

ния операционного поля ложится на специально разработанные устройства –

стабилизаторы миокарда (рисунок -).

478

Рисунок 43. Этап коронарного шунтирования на работающем сердце: экспози-

ция правой коронарной артерии при помощи вакуумных стабилизаторов мио-

карда (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 44. Этапы коронарного шунтирования на работающем сердце: введе-

ние временного интракоронарного шунта (слева) и формирование дистального

анастомоза аутовены с ПКА (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко

Д.Л.)

479

Рисунок 45. Результат аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПКА на

работающем сердце (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Несомненными преимуществами метода являются исключение отрица-

тельного системного воздействия ИК и посткардиоплегической депрессии мио-

карда. Необходимыми условиями применения данной технологии являются: -

отсутствие показаний к реконструктивным вмешательствам на клапанах сердца,

- отсутствие эмболоопасных тромботических масс в камерах сердца,- отсутст-

вие показаний к устранению постинфарктной аневризмы левого желудочка, -

диаметр коронарных артерий 1,5 мм и более в отсутствие выраженного кальци-

ноза, - обеспечение стабильной системной гемодинамики, - субъективный фак-

тор – уверенность хирурга в возможности адекватной реваскуляризации при

использовании методики у конкретного пациента.

3. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ, англ.

MIDCAB – «minimally invasive direct coronary artery bypass»). В эту группу опе-

раций входит группа ряд вмешательств, не использующих для доступа к сердцу

срединную стернотомию, вне зависимости от использования ИК. Могут приме-

няться следующие доступы: право- и левосторонняя миниторакотомия, субкси-

фоидальный доступ, парастернальная миниторакотомия, министернотомиче-

ские доступы. К этой группе относятся и операции с видеоэндоскопической

поддержкой на различных этапах. Данная методика пока имеет ограниченное

распространение.

4. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) подразумева-

ет создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от

эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высокомощного СО

лазе-

ра. Данный метод предложен M. Mirhoseini и соавторами в 1982 году. В связи с

созданием высокомощного СО

лазера, который позволяет пробить всю толщу

миокарда в течение одного сокращения сердца, не нарушая его электрической

активности, стало возможным проведение ТМЛР на «работающем» сердце.

Рисунок 46. Пример использования технологии MIDCAB при повторной опера-

ции: шунтирование правой коронарной артерии на работающем сердце из пра-

восторонней переднебоковой миниторакотомии (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А.,

Юрченко Д.Л.)

В настоящее время метод используется преимущественно у больных с

терминальными проявлениями ИБС, когда лекарственная терапия неэффектив-

на и отсутствует возможность прямой реваскуляризации миокарда. Другими

словами, ТМЛР используется как «шаг отчаяния» при неудовлетворительном

прогнозе заболевания и неэффективности других методов лечения ИБС

В качестве аутотрансплантатов для осуществления операций прямой ре-

васкуляризации миокарда (пп. 1-3) могут быть использованы:

1. Аутовенозные шунты: - ствол большой подкожной вены (значительно

реже – малой подкожной вены) нижней конечности в реверсированной пози-

ции; - головная вена верхней конечности

480

2. Аутоартериальные кондуиты: - внутренняя грудная артерия на «ножке»

– как «золотой стандарт», применяется для реваскуляризации ПМЖВ. Возмож-

но ее использование с обеих сторон, либо свободным трансплантатом; - лучевая

(локтевая) артерия в виде свободного трансплантата; - желудочно-сальниковая

артерия; - верхняя надчревная артерия.

Попытки применения искусственных эксплантатов (дакроновых, поли-

тетрафторэтиленовых, гомо- и ксенографтов), способных выполнять функцию

венечной артерии, к настоящему времени не увенчались успехом (их проходи-

мость в течение 1 года не превышает 50%).

Предложенные операции имеют свои особенности, которые необходимо

учитывать при выборе вида хирургического лечения. Накопленный опыт вы-

полнения операций реваскуляризации миокарда, отработанная десятилетиями

хирургическая техника вмешательства, создали все необходимые предпосылки

для появления новых технологий и методик в хирургическом лечении

ИБС. Стало возможным выполнение вмешательств у пациентов пожилого и

старческого возраста, с исходно сниженными ресурсами сердечно-сосудистой

системы и тяжелой сопутствующей патологией (почечная и печеночная недос-

таточность, хронические неспецифические заболевания легких, диабет, выра-

женный атеросклероз брахиоцефальных и периферических артерий, злокачест-

венные новообразования и т.д.). Улучшились результаты повторных операций

хирургической реваскуляризации миокарда. Следует отметить, что потребность

в коронарном шунтировании в популяции, по оценкам экспертов, может дости-

гать 1000 вмешательств на 1 млн. населения в год.

Послеоперационная летальность при коронарном шунтировании в боль-

шинстве специализированных клиник варьирует от 0,7 до 4% и ее увеличение

зависит от контингента больных и тяжести проявлений ИБС (аневризма сердца,

митральная недостаточность, снижение сократительной способности левого

желудочка, острые нарушения коронарного кровотока, повторные вмешатель-

ства) и сопутстсвующей патологии (сахарный диабет, почечная недостаточ-

ность и др.).

Благодаря хирургическому лечению, удается достичь улучшения прогно-

за и качества жизни больных ИБС. Необходимо отметить, что при своевремен-

ном выполнении оперативного вмешательства, у 70-80% больных отмечается

значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии в ус-

ловиях обычной активности в среднем на 3-5 лет. Вероятность рецидива стено-

кардии через 5 лет после операции, по разным данным, составляет около 30-

35%.

Необходимо отметить, что оперативное лечение ИБС не является в пол-

ном смысле радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежа-

щий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая

новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее поражен-

ных сосудов и сформированных шунтов. В связи с этим, вопрос – увеличивает

ли операция коронарного шунтирования продолжительность жизни больного –

остается дискутабельным. Однако среди оперированных больных намного