Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

481

больше лиц, полностью избавившихся от ангинального синдрома, что сущест-

венно увеличивает качество жизни.

13.4. КАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Помимо открытых вмешательств на сосудах, начиная с 60-х годов XX ве-

ка все большее распространение получали эндоваскулярные методики лечения.

В 1964 г. Ч. Доттер и М. Джадкинс (Ch. Dotter, M. Judkins) впервые выполнили

чрескожное чреспросветное бужирование бедренной артерии. В 1977 г. Андре-

ас Грюнтциг (A. Gruentzig) осуществил первую баллонную коронарную ангио-

пластику, а уже к 1979 г. (всего через 2 года!) им было доложено уже о 50-ти

ангиопластиках. К настоящему времени в клинических условиях наибольшее

распространение имеют следующие методики эндоваскулярного лечения ИБС:

1. Баллонная коронарная ангиопластика – расширение специальным бал-

лоном стенозированного участка артерии, направленное на ликвидацию гемо-

динамически значимого стеноза артерии (самостоятельно ее применяют крайне

редко, в основном, как подготовительный этап перед имплантацией стента)

2. Стентирование коронарных артерий, основной принцип которой – в

имплантации трубчатого каркаса (стента) в просвет пораженной венечной арте-

рии для предотвращения рестеноза.

Рисунок 47. Коронарография: стеноз 3 степени ПКА в средней трети (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

482

Рисунок 48. Баллонная ангиопластика и стентирование ПКА (слева – этап рас-

правления стента на баллоне в просвете артерии) с удовлетворительным ангио-

графическим результатом (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

3. Реканализация коронарных артерий – восстановление просвета окклю-

зированной артерии, для которой могут использоваться различные физические

агенты. Используются методы реканализации с помощью специальных провод-

ников, атерэктомического катетера, ротаблатора, лазера (высокоэнергетическим

лучом, доставляемым к артерии-мишени посредством катетера с фиброволо-

конной оптикой). Многие из указанных методик имеют ограниченное примене-

ние в клинической практике, однако интерес к их совершенствованию у интер-

венционных хирургов не ослабевает.

4. Регионарный тромболизис, осуществляемый посредством селективного

введения современных тромболитических препаратов в инфарктзависимую ко-

ронарную артерию с использованием стандартной техники Джадкинса в ост-

ром периоде инфаркта.

Преимущества эндоваскулярных вмешательств: отсутствие кожного раз-

реза за счет доступа к коронарным артериям через периферическую артерию по

методике Сельдингера, использование местной анестезии, сохранение возмож-

ности повторных вмешательств, короткий период реабилитации, относительная

экономичность и меньшая трудоемкость вмешательства.

Недостатки: высокая частота развития рестеноза (до 20-30% в течение 1

года после вмешательства для непокрытых стентов), ограниченность вмеша-

тельствами при локальных стенозах коронарных артерий, худшие результаты у

пациентов с сахарным диабетом, опасность окклюзии и перфорации целевого

сосуда, что может потребовать экстренного АКШ. Не менее важно, что после

проведения коронарного шунтирования потребность в последующих вмеша-

тельствах, направленных на реваскуляризацию миокарда в отдаленном периоде

(более 2-х лет), значительно ниже и составляет 7% против 31% при ангиопла-

стике и стентировании венечных артерий. Преодоление указанных недостатков

эндоваскулярного лечения ожидается вследствие оптимизации дизайна стентов,

их покрытия антипролиферативными препаратами (сиролимус, паклитаксел) и

современной антитромбоцитарной терапии.

Показанием для эндоваскулярного лечения являются проксимальные изо-

лированные непротяженные стенозы венечных артерий при отсутствии выра-

женного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. При неста-

бильной стенокардии метод экстренной баллонной коронарной ангиопластики

и стентирования инфарктзависимой артерии с успехом используется для стаби-

лизации состояния больного, как самостоятельно, так и для подготовки к пла-

новой операции коронарного шунтирования.

Необходимым условием эндоваскулярного лечения патологии венечных

артерий является возможность срочной транспортировки в кардиохирургиче-

скую операционную для экстренного коронарного шунтирования в случае ос-

ложнений процедуры. Успешно и по показаниям проведенные ангиопластика и

483

стентирование сопровождаются улучшением клинического состояния больных,

снижением функционального класса стенокардии или ее исчезновением.

Следует отметить, что в среде специалистов продолжается полемика от-

носительно показаний к стентированию венечных артерий и его возможностей.

В этой связи, нельзя списывать со счетов результаты известного исследования

COURAGE (1999-2004 гг), не выявившего существенных отличий современно-

го оптимального консервативного лечения стабильной стенокардии от стенти-

рования. При оценке результатов продолжающегося в настоящее время иссле-

дования SYNTAX (доложенных на 22 конгрессе Европейского общества кар-

диоторакальных хирургов), посвященного множественному стентированию ве-

нечных артерий стентами с лекарственным покрытием, уже через 1 год после

вмешательства эндоваскулярное лечение выявило несколько худшие результа-

ты, нежели хирургическое. Мы не ставим своей задачей расставить все точки

над «и» в оценке возможностей эндоваскулярного лечения ИБС, однако, по-

видимому, существует обратная корреляция между общей протяженностью им-

плантированных стентов и их отдаленной проходимостью.

Негласным «пороговым» критерием при этом считается 5 см (как прави-

ло, это суммарная длина 2-х – 3-х стентов), причем вне зависимости от имплан-

тации в один или несколько сосудов. Авторами неоднократно приходилось

сталкиваться с необходимостью коронарного шунтирования при возврате сте-

нокардии у пациентов с имплантированными ранее 5-7 стентами.

При этом существенной проблемой является непригодность целевых ар-

терий для шунтирования ввиду армирования сосуда установленными стентами

(рисунок ).

Рисунок 49. Коронарное шунтирование ПМЖВ при внутристентовом рестенозе.

Обращает на себя внимание выраженная периваскулярная инфильтрация (обве-

дена пунктирной линией) в проекции стента с лекарственным покрытием, не-

смотря на отдаленный (более 9 месяцев) срок после его имплантации (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Резюмируя этот подраздел, позволим предположить, что только рацио-

нальное определение показаний к эндоваскулярному лечению, а в ряде случаев

– к его сочетанию с хирургическим лечением (в виде «гибридных» операций) –

позволит достичь оптимальных результатов у конкретного больного. По наше-

му мнению, показания к интервенционным вмешательствам на венечных арте-

риях могут быть установлены лишь в альянсе кардиохирурга и интервенцион-

ного кардиолога.

13.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ИНФАРКТА МИОКАРДА

Течение трансмурального инфаркта миокарда может осложниться:

1. постинфарктной аневризмой сердца (наиболее часто – передней стенки

левого желудочка), иногда с пристеночным тромбозом желудочка;

484

2. формированием флотирующего тромба в полости левого желудочка;

3. ишемической кардиомиопатией;

4. разрывом межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка

(ложная аневризма сердца).

5. нарушением функционирования митрального клапана за счет повреж-

дения или отрыва хорд или сосочковых мышц (острая митральная недостаточ-

ность);

Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда со стороны сердечной

мышцы является развитие хронической постинфарктной аневризмы левого же-

лудочка (ПАЛЖ). ПАЛЖ – это отграниченный участок рубцово перерожденной

стенки сердца, не имеющий мышечных волокон, приводящий к акинезии или

дискинезии миокарда. ПАЛЖ, в зависимости от своего размера, в той или иной

степени снижает сократительную функцию миокарда и может приводить к

жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма сердца, что усугубляет

состояние больного (рисунок ).

Рисунок 50. Гигантская постинфарктная аневризма левого желудочка, опреде-

ляемая как область спадения после кардиоплегической остановки и декомпрес-

сии камер сердца (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Важными причинами, способствующими возникновению ПАЛЖ после

инфаркта миокарда, является: обширность поражения миокарда; отсутствие

«прекондиционирования» ишемией и достаточного коллатерального крово-

снабжения, характерных для пациентов молодого возраста с однососудистым

поражением ПМЖВ; сохранение высокого внутрижелудочкового давления, как

следствие неадекватной гипотензивной терапии; нарушение щадящего режима

в остром периоде инфаркта миокарда.

Наиболее часто аневризма сердца развивается в переднебоковой и верху-

шечной областях левого желудочка. Одной из причин этого является то, что

кровоснабжение передней, переднебоковой стенок левого желудочка и его вер-

хушки осуществляется только одним сосудом – ПМЖВ, тогда как в снабжении

кровью диафрагмальной поверхности левого желудочка принимают участие

две коронарные артерии - правая и левая. Таким образом, при ПАЛЖ в боль-

шинстве случаев причиной является окклюзия ПМЖВ с полной облитерацией

ее просвета в дистальном отделе. Коллатеральные связи пораженного сосуда с

другими коронарными артериями отсутствуют или выражены слабо. Диагно-

стика ПАЛЖ проводится на основании анализа данных ЭКГ, эхокардиографии,

коронаровентрикулографии.

При обсуждении вопроса о показаниях к хирургическому лечению хрони-

ческих постинфарктных аневризм сердца необходимо учитывать не только на-

личие самой аневризмы, но и те гемодинамические нарушения, которыми, как

правило, сопровождается это заболевание. Наиболее целесообразно опериро-

вать больных в начальных стадиях нарушений кровообращения (I, II-А стадии

сердечной недостаточности).

485

Появление и нарастание признаков недостаточности кровообращения по

большому кругу существенно ухудшает прогноз хирургического вмешательст-

ва. В настоящее время большинство хирургов считает, что реконструктивную

операцию при ПАЛЖ обязательно следует сочетать с шунтированием поражен-

ных ветвей венечных артерий. Удаление небольших ПАЛЖ, существенно не

сказывающихся на функции левого желудочка, в настоящее время не считается

оправданным (при условии отсутствии внутрисердечного тромбоза), достаточ-

но ограничиться лишь укреплением стенки ЛЖ (рисунок ).

Операция при ПАЛЖ больших размеров состоит из вскрытия стенки

ПАЛЖ и удаления пристеночных тромботических масс, иссечения рубцово из-

мененной стенки ЛЖ, применения одного из методов пластики левого желу-

дочка. В ряде случаев может использоваться т.н. «линейная» пластика, заклю-

чающаяся в простом сшивании стенок левого желудочка в условиях искусст-

венного кровообращения (рисунок ).

Рисунок 51. Укрепление стенки (пликация) небольшой ПАЛЖ на работающем

сердце с применением вакуумной системы стабилизации миокарда (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 52. Линейная пластика аневризмы верхушки левого желудочка (Хубу-

лава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

При больших размерах ПАЛЖ такая методика является рискованной вви-

ду опасности развития синдрома «малого левого желудочка» и фатальной сер-

дечной недостаточности. В этих случаях применяется один из вариантов эндо-

вентрикулопластики посредством вшивания заплаты (дакроновой, политетраф-

торэтиленовой, ксеноперикардиальной) по границе неизмененных тканей со

стороны эндокарда. Задачами хирургического ремоделирования левого желу-

дочка при ПАЛЖ являются оставление достаточной по объему полости левого

486

желудочка с уменьшением «армирующего» эффекта шва левого желудочка, за-

трудняющего сердечное сокращение (рисунок ).

Госпитальная летальность при хирургическом лечении ПАЛЖ может

варьировать от 3 до 7% и зависит от своевременности операции (до развития

симптомов сердечной недостаточности), степени снижения сократительной

способности миокарда, сопутствующей патологии митрального клапана, воз-

можности адекватной реваскуляризации миокарда и возраста пациента. В отда-

ленном периоде отмечается улучшение фракции выброса левого желудочка,

регресс симптомов сердечной недостаточности и стенокардии. 5-тилетняя вы-

живаемость после операций по поводу ПАЛЖ составляет, по данным разных

авторов, от 58 до 80%, а 10-тилетняя – от 34 до 57%.

Рисунок 53. Этап реконструктивной операции при гигантской ПАЛЖ – эндо-

вентрикулопластика заплатой из политетрафторэтилена (Хубулава Г.Г., Пайвин

А.А., Юрченко Д.Л.)

Еще одним осложнением инфаркта миокарда является образование фло-

тирующего тромба в полости левого желудочка, опасное его фрагментацией с

эмболией артерий большого круга кровообращения. Тромбообразование ассо-

циируется с повреждением эндокарда при инфаркте и не всегда сочетается с

ПАЛЖ. Фиксированный организованный пристеночный тромб в полости лево-

го желудочка является нередкой находкой при эхокардиографии, но хирургиче-

ского лечения, как правило, не требует в силу низкого риска эмболических ос-

ложнений.

Следует отметить, что флотация тромба может отмечаться как в остром

периоде инфаркта миокарда (при фрагментации рыхлого тромба), так и в отда-

ленном периоде – в результате фибринолиза и ретракции тромботических масс.

При выявлении признаков эмболоопасности тромба пациенту по жизненным

показаниям проводится операция – тромбэктомия из левого желудочка с после-

дующим восстановлением его стенки двухрядным линейным швом и коронар-

ным шунтированием при наличии показаний (рисунок ).

Вопросы хирургического лечения ишемической кардиомиопатии мы по-

стараемся обсудить в разделе хирургического лечения сердечной недостаточно-

сти. О возникновении при инфаркте миокарда таких драматических осложне-

ний, как разрывы межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого

желудочка (ложная аневризма сердца), острой митральной недостаточности

следует думать во всех случаях, когда после периода некоторого улучшения

происходит резкое ухудшение с прогрессирование сердечной недостаточности

вплоть до отека легких.

Аускультативно при этом могут выявиться систолический шум, признаки

гемоперикарда («триада Бека»). Надежным методом диагностики указанных

осложнений является экстренное проведение эхокардиографии. При подтвер-

ждении диагноза показаны экстренный перевод в кардиохирургический ста-

ционар для оперативного лечения.

487

Рисунок 54. Этап операции – извлечение тромботических масс из полости лево-

го желудочка (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Тактикой хирургического лечения является коррекция возникших нару-

шений внутрисердечной гемодинамики в условиях искусственного кровообра-

щения и кардиоплегической остановки сердца. Разрывы сердца либо ушивают-

ся, либо закрываются синтетической заплатой. При острой митральной недос-

таточности наиболее часто производится протезирование клапана. Приведен-

ный в мировой литературе опыт хирургического лечения указанных состояний,

по понятным причинам, невелик.

Сообщается о высокой (30-60%) госпитальной летальности при экстрен-

ных вмешательствах, вследствие исходной тяжести состояния и частой необхо-

димости в использовании левожелудочковой поддержки. В то же время, без

специализированной кардиохирургической помощи абсолютное большинство

таких пациентов погибает, из чего следует вывод о необходимости ее макси-

мального приближения к кардиологическому стационару.

13.6. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ

СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Сочетанное поражение клапанов сердца и коронарных артерий представ-

ляет особую проблему в кардиологии и кардиохирургии. Ее увеличивающейся

актуальности способствуют следующие факторы:

1. Возможность успешного выполнения хирургических вмешательств на

сердце пациентам старше 60 лет и, как следствие, нарастание доли больных

пожилого и старческого возраста с дегенеративными поражениями клапанов

сердца в сочетании с ИБС.

2. Прогресс кардиологии, позволивший сохранять жизни многих пациен-

тов, перенесших осложненные формы инфаркта миокарда (благодаря их "агрес-

сивному" и эффективному лечению в постинфарктных отделениях интенсивной

терапии).

3. Феномен «старения» ревматических клапанных пороков сердца.

С патогенетической точки зрения, сочетание коронаросклероза с пораже-

нием клапанов сердца характеризуется, так называемым, синдромом «взаимно-

го отягощения», при котором миокард, скомпрометированный ишемией, вы-

нужден функционировать в условиях постоянной гемодинамической перегруз-

ки. Картина заболевания у этой когорты пациентов формируется, в зависимости

от преобладания симптомов ишемии или кардиогемодинамических рас-

стройств, пола, возраста и других факторов.

При систематизации комбинированных поражений можно условно выде-

лить:

- «первичное» поражение коронарных артерий, когда пациенты первона-

чально обследуются, как пациенты с ИБС, а патология клапанов (ишемическая

488

митральная недостаточность, сопутствующее дегенеративное поражение кла-

пана аорты) выявляется позже (примерно в 40% случаев),

- «первичное» поражение клапанов сердца (ревматические пороки мит-

рального, аортального клапана, дегенеративное поражение клапана аорты, дву-

створчатый аортальный клапан), когда атеросклероз венечных артерий имеет

меньшую клиническую значимость, либо выявляется при коронарографии

(около 60% больных).

С целью выявления комбинированной патологии, в стандартный протокол

обследования пациентов с ИБС включается эхокардиография, а кандидатам на

реконструктивную операцию на клапанах сердца (мужчины старше 40 лет,

женщины – старше 45 лет) рутинно выполняется коронарография, даже в от-

сутствие симптомов ИБС.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2004) показанием к комбинирован-

ному лечению является сочетание стеноза магистральной коронарной артерии

более 50% с гемодинамически значимым поражением клапана (таблица 76).

Таблица 76

Рекомендации АСС/АНА (2004) по комбинированному лечению

Уровень достоверности

Доказательный

Класс

А (высокий) – дока-

зано в крупных

многоцентровых

рандомизированных

клинических иссле-

дованиях

В (пограничный) –

доказано в ограни-

ченном числе ран-

домизированных ис-

следований

С (низкий) –

единство мне-

ний экспертов

Класс I – име-

ются достовер-

ные доказа-

тельства эф-

фективности.

– Сопутствующий тя-

желый стеноз клапа-

на аорты со средним

градиентом давления

>50 мм рт. ст. (ско-

рость трансклапан-

ного потока >4 м/с)

–

Класс IIa – пре-

обладают дока-

зательства в

пользу метода.

– 1. Сопутствующая

клинически значи-

мая митральная не-

достаточность (III-IV

степень).

2. Сопутствующий

умеренный аорталь-

ный стеноз (средний

градиентом давления

30-50 мм рт. ст., ско-

рость трансклапан-

ного потока 3-4 м/с),

сопровождающийся

–

489

допустимым риском

замены клапана.

Класс IIb – до-

казательства

эффективности

недостаточны.

– – Сопутствующий

незначительный

аортальный сте-

ноз (средний

градиент давле-

ния <30 мм рт.

ст., скорость

трансклапанного

потока <3 м/с),

при условии

приемлемого

риска замены

клапана.

Комбинация ИБС со стенозом клапана аорты встречается значительно

чаще, чем с аортальной недостаточностью. Это обусловлено общими патогене-

тическими механизмами, участвующими в формировании коронарного атеро-

склероза и склеродегенеративного поражения аортального клапана. Недоста-

точность же клапана аорты встречается чаще в более молодом возрасте и со-

пряжена с дефектами развития соединительной ткани, либо с инфекционным

его поражением.

Принятыми подходами в коррекции аортального стеноза являются: заме-

щение механическими клапанными протезами у пациентов молодого возраста,

имплантация каркасных биологических протезов больным старше 60 лет.

Рисунок 55. Примеры искусственных клапанов сердца – одностворчатого (сле-

ва) и двухстворчатого (в центре) механических и бескаркасного биологического

(справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Одномоментно с вмешательством, осуществляется хирургическая рева-

скуляризация коронарного русла в соответствии с общими принципами. Ис-

пользование бескаркасных биологических протезов ввиду сложности имплан-

тации и высокого риска повторных вмешательств, ограничено пациентами по-

жилого и старческого возраста, у которых ожидаемая продолжительность жиз-

ни не достигает длительности функционирования эксплантата (рисунок ).

490

Рисунок 56. Этап операции – субкоронарная имплантация бескаркасного био-

логического протеза в аортальную позицию (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юр-

ченко Д.Л.)

Стеноз митрального клапана в сочетании с ИБС представляет, в силу его

ревматической природы, скорее казуистический характер. Наиболее часто при

коронаросклерозе обнаруживается митральная регургитация. При этом, если

морфологическая структура клапана не нарушена, а недостаточность не пре-

вышает I–II степени, то коррекция порока, в большинстве случаев, не произво-

дится. Признаки увеличения левого предсердия (по данным эхокардиографии

или интраоперационной ревизии сердца), а также III–IV степень недостаточно-

сти клапана являются основаниями к реконструктивному вмешательству. В

спорных ситуациях окончательное решение может выноситься по результатам

интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии либо инвазивной мано-

метрии в камерах сердца.

Возможными тактическими подходами при коррекции митральной недос-

таточности, в сочетании с коронарным шунтированием, могут быть:

- клапаносохраняющая операция (митральная аннулопластика при дила-

тации фиброзного кольца, либо как дополнение к пластическим вмешательст-

вам на створках или подклапанных структурах клапана) (рисунок );

Рисунок 57. Аннулопластика на опорном кольце (в центре) при ишемической

митральной недостаточности (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

- протезирование митрального клапана механическим либо каркасным

биологическим (у пациентов старше 60 лет) протезом – при некорригируемых

морфологических изменениях клапана.

Летальность при комбинированных вмешательствах на коронарных арте-

риях и клапанах сердца может варьировать от 3,5 до 10%, в зависимости от по-

раженного клапана, возраста (старше 70 лет), нарушения сократительной спо-

собности левого желудочка и многоклапанного характера вмешательства.

13.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Технологический прогресс, а с ним и развитие кардиохирургии привели к

появлению инвазивных методик, позволяющих оказать помощь сложной кате-

гории пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Следует помнить

об основных возможных причинах сердечной недостаточности у пациентов с

ИБС: 1. Сопутствующее поражение клапанов сердца, возможностей хирургиче-

ского лечения которого мы коснулись в предыдущем разделе. 2. Нарушения

сердечного ритма, обусловленные кардиосклерозом. В арсенале кардиохирур-

гов-аритмологов имеется достаточно широкий спектр хирургических и малоин-