Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

511

реабилитации. После приобретения новой профессии, не связанной с умерен-

ным или тяжелым физическим трудом, а также после рационального трудоуст-

ройства больные признаются трудоспособными.

При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо

помнить, что у больных со стабильной стенокардией напряжения листок нетру-

доспособности не выдается. Освобождение от работы возможно в случае неста-

бильности (впервые возникшей, прогрессирующей) стенокардии или выявле-

нии стенокардии у лиц, которым привычный труд противопоказан.

Ранее используемые ориентировочные сроки предусматривали освобож-

дение от работы на 10-15 дней у больных со стабильной стенокардией 1-2 ФК,

на 20-30 дней у больных стенокардией 3 ФК и на 40-60 дней у больных стено-

кардией 4 ФК.

14.6 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ

НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Оценивая нетрудоспособность у больных нестабильной стенокардией не-

обходимо обратить внимание на то, что данное заболевание входит в состав

острого коронарного синдрома (ОКС), который включает в себя так же инфаркт

миокарда без Q. Это связано с неблагоприятным прогнозом нестабильной сте-

нокардии. Риск развития ИМ достаточно высок: до 20% больных нестабильной

стенокардией переносят ИМ в течение первых 2 недель, 11% - в течение перво-

го года. В период от 48 часов до 14 дней заболевания прогноз остается неяс-

ным. В дальнейшем о прогнозе можно судить по исходу нестабильной стено-

кардии: развитие инфаркта миокарда; внезапной смерти; стабильной стенокар-

дии; вазоспастической стенокардии; безболевая ишемия, ремиссии.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводиться лечащим врачом

стационара. Вопрос о долечивании в санатории решает врачебная комиссия.

После нахождения в санатории (24 дня) решение о продлении больничного ли-

стка принимает врачебная комиссия поликлиники. Если больной отказался от

стационарного лечения, то в санаторий на долечивание он не направляется.

Экспертизу временной нетрудоспособности до 30 дней проводит лечащий врач,

а затем врачебная комиссия амбулаторно-поликлинического учреждения.

Неблагоприятный клинический прогноз будет в случаях ранее перенесен-

ного ИМ; наличия стенокардии покоя и безболевой ишемии; значительного по-

вышения концентрации тропонинов Т и I; депрессии сегмента ST на ЭКГ; вы-

явления стеноза основного ствола левой коронарной артерии; выявления мно-

жественных проксимальных стенозов, трехсосудистого поражения; стабилиза-

ции в стенокардию напряжения в 3, 4 ФК. Этих больных, если им не планиру-

ется хирургическое лечение, необходимо направить на МСЭ для решения во-

проса о трудоспособности.

Благоприятный клинический прогноз возможен у пациентов со стабили-

зацией в стенокардию напряжения 1-2 ФК и вазоспастической стенокардией без

поражения коронарных артерий. Больные освобождаются от работы до стаби-

лизации гемодинамики, улучшения общего самочувствия и восстановления

трудоспособности. После проведения ЧТКА или стентирования коронарных со-

512

судов, если возможно полное восстановление нарушенных функций органов

кровообращения период освобождения от работы может быть не более 12 ме-

сяцев. Используемые ранее ориентировочные сроки позволяли освобождать

этих больных от работы на срок 10-14 дней.

14.7 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ

ОСОБЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При экспертизе трудоспособности у больных со спонтанной стенокарди-

ей необходимо учитывать, что приступы возникают в покое, чаще ночью, меж-

ду 24.00 и 8.00 часами и проявляются подъемом сегмента ST. Поэтому экспер-

тиза временной нетрудоспособности рассматривается в разрезе нестабильного

течения стенокардии. После госпитализации в стационар лечащий врач осво-

бождает от работы на период лечения. Затем вопрос о направлении на долечи-

вание в санаторий решает врачебная комиссия. После лечения в санатории (24

дня) больной наблюдается в поликлинике.

Период наблюдения определяется индивидуально. Необходимо учиты-

вать, что чаще всего спонтанной стенокардией страдают курящие молодые лю-

ди, у которых приступы возникают в течение первых 6 месяцев заболевания. В

среднем через 6 месяцев у 20% больных развивается ИМ, из них примерно 10%

больных погибают, у остальных наступает ремиссия. В этой связи для опреде-

ления прогноза необходимо наблюдение этой категории лиц в течение 6 меся-

цев. Если у больных не разовьется ИМ, то клинический прогноз благоприятный

и эти пациенты могут продолжать заниматься привычным трудом после насту-

пления ремиссии, трудовой прогноз - благоприятный. В таком случае период

освобождения может быть не более 10 месяцев.

Больным со спонтанной стенокардией противопоказаны: умеренный и

тяжелый физический труд; работа с сосудистыми и нейротропными ядами (ра-

бота в табачной промышленности, с бензолом, свинцом, повышенным содер-

жанием окиси углерода); работа в экстремальных условиях и на высоте; работа

на борту авиатранспортных средств; работа, связанная с потенциальной опас-

ностью для других лиц (авиа- и железнодорожные диспетчеры); профессии во-

дителя транспортных средств, машинистов тепло- и электровозов; работа пре-

имущественно в ночное время.

Если больному противопоказана привычная трудовая деятельность, то

трудовой прогноз будет неблагоприятный. В этом случае его необходимо на-

править на МСЭ в течение 4 месяцев временной нетрудоспособности для реше-

ния вопроса об определении степени ограничения к трудовой деятельности,

(чаще 1-й) и определения группы инвалидности (чаще 3-й). После проведения

реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустрой-

ства больной признается трудоспособным.

Рассматривая вопросы экспертизы трудоспособности у больных с безбо-

левой ишемией необходимо помнить, что она является признаком нестабильно-

го течения ИБС. Чаще всего проявляется по утрам у лиц пожилого возраста и

больных сахарным диабетом. Первыми признаками заболевания могут быть

дисфункция левого желудочка, тяжелые аритмии или внезапная сердечная

513

смерть. В случае выявления безболевой ишемии - клинический прогноз небла-

гоприятный. Поэтому этих больных направляют на МСЭ в течение 4 месяцев

лечения.

Группа инвалидности определяется в зависимости от толерантности к фи-

зической нагрузке или в соответствии со степенью функциональных нарушений

органов кровообращения. Трудоустройство возможно в специально созданных

условиях. Поэтому при выявлении безболевой ишемии устанавливают 2 сте-

пень ограничения трудовой деятельности и 2 группу инвалидности. Работа воз-

можна лишь в специально созданных условиях. Исключением могут быть лица,

занятые умственным или легким физическим трудом, с высокой толерантно-

стью к физической нагрузке. У них может быть определена 1 степень ограниче-

ния к трудовой деятельности и 3 группа инвалидности.

Кардиальный синдром Х характеризуется отсутствием коронарного ате-

росклероза, поэтому клинический прогноз может быть благоприятным. Осво-

бождение от работы возможно лишь в случае неблагоприятного трудового про-

гноза, когда больной не сможет вернуться к привычной трудовой деятельности

из-за противопоказаний, характерных для больных ИБС.

Для решения вопроса об установлении степени ограничения трудовой

деятельности и определения группы инвалидности эти больные направляются

на МСЭ. Степень нарушения функции органов кровообращения будет зависеть

от толерантности к физической нагрузке. В большинстве случаев при умерен-

ных нарушениях функции устанавливают ограничения трудовой деятельности 1

степени, определяют 3 группу инвалидности. При выраженных нарушениях и

возможности продолжать трудовую деятельность только в специально создан-

ных условиях устанавливают 2 степень ограничения трудовой деятельности и

определяют 2 группу инвалидности. После проведения реабилитационных ме-

роприятий, переобучения и рационального трудоустройства больные призна-

ются трудоспособными.

14.8 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ

С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

При рассмотрении вопросов трудоспособности у больных с хронической

сердечной недостаточность необходимо учитывать, что данный синдромоком-

плекс является заключительной стадией развития ИБС. Даже при незначитель-

ной и умеренной степени выраженности (1 и 2 ФК по NYHA) смертность в те-

чение года у больных ИБС составляет 10-20 %, а при выраженных и значи-

тельно выраженных нарушения (3 и 4 ФК по NYHA) 40-60%. Смертность зави-

сит от перенесенного ИМ, течения стенокардии, наличия нарушений ритма,

прогрессирования или декомпенсации сердечной недостаточности. И, несмотря

на внедрение новых методов лечения, уровень смертности больных с ХСН в те-

чение последнего десятилетия не снизился. Клинический прогноз после разви-

тия сердечной недостаточности у больных ИБС остается неблагоприятным.

В этой связи, рассматривая вопросы экспертизы нетрудоспособности, у

таких больных в первую очередь придется опираться на трудовой прогноз.

Трудовой прогноз будет неблагоприятный, если больные работают во вредных

514

условиях труда, в том числе с физической нагрузкой умеренной или выше. Та-

ких больных направляют на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобожде-

ния от работы.

Больным ИБС с СН противопоказаны следующие виды труда:

1. работы на высоте, верхолазные работы (верхолазными считаются все

работы, когда основным средством предохранения работников от па-

дения с высоты во все моменты работы и передвижения является пре-

дохранительный пояс);

2. работа крановщика (машиниста крана), лифтера скоростных лифтов;

3. работа по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с

напряжением 42 Вт и выше переменного тока, 110 Вт и выше постоян-

ного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и изме-

рения в этих электроустановках;

4. работы в лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первич-

ной обработке леса;

5. работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в рай-

онах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, других отда-

ленных и недостаточно обжитых районах, при морском бурении;

6. работа на гидрометеорологических станциях и сооружениях связи,

расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и

других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных кли-

матических условиях;

7. геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы

в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, тундровых, заболо-

ченных и горных районах;

8. работы с применением легковоспламеняющихся, взрывчатых материа-

лов, во взрыво- и пожароопасных производствах;

9. работы в военизированной охране, службе спецсвязи, аппарате инкас-

сации, банковских структурах, других ведомствах и службах, которым

разрешено ношение огнестрельного оружия и его применение;

10.работы, связанные с обслуживанием установок и емкостей с внутрен-

ним давлением газов и жидкостей свыше 1 атмосферы;

11.работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля

(экранированные помещения, заглубленные сооружения);

12.подводные работы;

13.подземные работы;

14.работы по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных

ситуаций природного и техногенного характера;

15.газоспасательная служба;

16.военизированные части и отряды по предупреждению возникновения

и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов;

17.военизированные горные, горноспасательные службы;

18.пожарная охрана;

515

19.работы, выполняемые с применением изолирующих средств индиви-

дуальной защиты и фильтрующих противогазов с полномерной лице-

вой частью;

20.работы на судах;

21.работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повы-

шенного атмосферного давления;

22.управление транспортными средствами;

23.работы в организациях бытового обслуживания (банщики, работники

душевых, парикмахерских).

Благоприятный трудовой прогноз будет у больных ИБС с ХСН (умствен-

ный или легкий физический труд) при незначительном или умеренном наруше-

нии функций органов кровообращения. В освобождении от работы нуждаются

больные при декомпенсации или прогрессировании СН. Они будут временное

освобождение от работы на период терапевтического или хирургического лече-

ния (сердечная ресенхронизирующая терапия) с целью компенсации СН (не бо-

лее 10 месяцев). При проведении экспертизы стойкой утраты трудоспособности

специалисты МСЭ оценивают нарушения функций органов кровообращения в

соответствии с функциональным классом ХСН по NYHA. Больные с незначи-

тельными или умеренными нарушениями (1, 2 ФК) признаются инвалидами

при невозможности выполнять привычную работу из-за противопоказаний. Им

устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и 3 группу инва-

лидности на период реабилитационных мероприятий. После стабилизации со-

стояния, переобучения и рационального трудоустройства они могут быть при-

знаны трудоспособными. У больных ИБС с СН (Нк IIА и IIБ) и 3 ФК по NYHA

трудоустройство возможно лишь в специально созданных условиях. У таких

больных устанавливают 2 или 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2

степень самообслуживания, 2 степень перемещения. Чаще всего их признают

инвалидами 2 группы.

Больные с ХСН (НК III ст.) и 4 ФК по NYHA нетрудоспособны. У этой

категории больных определяют 3 степень ограничения трудовой деятельности,

2 или 3 степень ограничения перемещения, 2 или 3 степень самообслуживания.

Чаще всего их признают инвалидами 1 группы на 2 года. Если реабилитацион-

ные мероприятия не эффективны, то инвалидность определяют без срока пере-

освидетельствования. Ориентировочное сроки нетрудоспособности у больных

ИБС после развития сердечной недостаточности при 1 ФК ХСН – 60-80 дней,

при 2 ФК ХСН – 80-110 дней, 3- 4 Фк ХСН – до 90-120 дней.

14.9 ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ

С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения ритма и проводимости являются проявлением или осложне-

нием ИБС. Поэтому при экспертизе нетрудоспособности необходимо учиты-

вать прогноз и функциональные нарушения основного заболевания. Аритмии,

не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами, не требуют допол-

516

нительного лечения и не оказывают существенного влияния на прогноз, не яв-

ляются основанием для освобождения пациентов от работы.

Нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся нарушением ге-

модинамики, лечатся в стационарных условиях. Период освобождения от рабо-

ты зависит от наступления стабилизации состояния в результате подобранной

адекватной терапии или проведенного хирургического лечения (РЧА, имплан-

тация ЭКС). Временная нетрудоспособность будет зависеть от трудового и

клинического прогноза. Используемые ранее ориентировочные сроки освобож-

дения от работы у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой – 12-

18 дней, у больных с синдромом слабости синусового узла 14-25 дней.

Если после стабилизации состояния больной сможет вернуться к привыч-

ному труду, то на период лечения он будет освобожден от работы. При небла-

гоприятном трудовом прогнозе, когда больной не сможет вернуться к обычной

трудовой деятельности, его необходимо направить на МСЭ в течение 4 месяцев

освобождения от работы.

После имплантации ЭКС будут дополнительно противопоказаны сле-

дующие условия труда: работа, связанная с электролитами и воздействием

сильной индукции тепловых, световых излучений; работа, связанная с пребы-

ванием в условиях сильных статических зарядов, электромагнитных полей и

СВЧ-поля; работа в условиях выраженной вибрации; работа, связанная с потен-

циальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения ее

больным из-за нарушения в работе ЭКС.

Особенностью МСЭ у больных с ЭКС является то, что они находятся в

зависимости от искусственного водителя ритма, который служит приспособле-

нием необходимым для самообслуживания и передвижения. В этой связи даже

при отсутствии нарушений функции органов кровообращения и возможности

выполнять привычную работу могут устанавливаются ограничения передвиже-

ния и самообслуживания 1 степени. У таких больных может быть определена

группа инвалидности без установления степени ограничения к трудовой дея-

тельности для социальной защиты. Остальные принципы экспертизы трудоспо-

собности соответствуют основному заболеванию.

517

15.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Восстановительная медицина – это система практической деятельности,

целенаправленная на восстановление функциональных резервов человека, по-

вышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате бо-

лезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущест-

венно, немедикаментозных методов. В свою очередь восстановительное лече-

ние направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нару-

шенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений,

восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной

дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

Медицинская реабилитация – это раздел восстановительной медицины,

направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику забо-

леваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных

функций и возвращение дееспособности. Реабилитация – восстановление или

компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инва-

лидов, достигаемые применением государственных и общественных медицин-

ских, профессиональных, социальных мероприятий.

Восстановительное лечение больных ИБС направлено на восстановление

здоровья и трудоспособности этой категории больных. Программы восстанови-

тельного лечения обычно включают в себя физическую, лекарственную и пси-

хологическую реабилитацию и рассматриваются как динамический процесс

восстановления нарушенный способностей к бытовой, общественной, профес-

сиональной деятельности с целью более полной компенсации нарушенных

функций сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, восстановительное лече-

ние этой категории больных должно рассматриваться в медико-социальном ас-

пекте.

В настоящее время выделяют несколько направлений восстановительного

лечения при ИБС: медицинское (кинезиотерапия, санаторно-курортное лече-

ние, физиотерапия, реконструктивная хирургия, ангиопластика, АКШ, ЭКС);

профессиональное (профориентация, обучение или переобучение, рациональ-

ное трудоустройство, производственная адаптация); психологическое (тести-

рование, рациональная психотерапия); социальное (социально-средовая, соци-

ально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая адаптация, физ-

культурно-оздоровительные мероприятия и спорт).

Основные принципы восстановительного лечения больных ИБС: раннее

начало, преемственность, этапность, последовательность, непрерывность, ком-

плексность, безопасность.

15.2 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

518

Больные ИБС должны находиться под диспансерном наблюдением. Им

следует избегать психического, физического перенапряжения, конфликтных

ситуаций, строго соблюдать режим труда, отдыха, сна. Необходимо еще раз

подчеркнуть вред курения, переедания, особенно в вечерние часы, длительных

запоров. Доказано, что ишемическая болезнь сердца, у людей, злоупотребляю-

щих алкоголем, протекают значительно тяжелее, чем у непьющих.

Инфаркты миокарда у людей, злоупотребляющих спиртным, характери-

зуются значительной глубиной и обширностью. Можно применять таблетку

нитроглицерина перед едой, перед выполнением определенной физической на-

грузки, если больному известно, что они могут вызвать приступ. Не рекоменду-

ется загорать, а при наличии солнца следует защищать голову.

Все мероприятия можно условно поделить на мероприятия для больных с

ишемической болезнью сердца и другими проявлениями атеросклероза; меро-

приятия для здоровых людей с наличием факторов риска ишемической болезни

сердца. В профилактике и реабилитации больных с ишемической болезнью

сердца и другими проявлениями атеросклероза нужно уделять внимание образу

жизни - исключить вредные привычки, такие как курение, чрезмерное употреб-

ление алкоголя.

Особую роль играет пищевой рацион. Больной должен есть несколько раз

в день небольшими порциями. При этом пища должна быть сбалансированной,

содержать минимальное количество жиров и легкоусвояемых углеводов. В пи-

ще должны преобладать овощи и фрукты, которые усиливают процессы всасы-

вания в желудке и кишечнике, а также повышают моторику кишечника.

Важны оздоровительные тренировки (пробежки по утрам, умеренные фи-

зические нагрузки). При обследовании у специалистов необходимо исключить

факторы риска развития ишемической болезни сердца - нормализация уровня

АД (140 и 90 мм. рт. ст.), концентрации липидов (общий холестерин менее 5

ммоль/л, ЛПНП менее 3 ммоль/л). При отсутствии положительных эффектов

рекомендуется применять антигипертензивные и гипохолестеринемические

препараты. При осложнениях проводят курсы медикаментозной терапии.

Аспирин снижает агрегацию (склеивание) тромбоцитов, препятствуя

формированию кровяного тромба в просвете коронарной артерии. Обычно на-

значают в дозе 75 мг 1 раз в сутки всем пациентам с ишемической болезнью

сердца и другими проявлениями атеросклероза, за исключением тех, у которых

ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная

язвенная болезнь или аллергия на аспирин.

Аспирин можно назначать длительно, на протяжении всей жизни. При

появлении гастроэнтерологических жалоб (“голодной” боли в эпигастральной

области, чувства тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактиче-

ской целью следует принимать омепразол 20 мг утром за 30 минут до первого

приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: рабепразол, эзомепра-

зол в адекватной дозировке).

В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости

аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Беттаблока-

торы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Спе-

519

циалисты доказали, что некоторые препараты этой группы снижают риск сер-

дечно-сосудистых катастроф и внезапной сердечной смерти. Препараты могут

приниматься длительно. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

снижают сопротивление току крови в артериальных сосудах, снижая нагрузку

(постнагрузку) на сердце, что повышает эффективность его насосной функции.

Гиполипидемические (снижающие в крови уровень холестерина и триг-

лицеридов) препараты, преимущественно статины, назначаются пациентам на

длительный период с повышенным содержанием в крови холестерина и триг-

лицеридов. Препараты позволяют снизить риск возникновения повторных сер-

дечных приступов и других сердечно-сосудистых заболеваний. Статины назна-

чаются в том случае, если диетические ограничения и физическая активность

не привели к нормализации обмена жиров в организме. При лечении больных с

ИБС необходимо обследовать ближайших родственников больных с ранней

ишемической болезнью сердца (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет), потому

что на развитие заболевания оказывает влияние генетическая предрасположен-

ность.

Восстановительное лечение здоровых людей с наличием факторов риска

ишемической болезни сердца мало чем отличается от профилактики и реабили-

тации больных ИБС и другими проявлениями атеросклероза, за исключением

строгости соблюдения образа жизни. Помимо этого, в качестве медикаментоз-

ной терапии можно ограничиться применением аспирина (75 мг). В профилак-

тике также необходимо выявлять и лечить заболевания, способствующие раз-

витию атеросклероза, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

15.3 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Восстановительное лечение больных ИМ разделяется на три этапа. Пер-

вый этап стационарный, он начинается с отделения интенсивной терапии и

продолжается в кардиологическом отделении. Его основные задачи: углублен-

ное обследование для оценки состояния больного, резервных возможностей

сердечно-сосудистой системы и организма в целом, а также оценка психологи-

ческого статуса. Для этого необходимо провести ВЭП (если нет противопоказа-

ний), холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, уточнить наличие факторов риска по данным биохи-

мических исследований, выявить с помощью коронароангиографии характер

поражения коронарного русла (для определения показаний к хирургическому

лечению), определить сократительную способность левого желудочка, вероят-

ность формирования аневризмы.

Основная задача первого этапа – довести физическую работоспособность

больного после перенесенного ИМ до такого уровня, чтобы он мог вернуться к

привычной работе (или смог себя обслуживать), достигнуть его психологиче-

ской реадаптации, создать в нем уверенность в способность справиться с бо-

лезнью, развить в нем решимость бороться с факторами риска, подготовить его

к возвращению к трудовой деятельности.

Наиболее детально разработаны программы восстановительного лечения

у больных, перенесших ИМ. Выделяют две группы. В 1-ю группу входят боль-

520

ные, которым показано раннее восстановительное лечение, а также больные,

которым необходимо расширять режим по индивидуальной программе. Во 2-ю

группу входят больные с неосложненным ИМ (без нарушений ритма, недоста-

точности кровообращения, шока, упорной постинфарктной стенокардии), тре-

бующие быструю активизацию с увеличением ЧСС не более 120 в минуту в от-

вет на нагрузку, отсутствием при нагрузке болей, одышки, аритмий, изменений

сегмента ST, снижения уровня систолического АД более чем на 15-20 мм. рт.

ст.

Противопоказанием к ранней активизации служат: сохраняющаяся 5 и

более дней желудочковая экстрасистолия (более 5 в минуту), политопная или

спаренная желудочковая экстрасистолия. Показания к проведению антиарит-

мической терапии в течение этого срока - развитие гипотензии, тромбоэмболи-

ческих осложнений. Активизация больных с осложненным течением ИМ про-

водиться более осторожно. Физические нагрузки (преимущественно изотониче-

ские) осуществляются с меньшей интенсивностью (не более чем в 2 раза пре-

вышающие метаболический уровень отдыха). Нарастание мощности должно

быть постепенным.

Физическая реабилитация начинается в стационаре с работы по восста-

новлению утраченных вследствие заболевания базовых навыков (самостоятель-

ное передвижение по палате, в туалет и ванную комнату, выполнение гигиени-

ческих процедур). Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного

инфаркта миокарда важно начать физические нагрузки с 20 минут (вызываю-

щие обогащение крови кислородом). Эти нагрузки обеспечивают работу раз-

личных групп мышц с определенной силой. При этом задействовано несколько

крупных групп мышц, для которых сердце и легкие должны доставлять кисло-

род. Это упражнение повышает сердечную и физическую выносливость и

включает ходьбу на тренажере “бегущая дорожка”, езду на велотренажере,

ходьбу и плавание.

Программу физических нагрузок разрабатывает врач, учитывая возраст,

вес пациента, перенесшего ИМ; тяжесть поражения миокарда (по данным кли-

нико-биохимических, электрокардиографических показателей); наличие сопут-

ствующих заболеваний. В настоящее время существуют компьютерные про-

граммы, которые позволяют при введении в них вышеуказанных показателей

подобрать индивидуальную реабилитационную программу.

Индивидуальная программа восстановительного лечения показана боль-

ным с синусовой тахикардией (ЧСС более 100), продолжающейся более 1 часа

в течении первых 48 часов; подъем сегмента ST более 2 мм в течении 6 дней

после ИМ, появление болей в области сердца и тяжелые аритмии после 48 ча-

сов и до седьмого дня болезни. В процессе проведения реабилитации необхо-

димо базироваться на клинических методах контроля адекватности физической

нагрузки. Нагрузка считается неадекватной, если при ее выполнении у больно-

го появляются боль за грудиной или одышка, увеличение ЧСС более 120, подъ-

ем сегмента ST на 2 и более мм, серьезные нарушения ритма, снижение уровня

САД более чем на 20 мм. рт. ст.