Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

491

вазивных методик, позволяющих воздействовать на различные формы брадиа-

ритмий (постоянная электрокардиостимуляция), мерцательную аритмию (ра-

диочастотная деструкция), желудочковый асинхронизм (имплантация ресин-

хронизирующих устройств) и желудочковые нарушения ритма (имплантация

кардиовертеров-дефибрилляторов). 3. Постинфарктная аневризма левого же-

лудочка, на хирургическом лечении которой мы останавливались ранее. 4.

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).

ИКМП – вариант осложненного течения ИБС, характеризующаяся мно-

жественным поражением коронарных артерий, распространенным диффузным

кардиофиброзом, вторичной дилатацией полостей сердца, снижением сократи-

тельной способности миокарда, нарушением внутрисердечной гемодинамики и

симптомами прогрессирующей застойной сердечной недостаточности. Ввиду

необратимого естественного течения заболевания, такие пациенты характери-

зуются частой нетрудоспособностью и социальной дезадаптацией, низкой про-

должительностью жизни и недостаточной эффективностью консервативного

лечения. К настоящему времени в клинической практике используются 3 ос-

новных взаимодополняющих направления хирургического лечения ИКМП:

Коронарное шунтирование. Целесообразность коронарного шунтирования

при ИКМП обусловлена наличием гибернированного миокарда, вызывающего

дисфункцию левого желудочка. При этом адекватная реваскуляризация может

привести к существенному улучшению сократительной способности миокарда

и регрессу сердечной недостаточности, имеющим зачастую не только времен-

ный (т.н. «мост к трансплантации сердца»), но и стойкий характер («мост к вы-

здоровлению»).

В определении показаний к хирургической реваскуляризации зачастую

требуется объективизация наличия гибернированного миокарда посредством

перфузионной сцинтиграфии, поскольку имеющиеся у пациента симптомы сер-

дечной недостаточности могут маскировать явления стенокардии.

При этом отсутствие достаточного объема гибернированного миокарда и

диффузное поражение венечных артерий пораженного бассейна являются про-

тивопоказаниями к коронарному шунтированию. Госпитальная летальность у

пациентов с ИКМП варьирует от 3 до 12% и зависит от степени снижения

фракции выброса левого желудочка, возраста больных и имеющихся в анамнезе

нарушений ритма. Отдаленная выживаемость, в зависимости от степени нару-

шения сократительной способности миокарда, варьирует от 62 до 73%, в то

время как при консервативном лечении – 43%.

Трансплантация сердца (ТС) является признанным радикальным методом

лечения терминальной сердечной недостаточности у пациентов с ИКМП. Ме-

тодом выбора является ортотопическая ТС – замена сердца реципиента сердцем

донора. Гетеротопическая ТС (подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиен-

та) используется редко – как правило, при несоответствии размеров сердец до-

нора и реципиента.

Достижения в иммуносупрессии, антимикробной профилактике, антиген-

ном типировании органов, технологии хирургического вмешательства и орга-

низации донорства позволили этому методу войти в широкую практику – к на-

492

стоящему времени в мире выполнено более 30 000 ТС с госпитальной леталь-

ностью около 5-10% и годичной выживаемостью около 80%.

К сожалению, следует констатировать, что, по совокупности ряда органи-

зационных и финансовых трудностей, в России этот метод пока не получил за-

служенного клинического применения. Поиски альтернативных вариантов ле-

чения терминальной сердечной недостаточности, а также сложности в обеспе-

чении донорскими органами всех нуждающихся, обусловили развитие такого

метода, как имплантация устройств длительной механической поддержки кро-

вообращения (МПК).

В общей классификации этих систем можно указать деление на экстра- (с

расположением насоса вне организма) и интракорпоральные (с насосом, им-

плантированным в организм реципиента), по числу контуров – на моно- и би-

вентрикулярные, по типу кровотока – на устройства с пульсирующим и непре-

рывным кровотоком, обеспечиваемым мембранным и турбинным насосами, со-

ответственно (рисунок , ).

Рисунок 58. Схема экстракорпоральной бивентрикулярной системы МПК с

пульсирующим кровотоком EXCOR ф. Berlin Heart (Германия). Условные обо-

значения: 1 и 4 – отточные сегменты из правого предсердия и левого желудоч-

ка, 2 и 3 – приточные канюли к легочной артерии и аорты (Хубулава Г.Г., Пай-

вин А.А., Юрченко Д.Л.)

Показаниями к использованию устройств МПК являются: терминальная

сердечная недостаточность (NYHA III или IV ФК) при неэффективности меди-

каментозной терапии, необходимость поддержания средней или долговремен-

ной продолжительности жизни пациента. Задачами, возлагаемыми на устройст-

ва МПК, являются кратковременное («мост к трансплантации», либо в сочета-

нии с коронарным шунтированием – как «мост к выздоровлению») либо дли-

тельное поддержание сердечной деятельности (как конечный результат лече-

ния).

493

Необходимыми условиями успешной работы систем МПК являются под-

держание достаточного объема циркулирующей крови и гипокоагуляции, обес-

печиваемой комбинацией современных антикоагулянтных и антиагрегантных

препаратов. Продолжительность жизни пациентов с МПК может варьировать

от нескольких месяцев до нескольких лет (рисунок ).

Рисунок 59. Схема интракорпоральной левожелудочковой системы МПК с не-

прерывным кровотоком INCOR ф. BerlinHeart (Германия). Включает в себя две

части – имплантируемую (насос с приточным и отточным сегментами) и на-

ружную (контроллер и аккумуляторные батареи), соединенные между собой

при помощи кабеля, проведенного чрескожно в правом подреберье (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 60. Пациент Д., 68 лет через 8 месяцев после имплантации системы

INCOR в 1 клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-

медицинской академии имени С.М. Кирова. В сумке – контроллер для управле-

ния функциями насоса и аккумуляторные батареи. На заднем плане – лэптоп

для коррекции параметров работы насоса и зарядное устройство (Хубулава

Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.).

Результаты хирургического ремоделирования стенки левого желудочка, а

также использования наружных поддерживающих устройств к настоящему

времени не оправдали возлагавшихся надежд и, по-видимому, требуют даль-

нейшего совершенствования перед внедрением в клиническую практику.

13.8. РОЛЬ КАРДИОЛОГА

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

К настоящему времени следует определить роль кардиолога (терапевта),

как определяющую при хирургическом лечении ИБС, по следующим причи-

нам:

494

1. Кардиолог первым сталкивается с проявлениями ИБС у конкретного

пациента и осуществляет дальнейшее его ведение.

2. Кардиолог определяет нуждаемость к привлечению кардиохирурга к

лечению пациента с ИБС и возможные показания к коронарографии.

3. Кардиолог осуществляет предоперационную подготовку пациента пе-

ред вмешательством на сердце.

4. Кардиолог руководит проведением послеоперационной реабилитации и

дальнейшим диспансерным (пожизненным!) наблюдением и лечением ИБС у

оперированного больного.

Одной из целей хирургического лечения ИБС в настоящее время является

минимизация периода нетрудоспособности, связанного с вмешательством. Это

достигается комплексом мероприятий, среди которых можно выделить:

- дооперационные – своевременный (до развития осложнений ИБС) отбор

пациентов для операции, их подготовка к операции со стабилизацией состоя-

ния, отмена (всегда, когда это возможно) антикоагулянтной и антиагрегантной

терапии за 7-10 дней до операции с целью предотвращения геморрагических

осложнений, профилактическая антиаритмическая терапия (бета-блокаторы, по

показаниям – амиодарон);

- операционные – стремление к использованию минимально инвазивных

методик коронарного шунтирования (включая операции на работающем серд-

це), щадящих схем анестезиологического пособия (сочетанная анестезия с

грудным эпидуральным блоком);

- послеоперационные – ранняя экстубация и активизация пациентов, ран-

няя выписка из хирургического стационара, позволяющая ускорить медицин-

скую и социальную реабилитацию.

По нашему опыту, перечисленный комплекс мероприятий позволяет су-

щественно снизить риск послеоперационных осложнений и обеспечить сред-

нюю продолжительность нахождения в хирургическом стационаре пациентов

после изолированного коронарного шунтирования от 5 до 7 суток. Далее боль-

ные могут быть направлены для дальнейшей реабилитации на следующие эта-

пы:

- кардиологический стационар (продолжительность 2-3 недели), задачами

которого являются подбор рациональной терапии (гипотензивной, гиполипи-

демической, симптоматической), а также профилактика и лечение возможных

осложнений (нарушения ритма, гидроторакс и др.);

- санаторий кардиологического профиля (продолжительность 2-3 недели),

основной задачей которого является расширение двигательного режима и фи-

зической активности;

- амбулаторный этап (пожизненно), подразумевающий модификацию об-

раза жизни, диеты, консервативной терапии, направленные на поддержание

максимально длительного эффекта вмешательства и профилактику прогресси-

рования атеросклероза.

В зависимости от возраста, тяжести состояния, особенностей течения по-

слеоперационного периода, приведенная схема реабилитации может быть мо-

дифицирована. В нашей практике не являются редкими случаи выписки паци-

495

ентов в удовлетворительном состоянии непосредственно на амбулаторный этап,

минуя кардиологический стационар и санаторий. Мы убеждены, что ранний

возврат пациента в привычную среду положительно сказывается на его соци-

альной реабилитации. Необходимо отметить, что важнейшим условием эффек-

тивности приведенной схемы является организация взаимодействия между спе-

циалистами терапевтических звеньев реабилитации и кардиохирургическим

стационаром.

Ключевыми позициями послеоперационного ведения пациентов, пере-

несших операции коронарного шунтирования, являются следующие:

1. Назначение аспирина в кишечнорастворимой форме (в суточной дози-

ровке от 100 до 325 мг) для пожизненного приема с целью поддержания прохо-

димости венозных шунтов и вторичной профилактики сердечно-сосудистых

осложнений. Исследованиями показано, что особую важность имеет раннее (с

первых же суток после операции) назначение антиагрегантной терапии. В слу-

чае непереносимости аспирина возможна его замена тиклопидином либо кло-

пидогрелем. Вопреки распространенному мнению, антикоагулянты (варфарин,

фениндион), не обеспечивают достаточную проходимость венозных шунтов и

опасны развитием геморрагических осложнений, поэтому их следует назначать

лишь при дополнительных показаниях (наличие искусственных клапанов серд-

ца, аневризмы и тромбоза левого желудочка, постоянной формы фибрилляции

предсердий и др.).

2. Проведение гиполипидемической терапии, включающей в себя диету,

физическую нагрузку, оптимизацию массы тела и лечение статинами (при от-

сутствии противопоказаний). При этом целевым уровнем ЛПНП в настоящее

время считаются значения менее 1,8 ммоль/л.

3. Обязательное прекращение курения оперированными пациентами.

Проведенными исследованиями установлено, что среди пациентов после КШ,

бросивших курить, 10-летняя выживаемость составила 84%, по сравнению с

68% у продолжавших курение. При этом следует отметить, что прекращение

курения после КШ приближает послеоперационную выживаемость к никогда

не курившим. К лечению курения необходимо относиться, как к самостоятель-

ному заболеванию, используя возможные методы – от рекомендаций пациентам

до назначения дериватов никотина (пластырь, жевательная резинка) и антиде-

прессантов (бупропион).

4. Симптоматическая терапия в соответствии с общими принципами. У

пациентов с аутоартериальным шунтированием для профилактики спазма кон-

дуита на длительный период (не менее 3-х месяцев) назначаются блокаторы

кальциевых каналов. Закономерным является отказ от применения нитратов по-

сле операции, при условии полного регресса симптомов стенокардии.

5. Раннее выявление и своевременное лечение типичных для кардиохи-

рургических вмешательств послеоперационных осложнений. Среди часто

встречающихся следует отметить экссудативный плеврит (по нашим данным,

от 7 до 10%), связанный со вскрытием плевральных полостей (как правило, ле-

вой – при выделении внутренней грудной артерии). Основным методом его ле-

чения является пункционный – посредством торакоцентеза (в большинстве слу-

496

чаев, однократного) с эвакуацией экссудата и интраплевральным введением ан-

тибиотиков и стероидных гормонов. Особого внимания также требует контроль

состоятельности шва грудины, осуществляемый визуально или пальпаторно

при легком покашливании больного. В случае развития диастаза отломков гру-

дины более 5 мм или признаков ее нестабильности (встречаются с частотой 1-

2%), необходима консультация кардиохирурга с определением показаний к

реостеосинтезу грудины, несвоевременное выполнение которого опасно при-

соединением медиастинита.

Надежным способом профилактики этих осложнений, по нашему опыту,

является использование специальных корсетов, имеющих вид жесткой разомк-

нутой спереди ленты с фиксированными рукоятками. Смыкание последних па-

циентом во время кашля, чихания, изменений положения тела уменьшает боле-

вые ощущения и предохраняет от прорезывания швов грудины. Другими ос-

ложнениями послеоперационного периода могут быть отек нижней конечности

(25-30%) и лимфоррея (3-5%), связанные с изъятием аутовены для шунтирова-

ния. Методом лечения их является длительное ношение эластического трико-

тажа (бинты, гольфы). Следует отметить, что все перечисленные осложнения,

при своевременном и грамотном лечении, имеют преходящий характер и не

влияют на отделенные результаты хирургического лечения.

13.9. ПЕРСПЕКТИВЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Опыт, накопленный в мире за почти сорокалетний период использования

технологи прямой реваскуляризации миокарда, постоянное совершенствование

хирургической техники, перфузиологии, методик анестезиологического и реа-

ниматологического пособия позволили существенно снизить риск и добиться

положительных результатов хирургического лечения ИБС и ее осложнений.

Подводя итог этой главы, следует отметить, что на сегодняшний день в

распоряжении кардиохирургов имеется широкий арсенал методов, позволяю-

щий воздействовать на коронаросклероз и осложнения ИБС, в том числе и фа-

тальные. Этим обусловливается все большее расширение показаний к опера-

тивному лечению ИБС, ставшему доступным и обоснованным при умеренных

проявлениях стенокардии, а также у пациентов высокого риска.

При этом, в связи с развитием малоинвазивной коронарной хирургии,

своего широкого внедрения ожидают роботохирургические вмешательства,

клеточные технологии, позволяющие существенно снизить риск и травматич-

ность лечения, решить проблему диффузного поражения коронарных артерий.

Роль кардиолога и кардиохирурга в лечении ИБС можно сравнить со

штурманом, избирающим, среди многообразия направлений и переменчивых

ветров, кратчайший путь к улучшению состояния пациента и продлению его

жизни, избегая опасных течений и подводных камней.

497

Глава XIV

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.1 ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прежде чем перейти к вопросам экспертизы временной нетрудоспособно-

сти у больных ИБС необходимо рассмотреть основные понятия: трудоспособ-

ность, нетрудоспособность, прогноз.

Способность к труду (трудоспособность) – это возможность осуществлять

трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему,

качеству и условиям выполняемой работы.

Понятие трудоспособность включает в себя:

1. способность человека к воспроизведению специальных профессиональ-

ных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;

2. способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем

месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, до-

полнительных мер по организации труда, специального оборудования и осна-

щения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;

3. способность человека взаимодействовать с другими людьми в социаль-

но-трудовых отношениях;

4. способность к мотивации труда;

5. способность соблюдать рабочий график;

6. способность к организации рабочего дня (организации трудового про-

цесса во временной последовательности).

При оценке трудоспособности больных обычно руководствуются двумя

факторами - медицинским и социальным. Медицинский фактор – засвистит от

диагноза, закономерностей течения заболевания и определения степени нару-

шения основных функций, в частности органов кровообращения. Социальный

фактор зависит от социально-бытовой среды, психологического климата, ха-

рактера и условий выполняемой работы по основной профессии. Для его оцен-

ки необходимо выяснить конкретные особенности трудовой деятельности

больного. С этой целью можно запросить профессиограмму у работодателя, в

которой должны быть отражены условия работы (вредные факторы труда, ре-

жим и длительность рабочей смены, тяжесть и напряженность производствен-

ного процесса, микроклимат).

Важным аспектом оценки трудоспособности является характеристика ус-

ловий труда у больного ИБС. Условия труда – это совокупность факторов тру-

дового процесса и производственной среды, в которых осуществляется дея-

тельность человека. Оценивая производственный процесс необходимо выяс-

нить, связана ли работа больного ИБС с вредными производственными факто-

рами. Вредные производственные факторы, характеризуются тем, что при воз-

действии на человека происходит временное или стойкое снижение работоспо-

498

собности, повышается частота соматических и инфекционных заболеваний,

развиваются профессиональных заболеваний. Вредными производственными

факторами могут быть: физические (температура, влажность, электромагнит-

ные поля, ионизирующее излучение, шум, вибрация, освещение, микроклимат),

химические, биологические, психо-эмоциональные и т.д. Большое значение

придается состоянию сердечно-сосудистой системы при выполнении работы,

связанной с физической нагрузкой или тяжестью трудового процесса.

Тяжесть труда характеризуется физической динамической нагрузкой, мас-

сой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных дви-

жений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью на-

клона корпуса, перемещением в пространстве. Напряженность труда характери-

зуется нагрузкой на центральную нервную систему, органы чувств, эмоцио-

нальную сферу (интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, сте-

пень монотонности и режим работы). Исходя из гигиенических критериев вы-

деляют 4 класса условий труда: оптимальные (1 класс), допустимые (2 класс),

вредные (3 класс), опасные (4 класс).

Оптимальные условия труда – это такие условия, при которых сохраняется

здоровье работающих, и создаются предпосылки для поддержания высокого

уровня работоспособности. Как правило, это легкий физический труд. Это на-

учные работники, операторы, контролеры, работники пультов управления, пе-

дагоги, руководители, работники офисов, юристы, государственные и муници-

пальные служащие, диспетчеры на телефоне, работники офисов, сборщики

мелких деталей, картонажных изделий и т.д.

Допустимые условия – характеризуется уровнями среды и трудового про-

цесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов. Воз-

можность изменения функционального состояния организма восстанавливается

во время регламентируемого отдыха или к началу следующей смены, при этом

нет неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состоя-

ние здоровья. Это весовщицы, упаковщики, швейники, работники радиоэлек-

тронной промышленности, агрономы, врачи (не хирургических специально-

стей), медсестры, санитарки, работники связи и сферы обслуживания, водители

легковых автомобилей.

Вредные условия труда характеризуются наличием вредных производст-

венных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих

неблагоприятное действие на организм работающего. Их подразделяют на 4

класса (3.1, 3.2, 3.3, 3.4).

Класс 3.1 характеризуется умеренной физической нагрузкой (слесаря, на-

ладчики, настройщики, станочники, буровики, водители автомобилей, врачи

хирургических специальностей стационаров, текстильщики, железнодорожни-

ки, продавцы продтоваров, водники, аппаратчики, металлурги-доменщики, ра-

ботники химзаводов).

Класс 3.2 характеризуется тяжелой физической нагрузкой (строительные

рабочие, помощники буровиков, проходчики основная масса сельскохозяйст-

венных рабочих, доярки овощеводы, деревообработчики, литейщики).

Класс 3.3 характеризуется особо тяжелой физической нагрузкой (горнора-

499

бочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики, землекопы, грузчики немехани-

зированного труда).

Опасные условия характеризуются уровнем производственных факторов,

воздействие которых в течение рабочей смены создает угрозу для жизни, высо-

кий риск развития острых профессиональных поражений. Работа в опасных ус-

ловиях возможно лишь при ликвидации последствий аварий и стихийных бед-

ствий при наличии защитных приспособлений.

Нетрудоспособность - это невозможность человека заниматься привычным

трудом в связи с заболеванием. Различают два вида нетрудоспособности: стой-

кую и временную. Стойкая нетрудоспособность - это состояние, при котором

нарушение функций организма, несмотря на проведенное лечение, полностью

или частично приняли стойкий и потому необратимый характер, вследствие че-

го больной вынужден прекратить привычный труд или надолго перейти на бо-

лее легкую работу с новыми, приемлемыми для организма условиями. Экспер-

тизой стойкой утраты трудоспособности у больных занимается медико-

социальная экспертиза (МСЭ).

Временная нетрудоспособность – это такое состояние, когда нарушение

функций организма, вызванное заболеванием, носит временный и обратимый

характер. После проведенного комплекса лечебных мероприятий больной мо-

жет вернуться к выполнению привычной работы. Оценкой временной нетрудо-

способности занимается экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН).

Основными критериями между стойкой и временной нетрудоспособно-

стью у больных ИБС является клинический и трудовой прогноз. Клинический

прогноз (ргоgnosis - предсказание) – это врачебное предсказание дальнейшего

течения и исхода заболевания в отношении жизни и здоровья на основании ди-

агноза, оценки общего состояния, предположительных результатов лечения и

статистических данных, дающих основание судить о вероятности прогрессиро-

вания. Поэтому клинический прогноз больных ИБС зависит от тяжести заболе-

вания, выраженности и обратимости нарушенных функций органов кровообра-

щения, стабильного течения, развития осложнений, сопутствующих заболева-

ний, возраста, факторов риска, вредных привычек, адекватности ответа на про-

водимое лечение, толерантности к физической нагрузке, состояния коронарно-

го русла. Оценивая совокупность этих факторов, можно судить о дальнейшем

течении заболевания.

Клинический прогноз может быть благоприятным, сомнительным (неоп-

ределенным), неблагоприятным. Благоприятный прогноз – это вероятность то-

го, что нарушение функций у больных ИБС необратимо статистически незна-

чимо (менее 5%). Бывает при незначительных и умеренных нарушениях функ-

ции органов сердечно-сосудистой системы (стабильная стенокардия напряже-

ния 1 или 2 ФК), без осложнений и сопутствующих заболеваний, с минималь-

ным поражением коронарных артерий, при стабильной центральной гемодина-

мике и толерантности к физической нагрузке соответствующей требованиям

привычной работы (оптимальные и допустимы условия труда).

Сомнительный прогноз возможен в силу различных причин (индивидуаль-

ные особенности, атипичное течение, редко встречающиеся сопутствующие за-

500

болевания), когда определить дальнейший прогноз заболевания сложно в связи

с неопределенностью.

Неблагоприятный прогноз – это вероятность того, что достижение стаби-

лизации заболевания мала (менее 5%). Такой прогноз определяется у больных

ИБС в случае повторного инфаркта миокарда; стенокардии рефракторной к ме-

дикаментозной терапии; положительной пробе с физической нагрузкой после

острого инфаркта миокарда; застойной СН; сужении диаметра основного ство-

ла левой коронарной артерии более чем на 70%; трехсосудистого поражения;

множественных стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий; сни-

жения сократительной способности миокарда (ФВ < 40%); низкой толерантно-

сти к физической нагрузке - максимальное потребление кислорода (МПК) ме-

нее 14,1 мл/кг/минуту, что соответствует III ФК по NYHA (тест с 6-ти минут-

ной ходьбой менее 300 метров); выраженных нарушений ритма и проводимости

(пароксизмальные желудочковые и наджелудочковых тахикардии, желудочко-

вая экстрасистолия 3 - 5 ФК по Лауну, атриовентрикулярные блокады 2 и 3 сте-

пени, трехпучковые блокады, синдром слабости синусового узла), которые со-

провождаются нарушениями центральной гемодинамики и приступами Морга-

ньи-Эдемса-Стокса; тяжелых сопутствующих заболеваний, сахарного диабета,

артериальной гипертензии и т.д.

Вопрос трудоспособности в данном случае будет решаться МСЭ в зависи-

мости от мотивации к труду, возможности работодателя создать условия для

продолжения трудовой деятельности больного (рационального трудоустройст-

ва, специально созданных условий труда, особый режим работы с возможно-

стью выполнять работу в домашних условиях).

Трудовой прогноз будет благоприятным у больных ИБС с незначительны-

ми и умеренно выраженными нарушениями функциях органов кровообраще-

ния, когда предполагается, что больной вернется к привычной работе в опти-

мальных и допустимых условиях труда после стабилизации заболевания.

Неблагоприятный трудовой прогноз определятся, когда вероятность воз-

вращения к привычной работе или какой-либо работы вообще, статистически

незначима (менее 5%), бывает при абсолютных противопоказаниях для занятия

привычной трудовой деятельностью и физической невозможностью справиться

с требованиями предъявляемым трудовым процессом (при низкой толерантно-

сти к физической нагрузке).

Сомнительным прогноз бывает в случаях, когда нет достаточных данных

судить о том, как будет проходить восстановление трудоспособности и вероят-

ность того, что больной вернется к привычной работе неопределенная (50%).

При сомнительном прогнозе принимается решение о признании больного не-

трудоспособным для лечения, динамического наблюдения, дополнительного

обследования сердечно-сосудистой системы в течение 4 месяцев с последую-

щим направлением на МСЭ.

При неблагоприятном трудовом или клиническом прогнозе больного не-

обходимо направить на МСЭ, вне зависимости от сроков в течение первых 4

месяцев временного освобождения от работы. В случае благоприятного клини-

ческого и трудового прогноза освобождение от работы может быть до 10 меся-