Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

561

ские (инсульт в анамнезе, интракраниальное поражение сонных артерий); пси-

хопатологические (психическая патология, потребность в психофармакотера-

пии в период предоперационной подготовки) факторы; полифармакотерапия;

зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ.

Среди интраоперационных факторов риска делирия рассматривают сле-

дующие: церебральная эмболия; церебральная гипоперфузия; низкие цифры АД

(прежде всего систолического) во время операции, длительное применение ап-

парата искусственного кровообращения, длительный период пережатия аорты;

большая продолжительность операции; высокие дозы инотропных (повышаю-

щих силу сердечных сокращений) средств; переливание цельной крови или ее

продуктов в большом объеме.

К наиболее значимым послеоперационным факторам риска делирия отно-

сят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, длительность пре-

бывания в реанимации, повышение температуры тела); кардиологические (по-

стоперационные аритмии, низкий сердечный выброс, большое число дефиб-

рилляций после АКШ); биохимические (высокие уровни азота мочевины и

креатинина). В разработках систематики послеоперационных делириозных рас-

стройств используются различные подходы. В зависимости от степени активно-

сти пациента выделяют три типа делирия: гиперактивный – преобладание ажи-

тации, раздражительности, агрессивности или эйфории; гипоактивный – преоб-

ладание заторможенности, сонливости, апатии; смешанный – примерно равное

соотношение указанных расстройств.

Делирий после проведения АКШ развивается на первый или второй день

(2/3 и 1/3 случаев соответственно) послеоперационного периода, но опасность

развития послеоперационного делирия сохраняется в течение 30 дней после

вмешательства. В ряду общих для послеоперационных делириев признаков вы-

деляют, во-первых, кратковременность – от нескольких часов до 2-3 суток. Во-

вторых, характерны флюктуация глубины нарушения сознания и галлюцина-

торно-бредовая симптоматика в течение суток: в первой половине дня – со-

стояние оглушения с явлениями психомоторной заторможенности, неполной

ориентировкой в месте и времени; к вечеру и в первой половине ночи по мере

усугубления помрачения сознания нарастает психопатологическая симптомати-

ка с вербальными и зрительными галлюцинациями, сопряженными с психомо-

торным возбуждением.

Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормально-

го уровня сознания происходят параллельно с улучшением соматического ста-

туса. После завершения психоза, как правило, отмечается полная амнезия, рас-

пространяющаяся как на реальные события, так и на психопатологические на-

рушения в период делирия. После выхода из острого симптоматического пси-

хоза наблюдаются явления астении. Повышенная утомляемость, неспособность

к длительному напряжению, быстрая истощаемость при физических и умствен-

ных нагрузках сочетаются с раздражительностью, капризностью, слезливостью,

обидчивостью. Настроение крайне неустойчивое, со склонностью к подавлен-

ности, становление ремиссии после делирия у пациентов пожилого возраста

часто более длительное, а редукция симптомов может быть неполной.

562

Проблема послеоперационных эндогеноморфных психозов – атипичных

посткардиотомических делириев, протекающих с психопатологической сим-

птоматикой эндогенно-процессуального круга, – разработана недостаточно.

Можно выделить два типа эндогеноморфных психозов, встречающихся в по-

слеоперационном периоде АКШ: транзиторные эндогеноморфные психозы и

соматогенно провоцированные приступы периодической шизофрении. Оба со-

стояния требуют квалифицированной психиатрической помощи. Задача кар-

диолога вовремя диагностировать их развитие.

Послеоперационные депрессии у больных ИБС после АКШ занимают

значительное место. На долю депрессий приходится до 30-60% послеопераци-

онных психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к за-

тяжному (более года) течению. Послеоперационные депрессии в сопоставлении

с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических

проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств.

Среди демографических и соматогенных факторов риска послеопераци-

онных депрессий рассматривают пожилой возраст, интраоперационную гипо-

тонию, пред- и послеоперационный болевой синдром, депривацию сна, экстра-

корпоральное кровообращение, общую тяжесть соматического состояния после

АКШ (в первую очередь – выраженность почечной, печеночной, легочной не-

достаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной

гипоксии).

Среди психопатологических проявлений соматогенной депрессии на пер-

вый план выступают тяжелые астенические симптомокомплексы: общая сла-

бость, непереносимость нагрузок, а также повышенная сонливость в дневное

время с явлениями ранней инсомнии, когнитивные нарушения (снижение кон-

центрации внимания, памяти на события прошлого, ограниченная возможность

осмысления происходящего, запоминания новой информации).

Учитывая вышеуказанные изменения разработаны основные принципы и

методы психологической реабилитации больных ИБС после АКШ. После

АКШ психологический статус больных видоизменяется: увеличивается число

пациентов с ипохондрическим (c

= 4,1; p<0,05) и астеническим (p<0,1) син-

дромами и уменьшается - с синдромом тревоги (c

= 18,3; p<0,001). Причиной

уменьшения тревоги является благополучный исход операции. В то же время

неизбежные трудности послеоперационного периода, особенно при наличии

любых осложнений, порождают беспокойство относительно состояния здоро-

вья и способствуют усилению ипохондрических расстройств.

У части больных (15%) психологические характеристики оказались в

числе факторов, обуславливающих выраженность снижения толерантности к

физической нагрузке до операции. Так, у больных с “ригидным” типом профи-

ля СМОЛ более выраженное поражение коронарных сосудов (стеноз минимум

одной коронарной артерии более чем на 2/3 - у 77% больных) сочеталось с от-

носительно высокой физической работоспособностью, тогда как у больных с

депрессивными и невротическими особенностями при относительно меньшей

степени коронаросклероза (у 60% и 57% больных, соответственно) отмечалась

более низкая толерантность к нагрузке.

563

Анализ динамики состояния больных за год наблюдения свидетельствует

об усилении депрессивных изменений (достоверном повышении показателей по

2-й и снижение профиля СМОЛ по 9-й шкале), несмотря на несомненное улуч-

шение соматического статуса, выражающееся в значительном уменьшении

числа больных с сердечно-болевым синдромом и достоверном (р<0,05) повы-

шении объема выполненной работы (на 1735,3+

603,3 кгм) и максимальной

мощности нагрузки (на 132,8+47,0 кгм/мин) по данным ВЭМ. При этом степень

прироста объема выполненной работы коррелировала с повышением активно-

сти и настроения (с показателями по 9-й шкале СМОЛ, r =+0,53; р<0,05). Эти

данные лишний раз подтверждают, что улучшение показателей состояния сер-

дечно-сосудистой системы спустя год после АКШ само по себе не приводит к

адекватному улучшению психологического статуса больных.

Детальный анализ состояния больных, перенесших АКШ, за год наблю-

дения показал, что динамика психологического, а частично и соматического

статуса больных после операции во многом зависит от их исходных (фоновых)

психологических особенностей. Наиболее благоприятные изменения за год на-

блюдения - больший прирост показателей физической работоспособности, ка-

чества жизни, трудоспособности - произошли у больных без нарушений психи-

ческого статуса и больных с ригидными особенностями до АКШ. Причем у

больных с ригидными особенностями отмечено уменьшение выраженности

этих особенностей (снижение показателей по 6-й шкале на 11,3+

2,5 Т-баллов,

р<0,01) за год наблюдения, что, безусловно, свидетельствует об их благоприят-

ной психологической реадаптации.

Положительная в целом динамика через год после АКШ зафиксирована и

у больных с гипертимными особенностями. Несмотря на исходно более выра-

женный коронаросклероз и меньший прирост спустя год после вмешательства

объема выполненной работы по данным ВЭМ (1204 +

888,7 кгм; у больных с

“ригидными” особенностями - 2875+

875,0 кгм), эти больные чаще возвраща-

лись к труду и имели столь же высокий прирост показателей качества жизни,

как и больные с “нормальным” и “ригидным” типами профиля (3,6+

1,3; 2,8+1,2;

3,1+

1,5 баллов соответственно).

Учитывая уменьшение выраженности акцентированных личностных осо-

бенностей и психических изменений после операции можно считать, что веду-

щий пик профиля СМОЛ до АКШ в определенной степени отражает тип реак-

ции пациента на стрессовое воздействие в виде предстоящей операции. Так,

при исходно “нормальном” профиле СМОЛ можно говорить об адаптивном ти-

пе психологической реакции на операцию. Эти больные соглашаются на АКШ

вовремя, не затягивая принятие решения, и после операции самым оптималь-

ным образом восстанавливают свою физическую работоспособность, чаще воз-

вращаются к труду и отличаются от других пациентов, перенесших АКШ, наи-

более высоким качеством жизни. Тем самым, использование теста СМОЛ мо-

жет способствовать определению психологической реакции больного на пред-

стоящую операцию и помочь в прогнозировании динамики основных показате-

лей реабилитации.

564

Эффективность лечения заключается не только в купировании отдельных

симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но прежде всего в

улучшении качества жизни (КЖ) больных после проведенного лечения. Нами

выявлена в целом положительная динамика (+2,4+

0,5 балла, р<0,001) суммар-

ного показателя КЖ оперированных за год наблюдения, который тем не менее

остался в диапазоне низких значений (-5,9+

0,5 баллов). Повышение КЖ (табл.

2) произошло, в основном, за счет уменьшения ограничений, связанных с необ-

ходимостью лечиться, а также ограничений в повседневной жизни и физиче-

ской активности. При этом повышение суммарного показателя КЖ зафиксиро-

вано у 63 %, снижение - у 31 % больных. Эти данные согласуются с результа-

тами новейших зарубежных исследований (E.L. Cay, 1992; C. Jenkins, 1996), со-

гласно которым, несмотря на значительное улучшение функционального со-

стояния, качество жизни больных после АКШ остается неудовлетворительным

в 25-40% случаев.

Отдельные подшкалы методики КЖ коррелировали с различными шка-

лами теста СМОЛ. Так, изменение восприятия больными ограничений их физи-

ческой активности было связано со снижением показателей по 1, 2, 3, и 7-й

шкалам теста СМОЛ, то есть улучшение КЖ, обусловленное уменьшением не-

удовлетворенности (связанной с этими ограничениями), шло параллельно

уменьшению тревоги, страхов за состояние здоровья, числа физических жалоб

и уровня невротизма. А улучшение КЖ, обусловленное уменьшением зависи-

мости от лечения, было связано с уменьшением сензитивности и напряженно-

сти (снижение по 6-й шкале СМОЛ).

При изучении взаимосвязей между показателями КЖ и толерантности к

нагрузке у больных через год после АКШ выявлены интересные результаты.

Повышение КЖ по подшкале “ограничения на работе”, шедшее параллельно с

повышением толерантности к нагрузке (r = + 0,29; р<0,05), представляется

вполне логичным. Вместе с тем у большой группы больных обнаружена пара-

доксальная корреляция между улучшением КЖ по подшкале “социальный ста-

тус/доход” и уменьшением физической работоспособности (r = - 0,31; р<0,05), а

также увеличением выраженности ипохондрии (по данным СМОЛ).

Возможное объяснение этой парадоксальной корреляции, на наш взгляд,

заключается в следующем. Ухудшение клинического состояния, подтвер-

ждающееся уменьшением толерантности к нагрузке, приводит к концентрации

внимания больного на своем здоровье и росту ипохондрической настроенности.

Состояние собственного здоровья становится настолько значимым для больно-

го, что негативные перемены в жизни, связанные со снижением социального

статуса, уменьшением дохода, теряют в представлении больного прежнюю ак-

туальность и значимость, в результате чего больной оценивает свой социаль-

ный статус по подшкале КЖ “социальной статус/ доход”, как вполне удовле-

творительный.

Вместе с тем, у части больных (менее многочисленная группа) улучшение

показателя КЖ по подшкале “социальный статус/доход” через год после АКШ

коррелирует с лучшей физической работоспособностью и меньшей выраженно-

стью ипохондрии. Таким образом, при изучении качества жизни оперирован-

565

ных за год наблюдения выявлены две группы больных с двумя разнонаправ-

ленными вариантами взаимозависимости между подшкалой “социальный ста-

тус/доход” КЖ и физической работоспособностью: одна - с улучшением как

физического, так и психологического состояния больных, другая - с их соче-

танным ухудшением.

Существенно влияла на КЖ после операции занятость на работе до АКШ.

У больных, не работавших до операции, КЖ после операции улучшалось неза-

висимо от того, возвращался больной к труду или нет. Вместе с тем у тех, кто

работал до операции и вернулся к труду после АКШ, изначально низкий пока-

затель КЖ после АКШ значительно улучшился (+2,6+

0,7; р<0,01), тогда как у

тех, кто работал до операции, но не вернулся к труду после АКШ, КЖ ухудши-

лось (-0,4+

0,9; р<0,01). Можно предположить, что первым больным изначально

была свойственна высокая мотивация к труду и после операции они были рады

любым положительным изменениям в своем состоянии. Не исключено, что

другие больные не отличались столь высокой трудовой мотивацией и могли

использовать операцию на сердце как вполне оправданный повод к уходу на

инвалидность, что, как правило, приводит к снижению КЖ. Эти предположения

подтвердились при изучении влияния мотивации на показатели трудоспособно-

сти больных, направленных на АКШ.

Изучение предикторов динамики КЖ показало, что основными фактора-

ми, влияющими на динамику КЖ после операции, являются: КЖ до операции,

трудоспособность, различные психологические факторы и уровень физической

работоспособности до операции. Согласно полученным данным прогнозиро-

вать ухудшение КЖ после операции можно у больных, которые до АКШ отли-

чались более высоким уровнем невротизации, межличностной конфликтности

и, как ни странно, более высокими показателями КЖ. У больных с ухудшением

КЖ к концу года наблюдения суммарный показатель КЖ до АКШ был досто-

верно выше, чем у больных с его улучшением (-6,0+

0,7; -9,6+0,6 баллов, соот-

ветственно; р<0,001). Коэффициент корреляции составил r = - 0,51 (р<0,001).

По данным ТМО у больных с улучшением КЖ за год наблюдения выяв-

лен изначально более низкий уровень межличностной (на работе 13,4+

1,1 и в

семье 12,7+0,8 баллов) и внутриличностной (11,0+1,1) конфликтности, чем у

больных с ухудшением КЖ за год наблюдения (18,1+

2,0; p<0,05, 15,7+1,9 и

13,1+

1,4 баллов, соответственно). Ухудшение качества жизни после АКШ у

больных с исходно высоким качеством жизни объясняется, возможно, тем, что

для части оперированных, с относительно коротким анамнезом заболевания,

характерны нереалистические ожидания от операции, минимизация ее бли-

жайших или промежуточных отрицательных последствий и разочарование ди-

намикой своего состояния в отдаленном периоде. Напротив, у больных с гипер-

тимными особенностями и более низкими показателями КЖ до операции с

большей вероятностью можно прогнозировать повышение качества жизни,

особенно если после АКШ пациенты возвращаются к труду. Полученные дан-

ные важны не только для прогноза успешности психологической реадаптации

больных, но и для разработки методов вмешательства, направленных на повы-

566

шение качества жизни после АКШ, что должно рассматриваться в настоящее

время в качестве одной из главных целей лечения и реабилитации больных.

Другой важнейшей задачей восстановительного лечения является восста-

новление трудоспособности больных. В связи с этим в настоящем исследова-

нии большое внимание было уделено анализу факторов, влияющих на трудо-

способность. Прежде всего, были изучены причины незанятости у больных, на-

правленных на АКШ. Сравнительный анализ соматического статуса больных

работавших и не работавших до АКШ показал, что они не различались по сте-

пени выраженности стенокардии напряжения и покоя, а также по данным коро-

нарографии и мало отличались (p > 0,1) по уровню толерантности к нагрузке.

При этом в анамнезе работавших до АКШ больных чаще отмечался инфаркт

миокарда, чем у неработавших (82% против 57,4 %; c

= 17,1; р < 0,001).

Пациенты с тяжелым течением ИБС, требующим хирургического лече-

ния, могут получить пособие по инвалидности и не работать. Однако лишь по-

ловина этих больных не работает. Анализ факторов, влияющих на трудоспо-

собность больных до операции показал, что факт их занятости или незанятости

зависит не только от частоты и выраженности приступов стенокардии, степени

поражения коронарных сосудов, а также уровня физической работоспособности

по данным ВЭМ. Существенное влияние на трудоспособность больных ИБС

оказывают психосоциальные факторы, в том числе - уровень образования.

Среди работавших до АКШ больных достоверно больше лиц с высшим

образованием (61,1 % против 37,8 % в группе неработавших; c

= 13,2; р <

0,001). Это еще раз подтверждает известные данные о тесной взаимосвязи меж-

ду трудоспособностью больных с сердечно-сосудистой патологией и уровнем

их образования. Вторым и, как оказалось, наиболее значимым фактором,

влияющим на трудоспособность больных ИБС, направленных на АКШ, являет-

ся мотивация к труду. По данным МОШ среди работающих достоверно больше

лиц с выраженной мотивацией к труду (65,4% против 31,5% у неработавших; c

= 28,1; р < 0,001). Очевидно, вне зависимости от тяжести заболевания, чаще со-

храняют трудоспособность те пациенты, у которых есть желание работать, а

сама работа более творческая и интересная.

Работавшие, несмотря на заболевание, пациенты отличались от нерабо-

тавших более высокими показателями качества жизни и менее выраженными

изменениями психологического статуса. Суммарный показатель КЖ работав-

ших до АКШ больных был достоверно выше, чем у неработавших ( -7,3+

0,4 и -

9,0+

0,4, соответственно; р<0,01), а показатели по 1-ой, 3-ей и 8-ой шкалам

СМОЛ - достоверно ниже, чем у неработавших (р < 0,05). Более благоприятный

психологический статус является, очевидно, одной из причин сохранения тру-

доспособности этих больных и может способствовать их более успешной реа-

даптации в последующем.

Более детальное изучение группы больных ИБС, не работавших до опе-

рации АКШ, показало, что эта группа неоднородна. Около трети этих больных

имели достаточно высокую мотивацию к труду и их нетрудоспособность была

связана в основном с большей тяжестью соматического состояния. Часть нера-

ботавших больных отличались низкой мотивацией к труду, при том, что пока-

567

затели физической работоспособности этих пациентов не отличались от тако-

вых в группе работающих. Третья категория неработавших больных - это паци-

енты с психическими изменениями (астеническими и депрессивными), кото-

рые, скорее всего, обуславливают невысокую мотивацию к труду и отказ от ра-

боты. Таким образом, детальный анализ выявил значимость, как психических

изменений, так и тяжести соматического состояния в качестве факторов, пре-

пятствующих занятости больных тяжелой ИБС.

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследова-

ний и вместе с тем вносят существенные дополнения и уточнения. Среди них -

значение психопатологических изменений (в форме астенических и депрессив-

ных нарушений) и выделение комплексных факторов, влияющих на трудоспо-

собность (высокая мотивация к труду в сочетании с особо низкими показателя-

ми физической работоспособности; низкая мотивация к труду в сочетании с от-

носительно высокими показателями физической работоспособности).

Однако рассмотренные выше результаты, полученные нами при одномо-

ментном исследовании больных, направленных на операцию АКШ, строго го-

воря, не позволяют судить о влиянии изучавшихся факторов на сохранение

трудоспособности. Можно говорить лишь о взаимосвязи этих показателей. Для

уточнения роли вышеозначенных факторов нами проведено изучение предик-

торов возвращения к труду после АКШ. Результаты анализа выявили влияние

уровня образования и мотивации к труду, наличия психопатологических изме-

нений на возвращение к труду. В дополнение к отмеченным факторам выделе-

ны занятость на работе до операции и уровень физической работоспособности.

Согласно полученным данным, среди вернувшихся к труду было больше

лиц с высшим образованием (70% и 39% - в группе невернувшихся; c

= 9,4;

p<0,05), больше пациентов, работавших до АКШ (81% и 32%, c

= 22,0,

p<0,001), чаще отмечалась выраженная мотивация к труду до операции (70% и

34% больных, соответственно, c

= 13,6, p < 0,01). Кроме того, у вернувшихся к

труду больных до операции выявлены достоверно более низкие показатели по

шкалам невротической триады (рис. 2) и более высокий суммарный показатель

КЖ (-7,3+

0,7 и -9,1+0,5 баллов; р < 0,05). Особый интерес представляют ре-

зультаты анализа взаимосвязи между возвращением к труду и физической ра-

ботоспособностью больных до операции. Оказалось, что, вопреки ожиданиям, у

вернувшихся к труду показатели физической работоспособности до АКШ были

достоверно ниже, чем у невернувшихся (р<0,05).

Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые в качестве

предиктора возвращения на работу после АКШ выделена низкая работоспособ-

ность до операции. За этим предиктором - группа больных, отличающаяся па-

радоксальным сочетанием низкой физической работоспособности и высокой

мотивации к труду. По всей видимости, больные этой категории рассматривают

операцию как единственную возможность добиться удовлетворения домини-

рующей потребности в соответствии с их иерархией ценностей - возвращения

на работу.

Установлено, что у больных, вернувшихся к труду, соматическое и пси-

хологическое состояния спустя год после операции более благоприятны (по

568

сравнению с незанятыми больными): у работающих реже отмечается стенокар-

дия напряжения (31% против 58%; c

= 11,9; р<0,01), больше прирост объема

выполненной работы по данным ВЭМ (+2878,5 +

948,2 и +654,8+747,3 кгм,

р<0,1), реже выявлялась психопатологическая симптоматика по данным МОШ

и выше суммарный показатель КЖ (+3,8+0,7 и +1,3+0,6; р<0,01).

Как вытекает из приведенных данных, возвращение к труду после АКШ

отчетливо влияет на динамику основных показателей реабилитации, сущест-

венно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реа-

даптации и качество жизни больных. В этой связи возвращение на работу после

АКШ следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой яв-

ляется важным для улучшения соматического и психического статусов боль-

ных. Наибольшее улучшение как физической работоспособности, так и психо-

логического статуса за год наблюдения отмечено у больных, которые не рабо-

тали до операции, но приступили к труду после АКШ. Менее благоприятная

динамика отмечена у пациентов, работавших до, но не вернувшихся к труду по-

сле АКШ. Эти данные у больных, перенесших АКШ, получены впервые.

Психологические факторы играют важнейшую роль в процессе реабили-

тации больных, перенесших АКШ, оказывая существенное влияние на восста-

новление физической работоспособности, динамику психологического статуса

и качества жизни, на возвращение к труду. Отсюда вытекает значимость разра-

ботки подходов к психологической реабилитации, которая призвана способст-

вовать не только психологической реадаптации больных, но и повысить эффек-

тивность реабилитации в целом.

Опыт реабилитации больных, перенесших ИМ, показал, что одним из

наиболее эффективных методов реабилитации с точки зрения соотношения за-

трат и достигаемого эффекта является “Школа для больных инфарктом миокар-

да”. В РФ разработана методика - “Школа для больных, перенесших операцию

аортокоронарного шунтирования”, направленная на формирование у больных

адекватных установок, повышение мотивации к активному участию в програм-

мах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

В основу методики положена групповая дискуссия по наиболее актуаль-

ным для данной категории больных вопросам (режиме двигательной активно-

сти, рационе питания, психологических проблемах, восстановлении брачных

взаимоотношений, сроках и возможности возвращения к труду). Программа

“Школы” рассчитана на 7 занятий. Наиболее оптимально начало занятий при-

мерно через 3 недели после АКШ. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю в

группе (желательно неизменного состава) из 6-10 больных. Продолжительность

одного занятия - около 1 часа.

Посещение “Школы” позволяет больным справиться с психологическими

трудностями, возникающими после АКШ у многих из них, формирует у паци-

ентов адекватные представления о причинах развития основного заболевания -

ИБС, помогает понять, что АКШ не устраняет основных причин развития бо-

лезни и что положительные результаты операции сохранятся длительное время

только при внесении соответствующих поправок в образ жизни. Учитывая, что

большинство больных не в состоянии самостоятельно изменить образ жизни с

569

тем, чтобы приостановить дальнейшее прогрессирование ИБС, в рамках “Шко-

лы” предусмотрено обучение больных конкретным навыкам, помогающим пре-

одолеть сложившиеся годами стереотипы поведения. В связи с тем, что борьба

с факторами риска ИБС у больных, перенесших АКШ, может быть успешной

только при наличии активной поддержки со стороны ближайшего окружения,

всем участникам “Школы” к концу курса реабилитации выдавалась разрабо-

танная нами “Памятка для супруг пациентов, перенесших операцию аортокоро-

нарного шунтирования”, содержащая рекомендации относительно рациональ-

ного с медицинской точки зрения образа жизни оперированного больного.

Выбор следующего метода психологического восстановления - психоре-

лаксационной терапии с использованием принципа биологической обратной

связи (БИОС) - обусловлен тем, что метод способствует снижению психоэмо-

циональной напряженности, уровень которой у большинства больных, пере-

несших АКШ, значительно повышен. Проведение психорелаксации по принци-

пу БИОС обеспечивает наиболее эффективное обучение больных приемам пси-

хофизиологической саморегуляции (Т.А.Айвазян, 1991). Занятия с использова-

нием аппарата БИОС-ИП проводились в группах по 4-6 больных, 3 раза в неде-

лю, общий курс 10-12 занятий.

Для повышения эффективности психологической реабилитации пред-

ставлялось целесообразным применение комплексного воздействия. При разра-

ботке методики комплексной психокоррекции (КПК) мы исходили из того, что

у каждого больного, перенесшего АКШ, целесообразно повышать мотивацию к

активному участию в программе реабилитации и вторичной профилактики

ИБС. В этой связи в КПК включена “Школа для больных, перенесших АКШ”.

Помимо этого представлялось целесообразным применение в рамках КПК пси-

хорелаксационной терапии с использованием БИОС, направленной на сниже-

ние повышенной эмоциональной напряженности, которая лежит в основе мно-

гих невротических и неврозоподобных состояний.

При назначении психотропных средств нами использовались наиболее

эффективные и хорошо апробированные представители соответствующих клас-

сов психотропных препаратов: диазепам (транквилизаторы), трифлуоперазин

(нейролептики), амитриптилин (антидепрессанты). Назначались малые и мини-

мальные дозы психотропных препаратов: диазепама 5 - 12,5 мг в сутки, триф-

луоперазина 2 - 2,5 мг в сутки, амитриптилина 25 - 62,5 мг в сутки. Эти препа-

раты в соответствии с показаниями применялись изолированно или в комбина-

ции друг с другом.

Проведение психологической реабилитации после АКШ с использовани-

ем “Школы”, БИОС и КПК привело к существенному улучшению психологиче-

ского состояния больных, как к концу курса реабилитации, так и за год наблю-

дения. По данным теста СМОЛ через год после АКШ в группе психологиче-

ской реабилитации выявлено достоверно (р<0,05) более выраженное снижение

показателей по шкалам невротической триады, чем в контрольной группе. Че-

рез год после АКШ больные, прошедшие психологическую реабилитацию,

справлялись с большим объемом общей физической нагрузки и имели лучшие

показатели толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, чем боль-

570

ные, которым Восстановительное лечение не проводилась. Более высокий уро-

вень физической активности (в основном в виде ходьбы более 3 км/день) отме-

чался у 79% основной и только у 32% больных контрольной группы (c

= 35,3,

p<0,001).

По данным ВЭМ относительно высокие показатели толерантности к на-

грузке (максимальная мощность более 450 кгм/мин) к концу наблюдения выяв-

лены у 81% больных основной и 56% больных контрольной группы. При этом

причинами прекращения пробы в контрольной группе достоверно (p<0,05) реже

(по сравнению с основной) было появление признаков ишемии миокарда на

ЭКГ и достоверно чаще - появление у пациентов общей слабости, утомления,

болей в мышцах, которые скорее всего отражали определенную степень детре-

нированности пациентов.

Более высокие показатели толерантности к физической нагрузке в группе

психологической реабилитации обусловлены, на наш взгляд, двумя факторами:

а) лучшим психологическим состоянием больных (что подтверждается данны-

ми корреляционного анализа о взаимосвязи лучших ВЭМ показателей с более

низким уровнем невротизации и более высоким КЖ у больных группы психо-

логической реабилитации), б) повышением (благодаря участию в “Школе”) мо-

тивации больных следовать врачебным рекомендациям относительно необхо-

димости постоянного расширения двигательного режима.

Проведение психологической реабилитации оказывает положительное

влияние и на восстановление трудоспособности после АКШ. В ходе настоящего

исследования выявлены существенные различия, касающиеся тех пациентов,

которые до операции не работали: почти половина из не работавших до АКШ

больных в основной группе (и лишь 10% в контрольной) вернулись к труду к

концу года наблюдения (рис. 4). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к

работе в основной через 3,7+

0,3 мес. после перенесенной операции, в кон-

трольной группе - через 4,2+

0,7 мес.

При этом длительность нетрудоспособности пациентов после АКШ кор-

релировала с показателями динамики психологического статуса и качества

жизни больных: чем раньше пациенты возвращались к труду после АКШ, тем

более выраженным оказалось снижение показателей по 1-й (r = + 0,47; р < 0,01),

3-й (r = + 0,40; р < 0,01) и 7-й (r = + 0,71; р < 0,001) шкалам СМОЛ и повышение

суммарного показателя КЖ (r = - 0,44; р < 0,01), то есть раньше возвращались к

труду больные со снижением за период наблюдения уровня невротизации и по-

вышением качества жизни. Таким образом, проведение психологической реа-

билитации способствует значительному улучшению показателей трудоспособ-

ности у больных ИБС.

Больные, перенесшие АКШ, неоднородны как в соматическом, так и в

психологическом плане, поэтому большинство программ реабилитации наибо-

лее эффективны у определенных категорий оперированных. С целью изучения

специфики действия каждого из применявшихся методов психологической реа-

билитации, а также разработки показаний к их применению проведен сравни-

тельный анализ динамики состояния больных в зависимости от метода вмеша-

тельства.

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.