Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

581

кровотока, и ослабление сократительной способности сердца, и нарушение про-

цессов возбудимости в миокарде. В данном случае речь идет о критериях пре-

кращения пробы, а не о критериях положительной и отрицательной пробы.

Используют клинические и электрокардиографические критерии пре-

кращения физической нагрузки. Клинические критерии: достижение субмак-

симальной возрастной частоты сердечных сокращений; приступ стенокардии;

снижение артериального давления систолического на 20-30% от исходного

уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; снижение

пульсового давления менее 20 мм рт. ст.; повышение систолического артери-

ального давления более 200 мм рт. ст. и диастолического артериального давле-

ния более 120 мм рт. ст.; приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость;

головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ больного от дальней-

шего проведения пробы.

Возрастные нормативы максимальной частоты пульса на высоте физиче-

ской нагрузки широко известны и представлены в виде таблиц и номограмм. В

кардиологической практике наиболее распространена 75% субмаксимальная на-

грузка.

Электрокардиографические критерии: горизонтальные, направленные косо

вниз, корытообразные снижения сегмента ST на 1 мм и более; косовосходящее

снижение сегмента ST со снижением точки I на 2 мм, отрезок QX (от начала

зубца Q до точки пересечения сегмента ST с изоэлектрической линией) со-

ставляет 50% и более от соответствующего интервала QT; подъем сегмента

ST на 1 мм и более; частые (4:40) экстрасистолы и другие нарушения возбуди-

мости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия); наруше-

ние атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; изменение

комплекса QRS: резкое падение вольтажа зубца R, углубление и уширение

имевшихся ранее зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS; увеличение амплиту-

ды зубца R в правых грудных отведениях (как признак повышения конечного

диастолического давления); любые изменения зубца Т: инверсия, реверсия, уг-

лубление или уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т.

Появление хотя бы одного из вышеуказанных клинических, электрокар-

диографических критериев является показанием к прекращению пробы. При

проведении ВЭМ вычисляется величина "двойного произведения" - как показа-

теля косвенного отражения потребления кислорода миокардом, позволяющего

оценить функциональные возможности сердца. "Двойное произведение" (ДП)

определяем по формуле:

ДП=АД систол. х ЧСС макс.

100

Высокие показатели ДП свидетельствуют о высоких функциональных

возможностях сердца (таблица ). При невозможности проведения велоэргомет-

рии для определения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуется

расчет нагрузки больных в зависимости от частоты сердечных сокращений

(ЧСС) в процентах от резерва сердца (ВОЗ, Европейское бюро).

Таблица 81

582

Наименова-

ние

ФК-1 ФК-2 ФК-3 ФК-4

Толерант-

ность к фи-

зической на-

грузке

(кгм/мин.)

750 и более 450-600 300 150

ДП (у. е.) 278 и более 218-277 151-217 150 и менее

Стенокардия нет редко часто стенокардия

покоя

Недостаточ-

ность крово-

обращения

нет нет или I ст. нет

или I- II ст.

I-II ст

Его рассчитывают следующим образом: РС= (190- возраст) - пульс по-

коя. Максимально допустимое увеличение числа сердечных сокращений при фи-

зической нагрузке рассчитывается с учетом того, к какой выделенной группе от-

носится больной. Для больных 1-й группы - в первые две недели - 60% от PC, с

последующим увеличением до 80% от PC. Для больных 2-й группы - в первые

две недели - 40% от PC, с последующим увеличением до 60% от PC. Формула

определения темпа ходьбы (Аронов Д.М. и др., 1998):

Х = 0,042*М + 0,15*4 + 65,5,

где X - темп ходьбы (шагов в минуту); М - пороговая мощность (Вт); Ч - час-

тота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрии. Формула

определения скорости ходьбы (Масленников О.В. и соавт., 1998):

У= О,081*W+ 1,257,

где У - скорость движения пациента (км/час); W - мощность нагрузки в Вт. При

проведении ВЭМ, определении PC, темпа ходьбы в отделении реабилитации

всегда учитывается медикаментозный фон на котором находится больной,

влияющий на показатели ЧСС, АД, состояние больного (нитраты, бета-

блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды).

Чреспищеводная электрическая стимуляция является неинвазивным элек-

трофизиологическим методом исследования, выполняемым с целью уточне-

ния диагностики ряда сложных нарушений сердечного ритма или в качестве

нагрузочного теста при ИБС. ЧПЭС может проводиться вместо велоэргометрии,

являясь разновидностью нагрузочной пробы с той лишь разницей, что при этом

в организме не возникает значительного кислородного долга за счет интенсивной

работы больших групп мышц. Поэтому прекращение стимуляции быстрее, чем

прекращение физической нагрузки, приводит к восстановлению исходного ста-

туса больного, и исследование становится менее опасным в отношении повреж-

дения миокарда.

583

Кроме того, исследование может быть выполнено в тех случаях, когда про-

ведение ВЭМ невозможно из-за патологии опорно-двигательного аппарата, со-

путствующей артериальной гипертензией, заболеваний сосудов нижних конеч-

ностей. Противопоказаниями к проведению ЧПЭС являются: острый период ин-

фаркта миокарда (ранее 10-14 дней от начала заболевания); заболевания пище-

вода; острое нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболические ос-

ложнения. В день исследования отменяют коронароактивные препараты, за ис-

ключением нитроглицерина по необходимости.

ЧПЭС проводится по общепринятой методике. Для навязывания ритма ис-

пользовали пищеводный электрокардиостимулятор ЭКС-П-02. Начальная часто-

та стимуляции была на 10% выше исходной ЧСС. Исследования проводили, по-

вышая частоту стимуляции на 10 импульсов/минуту, до появления диагностиче-

ских критериев прекращения пробы. На каждой ступени стимуляции измеряется

артериальное давление по Короткову и регистрируется ЭКГ при неприрывном

осциллографическом контроле. Время стимуляции на каждой ступени - 1 мину-

та.

Та частота стимуляции, при которой появляются первые признаки ухуд-

шения коронарного кровотока, принимается за пороговую. Оцениваются изме-

нения, выявленные в последнем стимуляционном и первом постстимуляцион-

ном комплексах ЭКГ. Критериями лимитирования пороговой стимуляции яв-

ляются: подъем сегмента ST на 1 мм и более выше изоэлектрической линии;

горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более и

длительностью не менее 80 мсек. после точки i; инверсия или реверсия зубца

Т; появление экстрасистолии; возникновение приступа стенокардии.

В зависимости от частоты стимуляции, при которой появляются признаки

коронарной недостаточности оценивается степень ограничения коронарного

резерва. Различают три степени ограничения коронарного резерва (Сидоренко

Б.А., 1985). 1-я степень (незначительная) - появление признаков коронарной не-

достаточности при максимальной частоте стимуляции не менее 160 импульсов в

минуту. 2-я степень (средняя) - появление признаков коронарной недостаточно-

сти при частоте стимуляции 140-160 импульсов в минуту. 3-я степень (значи-

тельная) - появление признаков коронарной недостаточности при частоте сти-

муляции до 140 импульсов в минуту.

У больных после операции АКШ, при невозможности проведения ВЭМ,

уровень толерантности к нагрузке определяется с помощью ЧПЭС по дости-

жению пороговой частоты стимуляции. У таких больных признаки нарушения

коронарного кровотока появляются, как правило, при невысокой частоте сти-

муляции. При этом стимуляцию следует прекратить уже минимальных измене-

ниях ЭКГ. Зная пороговую частоту сердечных сокращений, выявленную при

ВЭМ, или пороговую частоту стимуляции, выявленную при ЧПЭС, можно рас-

считать допустимое ЧСС при физической нагрузке у конкретного больного. Для

больных 1-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 60%-80% (ЧСС порого-

вая - ЧСС покоя), 60% - в первые две недели, 80% - в последующие недели.

Для больных 2-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 30%-60% (ЧСС по-

584

роговая - ЧСС покоя). 30% - в первые две недели, 60% - в последующие неде-

ли.

Осуществление контроля при проведении различных форм ЛФК должно

быть обязательным. Контроль осуществляется врачом, методистом ЛФК и самим

больным. Прежде всего необходимо учитывать субъективное ощущение больно-

го (приступы стенокардии, нарушение ритма, усталость и внешние признаки

утомления - появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, циа-

ноз, неточность выполнения упражнений). Из объективных тестов постоянно

пользуются показаниями пульса. Подсчет пульса проводится за 10-15 секунд с

пересчетом на 1 минуту. Обращается внимание не только на частоту пульса, но и

на его ритм. Подсчет пульса проводится перед началом физической нагрузки, на

высоте нагрузки и после ее окончания при том же положении больного, в кото-

ром учитывались исходные данные.

Очень важен период длительности восстановления. Он не должен быть

больше 3-5 минут для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС). Больным, страдающим

гипертонической болезнью, физические нагрузки даются под контролем АД.

Благоприятным типом реакции на нагрузку является общее хорошее самочувст-

вие больного, учащение пульса на высоте нагрузки не превышает тренирующую

частоту сердечных сокращений двигательного режима, без увеличения числа экс-

трасистол, незначительное учащение числа дыханий на 4-5 в минуту, повыше-

ние систолического давления на 5-30 мм рт. ст., при стабильности или понижении

диастолического (последнее может несколько повышаться на высоте нагрузки на

5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления).

В восстановительном периоде все указанные показатели должны возвра-

щаться к исходным. Уменьшение или исчезновение экстрасистол во время про-

цедуры ЛФК, имеющихся в покое, расценивается как благоприятный показа-

тель. Неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы больного на физи-

ческую нагрузку характеризуется появлением усталости, побледнением или по-

краснением кожи лица, цианозом, одышкой, выраженным учащением пульса, по-

явлением или увеличением числа экстрасистол, резким повышением АД с

уменьшением пульсового давления.

Очень неблагоприятно, если эти изменения появляются не только на вы-

соте нагрузки, в заключительной части, но и в восстановительном периоде. Кон-

троль за частотой дыхания необходим при наличии у больного одышки. При

этом проводится подсчет количества дыханий за 30 секунд и пересчитывается за

1 минуту.

Психотерапия, начавшись по прибытию больного в санаторий, должна ок-

ружать его на всех этапах лечения. Все поступившие в санаторий из стационара

больные направляются на консультацию к врачу-психотерапевту. Выявляются

особенности личности, преморбид, психопатологические проявления, реакция

на болезнь. Всем больным проводится психотерапевтическая опосредование и

потенцирование лечебного комплекса - санаторного режима, диетотерапии,

ЛФК, физиотерапевтических процедур.

Цель психотерапевтического опосредования состоит в том, чтобы подго-

товить больного к успешному лечению, создать у него положительный эмоцио-

585

нальный фон в ожидании эффекта от лечения. Методист при проведении про-

цедуры ЛФК объясняет больному то, что происходит в его организме при вы-

полнении упражнений и как это для него полезно. Чем подробнее дано описание

положительного эффекта, тем выше эффективность лечения. Такое же действие

оказывают приведенные примеры успешного излечения данным методом. В по-

следующем необходимо формировать лечебную перспективу, описывая этапы

клинической динамики.

Психотерапевтическое упражнение начинается с первого разговора с

больным и проводится ежедневно на всех процедурах ЛФК и особенно на лечеб-

ной гимнастике. Методист громко, четко, внушительно подает команды для вы-

полнения упражнения. На одном занятии опосредуется 3-6 наиболее знакомых

упражнений. При выполнении всех остальных упражнений внимание больного

сосредотачивается на технике их выполнения, сочетании с дыханием.

Аутогенная тренировка включает в себя следующие упражнения: релакса-

ция; тепло; парение; целевое самовнушение; активация. При релаксации после-

довательно расслабляются все мышцы, которые не участвуют в поддержании рав-

новесия: расслабляются мышцы ног ступни, голени, бедра; расслабляются

мышцы рук - пальцы, ладони, предплечья, плечи; расслабляются мышцы туло-

вища - живота, грудной клетки, спины (снизу вверх); расслабляются мышцы

шеи, головы, лица, лба, глаз, щек, подбородка. Все мышцы расслаблены, спо-

койны.

Постоянно во всем теле будет возникать ощущение приятного тепла. Те-

ло словно погружено в теплую воду, как будто теплые солнечные лучи согрева-

ют его. Теплыми становятся ноги, согреваются стопы, в подошвах появляется

покалывание. Это расширяются мелкие сосуды. Тепло распространяется на голе-

ни, бедра. Постепенно чувство тепла возникает в руках, теплыми становятся кис-

ти, ладони. В них появляется легкое покалывание, тепло переходит в предпле-

чья, плечи. Чувство приятного тепла появляется и в туловище, солнечное спле-

тение излучает тепло, оно струится, разливается во всех внутренних органах,

тепло в животе, в груди, тепло поднимается по спине снизу вверх. Тепло рас-

пространяется на шею, ощущение в голове, в лице.

Тело как будто теряет свой вес, оно словно наполняется легким теплым

воздухом, появляется ощущение парения, невесомости в ногах, руках, туло-

вища, шее, голове. При активации ваш организм зарядился энергией, силой,

это будет способствовать быстрому восстановлению здоровья, дальнейшему

улучшению самочувствия. Аутогенной тренировкой достигается состояние от-

дыха, покоя, создается положительный эмоциональный настрой больного.

Социально-трудовой аспект реабилитации

Одним из важных показателей эффективности операции АКШ является

восстановление трудоспособности оперированных больных. После выписки из

стационара (в течение первых 3-4 месяцев после операции) больным не реко-

мендуется: подъем и ношение тяжести более 5 кг, ремонтные работы, работа,

связанная с наклонами, с быстрыми и резкими движениями. Но из работы себя

исключать нельзя, делать все по самочувствию и с отдыхом. Надо придержи-

586

ваться золотой середины: не перегружать сердечную мышцу, но и не оставлять

ее в состоянии бездеятельности.

Больным ИБС, перенесшими операцию АКШ независимо от их состояния

противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением,

даже эпизодическим, с постоянным умеренным физическим напряжением (дли-

тельная ходьба, работа в ночную смену). Противопоказана работа на высоте,

под водой, на конвейере, работа с воздействием токсических веществ, кислот,

щелочей и др., работа в неблагоприятных метеорологических условиях, работа,

связанная с вождением транспорта. Кроме движений нужны и положительные

эмоции. Если больному нельзя вернуться к своей работе, то необходимо найти

психологически менее напряженную работу или работу, связанную с меньшей

физической нагрузкой, или перейти на неполный рабочий день или надо поста-

раться найти занятие по душе в домашних условиях.

Таким образом, в Самарском областном клиническом кардиологическом

диспансере высококвалифицированные специалисты (кардиологи, кардиохи-

рурги, восстановительной медицины) разрабатываютиндивидуальную, ком-

плексную программу реабилитации, контролируют ее осуществление и эффек-

тивность.

587

16.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Болезнь является стрессогенным фактором, она сопровождается целой

гаммой эмоций, меняет жизненные планы, перспективу на будущее, изменяет

мотивацию и имеет помимо медицинских, также психологические и социаль-

ные аспекты. Личностная реакция на заболевание зависит от длительности за-

болевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.

По данным литературы известно, что распространенность депрессии у

больных ИМ колеблется от 14% до 45% и более (Смулевич А.Б., 2003; Mayou

R.A. et al., 2000; Aben I. et al., 2003). Наибольшее влияние на развитие депрес-

сии у больных ИМ оказывает снижение качества жизни и функциональных

возможностей. Далее следуют возраст больных и заболевания, которые обычно

связывают с возрастной патологией: атеросклероз сосудов головного мозга и

артериальная гипертония. Значительное влияние на формирование депрессии

оказывает тревога. Четвертая группа причин развития депрессии у больных ИМ

обусловлена выраженностью сердечной патологии (размером инфаркта мио-

карда, аритмиями и нарушениями проводимости, развитием отека легких и др.

осложнений). В состав пятого фактора, оказывающего влияние на формирова-

ния депрессии у больных ИМ вошли: выраженность поражений внутренних ор-

ганов при повторном инфаркте миокарда, инвалидность пациентов, наличие

хрнической аневризмы сердца, сахарного диабета.

В проведенном Н.Н. Крюковым и М.А. Качковским в 2005 году иссле-

довании были получены аналогичные результаты. Из 416 обследованных боль-

ных ИМ (253 мужчины и 163 женщины) в возрасте от 35 до 89 лет депрессив-

ные реакции были диагностированы у 113 больных ИМ (27%).

Депрессия, тревога и страх коморбидны. Известно, что у больных ИМ

резко меняется привычный жизненный стереотип, ухудшается материальное

состояние. На фоне отсутствия достоверной информации создается неадекват-

ная внутренняя картина болезни. Страх перед заболеванием, за свое будущее

трансформируется в защитные психологические реакции, которые не способст-

вуют выздоровлению больного.

Аффективные расстройства подавляют мотивацию к лечению и снижают

его дисциплину, а, как известно, для эффективного лечения больного человека

требуется высокая дисциплина, наличие мотивации к выздоровлению. Следова-

тельно, все пациенты с ИМ нуждаются в целенаправленной психологической

коррекции, повышении адаптации. Для точного выполнения врачебных назначе-

ний необходимо изменить отношение к болезни, создать мотивацию к дисципли-

нированному лечению.

588

Для психологической коррекции больных ИМ нужна специальная ком-

плексная программа, которая может воздействовать на эмоциональный, моти-

вационно-поведенческий и когнитивный компоненты отношения к болезни.

Эмоциональный компонент отношения к заболеванию представляет изменения

в эмоциональной сфере личности больного. С болезнью, как значимым событи-

ем в жизни человека, связан широкий спектр чувств. В формировании эмоцио-

нального компонента отношения к болезни значительную роль могут играть

эмоциональные переживания физического и психического дискомфорта, свя-

занного с болезнью. Эмоции, отражаемые эмоциональным компонентом отно-

шения к болезни, тесно связаны с физиологическим состоянием больного чело-

века.

Мотивационно-поведенческий компонент отношения к болезни представ-

ляет изменения в мотивационно-поведенческой сфере личности больного чело-

века. Заболевание приносит физические и душевные страдания, содержит угро-

зу благополучию человека и даже угрозу его существованию. В связи с этим

возникают новые мотивы деятельности. Болезнь препятствует достижению

многих целей, существовавших ранее и определявших поведение личности, в

связи с этим происходит отказ от старых целей или формирование новых целей.

Заболеваниие, как экзистенциально значимое событие в жизни человека,

может привести к изменению системы ценностей личности. Когнитивный ком-

понент отношения к болезни отражает изменения в когнитивной сфере лично-

сти больного. Болезнь понимается пациентом как объективное событие. Боль-

ной человек также понимает возможное влияние болезни и ее последствий на

все стороны его существования. Заболеваниие содержит угрозу смерти, инва-

лидизации, утраты трудоспособности, изменения личностного и социального

статуса. Болезнь меняет оценку настоящего и перспективу на будущее. Смы-

словая структура болезни для человека является весьма существенной.

В этой связи больным ИМ необходимо предоставить максимум достовер-

ной, реальной информации по заболеванию, по факторам риска его развития,

возможным причинам обострений, медикаментозным препаратам, обучить са-

моконтролю за течением болезни. Страх перед болевым приступом можно

уменьшить путем обучения пациента методике самоконтроля, правильного и

совевременного купирования приступов стенокардии. Больных ИМ необходимо

обучить приемам самопомощи, а врача - контролировать правильность и пол-

ноту выполнения лечебной программы.

У пациентов с ИМ должны быть мобилизованы внутренние резервы, и

этому их следует обучить. Необходима коррекция питания. При работе с каж-

дым пациентом следует помнить о том, что больной человек должен восприни-

маться врачом не как пассивный объект, а как активный субъект реципрокных

отношений «врач - больной». Поэтому особенности личности больного челове-

ка, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению становятся

важными факторами успешности терапии. Врачу необходимо избавиться от ус-

тановки, что больной не способен справиться со своими проблемами.

Внутренняя концепция болезни у пациентов с ИМ неадекватна, что обу-

словлено включением искажающих материалов как на уровне ощущения,

589

(страх смерти, ощущение остановки сердца), так и на уровне концепции из-за

отсутствия достоверной информации. Врачу следует помнить о том, что ин-

формирование пациента влияет на мотивацию к лечению. При проведении об-

разовательных программ врачу необходимо быть психологически гибким,

уметь отслеживать невербальные реакции на информацию. Он должен реально

оценивать свои профессиональные возможности и уровень квалификации, при-

нимать ограничения своих возможностей. Так, при обучении больных лечебной

физической культуре к занятию привлекается специалист.

В болезни нарушаются значимые отношения личности, система внутри-

групповых связей, привычные межличностные отношения. Восстановление

значимых отношений (реадаптация и реабилитация) способствуют изменению

неадекватной реакции на болезнь. Из-за отсутствия информации, наличия ис-

каженной информации ожидания пациентов нереалистичны. Важным представ-

ляется провести переориентацию в нужном для пациента направлении. Ориен-

тированная на мобилизацию к сотрудничеству информация – необходимое ус-

ловие позитивного настроя на лечение.

Важен контроль за информационным процессом с помощью обратной

связи, которую можно получить, используя следующие приемы: суммирование,

постановку открытого вопроса, приглашающего к диалогу, выход на перспек-

тиву. У всех больных ИМ личностная позиция пассивна, то есть имеется тен-

денция к передаче ответственности за лечение и течение заболевания врачу.

Поэтоиу целесообразно установить систему контрактных взаимоотноше-

ний, предполагающих взаимную ответственность за лечение. Врачу нельзя иг-

рать роль «спасителя», она предполагает принятие от больного роли «жертвы»,

препятствует собственной активности пациента, лишает его социальной само-

стоятельности. Болезнь является актуальной проблемой. При работе врачу на-

допо возможности помочь пациенту отстраниться от ситуации, рассмотреть ее

со стороны. Для этого больной ИМ должен иметь достоверную и полную ин-

формацию по заболеванию и способам лечения. Важно обсудить, какое влияние

оказал ИМ на самого пациента, его профессию, семью, межличностные отно-

шения. Врач должен активно слушать, умело ставить вопросы, рефлексировать

переживания больного.

Прием лекарства – это не просто введение препарата в организм, а слож-

ное взаимодействие врача и пациента. Врачу не следует забывать и о наличии

отрицательного эффекта на лекарственные препараты. Негативное отношение к

фармакотерапии может исказить истинное действие препарата и затрудняет

работу врача. Поэтому необходимо позитивное информирование о препаратах,

предупреждение о его побочных эффектах и мерах их профилактики.

Болезнь вызывает страх перед неизвестностью. Нередко еечение ИМ и

его исходы трудно прогнозировать. Часто, испытывая негативные чувства,

больной человек не высказывает их в беседе с врачом, боясь получить под-

тверждение собственных опасений. Важно создать атмосферу доверия. Инфор-

мацию по заболеванию надо давать с надлежащей долей оптимизма, избегая

профессиональной медицинской терминологии. Для повышения мотивации к

сотрудничеству и лечению необходимо информирование о полученном эффек-

590

те проводимой терапии. Необходимо также уважать достоинства пациента. При

выполнении врачебных назначений важно ситуативное одобрение.

Каждому пациенту с ИМ целесообразно создать «лечебную перспекти-

ву». Он должен представить позитивный эффект терапии и в сфере этого - но-

вые рубежи, к которым он идет. Необходимо найти новые, привлекательные

для больного ИМ жизненные цели.

Пациенты с ИМ должны чувствовать эмоциональную поддержку лечаще-

го врача. Эмоциональная поддержка – это умение показать больному, что его

полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его

переживания. Эмоциональная поддержка не означает сверхидентификации с

пациентом. Важно уметь вовремя проводить критический анализ. Это укрепля-

ет активную позицию больного, повышает его самооценку. Важным качеством

врача-кардиологоа является эмпатия – способность почувствовать и понять пе-

реживания другого. Следует избегать проекции своих чувств и представлений

на пациента. Особое значение в работе кардиолога имеет умение видеть не

только поведение и сигналы пациента, но и способность наблюдать свои реак-

ции, видеть себя со стороны глазами больного человека, контролируя свои вы-

сказывания, интонации, мимику, взгляд. Врач понимает, что его реакция влияет

на пациента, осознает это влияния и выделяет его во взаимодействии с больным

человеком, фиксируя свои чувства, желания, возможности.

Целенаправленная психологическая патогенетическая коррекция больных

ИМ заключается в том, чтобы помочь больным рассмотреть проблему своей

болезни «со стороны», составить более полное представление о проблеме забо-

левания. «Увидев» проблему заболевания в целом, надо совместно с врачом об-

судить, какое влияние оказала болезнь на самого больного, его профессию, се-

мью, межличностные отношения. Следует переоценить ситуацию, роль самоо

пациента в лечении инфаркта миокарда. Исход ИМ во многом зависит от паци-

ента, его дисциплины лечения, точности выполнения врачебных назначений.

На это их и следует ориентировать. Важно ситуативное одобрение, пациентов

необходимо хвалить за малейшие успехи в лечении. Следует также расширить

жизненные цели. Психологический эффект возрастает в условиях групповой

работы с кругом аналогичных пациентов, когда начинает действовать психоло-

гический закон разделения опасности “я не одинок”.

В малой группе (10-12 человек) может быть наиболее адекватно изучена

личность, выявлены закономерности процессов больших обществ, вскрыты ме-

ханизмы социальной регуляции поведения личности. При этом больной, сосре-

доточенный на своем заболевании и связанных с этим проблемах, не видит аль-

тернативных возможностей их разрешения. Расширить горизонт самоосознава-

ния, помочь увидеть альтернативу деструктивному само- и гетероразрушающе-

му поведению помогают методы групповой работы с больными ИМ, которые

включает три уровня: личностный, личностно-групповой, личностно-

социальный.

Необходимо, чтобы психика больного ИМ, как динамическая функцио-

нальная система, перешла в режим рефлексивного функционирования. Переход