Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

181

чаев; через 10 лет их количество достигает 41%. Применение артериальных

трансплантатов обеспечивает сохранение проходимости анастомозов в течение

10 лет у 90% оперированных больных.

При сравнении ЧТКА и АКШ отмечаются идентичные клинические ре-

зультаты, однако хирургический метод имеет преимущество у больных СД и у

лиц с серьезными нарушениями сердечного ритма. ЧТКА не может быть вы-

полнена в ряде случаев из-за ограничения технических возможностей и анато-

мических особенностей - протяженные окклюзии артерии, выраженный каль-

циноз. Дифференцированный подход к назначению того или иного метода ле-

чения позволяет добиться лучших конечных результатов. В целом хирургиче-

ский метод реваскуляризации миокарда остается наиболее радикальным и эф-

фективным методом лечения больных ИБС. Прогноз у больных стабильной

стенокардией напряжения в целом относительно благоприятный. При отсутст-

вии стеноза ствола ЛКА смертность составляет в среднем около 3% в год. Ко-

личество приступов стенокардии в неделю не коррелирует с прогнозом до тех

пор, пока приступы являются кратковременными и возникают только при фи-

зической нагрузке.

Значительное нарушение сократительной способности ЛЖ (ФВ < 35%),

конечного диастолического давления в ЛЖ (> 25 мм. рт.ст.), при наличии кли-

нически манифестированной СН существенно ухудшают прогноз хирургиче-

ского лечения, однако в настоящее время не рассматриваются абсолютными

противопоказаниями к хирургическому вмешательству. К факторам, ухудшаю-

щим прогноз стабильной стенокардии, являются: распространенность коронар-

ного атеросклероза: при однососудистом поражении ежегодная смертность со-

ставляет 2-3%, при двухсосудистом - 4-5%, а при трехсосудистом поражении

коронарного русла - 7-10%; выраженный (более 70% просвета) стеноз ствола

ЛКА (смертность достигает 30-40%); низкая толерантность к физической на-

грузке: ежегодная смертность составляет 6-10%, тогда как при высокой толе-

рантности она не превышает 1%; снижение систолической функции ЛЖ; воз-

раст больных; наличие сопутствующей АГ и/или сахарного диабета.

Даже при успешной реваскуляризации и исчезновении признаков коро-

нарной недостаточности необходимо постоянное лечение с целью предотвра-

тить прогрессирование атеросклероза и развитие тромбоза. Пациенты после ре-

васкуляризации должны пожизненно соблюдать гиполипидемическую диету,

принимать холестерин-снижающие препараты, антиагреганты, беттаблокаторы,

ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 минут заниматься физическими

тренировками на субмаксимальном уровне (60-80% от максимального).

182

6.1. СПОНТАННАЯ (ВАРИАНТНАЯ) СТЕНОКАРДИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, Принцметала) стенокардия

впервые описана М. Принцметалом в 1959 г. Это особая форма стенокардии

покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов, ха-

рактеризующаяся спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и

значительным преходящим подъемом сегмента RS-Т на ЭКГ. В основе вари-

антной стенокардии лежит выраженный спазм КА, ведущий к ее кратковремен-

ной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарно-

го кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии мио-

карда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значи-

тельной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением

ритма и проводимости.

Морфологические изменения венечных сосудов у больных со стабильной

стенокардией весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее

выраженный фиксированный стеноз проксимальной КА, обусловленный атеро-

склеротической бляшкой, суживающей просвет артерии. В других случаях ате-

росклеротическое сужение крупных КА по данным КАГ может быть мини-

мальным или даже отсутствовать совсем. Спазм КА происходит на уровне мел-

ких интрамуральных венечных сосудов, морфологические изменения которых

обычно не фиксируются при КАГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления спонтанной (вариантной) стенокардии Принц-

метала имеют некоторые особенности, отличающие ее от типичной стенокар-

дии напряжения. Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще но-

чью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра). Болевым при-

ступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы,

в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда

в кислороде (увеличение ЧСС, подъем уровня АД). Боли локализуются за гру-

диной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку. Продолжительность боли

может быть различной (от 5-10 до 20-30 минут). Нередко на фоне болевого

приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте при-

ступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации САС

в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

183

Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, голово-

кружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные веге-

тативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль и об-

легчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блока-

торов медленных кальциевых каналов группы нифедипина. Другими частыми

проявлениями вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводи-

мости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выра-

женной электрической нестабильностью ишемизированной сердечной мышцы

и замедлением проводимости.

У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться

преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая же-

лудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия

или даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АВ-блокады II

или III степени, остановка синусового узла могут сопровождаться синкопаль-

ными состояниями.

Есть два клинических варианта течения ИБС у больных со стенокардией

Принцметала. У половины больных с наличием фиксированного стеноза КА

ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стенокарди-

ей напряжения, обусловленной фиксированным стенозом КА и повышением

потребности миокарда в кислороде. В этих случаях приступы стенокардии на-

пряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической на-

грузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД, тогда как присту-

пы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом КА, возникают спонтанно

ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных

может быть существенно снижена из-за наличия стеноза КА.

Пристального внимания заслуживают случаи, когда у больного, стра-

дающего стенокардией напряжения, впервые появляются описанные приступы

спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное

формированием осложненной атеросклеротической бляшки (нестабильная сте-

нокардия).

У лиц молодого возраста, отсутствует гемодинамически значимое суже-

ние КА, поэтому спонтанная вазоспастическая стенокардия может быть един-

ственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутст-

вует. Характерна сравнительно хорошая переносимость физических нагрузок.

Физикальные данные у больных вазоспастической стенокардией могут быть

самыми разнообразными. Нередко они напоминают таковые при стабильной

стенокардии напряжения. Прогноз при спонтанной стенокардии определяется

степенью выраженности коронарного стеноза (Rovai D. et al., 1997). У этих

больных несколько чаще развиваются инфаркт миокарда, аритмии и внезапная

смерть (Mayer S., Hillis L.D., 1998), особенно при учащении приступов (Малая

Л.Т., Бабаджан В.Д., 2005). При лечении прогноз благоприятный.

184

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография

Типичным ЭКГ-признаком спонтанной стенокардии является подъем

сегмента RS-Т выше изолинии, свидетельствующий о наличии выраженной

трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической

окклюзией КА. В редких случаях наблюдается ишемическая депрессия сегмен-

та RS-Т ниже изолинии, что указывает на возникновение субэндокардиальной

ишемии, обусловленной неполным перекрытием крупной КА или спазмом бо-

лее мелких интрамуральных венечных сосудов (мелких артерий и артериол)

при развитии коллатералей. После купирования приступа вазоспатической сте-

нокардии сегмент RS-Т возвращается к изоэлектрической линии.

Приводим собственное наблюдение. Больной Т., 36 лет доставлен в го-

родской кардиологический центр Самары с диагнозом ИМ. В отделении интен-

сивной терапии и реанимации на фоне проведения тромболитической терапии,

инфузии нитратов, введения β-адреноблокаторов ангинозные боли длительно-

стью до 30 минуту рецидивировали 4 раза.

Рисунок 12. ЭКГ больного Т., 46 лет. Диагноз: ИБС. Вариантная стенокардия

(М.А. Качковский)

На ЭКГ во время каждого приступа отмечался подъем сегмента ST в от-

ведениях V1-V6, достигающий 9 мм (рисунок 12). После приступа ЭКГ прихо-

дила к норме. Кардиоспецифические ферменты в сыворотке крови не повыша-

лись. Диагностирована вариантная стенокардия. Проведение терапии антагони-

стами кальция дало быстрый эффект и прекратило рецидивы ангинозной боли.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Важное значение в диагностике вазоспастической стенокардии Принцме-

тала имеет холтеровское длительное ЭКГ-мониторирование. На ЭКГ во время

приступов стенокардии наблюдается внезапный подъем сегмента RS-T выше

изолинии (трансмуральная ишемия). Эти изменения сегмента RS-T, так же как

и приступы стенокардии, развиваются в покое, чаще ночью, и не сопровожда-

ются увеличением ЧСС более чем на 5 ударов в минуту. Это принципиально

отличает вазоспастическую стенокардию от приступов стенокардии напряже-

ния, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде. Приступ

вазоспастической стенокардии и ЭКГ-признаки ишемии миокарда могут исчез-

нуть, несмотря на увеличение ЧСС, обусловленное рефлекторной реакцией на

боль, пробуждение и/или прием нитроглицерина (феномен “прохождения через

боль”). Непрерывная запись ЭКГ позволяет выявить еще один важный отличи-

тельный признак: смещение сегмента RS-T в начале приступа происходит

очень быстро, скачкообразно и так же быстро исчезает после окончания спа-

стической реакции.