Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

211

сравнению с приемом одного аспирина. При отсутствии противопоказаний

у больных НС с первых дней заболевания рекомендуется использовать именно

такое сочетание аспирина и клопидогреля. Курантил (дипиридамол), также об-

ладающий выраженным антиагрегантным действием, рекомендуют использо-

вать у больных со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК.

Пациентам с НС и ИМ курантил обычно не назначают, хотя имеются со-

общения об успешном применении этого препарата у некоторых больных НС.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов - это относи-

тельно новая группа антитромбоцитарных препаратов, которые предотвращают

образование тромбоцитарного тромба на конечном этапе этого процесса. Акти-

вированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов взаимодействуют с молекулой

фибриногена, способствуя образованию плотного тромбоцитарного сгустка.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов оказались

весьма преспективными для лечения больных НС и ИМ. В отличие от других

антиагрегантов, каждый из которых ингибирует в основном какой-либо один

путь активации тромбоцитов (тромбоксановый, аденозиндифосфатный, тром-

биновый), блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов подавляют конечную

стадию агрегации кровяных пластинок, индуцируемую всеми агонистами этого

процесса (тромбоксаном А

, АДФ, тромбином, серотонином).

Это свойство делает их особенно эффективными в лечении больных ост-

рыми коронарными синдромами. Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов не

действуют на факторы свертывания, активируемые на поверхности тромбоци-

тов и субэндотелия поврежденной атеросклеротической бляшки, а также

в результате выпадения атероматозного детрита в просвет сосуда. Эти ЛС не

блокируют полностью процесс свертывания крови, поэтому их можно приме-

нять совместно с препаратами антитромбинового действия. На практике

у больных ОКС используют тройную комбинированную терапию: блокатор

IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов + гепарин + аспирин.

Всесторонние клинические испытания прошли три препарата, относя-

щиеся к данному классу антитромбоцитарных ЛС: абциксимаб (моноклональ-

ные антитела к гликопротеиновым IIb/IIIа рецепторам тромбоцитов; эптифиба-

тид (синтетический циклический пептид); тирофибатид (непептидный селек-

тивный блокатор IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов). Все три препарата вводят

внутривенно капельно.

Созданы также блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов для перораль-

ного применения (орбофибан, сиброфибан). Клинические испытания инфузи-

онных блокаторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов показали, что добавление

этих препаратов к терапии гепарином у больных НС снижает риск возникнове-

ния ИМ и смертность от сердечно-сосудистых причин. Их применение показа-

но при проведении коронарной ангиопластики и АКШ.

212

Антитромбиновые средства

У всех больных ОКС (НС), возникает необходимость применения анти-

тромбиновых препаратов. К ним относятся: непрямые ингибиторы тромбина

(нефракционированный и низкомолекулярные гепарины); прямые ингибиторы

тромбина (гирудин). Нефракционированный гепарин в течение многих лет ус-

пешно применяется для лечения больных острым ИМ. Оказалось, что его при-

менение показано и у пациентов с НС. Гепарин - естественный противосверты-

вающий фактор организма, вырабатываемый тучными клетками.

Гепарин оказывает антикоагулянтное действие главным образом благода-

ря связыванию с антитромбином III, являющимся естественным ингибитором

тромбина. При соединении с гепарином активность антитромбина III возраста-

ет в 700 раз, и он ингибирует некоторые ключевые активированные факторы

свертывания крови: IIа, VIIа, Ха, ХIа, ХIIа. Гепарин повышает также актив-

ность липопротеинлипазы, снижает концентрацию холестерина и ЛНП, оказы-

вает противовоспалительное, иммуносупрессивное, гипогликемическое и диу-

ретическое действие.

При НС гепарин применяется для предотвращения тромбоза КА. Соглас-

но рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов (2004) и экспертов

ВНОК (2006), у больных ОКС нефракционированный гепарин вводится только

внутривенно - вначале струйно, в виде болюса в дозе 60-80 ЕД/кг (не более

5000 ЕД), а затем с помощью длительной (48-72 ч) внутривенной инфузии

в дозе 12-18 ЕД/кг/ч (не более 1250 ЕД/кг/ч).

Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина

корректируют для того, чтобы через 6 ч после начала введения АЧТВ в 1,5-2,5

раза превышало нормальный показатель данной лаборатории и удерживалось

на этом “терапевтическом” уровне. Если указанный уровень

АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение

можно проводить через 24 ч.

При применении нефракционированного гепарина могут развиться по-

бочные эффекты: 1. Кровотечения, в том числе в головной мозг (0,5-2,8%). 2.

Геморрагии в местах инъекции. 3. Тромбоцитопения. 4. Остеопороз (при дли-

тельном применении). Лечение нефракционированным гепарином противопо-

казано в следующих клинических ситуациях: 1. Наличие сопутствующих забо-

леваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом (гемофилия, тром-

боцитопения, геморроидальные кровотечения). 2. Геморрагический инсульт. 3.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Тяжелая артериаль-

ная гипертензия. 5. Черепно-мозговая травма. 6. Инфекционный эндокардит. 7.

Тяжелая почечная, печеночная недостаточность. 8. Непереносимость гепарина.

Требуется осторожность при применении гепарина у больных с подозрением на

злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, у лиц пожи-