Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

201

и наличии хотя бы одного из нижеперечисленных критериев; *** - принадлеж-

ность к группе низкого риска диагностируется при отсутствии критериев высо-

кого и промежуточного риска и наличии хотя бы одного из нижеперечисленных

критериев.

7.5. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Все больные с НС должны быть госпитализированы в блок интенсивной

терапии. Чем меньше времени прошло от начала дестабилизации состояния

больного, тем выше риск развития ИМ или внезапной сердечной смерти и тем

больше показана срочная госпитализация. Этот вопрос должен решаться при

таких вариантах НС, как ВВС прогрессирующего течения, спонтанная (вари-

антная) стенокардия Принцметала и тяжелые и длительные приступы стенокар-

дии покоя. Правилом для врача должна быть обязательная госпитализация

в специализированный стационар всех больных ВВС, если симптомы болезни

возникли менее 1 месяца назад. Это связано со сложностью прогнозирования

дальнейшего развития симптомов болезни даже у больных с относительно ста-

бильным течением ВВС и с необходимостью более детального обследования

этих пациентов с целью уточнения диагноза, морфологической основы

и патогенетических механизмов коронарной недостаточности и проведения

дифференциальной диагностики с некоронарогенными кардиалгиями.

Диагностический поиск в блоке кардиореанимации преследует следую-

щие цели: 1. Подтверждение диагноза НС и ее клинического варианта

и проведение дифференциального диагноза с острым ИМ. 2. Уточнение преоб-

ладающих патогенетических механизмов, лежащих в основе обострения коро-

нарной недостаточности у данного больного. 3. Оценка характера и степени по-

вреждения миокарда ЛЖ. 4. Выделение среди больных НС лиц с высоким рис-

ком развития острого ИМ и/или внезапной сердечной смерти. Для решения

этих задач необходимо оценить динамику болевого синдрома на фоне проведе-

ния интенсивной антиангинальной терапии; динамику ЭКГ; результаты суточ-

ного мониторирования ЭКГ по Холтеру; динамику концентрации тропонина Т

(МВ КФК, миоглобина); данные ЭхоКГ, коронароангиографии; состояние сис-

темы гемостаза.

Электрокардиография

Исследование ЭКГ в межприступном периоде имеет ограниченное значе-

ние, особенно у больных с ВВС и спонтанной стенокардией Принцметала.

Лишь при глубокой и распространенной ишемии с очагами повреждения мио-

карда и иногда микронекрозами кардиомиоцитов на ЭКГ в течение 1-4 дней

могут регистрироваться преходящие изменения конечной части желудочкового

комплекса. Чаще наблюдается депрессия сегмента RS-T (более 1 мм) горизон-

тального или косонисходящего типа, которая в большинстве случаев сочетается

с соответствующими измененями зубцов Т - их сглаженностью или формиро-

202

ванием отрицательных равносторонних и остроконечных (“коронарных”) зуб-

цов Т (больше 1 мм). В других случаях отрицательная динамика Т является

единственным, хотя и неспецифическим, электрокардиографическим подтвер-

ждением развившейся ишемии миокарда. Сохранение этих изменений в течение

нескольких дней после начала дестабилизации ИБС указывает на более глубо-

кое, чем при стабильной стенокардии, ишемическое повреждение миокарда

ЛЖ.

Отрицательная динамика ЭКГ может выявляться и в случаях прогресси-

рования безболевой ишемии миокарда, у пациентов, у которых отсутствует бо-

левой синдром. Следовательно, любая более или менее стойкая отрицательная

динамика ЭКГ у больного ИБС, даже если она не сопровождается болевыми ан-

гинозными приступами, требует углубленного обследования на предмет нали-

чия или отсутствия других признаков дестабилизации заболевания. Подъем

сегмента RS-T указывает на трансмуральную ишемию миокарда, развившуюся

вследствие окклюзии КА. Стойкий подъем сегмента RS-T характерен для раз-

вивающегося ИМ (ИМ “в ходу”).

Преходящий подъем сегмента RS-T может быть выявлен во время при-

ступа вазоспастической стенокардии Принцметала. Длительное мониторирова-

ние ЭКГ по Холтеру является наиболее информативным методом изучения

электрической активности сердечной мышцы у больных НС. Холтеровское мо-

ниторирование ЭКГ позволяет выявить: ишемические изменения ЭКГ во время

спонтанных приступов стенокардии; частоту и продолжительность эпизодов

болевой и безболевой ишемии; преходящие нарушения ритма и проводимости.

У большинства больных НС при суточном мониторировании выявляются

транзиторные ишемические изменения сегмента RS-T, в том числе эпизоды

безболевой ишемии. Чаще наблюдается смещение сегмента RS-Т ниже изоэлек-

трической линии (на 1 мм и более), что свидетельствует о возникновении су-

бэндокардиальной ишемии миокарда. У больных с нестабильным течением

спонтанной формы стенокардии во время ангинозного приступа, сопровож-

дающегосядинамической окклюзией КА (или выраженным спазмом), можно

обнаружить подъем сегмента RS-Т выше изолинии, указывающий на наличие

преходящей трансмуральной ишемии миокарда.

В группе больных НС существенно чаще, чем у больных со стабильным

течением заболевания, обнаруживаются суточные колебания сегмента RS-T

и преходящие желудочковые аритмии высоких градаций. Особенно неблаго-

приятным признаком является безболевая ишемия миокарда, не сопровождаю-

щаяся возникновением приступа стенокардии. Наличие безболевой ишемии

миокарда существенно повышает риск внезапной сердечной смерти и острого

ИМ. Прогноз остается неблагоприятным даже в тех случаях, когда под влияни-

ем антиангинальной терапии уменьшается количество спонтанных болевых