Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

171

уменьшаются на 25%, а частота внезапной сердечной смерти - на 30%. Эти

данные подтверждают необходимость применения β-адреноблокаторов у всех

больных ИБС (при отсутствии противопоказаний). β-адреноблокаторы при дли-

тельном приеме могут спровоцировать бронхоспазм (преимущественно несе-

лективные β-адреноблокаторы); усилить синусовую брадикардию или вызвать

блокады сердца; усугубляют гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содер-

жание общего ХС и ХС ЛНП; утяжеляют сердечную недостаточность (за счет

угнетения сократительной способности миокарда); могут маскировать симпто-

мы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диабетом; могут

спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболе-

вания периферических артерий.

Стимуляция β-адренорецепторов (β

-рецепторов) сопровождается расши-

рением КА и периферических сосудов скелетных мышц. Стимуляция α

адренорецепторов вызывает отчетливый вазоконстрикторный эффект. Блокада

β-адренорецепторов может оставить α-адренергические эффекты без β-

адренергического “противодействия”, что усугубляет симптоматику поражения

периферических артерий и может спровоцировать спазм КА . Понятно, что та-

кими свойствами в большей степени обладают неселективные β-

адреноблокаторы, воздействующие как на β

-, так и на β

-адренорецепторы.

Особенно опасно назначать β-адреноблокаторы больным с отчетливо выражен-

ным спазмом КА, пациентам с вазоспастической стенокардией Принцметала.

Хотя практически все β-адреноблокаторы обладают примерно одинако-

вым антиангинальным (антиишемическим) эффектом, выбор препарата для

длительного лечения больных ИБС должен учитывать исходное состояние сер-

дечно-сосудистой системы, склонность больных к синусовой тахикардии или

брадикардии, наличие сопутствующих АГ, ХСН, сахарного диабета, ГЛП.

Особое внимание следует обращать на подбор адекватной дозы ЛС и их фарма-

кологические свойства (селективность, внутренняя симпатомиметическая ак-

тивность, липофильность).

Следует стремиться к назначению β

-селективных блокаторов (метопро-

лол, бисопролол, атенолол ), поскольку неселективные β

1,2

-адреноблокаторы

могут усугублять вазоконстрикторные реакции со стороны КА

и периферических сосудов. Неселективные β-адреноблокаторы могут спрово-

цировать бронхоспазм, особенно у больных с обструктивными заболеваниями

легких.

Селективность β-адреноблокаторов относительна. При лечении малыми

дозами этих препаратов селективность выражена в большей степени, тогда как

при назначении больших доз свойства селективности во многом теряются.

У больных ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом до-

зы высокоселективных β

-адреноблокаторов (бетаксолола, бисопролола, неби-

валола) должны быть снижены. При сопутствующей бронхиальной астме эти

172

препараты противопоказаны. В последние годы получили распространение β-

адреноблокаторы, обладающие вазодилатирующими свойствами, обусловлен-

ными дополнительной блокадой a-адренорецепторов (лабетолол, карведилол).

Эти препараты особенно показаны больным ИБС с сопутствующей АГ или/и

ХСН, пациентам с признаками периферического атеросклероза.

В лечении больных хронической ИБС целесообразно использовать β-

адреноблокаторы без ВСА, которая снижает эффективность препаратов. Ис-

ключение составляют пациенты с исходной склонностью к синусовой бради-

кардии. В этих случаях назначение β-адреноблокаторов с ВСА не сопровожда-

ется брадикардией в покое, но во время нагрузки, когда активность

САС возрастает, эти препараты способны ограничивать ЧСС, обеспечивая лишь

умеренное повышение потребности миокарда в кислороде. Липофильность β-

адреноблокаторов. Липофильные (жирорастворимые) препараты хорошо про-

никают через гематоэнцефалический барьер и способны воздействовать на

ЦНС.

Существует мнение, что кардиопротекторные антиишемические свойства

наиболее выражены у липофильных β-адреноблокаторов (метопролол, тимолол,

пропранолол, ацебутолол), которые достоверно снижают частоту фибрилляции

желудочков, внезапной смерти и повторных ИМ. Эта особенность липофиль-

ных β-адреноблокаторов обусловлена их блокирующим эффектом центральных

-адренорецепторов, что сопровождается повышением активности парасимпа-

тической нервной системы (“вагуса”).

Подбор дозы β-адреноблокаторов имеет особо важное значение. Только

применение адекватных доз этих ЛС сопровождается отчетливым антиишеми-

ческим эффектом и положительно влияет на прогноз заболевания. Единствен-

ным объективным критерием эффективности β-адреноблокаторов могут слу-

жить результаты повторных нагрузочных тестов и динамика толерантности

к физической нагрузке. Врачи в большинстве случаев лишены такой возможно-

сти и вынуждены ориентироваться на уменьшение ЧСС в покое. На фоне прие-

ма β-адреноблокаторов ЧСС, зарегистрированная в покое, должна составлять не

более 55–60 ударов. У больных со стенокардией III–IV ФК рекомендуется сни-

жать ЧСС до 50 ударов, если такая брадикардия не сопровождается неприят-

ными ощущениями (головокружение, слабость), не развиваются нарушения

проводимости.

Даже такое снижение ЧСС, обусловленное отрицательным хронотропным

действием препарата, не гарантирует желательного отрицательного инотропно-

го эффекта, который и лежит в основе антиишемического действия β-

блокаторов. Это связано с тем, что β-адренорецепторы СА-узла оказываются

более чувствительными к β-адреноблокаторам, чем миокард желудочков.

173

Наибольшее снижение ЧСС приходится на начальные небольшие дозы

этих ЛС, когда их антиишемический эффект еще слабо выражен. Дальнейшее

повышение разовых доз препарата существенного дополнительного уменьше-

ния ЧСС уже не вызывает, хотя антиангинальный эффект продолжает нарас-

тать. Дозы β-адреноблокаторов, не вызывающие синусовой брадикардии не

оказывают и должного антиишемического эффекта. В таблице 25 приведены

дозы β-адреноблокаторов, рекомендуемые для лечения больных со стабильной

стенокардией напряжения. При подборе эффективной дозы β-адреноблокаторов

соблюдают принцип “титрования” дозы.

Таблица 25. Дозы β-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии

Ориентировочные дозы (мг) и кратность приема

Препарат

суточные разовые кратность

приема

Пропранолол 60–160 20–40 3–4

Метопролол 75–225 25–75 3

Атенолол 50–200 50–100 1–2

Талинолол 100–200 100–200 1

Бисопролол 5–20 5–20 1

Пиндолол 15–40 5–10 3–4

Надолол 40–80 40–80 1

Бетаксолол 10–20 10–20 1

Прекращение приема β-адреноблокаторов после их длительного приме-

нения сопровождается тахикардией, головными болями, возбуждением, тремо-

ром. Чтобы не допустить развития синдрома отмены, рекомендуется постепен-

ное, в течение нескольких дней, снижение дозы этих ЛС.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) -

большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормо-

зить медленный ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы,

в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са

. Антагони-

сты кальция воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов, кардиомиоци-

ты и клетки проводящей системы сердца. В зависимости от химической струк-

туры антагонисты кальция делят на 3 большие группы, каждая из которых от-

личается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структу-

ры.

Важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект ан-

тагонистов кальция, являются: 1. Отрицательное инотропное действие. 2. От-

рицательное хронотропное действие (угнетение автоматизма СА-узла). 3. Сис-

174

темная вазодилатация, которая приводит к снижению ОПСС и величины пост-

нагрузки. 4. Дилатация КА и/или предотвращение коронароспазма. Перечис-

ленные свойства неодинаково выражены у представителей различных групп ан-

тагонистов кальция. В сравнении с b-адреноблокаторами антагонисты кальция

обладают некоторыми дополнительными преимуществами. К ним относится

возможность использования этих препаратов: при бронхоспазме; при заболева-

ниях периферических сосудов (периферическом атеросклерозе, системных вас-

кулитах, синдроме Рейно); при тяжелом сахарном диабете; при вазоспастиче-

ской стенокардии Принцметала. Большинство антагонистов кальция не влияют

на липидный спектр (некоторые из них даже снижают содержание ЛНП в крови

и повышают содержание ЛВП) и обладают антиагрегантными свойствами.

Свойством системной вазодилатации и расширения КА обладают пред-

ставители всех трех групп антагонистов кальция. Основные отличия заключа-

ются в выраженности влияния на СА-узел, АВ-проводимость и сократимость

миокарда. Производные дифенилалкиламина (верапамила) угнетают функцию

СА-узла, проводимость по АВ-узлу и обладают отчетливым отрицательным

инотропным действием. Эти свойства сближают их с β-адреноблокаторами

и дают возможность использовать верапамил у больных ИБС преимущественно

в следующих клинических ситуациях: при гиперактивации САС (синусовая та-

хикардия); при стенокардии напряжения; при наджелудочкоых нарушениях

ритма. Эти же особенности верапамила и его производных могут усугублять за-

стойную сердечную недостаточность, синусовую брадикардию и АВ-блокаду

и противопоказаны при наличии этих состояний у больных ИБС.

Производные дигидропиридина (группа нифедипина) практически не

влияют на функцию СА-узла, АВ-проводимость и сократимость миокарда же-

лудочков и в большей степени проявляют свойства артериолярных вазодилата-

торов. Поэтому их предпочтительно использовать в следующих клинических

ситуациях: при склонности больных к синусовой брадикардии; при выражен-

ной АГ; при застойной сердечной недостаточности; при наличии признаков

АВ-блокады; при вазоспастической стенокардии Принцметала. Благодаря вы-

раженному вазодилатирующему эффекту прием нифедипина и других предста-

вителей этой группы сопровождается признаками рефлекторной тахикардии,

артериальной гипотензии, головокружением, ощущением “приливов” к голове

Частым побочным эффектом представителей этой группы являются перифери-

ческие отеки. Производные бензотиазепина (дилтиазем) сочетают в себе свой-

ства верапамила и нифедипина.

Показаниями для блокаторов медленных кальциевых каналов в лечении

больных хронической ИБС являются: сочетание стенокардии напряжения

с синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными прояв-

лениями сердечной недостаточности (дигидропиридины пролонгированного

действия); сочетание стенокардии напряжения и АГ, особенно на фоне гипе-

рактивации САС и склонности к синусовой тахикардии (верапамил); стенокар-

175

дия напряжения у лиц пожилого и старческого возраста; вазоспастическая сте-

нокардия Принцметала; сочетание стенокардии напряжения и обструктивных

заболеваний легких; сочетание стенокардии напряжения и облитерирующего

атеросклероза сосудов ног; сочетание стенокардии напряжения с метаболиче-

скими нарушениями (ГЛП, сахарный диабет).

Антиангинальный эффект выше у верапамила и дилтиазема, чем у произ-

водных дигидропиридина. Применение антагонистов кальция в лечении помо-

гает контролировать симптомы заболевания, уменьшать количество приступов

стенокардии, стабилизировать уровень АД, улучшая качество жизни больных.

Короткодействующие формы нифедипина в дозе более 40 мг в сутки не реко-

мендуют для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения, в связи

с появившимися недавно сообщениями об их отрицательном влиянии на про-

гноз ИБС и возможностью непредсказуемого снижения АД, развития рефлек-

торной тахикардии и провоцирования приступов стенокардии при резком изме-

нении гемодинамики. В клинике в настоящее время применяют дигидропири-

диновые препараты только пролонгированного действия. В таблице 26 пред-

ставлены терапевтические дозы блокаторов медленных кальциевых каналов,

рекомендуемые для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напря-

жения.

Таблица 26. Дозы блокаторов медленных кальциевых каналов

Препарат Разовые дозы, мг Кратность приема

Верапамил 80–120 2–3

Нифедипин-ретард 20 1–2

Амлодипин 5–10 1

Фелодипин 5–10 1

Дилтиазем-ретард 90–180 1

Цитопротекторы

В последние годы возрос интерес к так называемой метаболической тера-

пии ИБС, направленной на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоци-

тах, функционирующих в условиях хронической ишемии. Все предлагавшиеся

ранее средства воздействия на метаболизм ишемизированного миокарда оказа-

лись недостаточно эффективными. Исключение составляет недавно синтезиро-

ванный препарат метаболического действия - триметазидин (предуктал). Как

показали специальные исследования, триметазидин обладает прямым цитопро-

текторным эффектом, реализуемым на уровне кардиомиоцита и субклеточных

структур. Он оптимизирует использование кислорода ишемизированной клет-

кой, приводя к сдвигу внутрикл точных обменных процессов в сторону окисле-

ния глюкозы.

176

Предуктал ингибирует β-окисление ЖК, способствует увеличению интен-

сивности окислительного фосфорилирования. В результате улучшается сопря-

жение анаэробного гликолиза и окислительного фосфорилирования, уменьша-

ется образование лактата и накопления в клетке Н

, Nа

и Са

. Триметазидин

обладает отчетливым антиишемическим эффектом, это действие не связано

с изменением параметров гемодинамики. Поэтому при его применении побоч-

ные явления встречаются крайне редко. Препарат не изменяет ЧСС, систоличе-

ское и диастолическое АД, конечно-диастолическое давление в ЛЖ, величину

СИ. Это позволяет использовать его для лечения даже в тех случаях, когда дру-

гие антиангинальные средства противопоказаны.

Триметазидин (предуктал) рекомендован Европейской ассоциацией кар-

диологов для лечения стенокардии. Его противоишемический и антиангиналь-

ный эффекты подтверждены в рандомизированных контролируемых исследо-

ваниях. На фоне монотерапии триметазидином у больных ИБС наблюдается

достоверное снижение числа приступов стенокардии (25%), увеличение про-

должительности нагрузки на велоэргометре (43%), уменьшение максимального

отклонения сегмента RS–T (39%), улучшение сегментарной сократимости за

счет восстановления функции жизнеспособных асинергичных сегментов ЛЖ.

Применяется курсовое лечение (1–3 месяца) по 20 мг 3 раза в день. Лучшие ре-

зультаты получают при комбинированном назначении тримезидина и одного из

“гемодинамических” антиангинальных средств.

Ингибиторы АПФ

В современных условиях ингибиторы АПФ широко используются

в лечении для профилактики дисфункции ЛЖ. Они особенно показаны боль-

ным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции серд-

ца. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемо-

динамику. Они способствуют нормализации (оптимизации) АД, уменьшают

преднагрузку и постнагрузку, в известной степени устраняют констрикцию ко-

ронарных сосудов, повышают экскрецию натрия и воды, уменьшая продукцию

альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II

и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ЛС ограничивают влияние ангио-

тензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролиферацию гладкомышеч-

ных клеток, гиперплазию сосудистой интимы, улучшают функцию эндотелия,

повышая продукцию оксида азота. Способствуют стабилизации атеросклероти-

ческой бляшки и уменьшению частоты возникновения ОКС. По данным не-

скольких широкомасштабных контролируемых клинических исследований

(SAVE, АIRЕ, ТRAZU, ХЕАRТ, SОLVD), применение ингибиторов АПФ

у больных, перенесших ИМ, приводит к достоверному уменьшению числа по-

вторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоты развития сердеч-

ной недостаточности и общей летальности больных.