Глэддинг С. Психологическое консультирование
Подождите немного. Документ загружается.
Глава 17. Консультирование по вопросам психического
здоровья, зависимости от психоактивных
веществ и реабилитационное консультирование
Наши сессии продолжаются, вы рассказываете о своих шрамах,
о своих душевных ожогах.
Я вижу, что ранивший вас огонь живет с вами, в вашей памяти
и словах, вместе со всеми ударами судьбы и событиями,
которые сформировали вашу жизнь.
«Я хотел бы быть отлитым из стали, – говорите вы. – А вы
были бы молотом кузнеца. Возможно, тогда на наковальне
времени мы вместе смогли бы выковать нового человека с
мягким спокойным голосом, внутренней силой и сердцем, полным
добра».
«Scars», by S.T. Gladding, 1977. Personnel and Guidance Journal.
56, 246.
421
В этой главе рассматриваются теоретические, структурные и функциональные аспекты
трех направлений консультирования: консультирования по вопросам психического здоровья,
консультирования по вопросам зависимости от психоактивных веществ и реабилитационного
консультирования. Речь в основном пойдет о деятельности Американской ассоциации
консультантов по вопросам психического здоровья {American Mental Health Counselor
Association – AMHCA), Международной ассоциации консультирования по вопросам
зависимостей и консультирования правонарушителей (International Association of Addictions
and Offender Counseling – IAAOC), Американской ассоциации консультантов по вопросам
реабилитации {American Rehabilitation Counselor Association – ARCA). Кроме того, с
клиентами, имеющими данные проблемы, работают и консультанты, входящие в другие
организации. Деятельность консультантов имеет как профилактическую, так и
терапевтическую направленность. Суть такого консультирования заключается в пропаганде
здорового образа жизни, в идентификации и устранении стрессоров, в изменении, где это
возможно, пагубно влияющего окружения, а также в поддержании и восстановлении
психического здоровья. Выбор стратегий и методов работы с клиентами зависит от
квалификации консультантов и потребностей клиентов.
Федеральное законодательство США всегда стимулировало развитие услуг в области
психического здоровья, лечения зависимостей от психоактивных веществ и реабилитации.
Были приняты два закона – Закон об общественных центрах психического здоровья
(Community Mental Health Center Act, 1963) и Закон об американцах-инвалидах (Americans
with Disabilities Act, 1990). Закон об общественных центрах психического здоровья обеспечил
финансирование, позволившее учредить более 2000 общественных центров психического
здоровья по всей стране. Он также дал местным властям возможность предоставлять работу в
общественных агентствах консультантам и другим специалистам в области психического
здоровья и сосредоточиться на программах психического здоровья и помощи неимущим или
нуждающимся. Закон об американцах-инвалидах обратил внимание правительства и общества
на потребности более чем 40 миллионов американских инвалидов и увеличил усилия
государства, направленные на обеспечение разнообразных услуг для людей с умственными,
поведенческими и физическими отклонениями.
Все эти годы на работу консультантов по запросам психического здоровья, зависимости
от психоактивных веществ и реабилитации оказывали значительное воздействие и другие
законодательные акты, которые устанавливали стандарты, регламентирующие деятельность.
Консультанты этих направлений активно поддерживали законотворчество местных и
федеральных властей, которые в свою очередь признали их как профессионалов.
Консультирование по вопросам психического здоровья
За свою относительно короткую историю консультирование по вопросам психического
здоровья получило множество определений. Первоначально оно рассматривалось как
специализированная форма консультирования, проводимого вне учебных заведений, на базе
общественных агентств или учреждений психического здоровья (Seller & Messina, 1979).
Однако с тех пор появилось множество различных точек зрения на консультирование по
вопросам психического здоровья, включая и такие, которые рассматривают его с точки зрения
развития (Ivey, 1989), либо сосредоточены на взаимоотношениях (Ginter, 1989), либо тяготеют
к лечебной ориентации, к решению вопросов юридического характера или к помощи в
преодолении личностных и ситуативных трудностей (Hershenson, Power & Seligman, 1989).
CACREP (1994) разработал подробное описание этой специальности и требований,
предъявляемых к профессионалам в данной области.
Ясно, что «консультирование по вопросам психического здоровья является
междисциплинарным по своей истории, условиям проведения, необходимым навыкам и
знаниям, а также по выполняемым функциям» (Spruill & Fong, 1990, p. 19).
Междисциплинарный характер этой формы консультирования является ценным свойством,
позволяющим продуцировать новые идеи и создающим энергетический потенциал. С другой
стороны, это качество делает незаметным различие между консультантами по вопросам
422
психического здоровья и тесно связанными с ними другими специалистами в области
психического здоровья (Wilcoxon & Puleo, 1992).
Тем не менее многие специалисты, занимающиеся консультированием, называют себя
консультантами по вопросам психического здоровья, а в некоторых штатах проводится
лицензирование консультантов по этой специальности. В целом консультанты по вопросам
психического здоровья работают в самых разных учреждениях, таких как центры
психического здоровья, общественные агентства, психиатрические больницы,
здравоохранительные организации (health maintenance organizations ~ HMOs), службы
помощи в трудоустройстве (employee assistance programs – EAPs), программы улучшения
здоровья и благополучия (health and mellness promotion programs – HWPS), гериатрические
центры, агентства преодоления кризисных ситуаций, детские консультации-поликлиники.
Некоторые консультанты занимаются частной практикой. Они консультируют различных
клиентов, в числе которых – жертвы изнасилований; люди, страдающие депрессией; семьи;
лица, склонные к суициду; люди с различными отклонениями. Кроме того, консультанты по
вопросам психического здоровья выступают в качестве консультантов-экспертов, занимаются
обучением и иногда исполняют административные обязанности (Hosie, West & Mackey, 1988;
West, Hosie & Mackey, 1987). Консультанты по вопросам психического здоровья часто
сотрудничают с представителями других профессий помощи, такими как психиатры,
психологи, клинические патронажные работники и психиатрические медсестры (Hansen,
1998). Поэтому важно, чтобы консультанты по вопросам психического здоровья знали
классификации болезней по DSM-IV. Это позволит им на должном уровне поддерживать
отношения с другими работниками здравоохранения и оказывать квалифицированную
помощь дисфункциональным клиентам (Hinkle, 1994; Vacc, Loesch & Guilbert, 1997).
Наряду с навыками общего консультирования консультанты по вопросам психического
здоровья обладают еще и специальными знаниями, необходимыми при работе с особыми
категориями населения или с особыми проблемами. В круг основных обязанностей
консультантов по вопросам психического здоровья входят сбор и анализ анамнеза и текущей
информации о клиенте, оценка его интеллектуального и эмоционального состояния,
рассмотрение возможных решений проблемы и планирование терапии. Профилактическая
деятельность в сфере психического здоровья и признание связи между соматическим и
душевным здоровьем приобретают все большую популярность. В целом консультанты по
вопросам психического здоровья заинтересованы в приобретении профессионального опыта в
таких прикладных областях консультирования, как семейное и брачное консультирование,
консультирование по вопросам зависимости от психоактивных веществ, правовые отношения
со страховыми компаниями, консультирование малых групп (Wilcoxon & Puleo, 1992). Такой
интерес понятен в свете того факта, что большинство консультантов по вопросам
психического здоровья занимаются частной практикой, предоставляя платные услуги.
Чтобы помочь своим членам расширить кругозор, усвоить практические навыки и
знания, АМНСЛ организовала ряд специальных комиссий. В зоне их внимания – бизнес и
промышленность, проблемы старения и развития взрослых, профилактическая работа. Такая
специализация важна потому, что она позволяет профессиональным консультантам получить
глубокие знания и навыки в специфических областях.
АМНСЛ также уделяет внимание проблеме общего здоровья и консультированию по
данной проблеме. Этот направление в консультировании приобретает особое значение в связи
с теми изменения, которые происходят в обществе и могут вывести из равновесия или вызвать
регрессивное поведение не подготовленных к переменам людей. Предоставляя людям
информацию о здоровье и необходимую поддержку, консультанты могут предотвратить
появление более серьезных проблем, например алкоголизма (Sperry, Carlson & Lewis, 1993).
Для профессий помощи, в основном ориентированных на лечение, подобный акцент на
профилактику уникален.
Кроме того, АМНСА учредила сертификационные стандарты для получения звания
Сертифицированного клинического консультанта по вопросам психического здоровья
(ССМНС). Эта процедура первоначально включала получение удостоверения Национальной
423
академии сертифицированных клинических консультантов по вопросам психического
здоровья (NACCMHC) – независимой сертификационной организации, учрежденной в 1978
году. Однако в 1993 году NACCMHC слилась с NBCC. Те специалисты, которые хотят
получить звание ССМНС, предварительно должны получить государственный сертификат
NCC.
Теории и функции
Консультанты по вопросам психического здоровья существенно различаются между
собой по применяемым в практике разнообразным теориям ^методам. Это происходит отчасти
потому, что они работают в самых разных условиях и выполняют многообразные функции.
Утверждается, что экзистенциальная теория «конгруэнтна главным принципам
консультирования по вопросам психического здоровья» (Bauman & Waldo, 1998, p. 27). Тем не
менее в данной области применяется большое число теорий. Выбор теорий консультантами по
вопросам психического здоровья зависит от потребностей их клиентов. В целом литература по
этому направлению в консультировании сосредоточивается на двух основных теоретических
вопросах: а) профилактика и улучшение психического здоровья и б) лечение нарушений и
дисфункций. Вероятно, эти вопросы будут и дальше привлекать внимание специалистов,
поскольку они касаются основных ролей консультантов по вопросам психического здоровья.
Первичная профилактика и поддержка психического здоровья. На протяжении всей
истории консультирования по вопросам психического здоровья основной философский акцент
делался на профилактике и на улучшении психического здоровья. «Многие консультанты по
вопросам психического здоровья принимают активное участие в программах первичной
профилактики в школах, колледжах, церквях, центрах душевного здоровья при общинах, в
общественных и частных агентствах», в которых они работают (Weikel и Palmo, 1989, р. 15).
Первичная профилактика характеризуется свойством «предупреждать события»; она
направлена и «ориентирована на группу или значительное количество людей, а не на
отдельного человека» (Baker & Shaw, 1987, р, 2). Она может быть непосредственной или
косвенной, но в любом случае она направлена на улучшение состояния и адаптации человека.
Одно из направлений работы, где особенно важна роль профилактики, – это работа по
предотвращению суицидов. В США суицид находится «на девятом месте среди причин
смерти взрослого населения и на третьем – среди детей до 17 лет» (Carney & Hazier, 1998, p.
28). При выявлении клиентов, склонных к суициду, консультанты могут пользоваться шкалой
SAD PERSON
1
(Patterson, Dohn, Bird & Patterson, 1983) для взрослых или адаптированной (A-
SRS) шкалой для детей (Juhnke, 1996). Буквы в названиях шкал означают следующее: Sex Пол
(мужчины)
Age Возраст (пожилые)
Depression Наличие депрессии
Previous attempt Предшествующие попытки суицида
Ethanol Злоупотребление этанолом (алкоголем)
Rational thinking loss Утрата рационального мышления
Social Недостаток социальной поддержки (одиночество)
Organized Наличие продуманного плана суицида
Wo spouse Нет супруга
Sickness Заболевание
Анализируя комбинацию и взаимодействие этих факторов, консультанты по вопросам
психического здоровья скорее смогут выявить необходимую информацию, которую они могут
использовать в профилактической работе.
Гершензон (Hershenson, 1982, 1992b) предлагает свой подход к консультированию по
вопросам психического здоровья, направленный на здоровое развитие, то есть позитивное
преодоление трудностей и рост. Он указывает, что «поскольку консультирование
основывается на модели здорового развития, то вполне можно надеяться на достижение с его
помощью цели поддержания здорового развития клиента» (1982, р. 409). Эрик Эриксон
1
В переводе – «печальная личность». – Примеч. перев.
424
(Erikson, 1963) и Абрахам Маслоу (Maslow, 1962) предлагают схемы работы консультантов по
вопросам психического здоровья. Оба исследователя основывались на наблюдениях процесса
человеческого развития и пропагандировали здоровый образ жизни. Интеграция этих двух
систем мышления дает шесть тенденций развития личности: выживание, рост, общение,
признание, овладение мастерством, понимание. Первые две тенденции сосредоточиваются на
самой личности, следующие две – на межличностных функциях, а последние – на
исполнительских функциях. Консультирование по вопросам психического здоровья
направлено на самосовершенствование в области межличностных отношений и
исполнительских функций.
В статье о здоровом развитии личности Хит (Heath, 1980) обрисовывает всестороннюю
модель здорового полного развития. Он ссылается на исследование, доказывающее, что
психологическая зрелость подростков является определяющим фактором психического
здоровья и профессиональной адаптации взрослого и что степень зрелости взрослого связана с
брачной сексуальной зрелостью и профессиональной адаптацией. Хит формулирует общие
практические принципы, которых могут придерживаться консультанты, решая с клиентами
вопросами их развития. Ниже приведены четыре из них (Heath, 1980, р. 395).
1. «Поощрять предварительную репетицию предстоящих процессов адаптации»,
например связанных с работой или близкими отношениями.
2. «Требовать постоянного применения приобретенных знаний и их коррекции на
практике» В сущности, Хит полагает, что практика доводит до совершенства
выполнение всех задач, стоящих перед человеком. Обучение происходит через
обратную связь.
3. «Давать возможность человеку испытывать на себе последствия собственных решений
и действий». В этом Хит соглашается с Альфредом Адлером. Он отмечает, что
незаслуженная или чрезмерная похвала может отрицательно повлиять на развитие
человека.
4. «Оценивать по достоинству сильные стороны человека». Подкрепление, с точки зрения
бихевиоризма, является "решающим фактором в обучении. Хит, соглашаясь с этим,
утверждает, что признание и заслуженная оценка достоинств человека могут укрепить
решимость и уверенность в себе и помогут пойти на риск, необходимый в процессе
обучения.
Сосредоточение на окружении человека – другой профилактический акцент в работе
консультантов по вопросам психического здоровья. Хубер (Huber, 1983), подводя итог
исследованиям в этой области, замечает, что окружающая обстановка, как и человек, имеет
свои особенности. В некоторых случаях она жесткая и контролирующая, а иногда более
гибкая и благосклонная. Чтобы эффективно использовать социально-экологическую модель,
консультантам по вопросам психического здоровья следует придерживаться следующих
рекомендаций.
Идентифицировать проблему в ее связи с конкретной обстановкой. Некоторые виды
окружения вызывают или способствуют развитию нездорового поведения.
Добиваться от клиентов и значимых других, что окружающая среда – клиент.
Большинству людей легче понять трудность как нечто, буквально связанное с
человеком.
Оценивать динамические переменные окружающей среды. Моос (Moos, 1973)
разработал целый ряд способов оценивания окружающей среды. Консультанты могут
вместе с клиентами определить, как окружающая среда облегчает или затрудняет
удовлетворение потребностей последних.
Начинать социальные изменения. Консультант помогает клиенту улучшить
существующее окружение.
Оценивать результат. Не существует определенного способа сделать это, но чем яснее
клиент определяет для себя критерии «идеального окружения», тем больше
возможностей для оценки.
С социально-экологической моделью связано экосистемноемышление – «мышление,
425
признающее неделимую связь индивида, семьи и социокультурного контекста» (Sherrard &
Amatea, 1994, p. 5). С этой точки зрения консультирование по вопросам психического
здоровья включает рассмотрение культурных контекстов, в которых люди общаются и
вступают в отношения.
Брак – это очевидный пример, иллюстрирующий важность как личностных факторов,
так и факторов среды. Виггинс, Муди и Ледерер (Wiggins, Moody & Lederer, 1983) проводили
исследование удовлетворенности браком и нашли, что наиболее существенным
определяющим фактором была совместимость личностных типов супругов. Как и Голланд
(Holland, 1978), эти исследователи пришли к выводу, что индивиды выражают
«удовлетворение и ищут взаимодействия в тех окружающих средах, которые соответствуют
их психологическим потребностям» (Wiggins et al., 1983, p. 177). Консультанты по вопросам
психического здоровья могут оказывать терапевтическое воздействие на межрасовые браки,
помогая парам выявить и преодолеть предсказуемые стрессогенные факторы – такие как
предрассудки, касающиеся детей от смешанных межрасовых браков, – и найти поддержку или
группу по укреплению брака (Solsberry, 1994).
Повсеместно в системе профилактики психических заболеваний стало уделяться
внимание здоровому образу жизни (связанной со здоровьем деятельности, которая является
одновременно и профилактической, и коррекционной и при систематическом выполнении
имеет терапевтическое значение). Такая деятельность включает в себя питание натуральными
продуктами, содержащими витамины, оздоровительные поездки на курорты, медитацию,
регулярное выполнение физических упражнений и использование целого ряда
гуманистических и надличностных подходов к помощи (O'Donnell, 1988). «Для того чтобы
поддерживать целостность, здоровое функционирование организма, необходимо оценивать
физические, психологические, интеллектуальные, социальные, эмоциональные и
экологические процессы» (Carlson & Ardell, 1988, p. 383). Признаки холистического движения
к оздоровлению и благополучию становятся очевидны повсюду, по мере того как американцы
всех возрастов начинают больше узнавать о положительных и отрицательных привычках.
Исследования создают теоретическую базу для движения за здоровый образ жизни и
различными способами направляют его. В обширном обзоре литературы, посвященной
благотворному влиянию физического благополучия на личностные показатели, Доан и
Шерман (Doan & Sherman, 1987) убедительно подтверждают, что регулярные упражнения
могут оказывать положительное воздействие на физическое и психическое здоровье. Этот
вывод поддерживает консультантов, предписывающих поддержание здорового образа жизни
как дополнение к регулярным консультационным сессиям. Существует целый ряд стратегий
поддержания здорового образа жизни. Среди них: сосредоточение консультантов навеем
положительном, облегчающем жизнь из того, что может сделать человек; изменение
традиционных приоритетов, чтобы большее внимания уделить здоровью в целом; проведение
большого количества исследований; придание большего значения физическим особенностям
как одному из аспектов того, что Лазарус (Lazarus, 1989) называет мультимодалъпой
терапией (BASIC I.D. – behavior (поведение), affect (аффект), sensation (чувствительность),
imagery (воображение), cognition (познание), interpersonal relationships (межличностные
отношения), drugs/biology (лекарства/биология)) (Carlson & Ardell, 1988).
Лечение расстройств и дисфункций. Значительное количество людей, нуждающихся в
услугах служб психического здоровья, не могут получить полноценного обслуживания в
государственных учреждениях, даже в том случае, если обслуживание клиентов будет
единственным видом этих учреждений (Lichtenberg, 1986; Meehl, 1973). Например, около 7,5
миллиона детей, т. е. 12% жителей США «в возрасте до 18 лет имеют диагностируемые
психические нарушения, и почти половина из них сильно ограничены в возможностях
деятельности вследствие этих нарушений. Численность детей с серьезными эмоциональными
и поведенческими проблемами резко возрастает, параллельно с ростом таких социальных
проблем, как бедность, бездомность и наркомания» (Collins & Collins, 1994, p. 239).
Для удовлетворения потребностей общества консультанты по вопросам психического
здоровья концентрируются на вторичной профилактике (контролируя проблемы
426
психического здоровья, которые уже проявились, но еще не являются очень серьезными) и на
третичной профилактике (контроле над серьезными психическими нарушениями, в целях
предотвращения перетекания их в хронические или даже угрожающие жизни заболевания). В
отличие от первичной профилактики, в этих случаях при рассмотрении симптомов и
основных условий консультанты используют теории и методы, разработанные такими
крупными теоретиками, как Роджерс, Эллис, Скиннер и Глассер (Weikel & Palmo, 1989).
Таким образом, консультирование по вопросам психического здоровья становится более
похожим на другие специальности, такие как психология, социальная работа и психиатрия
(Hansen, 1998; Waldo, Horswill & Brotherton, 1993). Как уже отмечалось, консультанты по
вопросам психического здоровья также дают оценку расстройств, используя DSM-IV. (См. в
приложении С перечень основных заболеваний, включенных в DSM-IV.)
Обзор статей в Journal ofMental Health Counseling показывает, что при обсуждении
сущности своей работы консультанты по вопросам психического здоровья склонны
воспринимать свою деятельность скорее как лечение, чем как профилактику (Kiselica & Look,
1993). Подобный акцент на лечении связывает этот вид консультирования со смежными
здравоохранительными профессиями, а не с традиционным консультированием, делающим
основной акцент на развитии. Кроме того, этот акцент представляет проблему относительно
политики и включения в системы здравоохранения. Среди тех направлений, где консультанты
по вопросам психического здоровья сосредоточивают свое внимание на терапии, могут быть
перечислены: общие и специфические нарушения, характерные для любого возраста, такие
как умеренная депрессия (Kolenc, Hartley & Murdock, 1990); пристрастие к курению (Pinto &
Moirell, 1988); обсессивно-компульсивное поведение (навязчивые идеи) (Dattilio, 1993);
булимия (Gerstein & Hotelling, 1987). Причина, по которой терапии уделяется и будет
уделяться столько внимания в консультировании по вопросам психического здоровья, связана
с тенденцией в психиатрии к сокращению продолжительности пребывания в стационарах
клиентов с серьезными нарушениями. Это приводит к тому, что больше больных людей
оказываются в амбулаторных учреждениях, где и работают многие консультанты по вопросам
психического здоровья (Hansen, 1998).
Консультирование по вопросам зависимости от психоактивных
веществ
Злоупотребления – это неправильное применение вещей или эксплуатация людей. Хотя
понятие злоупотребления весьма многозначно, в нем могут быть выделены две широкие
категории: злоупотребление веществами и физическое насилие. Консультанты работают в
обеих этих областях, хотя предметом рассмотрения в дайной главе будут злоупотребления
психоактивными веществами (химическая зависимость). Подобная зависимость наносит
человеку вред в самых разных сферах – в интеллектуальной, физической, эмоциональной,
социальной и духовной. Это «одна из самых главных проблем здравоохранения в
современном обществе», которая охватывает все слои общества, независимо от «пола,
социально - экономического уровня, национальности, возраста, религии, профессии,
географии. Она влияет на все сферы человеческого существования» (Stevens-Smith & Smith,
1998).
Природа зависимости от психоактивных веществ
Зависимость от психоактивных веществ широко определяется как вошедшее в
привычку и имеющее характер навязчивости употребление алкоголя, наркотиков и табака.
Психоактивные вещества – это вещества, не являющиеся продуктами питания, которые могут
оказывать влияние на умственную и физическую деятельность человека. К ним относятся
стимуляторы, депрессанты (успокоительные вещества) и галлюциногены. Эта форма
зависимости – одна из наиболее часто встречающихся проблем психического здоровья в
США. Например, «1 из 10 взрослых американцев имеет серьезные проблемы, связанные с
употреблением алкоголя» (Miller & Brown, 1997, p. 1269). Кроме того, употребление алкоголя
неблагоприятно воздействует не только на тех, кто страдает зависимостью, но и на огромное
количество находящихся рядом людей (их, по различным оценкам, почти в четыре раза
427
больше, чем самих зависимых). К ним относятся члены семей, друзья или партнеры (Vick,
Smith & Herrera, 1998). «От 12 до 30% всех госпитализированных пациентов злоупотребляют
алкоголем», а «затраты на лечение среди семей, в которых потребляют алкоголь, вдвое
больше, чем затраты "безалкогольных" семей» (Steenbarger, 1998, p. 81). Наконец, примерный
финансовый ущерб от злоупотребления алкоголем в США ежегодно составляет более чем 150
миллиардов долларов (Lam et al., 1996).
Помимо алкоголизма, приблизительно полмиллиона американцев являются
героинозависимыми наркоманами, 4 миллиона – регулярно употребляют марихуану. Более
чем 25% взрослых американцев (48 миллионов человек) курят сигареты (Wetter etal., 1998), из
них 3 миллиона – подростки. Кроме того, «приблизительно 80% алкоголиков курит» в
дополнение к выпивке, увеличивая риск заболевания или преждевременной смерти (Barker,
1997, р. 53).
Американцы вообще и подростки в частности в подавляющем большинстве
рассматривают употребление наркотиков как самую большую проблему, с которой они
сталкиваются. Фактически наркотики гораздо опаснее для развития и благополучия
подростков, чем преступность, неблагоприятные социальные факторы, школьная
неуспеваемость или сексуальные проблемы (Center on Addiction and Substance Abuse, 1995).
По оценке Департамента образования США, до 3 миллионов подростков являются
алкоголиками, каждый второй употребляет марихуану, 1 из 10 пробовал кокаин (Gibson &
Mitchell, 1995).
Внешне зависимость от психоактивных веществ выглядит как индивидуальная
проблема, связанная с определенным веществом. В действительности, однако, эта привычка
представляет собой намного более сложное явление. Часто люди, употребляющие одно
вещество, также склонны к употреблению других веществ. Возрастает число случаев
употребления нескольких психоактивных веществ одновременно. Кроме того, употребление
психоактивных веществ часто становится образом жизни, связанным с социальными
условиями. Например, многие люди начинают курить в подростковом возрасте, реагируя
таким образом на не удовлетворяющую их жизнь, бедность и отсутствие перспектив в
будущем. Давление со стороны сверстников, низкая успеваемость, курящие родители, статус
этнического меньшинства и внешний локус контроля делают приобщение к курению более
вероятным (Hilts, 1996).
Аналогично одним из факторов, влияющих на на употребление психоактивных веществ,
является попытка молодых взрослых сохранить и стабилизировать положение в
неблагополучных семьях, путем «ухода» от реальной динамики и переключения на
предсказуемые сомнительные действия (Stanton & Todd, 1982). Употребление психоактивных
веществ может служить суррогатом секса и способствовать псевдоиндивидуализации
(созданию ложного самоощущения). Эти сложные и взаимосвязанные факторы затрудняют
помощь вовлеченным в это пагубное занятие людям. Изменение их поведения маловероятно
без значительных общественных усилий, направленных на изменение дисфункциональных
систем (Lee & Walz, 1998).
Часто употребление психоактивных веществ осложняется психологической
зависимостью, которая определяется «как постоянное и интенсивное зацикливание на
единственном стереотипе поведения, с минимизацией или даже исключением других форм
поведения, как индивидуального, так и межличностного» (L'Abate, 1992, р. 2). Главная
характеристика психологически зависимых людей озабоченность одним объектом, который
управляет их поведением, на время ограничивая, таким образом, другие действия. Зависимые
формы поведения, даже социально приемлемые, такие как трудоголизм и зависимость от
азартных игр, продолжают оставаться главными проблемами в США (L'Abate, Farrar &
Serritella, 199,2).
IAAOC – одна из ведущих мировых ассоциаций, занимающихся профилактикой,
лечением и исследованием форм поведения, связанных с наркоманией и зависимостями.
Члены этой организации публикуют материалы, информирующие профессиональных
консультантов о самых последних событиях в данной области (например, в Journal of
428
Addictions & Offender Counseling). Возрастает количество учебных заведений, готовящих
консультантов, специализирующихся на консультировании по вопросам употребления
психоактивных веществ (Hollis, 1997), а начиная с 1994 года NBCC проводит сертификацию
консультантов по этой специальности.
Профилактика зависимости от психоактивных веществ
Как уже говорилось, употребление психоактивных веществ выглядит как
индивидуальная проблема. В некоторых случаях профилактические стратегии нацелены на
индивидуальную работу, и это оправданно. Например, библиотерапевтический подход может
помочь в работе с некоторыми людьми (Hippie, Comer & Boren, 1997). Этот подход
предполагает чтение людьми, употребляющими психоактивные вещества или страдающими
психологической зависимостью, книг или просмотр/прослушивание информации в СМИ с
дальнейшим обсуждением впечатлений от узнанного. Например, в работе с юными
наркоманами можно было бы предложить им прочитать документальный роман анонимного
автора «Go Ask Alcе- о подростке-наркомане или «Imitate the Tiger» Яна Черипко (Jan
Cheripko), роман о подростке-алкоголике. Затем они могли бы обсудить с консультантом свои
впечатления, свое отношение к главным персонажам книги и свое понимание прочитанного.
Однако программы профилактики наркомании и зависимости от психоактивных
веществ, как правило, осуществляются силами общественных организаций и ориентированы
на проведение профилактической работы среди широкой общественности. Одна из таких
профилактических кампаний – проводимая в школах и общественных центрах программа
«Just Say No» («Просто скажи "нет"») финансово поддерживается местными органами власти.
Благодаря этой программе дети научаются проявлять твердость и отказываться от
предложенных наркотиков. Например, они усваивают мысль, что можно просто игнорировать
или избегать ситуаций, связанных с наркотиками, либо говорить «Нет, спасибо», или находить
повод для отказа от предложения наркотиков. Другая программа, для которой существует
стандартный профилактический учебный план, – это программа обучения сопротивлению
употреблению наркотиков (DrugAbuse Resistance Education – D.A.R.E.). Она часто проводится
в последних классах начальной школы и начальных классах средней школы и предполагает
привлечение полицейских в качестве преподавателей. В ходе работы пяти- шестиклассникам
предлагаются для обсуждения сценарии случаев, связанных с наркотиками (Бен Гладдинг,
личное сообщение, 22 мая 1998).
Для старшеклассников существуют национальные отделения ассоциаций Учащиеся
против пьянства за рулем (Students against Drunk Driving – S.A.D.D.)vi Матери против
пьянства за рулем (Mothers against Drunk Driving – M.A.D.D.). Обе эти ассоциации, а также
ассоциации, работающие в университетских городках, помогают распространять среди
молодых людей информацию о вреде употребления психоактивных веществ и об опасности
зависимости от этих веществ.
Другая форма эффективной просветительской деятельности направлена на курящих
подростков, а также на потенциальных и реальных кокаиновых наркоманов (Mudore, 1997;
Sunich & Doster, 1995). Акцент в этих программах делается как на внешних, так и на
внутренних факторах, актуальных для этих лиц. К внешним факторам относится воздействие
курения на дыхание, состояние зубов, одежду, а также связанные с курением денежные
затраты. Внутренние факторы включают такие переменные, как выбор образа жизни,
распределение времени и питание. Для более молодых людей внешние факторы могут быть
более значимыми по степени влияния на их решение бросить курить или отказаться от
наркотиков, тогда как для старших подростков внутренние факторы являются более
сильными.
Общим моментом в подходах к профилактике зависимости от психоактивных веществ и
пагубных привычек является групповое давление и групповая динамика. При внедрении
профилактических программ консультантам стоит воспользоваться своим знанием групповой
работы, поскольку большинство подростков, приобщающихся к употреблению наркотиков,
делают это потому, что так поступают их друзья (Center on Addiction and Substance Abuse at
Columbia University, 1995). Поэтому, когда группа относится к наркотикам как к опасным для
429
здоровья веществам, менее вероятно, что члены такой группы будут заниматься
экспериментированием с этими веществами. Групповая норма становится одним из факторов,
удерживающих членов группы от приема наркотиков (Serritella, 1992). Таким образом,
образовательные группы и группы поддержки – ценный инструмент, который консультанты
могут использовать в профилактике злоупотребления наркотиками и вредных привычек
(Gladding, 1999).
Лечение лиц, употребляющих психоактивные вещества
Приблизительно 25% случаев консультирования прямо или косвенно имеют отношение
к употреблению психоактивных веществ и проблемам, связанным с пагубными привычками.
Как указывалось ранее, с лицами, употребляющими психоактивные вещества или
страдающими зависимостью любого типа, трудно работать из-за дисфункциональной
динамики, которая их окружает. Например, нередко семьи приспосабливаются к алкоголизму
одного из своих членов, стабилизируя ситуацию и потворствуя, таким образом, потреблению
алкоголя (Bateson, 1971; Steinglass, 1979). В алкогольных семейных системах существует
явление сверхответственности/безответственности, когда чрезмерную ответственность берет
на себя один (или несколько) человек, который становится так называемым «созависимым»
(Berenson, 1992). «Существенной чертой созависимых является то, что они раз за разом
оценивают возможности других людей контролировать поведение и чувства, исходя из оценки
своих собственных возможностей, даже когда воочию убеждаются в противоположном»
(Springer, Britt & Schlenker, 1998; p. 141). Б такой ситуации легче и продуктивнее работать с
тем (теми), кто опекает алкоголика, одновременно воздействуя на его активность, чем
пробовать заставить измениться самого алкоголика.
На лечение разных видов зависимости от психоактивных веществ могут повлиять
многие факторы. Наиболее значимые из них – «мотивация, отрицание проблемы, двойной
диагноз, адекватность лечения, контроль и рецидив» (L' Abate, 1992, р. 11). Мотивация
связана с желанием измениться, которого нет у большинства употребляющих психоактивные
вещества из-за их эгоцентризма и ощущения комфорта. Отрицание проблемы обычно
основывается на недооценке влияния употребления психоактивных веществ на себя или на
других людей. Это отрицание наносимого вреда. Двойной диагноз встречается тогда, когда,
помимо употребления психоактивных веществ, человек имеет еще какие-либо особенности,
которые заслуживают внимания. Например, наркоман, помимо своей пагубной привычки,
может быть импульсивным или депрессивным. Адекватность лечения определяется
правильным выбором средств с учетом заболевания. Некоторые наркозависимые, например
потребляющие высокие дозы кокаина, требуют специализированного лечения (Washton,
1989). Контроль – это управление поведением наркозависимого, чего тот сам, скорее всего,
осуществлять не может. Наконец, рецидив – это повторное возникновение
дисфункциональных форм поведения сразу же после лечения. Всегда удручает тот факт, если
наркоманы, прошедшие через структурированные программы, остаются в том же состоянии, в
каком были вначале.
Лечение алкогольной зависимости
Анонимные алкоголики (Alcoholics Anonymous – АА) – самая старая в мире успешная
терапевтическая программа для работы с алкоголиками, Эта программа была основана в 1930-
е годы (АА World Services, 1976). Она является «и товариществом, и программой
восстановления одновременно» (Warfield & Goldstein, 1996, p. 196). Алкоголики страдают тем,
что АА описывает как «нарушения характера» (АА World Services, 1976). «К ним относятся
чувства, убеждения, формы поведения, которые побуждают их искать ощущение
благополучия в употреблении алкоголя» (Warfield & Goldstein, 1996, p. 197). Встречи АА
проводятся в условиях малых групп, где чтение литературы (например, «The Big Book» (AA
World Services, 1976)) используется наряду с групповыми дискуссиями.
Группы АА также используют программу «12 шагов», строящуюся на духовной основе.
Эта программа «была приспособлена для лечения многих других видов зависимости, таких
как склонность к злоупотреблению снотворным, употребление кокаина, переедание, азартные
430