Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 13. Рак желудка

351

С16.00.1.1.5. Эндоскопическое (гастроскопическое) исследование

С16.00.1.1.5.1. Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией)

С16.00.1.1.6. Лапароскопия

С16.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование

Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям.

С16.00.1.1.7.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства

С16.00.1.1.7.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза

С16.00.1.1.8. Консультация заведующего отделением

С16.00.1.1.9. Консультация гинеколога (при обследовании женщин)

С16.00.1.1.10. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, эндоскопи-

ста, рентгенолога

С16.00.1.1.11. Консультация анестезиолога

С16.00.1.1.12. Консультация терапевта

С16.00.1.1.13. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

С16.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С16.00.1.2.1. Исследование функции внешнего дыхания

С16.00.1.2.3. Пункция периферических лимфатических узлов

С16.00.1.2.4. Прескаленная биопсия (по показаниям)

С16.00.1.2.5. Пункционная биопсия печени, почек под контролем ультра-

звукового исследования

С16.00.1.2.6. Пункция костного мозга

С16.00.1.2.7. Эндосонография

С16.00.1.2.8. Радионуклидная диагностика метастазов (сканирование кос-

тей скелета, головного мозга, радиоизотопная ренография)

С16.00.1.2.9. Диагностическая лапаротомия

С16.00.1.2.10. Консультация специалистов (по показаниям)

С16.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и фа-

культативные)

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С16.00.1.3.1, С16.00.1.3.2,

С16.00.1.3.3, С16.00.1.3.4, С16.00.1.3.5, выполняют до начала обследования.

С16.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор

С16.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген

С16.00.1.3.3. Определение группы крови

С16.00.1.3.4. Реакция Вассермана

С16.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ

С16.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции,

перед выпиской)

С16.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии —

не реже 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С16.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (Зраза: до операции, после операции,

перед выпиской)

352

Часть П. Частная онкология

С16.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии —

не реже 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С16.00.1.3.8. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)

С16.00.1.3.9. Анализ крови биохимический

Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям.

С16.00.1.3.10. Проба Реберга (по показаниям)

С16.00.1.3.11. Кислотно-щелочное равновесие

С16.00.1.3.12. Биохимическая коагулография

Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям.

С16.00.1.3.13. Электрокоагулография (по показаниям)

С16.00.1.3.14. Цитологическое исследование материала, полученного при

гастрологическом исследовании

С16.00.1.3.15. Цитологическое исследование пунктата, полученного из

брюшной полости, костного мозга

С16.00.1.3.16. Цитологическое исследование пунктата периферического

лимфатического узла

С16.00.1.3.17. Цитологическое исследование пунктата печени, почек, заб-

рюшинных лимфатических узлов

С16.00.1.3.18. Цитологическое исследование материала, полученного при

лапароскопии

С16.00.1.3.19. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С16.00.1.3.20. Гистологическое исследование материала, полученного при

гастрологическом исследованиии

С16.00.1.3.21. Гистологическое исследование материала, полученного при

лапароскопии, прескаленной биопсии

С16.00.1.3.22. Срочное гистологическое исследование операционного мате-

риала

С16.00.1.3.2 3. Полное изготовление и гистологическое исследование после-

операционного препарата

С16.00.1.3.24. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

С16.00.1.3.25. Определение газов крови

С16.00.1.3.26. Определение микрофлоры в жидкости, полученной из брюш-

ной полости, и ее чувствительности к антибиотикам (по по-

казаниям)

С16.00.1.3.27. Определение опухолевых маркеров

13.12. ЛЕЧЕНИЕ. РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Выбор метода и объема лечения рака желудка определяется:

1) распространенностью — стадией опухоли;

2) наличием отдаленных метастазов;

3) локализацией и размерами опухоли;

4) морфологическими характеристиками новообразования;

Глава 13. Рак желудка

353

5) возрастом и общим состоянием больных;

6) наличием сопутствующей патологии.

Методами лечения больных раком желудка являются: хирургический; луче-

вая терапия; химиотерапия и комбинированное лечение.

Основным методом лечения рака желудка является оперативное, которое

предпочтительно проводить в условиях специализированного онкологического

учреждения, имеющего соответствующую диагностическую инфраструктуру и

возможности для проведения адекватной химио- и лучевой терапии.

Цель хирургической операции состоит в удалении пораженной опухолью

части желудка в пределах здоровых тканей с учетом ее внутристеночного

распространения в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами,

которые могут содержать метастазы. В онкологическом плане радикальность

операции определяется скорее не уровнем резекции, а удалением связочного

аппарата, содержащего лимфатические узлы I и II этапов первых трех кол-

лекторов лимфооттока (D1-D2).

Показания к проведению операции определяются локализацией опухоли в

желудке, ее распространенностью, наличием метастазов в регионарные лимфа-

тические узлы, характером анатомического роста опухоли, прорастанием опу-

холи в соседние органы, общим состоянием больных и сопутствующими заболе-

ваниями.

Противопоказаниями к проведению радикальных операций служат преклон-

ный возраст, резкое истощение или, наоборот, ожирение, наличие тяжелых

сопутствующих заболеваний: расстройство сердечной деятельности, сахарный

диабет, печеночная, почечная недостаточность и другие, так как после продол-

жительного и объемного вмешательства, сопровождающегося тяжелой опера-

ционной травмой, могут обостряться сопутствующие заболевания, и поэтому в

ряде случаев у таких больных выполняются менее объемные операции.

При ограниченно растущих экспансивных формах рака желудка — полипо-

видных и блюдцеобразных, когда четко определяется их граница, возможна

менее обширная операция. А при инфильтративных формах с нечеткими гра-

Рис. 13.24. Объем операции при субтотальной дис

тальной резекции желудка

354

Часть И. Частная онкология

ницами (при этих формах рака опухолевые клетки могут быть обнаружены

на расстоянии до 8 см и более от основного очага) следует производить более

расширенные операции. Тотальное поражение желудка опухолевым процессом

и множественные поражения диктуют необходимость удаления всего органа —

гастрэктомии. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах

объем оперативных вмешательств увеличивается.

Основными радикальными операциями, выполняемыми при раке желудка,

являются дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и прокси-

мальная субтотальная резекция желудка (рис. 13.24). Данные о видах хирур-

гического лечения при различной локализации и анатомических формах роста

рака желудке представлены в табл. 13.3. Однако выбор объема операции в каж-

дом конкретном случае производится индивидуально.

Таблица 13.3

Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации и формы роста

Локализация и форма роста опухоли Вид операции

Пилороантральный отдел — нижняя

треть

Инфильтративный рак нижней трети

желудка с распространением на сред-

нюю треть; рак тела желудка с рас-

пространением на дно; субтотальное

поражение органа; наличие первично-

множественной опухоли

Проксимальная локализация:

а) кардиоэзофагеальный рак — экс-

пансивный рост,

б) кардиоэзофагеальный рак — ин-

фильтративный рост

Местно-распространенные формы

Неоперабельные формы

Субтотальная дистальная резекция желудка

Гастрэктомия

Субтотальная проксимальная резекция же-

лудка

Гастрэктомия комбинированным доступом

Комбинированные операции: субтотальные

резекции желудка и гастрэктомии с резекци-

ей печени, поджелудочной железы, селезен-

ки, поперечной ободочной кишки

Паллиативные операции: резекция желудка

и гастрэктомия при кровотечении и перфора-

ции опухоли; наложение гастроэнтероанасто-

моза при пилоростенозе; наложение гастро-

стомы при стенозе кардии; энтеростомии при

невозможности наложения гастроэнтероана-

стомоза при обширном поражении органа

Субтотальная дистальная резекция

Операция показана при раке нижней трети желудка с поражением пилороан-

трального отдела I и II стадий, распространяющегося не выше угла желудка.

При III стадии рака желудка и при опухолях, распространяющихся выше угла

желудка предпочтительно проведение гастрэктомии.

Глава 13. Рак желудка

355

Рис. 13.25. Резекция желудка по Биль-

рот П. Желудочно-кишечный анастомоз

(по И. Литтманн, 1985)

Рис. 13.26. Резекция желудка по Бильрот I

(по И. Литтманн, 1985)

Объем данной операции состоит в удалении дистальных

желудка вмес-

те со связочным аппаратом и заключенными в нем лимфатическими узлами.

Удаляется вся малая кривизна. По большой кривизне граница резекции

проходит до отхождения коротких желудочных артерий, за счет которых осу-

ществляется питание оставшейся культи желудка. После удаления препарата

культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами. Мобили-

зуется петля тощей кишки, которая перемещается в верхний этаж брюшной

полости перед ободочной кишкой или через тоннель в брыжейке поперечно-

ободочной кишки позади ободочной кишки. Желудочно-кишечный анастомоз,

в основном, накладывается по типу бок в бок по Финстереру (рис. 13.25).

При экзофитной, небольших размеров опухоли возможно проведение резек-

ции желудка по Бильрот I с наложением прямого анастомоза между культей

желудка и двенадцатиперстной кишкой (рис. 13.26).

Субтотальная проксимальная резекция желудка

В основном производится из абдоминального доступа. Данная операция выполня-

ется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При этом полностью уда-

Рис. 13.27. Объем операции при

субтотальной проксимальной ре-

зекция желудка

356

Часть П. Частная онкология

ляется вся малая кривизна желудка с малым сальником и параэзофагеальными

лимфатическими узлами и частью большого сальника (рис. 13.27).

В удаленном блоке тканей находятся околокардиальные лимфатические

узлы и лимфатические узлы, расположенные в толще малого сальника по ходу

правой желудочной артерии, желудочно-поджелудочная связка вместе с груп-

пой регионарных лимфатических узлов. Между пищеводом и оставшейся час-

тью желудка накладывается анастомоз.

При опухолях кардиоэзофагеальной зоны, распространяющихся выше ножек

диафрагмы, выполняют резекцию нижней трети пищевода. При этом формируется

инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз, который располагают в

заднем средостении (операция Гарлока).

При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных

формах производится гастрэктомия.

Гастрэктомия - полное удаление желудка

Выполняется чрезбрюшинно и комбинированным доступом — через брюшную

полость и чресплеврально. Показаниями к проведению чрезбрюшинной гаст-

рэктомии являются: рак средней трети желудка с переходом на тело и дно же-

лудка; инфильтративные формы рака нижней трети с распространением по

малой кривизне выше угла желудка на среднюю треть; тотальное поражение

желудка; первично-множественные опухоли (наличие в желудке двух-трех

опухолевых узлов) или внутриорганные метастазы.

Показанием к гастрэктомии из комбинированного торакоабдоминального

доступа является переход опухоли на пищевод, что определяется клиникой

дисфагии или рентгенологическим исследованием.

При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальни-

ками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования

(рис. 13.28). После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки

Рис. 13.28. Объем операции

Рис. 13.29. Эзофагоеюноанастомоз с меж-

при гастрэктомии кишечным анастомозом (по И. Литт-

манн, 1985)

Глава 13. Рак желудка

357

ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки

и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок (рис. 13.29).

В связи с отсутствием серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мы-

шечного слоя и плохого кровоснабжения большое значение при гастрэктомии

имеет создание надежного пищеводно-кишечного анастомоза. При мобилиза-

ции максимально сохраняется кровоснабжение пищевода; следует избегать

натяжения швов анастомоза. Анастомоз дополнительно укрывают местными

тканями и петлей кишки.

Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка в значитель-

ной степени связано с усовершенствованием техники удаления лимфатичес-

ких узлов. При проведения радикальной операции производится удаление

лимфатических узлов, расположенных вдоль печеночной артерии, паракар-

диальной клетчатки с лимфатическими узлами, клетчатки с лимфатическими

узлами, расположенными вдоль чревного ствола, панкреатолиенальных лим-

фатических узлов с забрюшинной клетчаткой между верхним краем поджелу-

дочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. В результате расширенной

лимфаденэктомии полностью удаляется клетчатка с лимфатическими узлами

от ворот печени до ворот селезенки.

Рак желудка на ограниченном участке может прорастать в поджелудочную

железу, поперечно-ободочную кишку, печень, селезенку, левый надпочечник.

При распространении опухоли на соседние органы выполняются расширенные

комбинированные резекции и гастрэктомии, при этом наряду с частичным или

полным удалением желудка резецируют участок соседнего органа. Комбини-

рованные резекции допустимы при отграниченных опухолях у относительно

физически крепких больных. При инфильтративных формах опухолей, когда гра-

ница между здоровым и пораженным отделами определяется с трудом, комбини-

рованные резекции не проводятся, так как уже в ближайшие месяцы пациенты

погибают от распространенности процесса.

Наиболее часто производятся комбинированная гастрэктомия или субто-

тальная проксимальная резекция желудка с удалением селезенки и дистальной

половины поджелудочной железы с лимфатическими узлами, расширенная га-

стрэктомия (спленопанкреатогастрэктомия), субтотальная резекция желудка с

брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Особую сложность представляет оперативное лечение рака культи желудка,

что связано с наличием спаечного процесса в брюшной полости после предыду-

щей операции и прорастанием опухоли в соседние органы. Все это увеличивает

травматичность операции и требует применения комбинированных резекций.

На практике выполняют экстирпацию культи желудка с наложением эзофаго-

еюноанастомоза. Достаточно трудным является оперативное лечение перфора-

тивного рака. Методом выбора при хирургическом лечении осложненного рака

является резекция желудка. Противопоказаниями к одномоментной операции

являются: тяжелое общее состояние больного, преклонный возраст, перитонит,

высокое расположение опухоли, прорастание опухоли в соседние органы. При

наличии противопоказаний показана двухэтапная тактика, когда на первом

этапе производится ушивание перфорационного отверстия, и в кратчайшее вре-

мя после чего выполняется отсроченная резекция желудка.

358

Часть П. Частная онкология

Рис. 13.30. Передний гастро

энтероанастомоз с межкишеч

ным анастомозом (по И. Литт

манн, 1985)

В терминальных стадиях рака желудка из-за

распространенности процесса у многих больных

произвести радикальную операцию не представ-

ляется возможным. Однако у многих из этих

пациентов течение болезни может осложняться

пилоростенозом, дисфагией, может развиться

желудочное кровотечение, прободение опухоли.

Для облегчения общего состояния больного, вос-

становления проходимости пищи, устранения

распадающейся кровоточащей опухоли выпол-

няют симптоматические, паллиативные опера-

ции.

При раке желудка выполняют два типа пал-

лиативных операций. При первом типе вмеша-

тельств операция, не устраняя очага поражения,

направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими опера-

циями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой — гастро-

энтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется пер-

вичный очаг опухоли или метастазы. К таким операциям относятся паллиативные

резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.

Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза)

Желудочно-кишечный анастомоз накладывается при иноперабельном раке выход-

ного отдела желудка, и эта операция является наиболее частым паллиативным

вмешательством (рис. 13.30). Смысл операции заключается в создании соустья

между желудком и тощей кишкой. В настоящее время выполняют заднюю —

позадиободочную, реже переднюю — впередиободочную гастроэнтеростомию.

В первом случае через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки выво-

дят заднюю стенку желудка и соединяют анастомозом с петлей тонкой кишки.

Во втором варианте петлю кишки проводят впереди от поперечно-ободочной

кишки, прикладывают к передней стенке желудка и соединяют с ним соустьем.

В 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза обычно накладывается межкишечный

брауновский анастомоз.

Гастросгомия

Операцию применяют при неоперабельном раке проксимального отдела же-

лудка и пищевода, сопровождающемся нарушением проходимости пищи.

Предложено более ста модификаций этой операции. Наибольшее распростране-

ние получила гастростомия по Кадеру и Витцелю (рис. 13.31).

Энтеростомия

Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания боль-

ного при раке желудка и создания проходимости пищеварительного тракта

(рис. 13.32). Операция также производится при обширном поражении желудка с

нарушением проходимости и невозможности наложить гастростому. Подобная

операция является единственным средством помочь неоперабельному больно-

Глава 13. Рак желудка 359

Рис. 13.31. Гастростомия по Кадеру (по И. Литтманн, 1985):

а — закрепление катетера в желудке; б — формирование свища с катетером в сформированном

канале

Рис. 13.32. Еюностомия по Майдлю (по И. Литтманн, 1985):

а — пересечение петли тонкой кишки; б — отводящая кишка (А) фиксируется к коже, приводя-

щая (В) — анастомозирует с отводящей кишкой

му раком резецированного желудка. Чаще искусственный свищ создается в на-

чальном отделе кишечника (еюностомия).

Однако еюностомия не пользуется популярностью среди хирургов. Это свя-

зано с тем, что введение зонда, значительно суживающего просвет кишки, вы-

зывает застой и создает условия для вытекания кишечного содержимого.

Ко второму типу паллиативных операций относятся паллиативные резекции.

Эти операции, в основном, выполняются при невозможности полного удаления

метастазов в лимфатических узлах или в органах при удалимости первичной

опухоли. Паллиативную резекцию желудка производят главным образом в це-

лях увеличения эффективности последующей лучевой и химиотерапии.

Противопоказаниями к проведению паллиативной резекции являются: ме-

тастазы в брюшину, брыжейку, сальник, асцит; отдаленные метастазы в кости,

головной мозг, легкие и т.д., тяжелое общее состояние больного.

Паллиативное удаление первичного очага позволяет уменьшить массу опу-

холи и, тем самым, снизить токсическое ее влияние на организм больного,

устранить источник непроходимости и кровотечения, что позволяет больному

жить некоторое время с метастазами. В основном паллиативные резекции вы-

360

Часть П. Частная онкология

полняются с целью дальнейшего проведения химио- и лучевой терапии. Об-

ходные анастомозы, гастро- и еюностомы также облегчают проведение лекар-

ственного лечения, поскольку ослабленный голодом больной не в состоянии

выдержать лечение. Улучшение состояния пациента после начала питания

через стому в дальнейшем позволит применить химиотерапию. Техника та-

ких операций такая же, как и обычной резекции желудка, но без удаления

лимфатических узлов или метастазов.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от

стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и своевременности

начатого лечения. При начальных формах рака 5-летняя выживаемость состав-

ляет в среднем свыше 90 %, 10-летняя — 75 %. Однако более половины паци-

ентов раком желудка поступают на лечение в запущенном состоянии, когда

радикальная операция возможна лишь у 30-40 % всех больных. В целом при

экспансивном раке 5-летняя выживаемость достигает 40-45 %, при инфиль-

тративном — 3-5 %. Наличие метастазов или прорастание серозной оболочки

желудка в 2-3 раза ухудшает результаты. После гастрэктомии и проксимальной

резекции 5 лет живут 20-25 % радикально оперированных. Средняя продолжи-

тельность жизни больных после радикальной операции по поводу осложненного

перфорацией и кровотечением рака составляет до 30 месяцев.

Неудовлетворительные результаты хирургического метода лечения рака

желудка явились предпосылкой к разработке комбинированного метода лече-

ния. Резекция желудка или гастрэктомия производится в сочетании с лучевым

или химиотерапевтическим воздействием на опухоль в пред- или послеопера-

ционном периоде. Однако высокая радиорезистентность рака желудка ограни-

чивает применение лучевой терапии. Лучевую терапию рака желудка в основ-

ном проводят при локально контролируемых формах — при кардиальном и

кардиоэзофагеальном раке, при котором риск развития лучевого повреждения

относительно невелик и предсказуем. Предоперационное облучение по интен-

сивной методике может увеличить количество радикальных вмешательств и

показатели 5-летней выживаемости.

Наиболее эффективными препаратами при лечении больных раком желудка

являются 5-фторурацил, митомицин С, адриамицин, этопозид, препараты пла-

тины. В большинстве случаев рак желудка также является химиорезистентной

опухолью, а системная внутривенная химиотерапия больных раком желудка

в настоящее время не имеет перспектив в связи с низкой концентрацией пре-

паратов в опухоли. Поэтому важным подходом при лечении больных раком

желудка являются способы введения и доставки химиопрепаратов к опухолево-

му очагу. Наиболее адекватным путем доставки химиопрепаратов к раковой

опухоли является их прямое введение в сосуды, питающие опухоль, через ка-

тетер, установленный в правой желудочно-сальниковой или левой желудочной

артерии. Такая терапия, называемая внутриартериальной неоадъювантной поли-

химиотерапией (ВАПХТ), может выполняться не только на предоперационном

этапе лечения, но и у неоперабельных больных. При сравнении эффективности

лечения больных раком желудка оказалось, что наибольшая, 10-летняя, выжи-

ваемость была достигнута при применении селективной ВАПХТ с последующей

операцией (64 %) и практически не менялась при системной химиотерапии с