Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 13. Рак желудка

331

друг с другом ведут к меньшей инвазивности, чем обеспечивается возможность ради-

кальной операции. «Диффузный» тип рака обладает более низкой пролиферативной

активностью, что определяет длительность латентного течения данных опухолей.

Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности «диффузных»

раков, что определяет трудность радикального оперативного вмешательства и объ-

ясняет более низкий процент 5-летней выживаемости.

Кишечный или экспансивный рак развивается преимущественно на фоне

атрофии слизистой оболочки как фундального, так и антрального отделов же-

лудка, вызванной финальными проявлениями гастрита. При диффузных раках

в основном наблюдаются неатрофические формы хронического гастрита или

гипертрофия слизистой оболочки (гипертрофический гастрит). Примерно в по-

ловине случаев диффузного рака в атрофированных железах наблюдается гипер-

плазия париетальных клеток, а в половине случаев — гастрит с гиперплазией

желез без признаков атрофии и воспаления — гипертрофическая гастропатия.

13.7. ПОНЯТИЕ О РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения,

в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении ра-

ком слизистой оболочки или под слизистого слоя 5-летняя выживаемость состав-

ляет 80-100 %, в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно,

серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения.

В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, кото-

рый характеризуется не столько размерами поражения и длительностью суще-

ствования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Очевидно,

что диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического

исследования удаленного препарата.

Н. Н. Малиновский и соавт. (1977) к раннему раку желудка относят:

1) поражение слизистой оболочки желудка без инвазии в подслизистый

слой и без метастазирования в регионарные лимфатические узлы;

2) начальный рак (малигнизация) в полипе;

3) начальный рак (малигнизация) в хронической язве желудка.

Большинство исследователей к раннему относят рак, поражающий слизи-

стую оболочку желудка или подслизистый слой, независимо от наличия или

отсутствия метастазов в лимфатических узлах, которые можно диагностировать

лишь гистологически.

Макроскопически ранний рак желудка выглядит как сосочковое, гребне-

видное или полипозное выбухание над поверхностью слизистой оболочки в

виде ее отграниченного утолщения с поверхностным изъязвлением или имеет

вид плоской язвы с несколько утолщенными краями. Согласно классифика-

ции Японского эндоскопического общества (1962) ранние раки желудка под-

разделяются на три типа (рис. 13.14):

♦ Тип I — выбухающий, или приподнятый (protruded); соответствует гри-

бовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой

оболочки более чем на 0,5 мм, составляет около 13 %.

♦ Тип II — поверхностный рак (superficial); его,

в свою очередь, подразделяют на три подтипа:

— подтип а — слегка выбухающий, бляшко-

видный (elevated), возвышающийся над

слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм,

составляет около 16 % ;

— подтип b — плоский (flat), составляет около

2%;

— подтип с— слегка западающий, эрозивный

рак (depressed); характеризуется поверхно-

стными изъязвлениями слизистой оболоч-

ки желудка, углубленный не более чем на

0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки,

составляет около 59 %.

♦ Тип III — подрытый, язвенный (excavated); с

деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм,

встречается примерно в 10 % случаев.

Наиболее частой формой раннего рака желудка

является подтип Пс. Вместе с типом III он составля-

ет около 80 % случаев раннего рака желудка и час-

то сопровождается язвенным синдромом. Наиболее

трудно распознаются ранние раки желудка типа ПЬ

и Пс. Зачастую ранние раки бывают первично-множе-

ственными.

Примечательно, что при сравнении полиповидно-

го и западающего типов рака желудка оказалось, что они имеют почти одинако-

вую пролиферативную активность, но апоптозная активность при западающем

типе существенно выше (Okuyama S. et al., 1995), и это, возможно, и определяет

характерный вид эрозии или язвы.

Если сроки 5-летней выживаемости при раннем и распространенном раке зна-

чительно отличаются, то различия прогноза разных стадий раннего рака с прора-

станием только слизистой оболочки желудка или/и подслизистого слоя незначи-

тельные, а 5-летняя выживаемость после резекции желудка составляет до 100 %.

Поэтому деление рака на внутрислизистый и с вовлечением подслизистого слоя

в обычной практике не имеет какого-либо прогностического значения. Однако

такое деление чрезвычайно важно при выборе эндоскопического лечения рака же-

лудка. При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно

эндоскопическое удаление опухоли в сочетании с перитуморальным лечением.

Для проведения такого лечения необходимо соответствующее диагностическое

оборудование, и прежде всего наличие высокоразрешающего эндоскопического

ультразвукового томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все

слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли.

При противопоказаниях к радикальной операции, например при наличии со-

путствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента,

диагностика раннего внутрислизистого рака желудка дает возможность прове-

Глава 13. Рак желудка

333

дения лазерной фотокоагуляции опухоли в пределах неизмененной слизистой

оболочки. Дополнительное антибактериальное лечение хронического гастрита,

направленное на эрадикацию Helicobacter pylori, позволяет избежать иницииру-

ющего влияния последних и предотвращает возможный рецидив опухолевого

роста (Uemura N. et al., 1997).

13.8. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. СТАДИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Рак желудка метастазирует тремя путями:

1) лимфогенно;

2) гематогенно;

3) имплантационно или контактно по брюшине.

Однако могут встречаться различные комбинации перечисленных путей

метастазирования. Рак желудка преимущественно метастазирует лимфоген-

ным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирова-

ния: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатичес-

кие узлы, расположенные в связках желудка), затем — лимфатические узлы,

сопровождающие крупные артерии, которые питают желудок, и в дальней-

шем — забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мель-

никову, 1960):

♦ Первый бассейн — отток лимфы происходит из большой кривизны пило-

рического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Кол-

лекторы лимфооттока: а) желудочно-ободочная связка; б) ретропилоричес-

кие узлы; в) брыжейка начальной части тонкой кишки; г) забрюшинные

лимфатические узлы (парааортальные).

♦ Второй бассейн — лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела

и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы: а) по малой кри-

визне; б) по ходу правой желудочной артерии; в) ворота печени; г) внутри

печени.

♦ Третий бассейн — отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела ма-

лой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы: а) малый

сальник; б) желудочно-поджелудочная связка; в) забрюшинные надпанк-

реатические и парааортальные лимфатические узлы; г) средостение — па-

раэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

♦ Четвертый бассейн — отток лимфы из вертикального отдела большой

кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части

свода желудка. Коллекторы: а) желудочно-ободочная связка; б) желудоч-

но-селезеночная связка; в) ворота селезенки; г) селезенка.

Раку желудка свойственно распространяться по желудочной стенке вверх по

току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочнои

связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка.

Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфо-

оттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25 % случаев

отмечаются «нарушения» этапности лимфогенного метастазирования. Все это

334 Часть II. Частная онкология

оправдывает применение расширенных лимфаденэктомий, особенно при пораже-

нии раком тела желудка, кардиальной части и тотальном поражении органа.

Японским обществом по изучению рака желудка (1981) была разработана

классификация групп лимфатических узлов, наиболее часто поражающихся

метастазами при раке желудка, в которой описано 20 регионарных лимфатиче-

ских узлов, в которые последовательно происходит метастазирование. Частота

поражения различных групп регионарных лимфатических узлов зависит от

локализации первичной опухоли, и происходит оно поэтапно от N

до N

— лимфатические узлы первого порядка

1) правые паракардиальные лимфатические узлы;

2) левые паракардиальные лимфатические узлы;

3) лимфатические узлы малой кривизны желудка;

4) лимфатические узлы большой кривизны желудка: 4s (левая группа) —

лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и ко-

ротких артерий желудка, 4d (правая группа) — вдоль правой желудочно-

сальниковой артерии;

5) надпривратниковые лимфатические узлы;

6) подпривратниковые лимфатические узлы.

— лимфатические узлы второго порядка

7) лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии;

8) лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии;

9) лимфатические узлы вокруг чревного ствола;

10) лимфатические узлы ворот селезенки;

11) лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.

— лимфатические узлы третьего порядка

12) лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки;

13) ретропанкреатические лимфатические узлы;

14) лимфатические узлы корня брыжейки;

15) лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии;

16) парааортальные лимфатические узлы;

17) нижние параэзофагеальные лимфатические узлы;

18) диафрагмальные лимфатические узлы.

С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их

метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степеней

радикальности лимфаденэктомий. Вовлечение лимфатических коллекторов

—N

рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лим-

фатических узлов коллектора N

считается отдаленным метастазированием. У па-

циентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфатических узлов 5-летняя выживаемость

составила 45,5 %, от 7 до 15 — 29,7 %, а у пациентов с метастазами более чем в

15 лимфатических узлов — 10,4 % (Rodger J. D. et al., 1998). Различные вариан-

ты лимфаденомэктомии или лимфодиссекции характеризуют объем оперативных

вмешательств (табл. 13.1). Согласно этой классификации, вариант лимфодиссек-

ции классифицируется на основании последнего этапа метастазирования.

Глава 13. Рак желудка

335

Таблица 13.1

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

(цит. по М. И. Давыдову и соавт., 2001)

Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже

метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях, подкожной клет-

чатке и др. Имплантационные метастазы формируются при контактном пере-

носе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы

по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины,

сопровождающийся асцитом.

Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские

названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так

и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов явля-

ются метастазы или опухоль Крукенберга в яичники. Типичным для рака же-

лудка является поражение лимфатических узлов левой надключичной области

(метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При

ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады

ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возни-

кают метастазы в пупок — метастаз сестры Жозеф. В далеко зашедшей стадии

заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку

дна таза (метастаз Шницлера).

Проанализировав большое количество наблюдений рака желудка, Н. А. Кра-

евский и В. И. Роттенберг (1979) установили, что решающее значение для про-

гноза рака желудка имеет не столько степень дифференцировки опухоли,

сколько глубина инвазии в стенку органа и наличие метастазов в регионарные

лимфатические узлы, выявляемых гистологически в операционном материале.

Наибольшее значение среди прогностических факторов имеет наличие метаста-

зов в регионарные лимфатические узлы, анатомический тип опухоли и глубина

инвазии. Однако инвазивность рака во многом зависит от анатомического типа

опухоли. Так, прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюда-

ется у 50 % больных, а при инфильтративных формах — у 89 % (Зыбина М. А.,

1968). При прорастании серозной оболочки результаты лечения ухудшаются

примерно в 3 раза.

Для унификации стадирования распространенности рака желудка предло-

Международная классификация по системе TNM (1997).

Т— первичная опухоль

♦ Т — степень инвазии стенки желудка не установлена.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

336

Часть И. Частная онкология

♦ T

— преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инва-

зии собственной пластинки слизистой оболочки (carcinoma in situ).

♦ T

— опухоль, ограниченная слизистой оболочкой желудка и подслизис-

тым слоем.

♦ Т

— опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

♦ Т

— опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без

инвазии в соседние органы.

♦ Т

- опухоль распространяется на соседние органы.

N — регионарные лимфатические узлы

N — разрешается отмечать только после гистологического исследования

удаленного препарата.

♦ N

— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

лов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.

♦ N

— имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.

♦ N

— имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических уз-

лах.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ M

— имеются клинические, рентгенологические или операционные дан-

ные о наличии отдаленных метастазов, включая лимфатические узлы,

кроме регионарных.

Стадийность рака желудка на основании градаций свойств опухоли по TNM

характеризуется следующим образом:

Глава 13. Рак желудка

337

13.9. ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Рак желудка даже в операбельной стадии может вызывать ряд тяжелых ослож-

нений. В. А. Самсонов (1989) выделяет две группы осложнений рака желудка.

Первую из них составляют осложнения болезни, вторую — осложнения опера-

ции, послеоперационного периода и методов лечения. В зависимости от преобла-

дающих этиологических и патогенетических механизмов выделены следующие

подгруппы осложнений:

1) обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли;

2) вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли;

3) преимущественно токсического происхождения;

4) связанные с местным воздействием метастазов опухоли;

5) инфекционные;

6) тромбоэмболические;

7) смешанная группа.

Из осложнений, обусловленных стенозирующим действием первичной опу-

холи, чаще всего возникает стеноз привратника. При этом наблюдается наруше-

ние эвакуаторной функции желудка, приводящее к расстройствам водно-соле-

вого обмена. При карциноме проксимального отдела желудка присоединяется

дисфагия.

Среди осложнений, вызванных распадом и изъязвлением раковой опухоли

желудка, чаще всего отмечаются желудочное кровотечение и перфорация опу-

холи. Кровотечение при раке желудка выявляется довольно часто, однако мас-

сивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущест-

венно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень,

селезенку.

Частота перфоративного рака желудка составляет до 4 % от общего числа

рака этого органа. Чаще перфорация происходит в свободную брюшную полость.

Часто диагностику перфорации при раке желудка затрудняет атипичность и

стертость клинических проявлений, особенно в случаях сочетания с кровоте-

чением, при прикрытии перфорационного отверстия соседними органами, при

наличии асцита, а также при перфорации в полые органы.

Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон

и абсцессов, что может проявиться повышением температуры тела и местными

симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых развил-

ся гнойный процесс.

Метастазы рака желудка оказывают как общее действие на организм (ин-

токсикация продуктами метаболизма опухоли), так и местное. Метастазы рака

желудка во внутренние органы вызывают нарушение функции последних. Сре-

ди этих нарушений следует отметить печеночную и легочную недостаточность,

развитие обтурационной кишечной непроходимости, межкишечных свищей,

панмиелофтиза при множественных метастазах в костный мозг.

Из группы токсических осложнений чаще всего наблюдается истощение.

Развитие истощения может быть обусловлено общим токсическим воздействием

продуктов распада опухоли, интоксикацией при возникновении инфекционных

338

Часть II. Частная онкология

процессов, неполноценным питанием при наличии анорексии (отсутствие аппе-

тита) и стеноза входного или выходного отделов желудка. У больных со стено-

зирующим раком развиваются нарушения азотистого и электролитного обмена,

гипокалиемия, дефицит белка с гипоальбунемией, задержки натрия и хлора в

организме. Общая анемия, часто сопровождающая течение рака желудка, мо-

жет быть обусловлена всеми вышеперечисленными факторами.

Токсическое воздействие при опухолевом распаде может влиять на сер-

дечную мышцу, вызывая в ней дистрофические изменения и осложняя течение

сопутствующей сердечной патологии, например ишемической болезни сердца.

Клиническим проявлением этих изменений может явиться сердечно-сосудистая

недостаточность. Оперативное вмешательство у ряда больных усугубляет скры-

тую сердечно-сосудистую недостаточность, которая начинает выступать как

осложнение послеоперационного периода. Это же можно отнести к некоторым

случаям острой почечной и печеночной недостаточности.

Из инфекционных осложнений при раке желудка преобладает очаговая

пневмония. При этом у значительной части оперированных больных она

развивается как осложнение операции и послеоперационного периода, и в

большинстве случаев ее следует рассматривать как проявление аутоинфекци-

онного процесса в бронхах и легких. В патогенезе данного осложнения кроме

нарушений дренажной функции бронхиального дерева и кровообращения

большое значение имеют имуннодепрессия, сопутствующая раку, и наруше-

ние нервной регуляции функции дыхательной системы. Все перечисленные

нарушения могут усугубляться после травматизации нервных стволов, напри-

мер перерезкой блуждающих нервов, особенно при гастрэктомиях и прокси-

мальных резекциях желудка.

13.10. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. СИНДРОМ МАЛЫХ ПРИЗНАКОВ -

«СИГНАЛЫ ТРЕВОГИ». СИМПТОМАТИКА РАКА

ЖЕЛУДКА РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ФОРМЫ РОСТА.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клиническая симптоматика рака желудка отличается многообразием и отсут-

ствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которы-

ми больные обращаются к врачу, можно разделить на две группы:

1) изменения общего состояния;

2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), кото-

рые предъявляются

больных раком желудка.

По характеру течения болезни различают три основных клинических вари-

анта рака желудка:

1) латентный;

2) безболевой;

3) с болевым синдромом.

При латентной форме рак желудка протекает бессимптомно, первые призна-

ки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполне-

Глава 13. Рак желудка

339

ния желудка во время рентгенологического исследования, массивного кровоте-

чения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухо-

ли в близлежащие органы. Безболевые формы рака желудка наблюдаются чаще

всего, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни.

Большие трудности вызывает диагностика рака желудка на ранних стади-

ях, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы

заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить па-

циента на рентгенологическое исследование и гастроскопию. А. И. Савицкий

(1951) объединил начальные клинические проявления рака желудка в синд-

ром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не

отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Синдром

«малых признаков» включает следующую симптоматику:

1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая

утомляемость;

2) анорексия — немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до

отвращения к пище, преимущественно мясной;

3) явления «желудочного дискомфорта» — ощущение переполнения желуд-

ка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные

ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми,

«капризными» в выборе ее;

4) беспричинное похудание;

5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря инте-

реса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам

может присоединиться дисфагия, боль за грудиной, напоминающая боль при

стенокардии, избыточное слюноотделение.

Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым посте-

пенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем и болевого

синдрома, а при наличии осложнений — кровотечения из ракового изъязвле-

ния, перфорация опухоли, непроходимость пищи.

Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной области, которые

могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль

при раке желудка возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной

области. Она нередко продолжается в течение длительного периода времени,

иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не

носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной

недостаточностью. Боли не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей

или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и

сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению.

В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли

могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухолью

забрюшинной клетчатки больные могут жаловаться на боли в спине. Такие

пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. При раке карди-

ального отдела желудка одним из признаков болезни является боль в левой

половине грудной клетки.

340

Часть II. Частная онкология

Примерно у 4 % больных раком желудка могут наблюдаться кровотечения,

проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным сту-

лом. Однако наличие кровотечения не всегда является критерием запущенности

процесса.

Кроме перечисленных, при распространенных типах рака желудка могут

наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с

распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

В. X. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения —

так называемые клинические «маски» рака желудка:

1. Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихо-

радка. Лихорадка, как правило, субфебрильная с периодическими подъе-

мами температуры до 39-40 °С.

2. Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной

гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для

опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.

3. Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или

токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.

4. Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желуд-

ка, протекающего со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи,

сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нару-

шений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.

5. Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выра-

женной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.

6. Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде

различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое

насыщение и т.д.).

Клиническая диагностика рака желудка основывается на выявлении сим-

птоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, физикальных методов

обследования: пальпации, перкуссии, аускультации и др.

Жалобы

Большинство больных раком желудка предъявляют те или иные гастритические

жалобы — ощущение тяжести, полноты в желудке, понос, отрыжку и рвоту.

Наиболее настораживающими жалобами являются снижение аппетита, боли,

похудание, снижение работоспособности, депрессия, входящие в симптомоком-

плекс синдрома «малых признаков».

При клиническом распознавании рака желудка наибольшие трудности

вызывает болевой синдром, часто наблюдающийся и при язвенной болезни.

При язве боли, в основном, отмечаются через 1,5-2 ч после приема пищи и

сопровождаются изжогой, отрыжкой кислым желудочным содержимым, тош-

нотой, рвотой, кишечными расстройствами, кровотечениями, проявляющими-

ся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Боли язвенного генеза часто

стихают после рвоты, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту, чтобы

облегчить свое состояние.