Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 12. Рак пищевода

301

TNM Клиническая классификация (1997)

Т — первичная опухоль

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦

— первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carc noma n s tu).

— опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

— опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

— опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

— опухоль распространяется па соседние структуры. если честно, я уже заебался сканироватьт эту муть

сканировщик

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

лов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

12.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухуд-

шение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей сла-

бости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь,

постепенно, эти явления длительное время остаются незамеченными самими

больными.

Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода

является дисфагия — нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается

более чем у 75 % больных раком пищевода. Примерно у 2 % больных задерж-

ка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно. Вернее, больные не

фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой

302

Часть И. Частная онкология

пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное

слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, варе-

ный картофель, вареное мясо. Вначале тщательным пережевыванием пищи и

запиванием ее водой удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет

больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодичес-

кий характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи, про-

глатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования

заболевания дисфагия становится постоянной.

У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное

слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода.

По классификации дисфагии по А. И. Савицкому принято различать 4 степени

ее выраженности:

♦ степень — затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб,

мясо);

♦ степень — затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и

полужидкой пищи (каши, пюре);

♦ степень — затруднения при глотании жидкостей;

♦ V степень — полная непроходимость пищевода.

Примерно в 17-20 % случаев заболевание проявляется болью за грудиной

или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую

боль за грудиной, реже — чувство сдавления или сжатия в области сердца, рас-

пространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и

исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи.

Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи

по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении не-

рвных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими

пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок,

проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его.

Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода,

направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок

пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани

и органы со сдавлением сосудов и нервов средостения. В таком случае она не

связана с актом глотания и носит постоянный характер.

Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характери-

зуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5 %

больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного ха-

рактера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, но

и вне такового. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков

рака пищевода.

При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пище-

вода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как пра-

вило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела. Потеря массы

тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного

пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса.

Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях

Глава 12. Рак пищевода

303

дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вслед-

ствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма.

Поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние боль-

ного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом

процессе (раковая интоксикация и кахексия), и алиментарную дистрофию и

обезвоживание организма.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, сры-

гивание — все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака

пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах за-

болевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нару-

шением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных про-

цессов, усиленным распадом белков, приводящими к накоплению в организме

недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса,

что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью

возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а

также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и ка-

шель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего

аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно-

бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирацион-

ной пневмонии.

Дифференциальная диагностика рака пищевода должна проводиться со сле-

дующими группами заболеваний пищевода:

1. Аномалии пищевода (врожденное сужение пищевода).

2. Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода.

3. Функциональные расстройства пищевода (гиперкинезия и гипокинезия).

4. Ахалазия кардии.

5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Эзофагиты и язвы пищевода.

7. Аллергические и специфические поражения пищевода.

8. Травмы (ожоги) пищевода и их последствия.

9. Болезни оперированного пищевода.

12.6. ДИАГНОСТИКА

Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий система-

тичность и прогрессирование симптомов, служат достаточным основанием для

того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать ка-

кие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с

выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены.

Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологичес-

кий. Метод позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протя-

женность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скеле-

тотопические характеристики различных отделов пищевода. Рентгенологичес-

ки наиболее постоянными симптомами рака пищевода являются: отсутствие

304

Часть П. Частная онкология

перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение

рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение

просвета или инфильтрации стенки органа (рис. 12.1, 12.2).

Рис. 12.1. Рентгенограмма контрасти- Рис. 12.2. Рентгенограмма контра-

рованного пищевода. Краевой дефект стированного пищевода. Стеноз пи-

наполнения на задней стенке пищевода щевода, супрастенотическое расши-

с депо бариевой взвеси в центре (стрел- рение пищевода над областью пора-

ка). Блюдцеобразный рак пищевода жения (стрелки). Рак пищевода

При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просве-

та пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми

краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического

расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается

проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При обра-

зовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст

при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.

Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибе-

гают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что

позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более

отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют

некоторые ангиографические исследования — азигография.

Применение компьютерной томографии во многом избавляет от инвазив-

ных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли

за пределы пищевода. Компьютерная томография используется и при диагно-

стике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной

полости.

Эзофагоскопия является обязательным методом исследования при подозре-

нии на рак пищевода. Метод призван уточнить локализацию опухоли, протя-

женность поражения, выявить наличие множественности поражения слизис-

той, определить фоновое состояние слизистой пищевода (рис. 12.3-12.5, см.

вклейку). Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения

Глава 12. Рак пищевода

305

пищевода: верхняя треть пищевода расположена в 18-24 см от края верхних

резцов, средняя треть — в 24-32 см от резцов и нижняя треть — от 32 до 40 см.

Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследо-

вание. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях

удается произвести биопсию опухоли или взять материал для цитологического

исследования. Положительные результаты морфологического исследования

(обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Срав-

нительная простота забора материала для морфологического исследования во

время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения

диагноза в 85-92 % случаев.

Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множе-

ственности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронны-

ми опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании

бронха опухолью обязательной является биопсия для морфологической вери-

фикации процесса.

Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение

метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцеро-

матоз брюшины, наличие асцита.

Ультразвуковое исследование выполняется с целью выявления метастати-

ческих поражений печени (рис. 12.6), выявления увеличенных лимфатических

узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения,

забрюшиннои клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли

(в тех случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспище-

водный ультразвуковой датчик).

Рис. 12.6. Метастатическое поражение

печени при раке пищевода. Метастазы в

виде округлых гипоэхогенных образова-

ний, хаотично расположенных в различ-

ных сегментах печени

Ультразвуковое исследование шеи, надключичных зон способствует выявле-

нию метастатических лимфатических узлов.

Таким образом, комплексное использование рентгенологического исследова-

ния, эзофагоскопии, данных морфологического исследования материала позво-

ляет в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В ряде случаев

возникает необходимость дифференцировать рак пищевода с такими заболева-

306

Часть . Частная онкология

ниями, как кардиоспазм, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, доброка-

чественные опухоли и язвы пищевода. Перечисленные заболевания отличаются

длительным течением, имеют характерную рентгенологическую картину. Реша-

ющее значение в исключении злокачественного процесса (самостоятельного или

развивающегося на фоне указанных изменений) имеют отрицательные результа-

ты морфологического исследования биопсийного материала из пищевода.

Важное место в диагностическом процессе занимают клинические и функци-

ональные исследования. Клинические и биохимические анализы крови, оценка

коагуляционной системы, степени электролитных, белковых расстройств позво-

ляют провести предоперационную коррекцию имеющихся нарушений. Проведе-

ние электрокардиографии, при наличии показаний — эхокардиографии в соче-

тании со спирографией выявляет степень нарушения функций дыхательной и

сердечно-сосудистой систем, что является решающим фактором в выборе способа

лечения больного.

Ниже приведены федеральные стандарты по обследованию больных с подо-

зрением на рак пищевода, которые включают в себя перечень обязательных и

факультативных процедур («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злока-

чественных новообразований». — М., 2002).

С15.00.* РАК ПИЩЕВОДА

С15.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С15.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С15.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С15.00.1.1.2. Рентгенографическое обследование

Примечание. Выполняют 2 раза — при первичном обследовании и после опера-

ции.

С15.00.1.1.2.1. Рентгенография органов грудной клетки

С15.00.1.1.2.2. Рентгенография желудка

С15.00.1.1.2.3. Рентгенография пищевода

С15.00.1.1.2.4. Рентгенография брюшной полости

С15.00.1.1.2.5. Рентгенография анастомоза

Примечание. Выполняют после операции.

С15.00.1.1.3. Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсией)

С15.00.1.1.4. Фибробронхоскопия (с биопсией)

С15.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование

Примечание. Выполняют 2 раза — при первичном обследовании и по показа-

ниям; при необходимости возможно выполнение ультразвукового исследова-

ния интраоперационно (пп. С15.00.1.1.5.1, С15.00.1.1.5.2, С15.00.1.1.5.3,

С15.00.1.1.5.4).

С15.00.1.1.5.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

С15.00.1.1.5.2. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

* Код МКБ-10.

Глава 12. Рак пищевода 307

С15.00.1.1.5.3. Ультразвуковое исследование шеи

С15.00.1.1.5.4. Ультразвуковое исследование средостения

С15.00.1.1.5.5. Ультразвуковое исследование надключичных зон

С15.00.1.1.5.6. Эндосонография пищевода

С15.00.1.1.6. ЭКГ стандартная

С15.00.1.1.7. Исследование функции внешнего дыхания

С15.00.1.1.8. Билатеральный тест по Бергану

С15.00.1.1.9. Консультация заведующего отделением

С15.00.1.1.10. Консультация гинеколога (при обследовании женщин)

С15.00.1.1.11. Консилиум хирурга, лучевого специалиста, химиотерапевта,

эндоскописта, рентгенолога

С15.00.1.1.12. Консультация анестезиолога

С15.00.1.1.13. Консультация терапевта

С15.00.1.1.14. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

С15.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С15.00.1.2.1. Пункция периферических лимфатических узлов, загрудин-

ных лимфатических узлов, лимфатических узлов шеи, лим-

фатических узлов средостения

С15.00.1.2.2. Манипуляции под контролем ультразвукового исследования

С15.00.1.2.2.1. Пункционная биопсия печени, почек, забрюшинных лимфа-

тических узлов, лимфатических узлов шеи, средостения, над-

ключичных зон, щитовидной железы

С15.00.1.2.2.2. Пункция и катетеризация плевральной полости

С15.00.1.2.2.3. Пункция и катетеризация брюшной полости

С15.00.1.2.2.4. Пункция и катетеризация средостения

С15.00.1.2.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза

С15.00.1.2.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

С15.00.1.2.5. Лапароскопия (с биопсией)

Примечание. Выполняют при опухолях нижней трети пищевода.

С15.00.1.2.6. Прескаленная биопсия (по показаниям)

С15.00.1.2.7. Компьютерная томография пищевода

С15.00.1.2.8. Компьютерная томография брюшной полости

С15.00.1.2.9. Радионуклидная диагностика метастазов

С15.00.1.2.10. Сканирование костей скелета, головного мозга

С15.00.1.2.11. Радиоизотопная ренография

С15.00.1.2.12. Велоэргометрия

С15.00.1.2.13. Консультация специалистов (по показаниям)

12.7. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА

Основными методами лечения рака пищевода являются:

♦ хирургический;

♦ лучевой;

308

Часть П. Частная онкология

♦ комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты);

♦ комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и

лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам,

паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирурги-

ческое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.

История широкого применения хирургического метода лечения рака пи-

щевода насчитывает чуть более 50 лет. Применение хирургического лечения

сдерживалось отсутствием надежных способов анестезии, что существенно уд-

линяло время оперативного вмешательства, и отсутствием отработанной мето-

дики пластического этапа хирургического лечения. Это обусловило длительное

существование двухэтапного способа оперативного лечения. Первым этапом

была операция Добромыслова—Торека (экстирпация пищевода с наложением

шейной эзофагостомы и гастростомии), вторым этапом — пластика пищевода

по одной из многочисленных разработанных методик. Для пластики исполь-

зовались практически все отделы пищеварительного тракта: тонкая кишка и

различные отделы толстой, применялись различные методы пластики целым

желудком и желудочными лоскутами.

Существовало множество способов расположения трансплантата: пред-

грудинный, ретростернальныи, в ложе удаленного пищевода, и даже, ныне

практически не применяемый, способ кожной пластики. В СССР впервые

операцию Добромыслова—Торека выполнил в 1945 г. В. И. Казанский; годом

позже резекцию пищевода с одномоментной пластикой произвел Б. В. Петровс-

кий.

Высокая послеоперационная летальность, техническая сложность вмеша-

тельства, громоздкая система многоэтапных операций — все эти факторы поде-

лили хирургов на два лагеря.

Большинство ведущих отечественных хирургов (Б. В. Петровский, В. И. Ка-

занский, Ф. Г. Углов, А. А. Русанов) были сторонниками радикального удале-

ния пораженного органа или его части при незапущенных формах заболевания

и не возражали против лучевой терапии. Другие хирурги и онкологи (Б. Е. Пе-

терсон, Б. С. Розанов) критически оценивали возможности хирургического ле-

чения рака пищевода, особенно его высоких локализаций, и отдавали предпоч-

тение методам лучевой терапии.

Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия,

выбор оптимальной лечебной тактики обусловили превалирующую роль хирур-

гического лечения рака пищевода.

Современные принципы хирургии рака пищевода:

1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оператив-

ного доступа и объема хирургического вмешательства;

2) онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принци-

пу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность моби-

лизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной

диссеминации, моноблочной лимфодиссекции;

Глава 12. Рак пищевода

309

3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, фор-

мирование технически простого антирефлюксного анастомоза (Давы-

дов М. И., 2000).

Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных

операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной

летальности (6,6 %), завершенности лечения (98 %) и отдаленным результа-

там (33 % 5-летней выживаемости).

При определении показаний к хирургическому лечению необходимо учиты-

вать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60 лет и старше,

имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосуди-

стой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения опе-

раций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению

питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск опера-

тивных вмешательств.

Таким образом, выбор оптимального метода лечения для каждого больного

раком пищевода является трудной задачей. В каждом конкретном случае необ-

ходимо строго учитывать состояние больного, степень нарушения питания, рас-

пространенность процесса, технические возможности оперирующего хирурга,

обеспечение адекватного послеоперационного ухода.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вме-

шательств:

1. Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным

лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее (рис. 12.7) в виде транс-

плеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации —

трансхиатальным доступом (А. Ф. Черноусов, А. С. Мамонтов, Р. М. Та-

зиев и др.). Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия

все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки.

Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно

снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фаталь-

ной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует

Рис. 12.7. Схема операции — экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим

желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее

310

Часть . Частная онкология

подчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции

пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших раз-

меров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании опе-

раций при распространенных опухолевых процессах.

2. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пи-

щевода желудком (рис. 12.8) — операция типа Льюиса (М. И. Давыдов,

П. Лозак и др.). Этот способ практически исключает стенозирование ана-

стомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие

рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пи-

щевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной

отделы).

Рис. 12.8. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода

желудком — операция типа Льюиса

При выполнении операции при раке пищевода обязательным является про-

ведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного

метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются

и шейные лимфатические узлы (Давыдов М. И., 2000).

Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10 %. В ка-

честве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую или

толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека—Добромыслова в случаях не-

возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические

особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерезек-

табельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирова-

ния опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы.

Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергну-

ты лучевой терапии.

Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения

для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано вви-

ду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства