Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11. Рак легкого

271

Справа этот симптом наблюдается реже, так как возвратный нерв отходит на

уровне нижнего края правой подключичной артерии.

Прорастание основного ствола блуждающего нерва влечет за собой прежде

всего изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поскольку в какой-

то мере устраняется действие парасимпатической иннервации сердца и начи-

нает преобладать симпатическая нервная система, то возникает тахикардия, а

со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается метеоризм и усиленная

перистальтика кишечника.

Поражение диафрагмального нерва ведет к параличу диафрагмы и, соответ-

ственно, релаксации соответствующего купола. Прорастание опухолью непосред-

ственно перикарда может привести к болевому симптому со стороны сердца. Это

приводит к ошибочной госпитализации больных в кардиологический стационар.

Метастазирование или прорастание опухолью области расположения верх-

ней полой вены (ВПВ) ведет к нарушению оттока крови и лимфы из верхней

половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного ста-

новится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках,

грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, то при его воз-

врате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значи-

тельно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа, принимают вынужденное

полусидячее или вертикальное положение туловища. Этот симптомокомплекс

носит название синдрома сдавления верхней полой вены. Он нередко сопровож-

дает опухоли средостения, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза,

неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ. Наблюдая подобных больных

РЛ, следует отметить, что злокачественный процесс успевает к этому времени

значительно распространиться, в средостении (часто с обеих сторон) определя-

ются конгломераты лимфатических узлов, может быть жидкость в плевраль-

ных полостях, метастазы в надключичных лимфатических узлах. В этой ситу-

ации трудно сразу решить, с какой стороны располагается первичный очаг.

Нелишне напомнить, что атипичные формы рака легкого в конечном итоге

относятся к центральной или периферической формам.

При распространении РЛ на плевру возможно имплантационное метаста-

зирование по плевре и возникновение плеврита. В этом случае при цитологи-

ческом исследовании плеврального содержимого возможно обнаружение в нем

раковых клеток. Жидкость может принять геморрагический характер. Этому

предшествует распад метастатических очагов.

Гематогенное метастазирование может привести к тому, что вначале прояв-

ляются клинические симптомы со стороны метастазов (рис. 11.8).

Одним из условий задержки роста опухолевой клетки или комплекса мета-

статических клеток и последующего развития из них дочерней опухоли явля-

ется замедление скорости кровотока. Так, например, диаметр воротной вены

печени составляет 1,5-2 см, а сложенных вместе печеночных капилляров — 400

м. Резкое замедление кровотока в печени приводит к множественным метаста-

зам в этом органе. При этом определенное значение играют и другие факторы

метастазирования — такие, как выделение раковыми клетками протеолити-

ческих ферментов, их склонность к перемещению, возможность амебовидных

движений и др.

272

Часть . Частная онкология

Рис. 11.8. Больной С, 54 года. Рентгенограмма

органов грудной клетки в прямой проекции.

Множественные округлые тени в легочных

полях на фоне усиленного легочного рисунка

(стрелки). Метастатическое поражение легких

При перибронхиальной узловой форме ЦРЛ нарушение дренажной функции

бронха проявляется в последнюю очередь, и поэтому симптоматика менее выра-

жена. Считается, что эта форма опухоли также начинается из слизистой бронхи-

ального дерева, но «прободает» стенку бронха (как запонка на рубашке) и разви-

вается в виде узла вокруг бронха. Опухоль будет сдавливать стенку бронха, но

этот процесс развивается медленнее, чем было бы со стороны просвета бронха.

Однако кашель беспокоит этих больных сильнее, он становится надсадным, осо-

бенно при метастазировании в лимфатические узлы и сдавлении ими бронха.

Аналогичная картина наблюдается при перибронхиально-разветвленной

форме ЦРЛ — она соответствует длительно протекающей «прикорневой» пнев-

монии. Этот вид центрального рака труднее всего верифицировать, так как при

бронхоскопии могут быть только косвенные признаки опухоли, при отсутствии

эндоскопически определяемой экзофитной ее части в просвете бронха.

При раке Пенкоста опухоль располагается в первом сегменте легкого, быстро

прорастает купол плевры, головки первых трех ребер, межреберные нервы и эле-

менты плечевого сплетения, что может вызвать боли по ходу нервных стволов,

в плечевом суставе и т.д. Больные при этом часто госпитализируются в невро-

логические отделения с диагнозом плексит, плечелопаточный артрит. При вов-

лечении в процесс пограничного симпатического ствола и особенно звездчатого

ганглия возникает симптом Клод Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Кроме того, может нарушиться симпатическая иннервация сосудов кожи соответ-

ствующей половины туловища. Сосудистая сеть при этом расширена, выражена

потливость.

Круглая опухоль, или «шаровидный» рак, вначале всегда бессимптомна.

Чаще это случайная находка при профилактических флюорографических ис-

следованиях. При этом нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповен-

тиляции и ателектаза не наблюдается, что, по-видимому, связано с наличием

обширной коллатеральной сети аэрации дистальных отделов легочной парен-

химы. Опытный клиницист на основании жалоб и анамнеза может выявить

у пациента легкое недомогание, снижение трудоспособности, утомляемость и

периодическое повышение температуры тела до субфебрильных величин. Опу-

холь возникает из бронхов 4-7-го порядка и, увеличиваясь, захватывает более

крупные бронхи, становясь похожей на центральный рак. Прорастание висце-

Глава 11. Рак легкого

273

ральной плевры ведет к болевому синдрому. При периферической форме неред-

ко возникает воспаление легочной паренхимы. Это параканкрозная пневмония.

При проведении противовоспалительной терапии инфильтрация легочной па-

ренхимы уменьшается, и на ее фоне рентгенологически можно обнаружить

округлую опухоль с некоторой лучистостью по ее контуру, обусловленной ра-

ковым лимфангоитом (рис. 11.9). Отсюда следует, что этой категории больных

необходимы контрольные рентгенологические исследования. В дальнейшем

«шаровидный» РЛ почти повторяет клинику центрального рака, точнее — его

смешанную форму роста. Он также метастазирует. В центре опухоли из-за недо-

статка кровоснабжения и питания начинается некроз опухолевых клеток. Па-

циент может выкашлять некротизированную массу, при этом есть вероятность

образования полости. Это так называемая «полостная» форма РЛ. В отличие от

кисты или абсцесса толщина стенки бывает неоднородной.

Рис. 11.9. Больной П., 74 года. Рентгенограм-

ма органов грудной клетки в прямой проек-

ции. В язычковых сегментах слева шаровид-

ное образование с фестончатыми контурами и

дорожкой к корню (стрелка). Левый корень

расширен, малоструктурен. Рентгенологиче-

ское заключение: периферический рак легкого

При пневмониеподобной форме ПРЛ опухолевый процесс распространяет-

ся по доле легкого из одного или нескольких первичных опухолевых очагов

в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый

конгломерат — инфильтрат. Чаще это аденокарцинома, или точнее говоря,

бронхиоло-альвеолярная форма РЛ. Кашель вначале бывает сухой, затем появ-

ляется мокрота — скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую,

обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое течение опухо-

ли приобретает сходство с хронической рецидивирующей пневмонией, сопро-

вождающейся повышением температуры, болями в груди, кашлем с обильным

количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией. Эти формы РЛ

требуют особого внимания клинициста, так как диагноз труден, возможна его

двусторонняя локализация, требуется морфологическая его верификация, что

в данном случае сделать непросто.

Особенности атипичных форм РЛ (медиастинальной, костной, мозговой,

плевральной и т.д.) связаны прежде всего с метастазированием в средостение,

головной мозг, кости и другие органы или с прорастанием в перикард, генера-

лизацией по плевре, плевритом и др.

Так, при медиастинальной форме РЛ метастазы в средостенные лимфати-

ческие узлы приводят к сдавлению верхней полой вены и нарушению оттока

крови и лимфы из верхней половины туловища, конечностей, головы и шеи.

274 Часть . Частная онкологи

При этом лицо становится одутловатым, вены шеи индулируют, а вены руки

верхней половины туловища становятся более отчетливо выраженными и не

спадаются.

При костной форме РЛ первые симптомы болезни клинически проявляются

со стороны костей. При этом наблюдаются боли в костях, рентгенологически -

симптомы деструкции, лизиса. Вначале может быть патологический перелом

кости, и только потом выявляется первичный очаг в легком.

При «мозговой» форме РЛ первые признаки болезни выражаются в клини-

ческом проявлении метастаза в головной мозг. При этом больные отмечают

головные боли, головокружение, слабость, тошноту. Это объясняется повыше-

нием внутричерепного давления, нарушением функции отдельных участков

головного мозга.

При других атипичных формах РЛ начальные признаки заболевания, с ко-

торыми обращаются больные, могут быть ошибочно приняты за стенокардию,

гепатит, острый холецистит, плеврит и т.д.

В последние годы нередко наблюдаются недифференцированные формы

РЛ — мелкоклеточный, крупноклеточный, овсяноклеточный, светлоклеточ-

ный, полиморфно-клеточный. Эти формы чаще всего отличаются агрессивным

течением, быстрым метастазированием, особенно гематогенным. Нередко на-

блюдаются метастазы в головной мозг и кости свода черепа. Мелкоклеточный

РЛ относится к гормонсекретирующим опухолям. Период жизни больных МРЛ

с момента установления диагноза до смерти определяется в 7-8, максимум 10 ме-

сяцев.

Считают, что период удвоения клеточной массы при РЛ составляет от 30

до 150 дней. Имеются наблюдения (А. К. Панков), когда этот период составлял

5,5 года. Продолжительность жизни больных РЛ без лечения с момента уста-

новления диагноза определяется в несколько лет. По данным Г. А. Ефимова и

соавт., продолжительность жизни 90-95 % нелеченных больных составляет

2 года, но 3-4 % больных даже без лечения живут до 5 лет.

11.7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Существует два взаимосвязанных понятия: дифференциальная и интегративная!

(интегральная) диагностика.

Дифференциальная диагностика давно вошла в медицинский лексикон и

обозначает выбор одного диагноза из некоторого числа схожих друг с другом

заболеваний по наиболее характерным симптомам.

Дифференциальную диагностику центрального РЛ следует проводить со

следующими заболеваниями: инфильтративный туберкулез, фиброзно-кавер-

нозный туберкулез, пневмония, плеврит и эмпиема плевры, абсцесс легкого,

бронхоэктатическая болезнь, поликистоз легких, инородные тела бронхов и

бронхолитиаз, аденомы и карциноид бронхов, редкие доброкачественные опу-

холи бронхов; опухоли и кисты средостения — загрудинный зоб, невринома,

лимфогранулематоз, в том числе легочно-средостенные формы, лимфосарко-

ма, саркоидоз Бенье—Бека—Шаумана, туберкулезный бронхоаденит, злока-

чественные тимомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные и энтероген-

Глава 11. Рак легкого

275

ные кисты, целомическая киста перикарда, аневризма аорты и крупных ее

стволов, аортосклероз, грыжи треугольников Ларрея и Бохдалека, липомы

средостения, в том числе грудобрюшинные, опухоли органов (рак пищевода,

трахеи и др.).

При периферическом раке кроме перечисленного необходимо помнить о

метастазировании в легкое рака из других органов — в первую очередь, молоч-

ной железы, предстательной железы, меланомы кожи и кишечника, сарком ко-

стей и мягких тканей, опухолей надпочечников, желудочно-кишечного тракта,

хорионэпителиомы, семиномы яичка. Кроме того, важно помнить об опухолях

самой легочной ткани и ее аномалиях — аденоме, саркоме, невриноме, фибро-

ме, гамартомах (хондроматозных, фиброматозных и сосудистых), туберкуломе,

в том числе множественной, паразитарных кистах (эхинококк), ретенционных

кистах, буллезной перестройке, гипоплазии легкого, артериовенозных свищах,

lobus v. azygos, лейомиоме пищевода и др.

Приходится дифференцировать ПРЛ от опухолей грудной стенки, как мяг-

ких тканей, так и ребер, добавочного 13-го ребра, патологии диафрагмы, мезоте-

лиомы плевры и других заболеваний, имитирующих атипичные формы РЛ.

Интегративная диагностика появилась в тот момент, когда количество ши-

рокодоступных методов исследований вышло за рамки одной-двух врачебных

специальностей и возникла необходимость комплексной оценки всех диагнос-

тических данных. Стало важным не только сплошное применение различных

методов исследований каждому больному, но и определение рациональной пос-

ледовательности их использования для получения адекватного результата всего

обследования. Интегративная диагностика позволяет настолько углубиться в

изучение патологических изменений, что в большинстве случаев ее результа-

том становится однозначный диагноз. На практике это означает последова-

тельное накопление полезной диагностической информации — от исходного

синдрома до достоверного диагноза. Этому способствует современное состоя-

ние рентгенологии, перешедшей от абстрактных понятий («тень», «затемне-

ние») к конкретным рентгеноморфологическим описаниям («инфильтрация»,

«гиповентиляция», «патологическое образование» и др.) благодаря широкому

использованию томографии.

Оба вида диагностики имеют общую основу и строятся на использовании

лучевых и эндоскопических методов исследования при обязательном учете кли-

нических данных.

11.8. ДИАГНОСТИКА

Несмотря на появление в последние десятилетия совершенных диагностичес-

ких аппаратов, инструментов, диагностических центров, основная масса боль-

ных РЛ выявляется в и V стадии.

По данным В. М. Мерабишвили (2000), 34,2 % больных выявляется в V

стадии, когда выполнение радикальной операции уже невозможно, а современ-

ная лучевая терапия или химиотерапия носят лишь паллиативный характер,

поэтому ранняя и своевременная диагностика РЛ имеет решающее значение в

судьбе заболевших.

276

Часть . Частная онкология

Общие принципы первичного обследования больных с подозрением на рak

легкого не отличаются от диагностики других бронхолегочных заболевали

так как этот диагноз устанавливается только после его полного подтверждени

Абсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом и

гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных призна

ков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патолог

имеется у пациента.

Возможны два основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активы

выявление) и по обращаемости.

Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическ

флюорография. В ее задачу входит обнаружение патологического синдрома (си

птомокомплекса), природа которого уточняется при дальнейшем дообследован

Как правило, такие пациенты сначала завершают рентгенологическое обследо-

ние и только после этого попадают на прием к врачу-клиницисту.

При обращении пациентов с легочными жалобами в поликлинику или дру-

гое лечебно-профилактическое учреждение их обследование начинается с вра-

чебного приема. На этом этапе применяются общеклинические методы иссле-

дования: сбор жалоб, изучение анамнеза, общий осмотр и физикальное обсле-

дование. При первом контакте с больным необходимо обратить внимание н

«сигналы тревоги» — первые, а возможно, единственные признаки заболеваний

легких. Необходимо отметить, что патогномоничных клинических симптоме

рака легкого не существует.

Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция орга-

низма на опухоль, возникшую из слизистой бронхиального дерева. В начале

заболевания больной пытается «откашлять» опухоль, но это не удается. Ка-

шель на этом этапе болезни сухой, без мокроты. В последующем он становится

более интенсивным, надсадным, особенно по ночам, когда больной остается

один на один со своей болезнью. Это приводит к разрыву мелких кровеносных

сосудов — капилляров. В мокроте появляется примесь эритроцитов. Кровохарка-

нье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом

исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в

мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета «малинового желе».

Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликли-

ник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент

практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять паль-

пации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные;

лимфатические узлы со стороны поражения являются регионарными для РЛ;

и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации

обнаруживаются признаки нарушения вентиляции определенной части легко-

го (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ или

параканкрозная пневмония при ПРЛ). Соответственно, дыхательные движения

грудной клетки со стороны поражения могут отставать от здоровой стороны.

Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки)

сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови соответству-

ют воспалительному процессу, часто значительно увеличена СОЭ.

Глава 11. Рак легкого

277

Выявив бронхолегочную симптоматику, больного следует направить на до-

полнительное плановое обследование. При этом совершенно не имеет значения,

какой предварительный диагноз был выставлен: бронхит, пневмония, туберку-

лез и т.п.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из сле-

дующих четырех этапов:

1. Предварительный этап — обзорная (диагностическая) флюорография или

рентгенография органов грудной клетки. В направлении на исследование указы-

вается метод исследования и выбранные проекции, например: «Флюорография

органов грудной клетки, прямо и правым боком». Исследование выполняется

не менее чем в двух проекциях из-за особенностей рентгенологического изобра-

жения органов грудной клетки. В задачу врача-рентгенолога входит выделение

рентгенологического синдрома (симптомокомплекса) и выбор оптимального

среза для линейной томографии.

Считаем необходимым напомнить, что непременным условием правильной

интерпретации рентгенологических данных является получение качественно

выполненных рентгенограмм. Это означает, что, кроме обязательного выпол-

нения рентгенограмм в двух проекциях, должны быть обеспечены правильная

установка больного и жесткость снимка. При правильной установке больного в

прямой проекции медиальные концы ключиц находятся на одинаковом расстоя-

нии от средней линии позвоночника, на которую указывают остистые отростки

позвонков. Две трети сердечной тени должны располагаться слева от средней ли-

нии позвоночника и одна треть — справа. У сердечной тени слева прослеживают-

ся четыре дуги: аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и дуга левого

желудочка, а справа две дуги — снизу от сердечно-диафрагмального синуса вы-

ступает дуга правого предсердия, выше нее — дуга восходящей аорты. Это при

условии, что у больного не декстрапозиция. Правый купол диафрагмы в норме

выше левого. Под правым куполом диафрагмы располагается плотная ткань

печени, под левым куполом диафрагмы, в положении больного стоя, опреде-

ляется газовый пузырь желудка. Необходимо, чтобы рентгенограмма включа-

ла сверху купол плевры, а внизу реберно-диафрагмальные синусы. Напомним,

что наличие жидкости (экссудат, транссудат, кровь) менее 300 мл может и не

определяться, если в плевральной полости нет воздуха. Если есть воздух, то

он обязательно придаст жидкости горизонтальный уровень. Но должно быть

вертикальное положение больного. Без воздуха жидкость будет располагаться

по линии Домуазо, которая, начинаясь от угла, образованного позвоночником

и диафрагмой, поднимается вверх к задней подмышечной линии и опускается

вниз к передней подмышечной линии. Если снимок сделан в положении паци-

ента лежа на больном боку — « латерограмма», то жидкость расположится вдоль

ребер вплоть до купола плевры, если в плевральной полости нет сплошных

спаек. Еще одно необходимое условие: во время рентгенографии надо привести

локти больного к экрану или кассете, иначе тени лопаток будут прикрывать

легочные поля и создавать условия для диагностических ошибок.

По боковой рентгенограмме мы судим о поражении долей и отмечаем сегмен-

тарную локализацию опухоли. Иногда надпись на пленке может быть простав-

лена на обратной стороне снимка. Ориентироваться можно по верхнему куполу

278

Часть П. Частная онкология

диафрагмы. Если под верхним куполом диафрагмы находится газовый пузырь

желудка, то это левограмма. Если под верхним куполом диафрагмы расположен»

плотная ткань печени, то это правограмма. Боковая рентгенограмма помогает не

только в установлении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагности-

ки. Проведя мысленно две вертикальные линии впереди и позади корня легкого,

а также две горизонтальные над- и под корнем легкого в боковой проекции, по

Твайнингу средостение разделяется на 9 отделов. Зная, какие органы распола-

гаются в том или ином отделе, можно предварительно поставить диагноз. На-

пример, в переднем средостении располагается вил очковая железа, клетчатка,

перикард, поэтому и источником образования, возможно, будет какой-либо из

этих органов, например, может развиться тимома. Если опухоль расположена

в верхнем переднем отделе, то это скорее всего загрудинный зоб.

Таким образом, зная рентгенологическую норму грудной клетки и легких,

все отклонения от нормы можно принимать за патологию и осуществлять меры

к их пониманию.

Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимос-

ти бронха. Развитие ателектаза — это финал последовательного процесса нару-

шений бронхиальной проходимости. Рассмотрим стадии нарушения проходимо-

сти бронха на примере сегментарных бронхов.

Рост опухоли приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции соот-

ветствующего сегмента легкого, что может косвенно свидетельствовать о на-

личии опухоли. Рентгенологически опухоль на данном этапе не определяется.

Развивается гиповентиляция сегмента, соответствующая стадии нарушения

бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронха приводит к недостаточ-

ному поступлению воздуха в соответствующий сегмент легкого, прозрачность

которого снижается; происходит усиление легочного рисунка, сближение сосу-

дов в сегменте.

При дальнейшем росте опухоли во стадии нарушения бронхиальной про-

ходимости тень опухоли еще не видна, рентгенологически определяется кла-

панная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха степени.

Клинические признаки рака отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологи-

ческим проявлением этой стадии является вздутие сегмента легкого. Это явле-

ние происходит вследствие того, что в фазе выдоха происходит сужение просве-

та бронха и накопление остаточного объема воздуха в сегменте. В пораженном

сегменте наблюдается обеднение сосудистого рисунка.

По мере роста опухоли происходит полное перекрытие просвета бронха, что

приводит к возникновению ателектаза. При полной обтурации бронха воздух

в альвеолах рассасывается, и сегмент спадается. Рентгенологически ателектаз

сегмента проявляется участком интенсивного гомогенного затемнения, соответ-

ствующим расположению сегмента, треугольной формы, с четкими и ровными

границами. Ателектаз доли выглядит как участок интенсивного гомогенного

затемнения; доля уменьшена в размерах, нижний край ее вогнут, границы чет-

кие и ровные. При ателектазе легкого тень его гомогенна, легкое уменьшено в

объеме, органы средостения смещены в сторону затемнения.

Глава 11. Рак легкого

279

2. Томографический этап — линейная томография назначается врачом-рен-

тгенологом, который определяет плоскость (фронтальная, сагиттальная) и срез

(глубина залегания выделяемого слоя определяется от поверхности стола) для

ее выполнения. А. X. Трахтенберг рекомендует полипозиционную томографию.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике РЛ применяется после заверше-

ния всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностичес-

ких задач (оценка распространенности опухоли, выявление рентгенонегатив-

ных метастазов и др.) или вместо линейной томографии.

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения

для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме

ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкоткан-

ным образованием. При перибронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхи-

альное мягкотканное образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная

узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхи-

альная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. При

смешанной форме ЦРЛ встречаются все перечисленные признаки. Перибронхи-

альные опухоли размерами менее 1,5 см при линейной и компьютерной томо-

графии неотличимы от лимфатических узлов.

При ПРЛ томография проводится на уровне опухоли и используется для

получения четкого ее изображения, как правило имеющего вид узловатого об-

разования округло-овальной формы.

Во - V стадиях РЛ обнаруживаются признаки увеличения бронхопульмо-

нальных или различных групп медиастинальных лимфатических узлов. При

этом определяют контур v. azygos, который прослеживается над правым глав-

ным бронхом в виде округлого образования, находящегося рядом с правым

контуром трахеи. В процессе эмбриогенеза v. azygos располагается в области

купола плевры и в последующем опускается по правой стенке трахеи до правого

главного бронха, где впадает в верхнюю полую вену. В исключительных случа-

ях v. azygos проходит через легочную ткань и отшнуровывает часть легочной

ткани в виде маленькой дольки, называемой lobus v. azygos. При метастазах в

лимфатические узлы правой трахеобронхиальнои группы контур указанной

вены не визуализируется, а вместо этого выявляется увеличенный лимфатичес-

кий узел. При размерах лимфатических узлов менее 1,5 см метастатическую

лимфоаденопатию невозможно отличить от неспецифической гиперплазии. Ли-

нейная томография не позволяет визуализировать нормальные лимфатические

узлы, а также пораженные лимфатические узлы превенозной группы справа,

преаортокаротиднои, аортопульмональнои и трахеобронхиальнои групп слева, а

также бифуркационной, подключичной и висцеральных групп. КТ визуализиру-

ет нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически

всех групп.

3. Бронхологический этап (рис. 11.10, см. вклейку). На данном этапе реко-

мендуется проведение цитологического исследования мокроты с ее правильным

забором (натощак, утренняя мокрота, 4-5-кратный забор, после тщательного

ополаскивания рта водой, материал направляется в лабораторию не позднее

1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных

в стадии.

280

Часть П. Частная онкология

Показаниями к фибробронхоскопии (ФБС) служат сомнительные или одно-

значные рентгенологические данные в пользу ЦРЛ, положительные или сомни-

тельные результаты цитологического исследования мокроты, а также тревож-

ные клинические симптомы (кровохарканье любой степени выраженности, от-

сутствие эффекта от специфической терапии при лечении от ХНЗЛ, различных

пневмоний и бронхитов в течение 2-3 недель, надсадный кашель).

ФБС проводится по общепринятым правилам, включает в себя общий ос-

мотр всего трахеобронхиального дерева и частный — патологически изменен-

ных бронхов. Важно вести поиск патологии не только по чисто эндоскопи-

ческим ориентирам, но и по рентгенологическим: указанные рентгенологом

патологически измененные бронхи (или бронхи, соответствующие поражен-

ным сегментам) должны тщательно осматриваться с применением инструмен-

тальной пальпации.

Во время этого исследования могут быть выявлены явные и/или косвенные

признаки бронхогенного рака.

К числу явных признаков относятся:

♦ опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а

также симптомы пре- и микроинвазивного рака (рис. 11.11, см. вклейку и

♦ опухолевая инфильтрация стенки бронха (рис. 11.12, см. вклейку).

Косвенные бронхоскопические признаки ЦРЛ:

♦ синдром «мертвого устья» (отсутствие смещения в устье сегментарного

или субсегментарного бронха, капелек секрета и респираторной подвиж-

ности);

♦ ригидность стенки бронха, определяемая инструментальной пальпа-

цией;

♦ респираторная неподвижность бронха;

♦ локальная гиперемия слизистой оболочки бронха в ограниченной зоне;

♦ стертость рисунка хрящевых колец;

♦ конвергенция складок слизистой оболочки бронха к месту поражения;

♦ застойный или обедненный сосудистый рисунок в локальной части ТБД;!

♦ повышенная кровоточивость слизистой оболочки бронха;

♦ рыхлость слизистой оболочки бронха;

♦ перибронхиальный стеноз бронха.

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия:

1) промывные воды бронха (малоэффективный и неинформативный метод,

который применяется при отсутствии другого инструментария или в со-

четании с другими видами биопсии, позволяет найти отдельные раковыа

клетки);

2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой) — используется при стенозе

долевого, сегментарного и субсегментарного бронха без полной обтурации

просвета, а также, если щипцевая биопсия невыполнима или в сочетани!

с ней; материал размазывается по предметному стеклу и направляется на

цитологическое исследование;