Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11. Рак легкого

261

пропагандой в лечебно-профилактических учреждениях (как с населением об-

служиваемой территории, так и с посетителями поликлиник, амбулаторий,

стационарными больными).

Основной целью этой пропаганды является повышение уровня знаний насе-

ления о злокачественных новообразованиях и мерах борьбы с ними, привитие

соответствующих гигиенических навыков и привлечение к активному участию

в противораковых мероприятиях.

Основные направления противораковой борьбы — профилактика, раннее

выявление злокачественных опухолей, их эффективное лечение.

Профилактика онкологических заболеваний осуществляется путем лечения

предопухолевых заболеваний (клиническая профилактика) и предупреждения

воздействия на человека канцерогенных факторов (гигиеническая профилак-

тика).

Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением окружающей челове-

ка среды канцерогенами, с вредными привычками) — профилактика так назы-

ваемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к

возникновению злокачественных новообразований.

Сейчас уже не вызывает сомнения роль канцерогенных веществ в образова-

нии опухолей.

Известно, что злокачественные новообразования, как правило, не возника-

ют в абсолютно здоровых тканях, этому предшествуют различные пред опухо-

левые состояния, хронические процессы. От своевременного выявления и адек-

ватного лечения предопухолевых процессов во многом зависит успех активной

профилактики рака.

Многие предопухолевые заболевания у человека развиваются не только в

результате длительного воздействия на организм канцерогенов (производствен-

ного происхождения, химических веществ, загрязняющих окружающую сре-

ду), но и вследствие систематического нарушения правил гигиены и в результа-

те таких вредных для здоровья привычек, как длительное нарушение правил

гигиены питания, пристрастие к алкоголю, курение и др., то есть связаны с

образом жизни, привычками людей.

Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией

злокачественного новообразования, может быть как личной (индивидуаль-

ной) — отказ от курения табака, так и общественно-гигиенической — всеоб-

щая борьба за чистоту атмосферного воздуха, окружающей среды. Она также

предусматривает создание условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно

при вредных факторах производства (асбестовая промышленность, запылен-

ность рабочих мест и т. д) и оздоровление атмосферного воздуха на предприя-

тиях, его загрязняющих.

Если попытаться назвать все вредные привычки по степени их коварства, то

«пальму первенства» получит курение. Клиническая практика подтверждает,

что из 100 больных раком легких более 90 были злостными курильщиками.

Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели

каждого четвертого жителя РФ, профилактика распространения этой вредной

привычки может строиться на следующих основных принципах:

262

Часть П. Частная онкология

♦ приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвраще-

ние распространения и воздействия табакокурения в детском, подростко-

вом возрасте и среди молодежи;

♦ политическая и финансовая поддержка деятельности структур и меропри-

ятий, выполняющих миссию предотвращения распространения табакоку-

рения;

♦ обеспечение государственного контроля за исполнением законодатель-

ных актов и совершенствованием правового регулирования в отношениях

между курильщиками и остальной частью населения, между производи-

телями и потребителями табачных изделий, торговыми организациями

и населением;

♦ обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бро-

сить курение;

♦ широкая информированность населения о вреде табакокурения как не-

обходимое условие для социальной поддержки всеми слоями населения

борьбы с табакокурением;

♦ межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта

международных организаций (ВОЗ, Международного противоракового

союза и др.).

Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового

образа жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения

к своему здоровью.

Здоровый образ жизни — это форма жизнедеятельности, и не только здо-

рового человека, но и больного. Профилактика онкологических заболеваний

зависит прежде всего от мер, осуществляемых и соблюдаемых самим больным,

от гигиенических знаний и своевременного лечения заболеваний, длительное

прогрессирование которых может привести к развитию злокачественной опу-

холи.

В борьбе за преодоление вредных привычек и против систематических невы-

полнений правил гигиены большая роль отводится санитарно-просветительной

работе.

В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухо-

левых заболеваний могут быть использованы самые различные средства: попу-

лярная литература, лекции врачей и беседы средних медицинских работников,

санитарные бюллетени, выступления врачей по радио и телевидению, радиожур-

налы, устные журналы и занятия в школах здоровья и др.

В системе производственно-технического обучения на промышленных пред-

приятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и

воспитание рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контакт

с канцерогенными веществами.

11.3. ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Наиболее часто раковая опухоль располагается в правом легком — 52 % наблю-

дений (Трахтенберг А. X., 1987), реже в левом — 48 %. Злокачественные опу-

холи преимущественно локализуются в верхних долях легкого (60 % случаев),

Глава 11. Рак легкого 263

в нижних и средних долях они встречаются значительно реже (соответственно

30 и 10%).

Объяснить этот факт можно более мощной аэрацией верхних долей, особен-

но правого легкого, где, как известно, главный бронх является продолжением

трахеи, а левый — наоборот, отходит от трахеи под острым углом. Поэтому

инородные тела, канцерогенные вещества, частицы дыма и др. устремляются

в аэрируемые зоны и при их большей экспозиции вызывают в конечном счете

опухолевый рост.

11.3.1. Понятие о центральном и периферическом раке

Различают центральный РЛ, возникающий из крупных бронхов — главного,

долевого, сегментарного (встречается в 70 % случаев), и периферический, исхо-

дящий из субсегментарных бронхов, их ветвей, бронхиол и альвеол (встречается

в 30 % случаев).

В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классифика-

ция, предложенная А. И. Савицким (1957):

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (ПРЛ):

а) круглая опухоль, или «шаровидный» рак;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы:

а) медиастинальная;

б) костная;

в) мозговая;

г) печеночная;

д) милиарный карциноз и т.д.

Необходимо отметить, что выделение атипичных форм РЛ условно. По месту

своего возникновения они являются или центральными, или периферическими,

но имеют особенности клинического течения.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ,

1981):

. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (рис. 11.2, см. вклейку):

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

П. Мелкоклеточный рак (рис. 11.4, см. вклейку):

а) овсяноклеточный;

б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

. Аденокарцинома (рис. 11.3, см, вклейку):

а) ацинарная;

б) папиллярная;

264 Часть П. Частная онкология

в) бронхиоло-альвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

V. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

V . Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный;

б) мукоэпидермоидный;

в) другие виды.

V . Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак — до 70 % всех случаев.

Аденокарцинома наблюдается реже — до 10 % . Остальные 20 % приходятся на

недифференцированные формы.

В последние годы наблюдается некоторое увеличение числа больных с недиф-

ференцированными формами РЛ.

Как видно из приведенной классификации, в разделе аденокарцинома вы-

деляется бронхиоло-альвеолярный рак, который наблюдается крайне редко,

диагностируется также крайне неудовлетворительно. Кстати, в повседневной

практике его называют бронхоальвеолярным раком.

Исследованиями последних лет (Кузнецов Е. В., 1999; Fra re et al., 1987)

показано, что опухоли, как правило, неоднородны по клеточному составу.

С ростом опухоли происходят не только количественные, но и качественные

изменения. Выживают наиболее агрессивные, жизнеспособные популяции

клеток. При гистологических исследованиях опухоли было выявлено большое

количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате. Морфоло-

гические различия отмечаются не только в степени дифференцировки, но и в

сочетании различных гистологических типов. Это явление носит название гете-

рогении. Патоморфологические заключения по ряду причин ограничиваются

только одним гистологическим типом опухоли.

Анализ отдаленных результатов показал, что существенной разницы в про-

должительности жизни больных сравниваемых групп не было. Однако продолжи-

тельность жизни больных гетерогенным раком в сравнении с однородным была

значительно короче. Разница показателей статистически достоверна. Оказалось,

что гетерогенный рак обладает большей потенцией к метастазированию.

11.4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Распространение РЛ осуществляется тремя путями: лимфогенным, гематоген-

ным и имлантационным.

Поскольку легкое — это орган, наполненный лимфой и постоянно находя-

щийся в состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вари-

антом генерализации рака является лимфатический путь.

Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной

сети, расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую

Глава 11. Рак легкого

265

сеть, сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических

узлах (рис. 11.5). Пульмональные лимфатические узлы расположены в самой

легочной ткани, в местах деления сегментарных бронхов; бронхопульмональ-

ные — в воротах легких, в местах вступления в легкое крупных бронхов; бифур-

кационные и трахеобронхиальные — соответственно в местах деления трахеи на

главные бронхи; паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боко-

вых стенок трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими

узлами, и метастазирование РЛ может быть в параэзофагеальные лимфатические

узлы, вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать

при дифференциальной диагностике и определении распространенности процес-

са, чему помогает рентгенография контрастированного пищевода.

Иногда, чаще всего при локализации опухоли в нижних долях легкого, ме-

тастазирование может пойти через цепочку лимфатических узлов легочно-ди-

афрагмальной связки и далее в печень. Из этих лимфатических узлов лимфа

поступает в правый и левый грудной лимфатические протоки, впадающие со-

ответственно в правый и левый венозные углы (места слияния яремных и под-

ключичных вен).

Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование

(в лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной

области).

Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании

опухоли в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впа-

дают в систему верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы.

При этом метастазы в печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от

РЛ; в легкие — у 24 %, почки — у 16 %, кости — у 13-15 %, надпочечники — у

12-15 % и т.д. В эпоху докомпьютерных и ультразвуковых технологий нередко

падение артериального давления у больных в послеоперационном периоде объ-

яснялось просто — метастазами в надпочечники.

Наконец, имплантационный путь метастазирования РЛ проявляется при

прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим

объясняется канцероматоз плевры, раковый плеврит).

11.5. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ

Существует ряд классификаций рака легкого по стадиям.

Отечественная классификация рака легкого по стадиям выглядит следую-

щим образом (1956).

стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в од-

ном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков

метастазирования.

стадия — опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ)

или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфа-

тических узлах единичные метастазы.

стадия — опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли)

(ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх

266

Часть . Частная онкологи

(ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальньи

лимфатических узлах.

V стадия — как при центральной, так и при периферической формах опу-

холь вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную

стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отда-

ленными метастазами. Раковый плеврит.

Международная классификация по системе TNM (1998)

Т — первичная опухоль

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль

доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных

водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при брон-

хоскопии.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ T

_ преинвазивная карцинома (carc noma n s tu).

♦ Т

— опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легоч-

ной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксималъ-

нее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

♦ Т

— опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого

размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся

ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на ко-

рень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии,

проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины.

♦ Т

— опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную

стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастиналь-

ную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем

на 2 см, но без вовлечения карины*, или опухоль с сопутствующим ателек-

тазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

♦ Т

— опухоль любого размера непосредственно переходящая на средосте-

ние, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину

(отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачествен-

ным плевральным выпотом)**.

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

лов.

* Необычные поверхностно-распространяющиеся опухоли любого размера, если их ин-

фильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх)

классифицируют как T

** Большинство плевральных выпотов, сопутствующих РЛ, вызваны опухолью. Однако

иногда при многократных цитологических исследованиях плевральной жидкости не

удается верифицировать опухолевую природу выпота. Эти данные наряду с клиничес-

кими позволяют сделать заключение о неопухолевой природе выпота, и в этом случае

наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

Глава 11. Рак легкого

267

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов

корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распрос-

транение опухоли на лимфатические узлы.

♦ N

— имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне

поражения или бифуркационных.

♦ N

— имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня

легкого на противоположной стороне: прескаленных или надключичных

узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ M

— имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опу-

холевые узлы в другой доле.

Группировка по стадиям

Необходимо отметить, что система TNM периодически пересматривается.

Так, в более ранней редакции системы TNM (1986) метастазы в шейные и над-

ключичные лимфатические узлы трактовались как М1в. По-видимому, это

было продиктовано желанием охватить лечением большее число больных.

11.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЛЕГКОГО

Обращаем внимание на два положения: первое — рак легкого развивается толь-

ко из эпителия бронхиального дерева и его желез; второе — легочная ткань не

имеет болевых окончаний, поэтому боль, как симптом болезни, появится тогда,

когда в процесс будет вовлечена плевра или нервные стволы.

В течении рака легкого выделяют два периода: доклинический и клини-

ческий. Доклинический период отличается скудностью симптоматики, может

268

Часть . Частная онкология

продолжаться несколько лет, обнаруженная опухоль может оказаться случай-

ной находкой.

Учитывая многообразие клинических форм и стадий рака легкого, врачу-

клиницисту следует знать, что и клинические проявления болезни будут разно-

образными — от скудных симптомов фоновых заболеваний до ярких и много-

численных, порой даже не говорящих о легочной патологии. Иногда симптомы

рака легкого «тонут» в проявлениях фоновых и сопутствующих заболеваний, так

что выявление РЛ на патолого-анатомическом вскрытии становится неприятной

неожиданностью для лечащего врача. В свете данных последних лет мелкокле-

точный РЛ следует рассматривать как апудому, одной из особенностей которой

является способность вырабатывать биологически активные вещества, выделять

их в кровь и, тем самым, менять обычное клиническое течение рака легкого.

11.6.1. Семиотика рака легкого

Клинику рака легкого можно представить следующим образом.

При центральном раке легкого опухолевый узел, увеличиваясь, вызывает раз-

дражение слизистой оболочки бронха, нарушение бронхиальной проходимости

и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателек-

таза, со смещением или без смещения средостения. Прорастая нервные стволы,

плевру, опухоль вызывает болевой синдром и нарушение иннервации соответству-

ющего нерва (диафрагмального, возвратного или блуждающего), а также картину

вовлечения плевры в неопластический процесс. Метастазирование приводит к

появлению вторичных симптомов со стороны пораженных органов и систем.

Периферический рак легкого в начальных стадиях протекает бессимптом-

но, так как паренхима легкого не имеет болевых окончаний. Увеличиваясь, опу-

холь прорастает плевру, соседние анатомические структуры, крупные бронхи и

становится клинически похожей на ЦРЛ. В центре опухоли может возникнуть

распад и кровотечение.

Атипичные формы РЛ чаще всего манифестируют своими отдаленными

метастазами или симптомами, очень схожими с таковыми при других заболе-

ваниях.

Таким образом, клинические проявления РЛ зависят от формы роста, ста-

дии опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, других ослож-

нений основного процесса (распад, кровотечение, параканкрозная пневмония,

метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы).

Общепринято деление симптомов опухолевого процесса на общие, местные

и симптомы, связанные с отдаленным метастазированием и осложнениями

(рис. 11.6).

При РЛ наблюдаются следующие местные симптомы: кашель, кровохар-

канье, выделение мокроты, осиплость голоса, сдавление верхней полой вены,

симптомы, связанные с прорастанием в соседние органы и нарушением бронхи-

альной проходимости. К местным симптомам можно также отнести смещение

средостения и связанные с ним перегибы сосудов сердца, бронхов, нарушения

ритма работы сердца и легких. При экссудативных плевритах нарушается

также вентиляция легких из-за сдавления паренхимы жидкостью.

Глава 11. Рак легкого

269

Без жалоб

Кровохарканье

Повышенная

температура

Одышка

Слабость

Боли в грудной

клетке

Кашель

О 20 40 60

Рис. 11.6. Частота клинических симптомов РЛ (в %)

Общие симптомы — это интоксикация и паранеопластический синдром,

одышка, слабость, повышение температуры тела, потеря веса. Слабость, недо-

могание, небольшое повышение температуры тела — нередко единственные

симптомы болезни. С другой стороны, больные раком легкого не всегда успе-

вают похудеть на этапе диагностических мероприятий. Наоборот, при «толко-

вом лечении» — снятии интоксикации, проведении антибиотикотерапии —

больным становится лучше, у них появляется аппетит, они даже несколько

прибавляют в весе. В таких случаях диагноз РЛ может быть необоснованно

отвергнут. При РЛ паранеопластический синдром выражается в нарушении

обмена кальция в костях скелета (синдром Пьера Мари—Бамбергера), появле-

нии кожной сыпи, дерматита, изменении кончиков пальцев по типу «барабан-

ных палочек», что свидетельствует об эндогенной, гормональной этиологии и

регуляции указанных изменений.

Симптомы, связанные с метастазированием и осложнениями РЛ, тесно пе-

реплетаются с общими и местными. Но прежде всего это метастазы в жизненно

важные органы и ткани — печень, кости, головной мозг, и связанные с ними

проявления, вплоть до патологического перелома, полиорганной недостаточнос-

ти. Осложнения РЛ, в основном, связаны с нарушением бронхиальной проходи-

мости, ателектазом, распадом легочной ткани и развитием тяжелых профузных

легочных кровотечений.

11.6.2. Клинические варианты центрального и периферического рака

Особенности центрального рака легкого с эндобронхиальной формой роста сле-

дующие: в ответ на появление опухоли в слизистой бронха появляется кашель,

вначале сухой, затем появляется светлая мокрота, иногда с примесью прожилок

крови. Это обусловлено не столько распадом самой опухоли, сколько разрывом

мелких кровеносных сосудов — капилляров. С ростом опухоли нарушается дре-

нажная функция бронха — возникает гиповентиляция соответствующего сегмен-

та или доли легкого, а в последующем ателектаз (рис. 11.7). Мокрота приобретает

гнойный характер. Этот этап болезни сопровождается повышением температуры

270 Часть П. Частная онкология

Рис. 11.7. Больной Е., 47 лет. Рентгено-

грамма органов грудной клетки в прямой

проекции. Тотальное гомогенное затем-

нение правого легочного поля, смещение

средостения вправо. Рентгенологическое

заключение: «Центральный рак правого

легкого. Стеноз главного бронха»

тела, общим недомоганием, слабостью, одышкой. Повышение температуры тела

объясняется активизацией эндобронхиальной микрофлоры, слабость и недо-

могание — явлениями интоксикации. Одышка обусловлена двумя причинами.

Во-первых, уменьшается дыхательная поверхность легочной ткани, во-вторых,

через ателектазированную часть легкого продолжается, пусть и в уменьшенном

количестве, легочный кровоток. Но в этом месте не происходит газообмена, по-

этому кровь возвращается в большой круг кровообращения такой же неоксиге-

нированной, какой и поступила. В свою очередь, хеморецепторы, расположен-

ные в дуге аорты, ее бифуркации, каротидном клубочке, улавливают химизм

крови и через подкорковые механизмы регуляции функций жизненно важных

органов заставляют больного дышать чаще и глубже. Развивается обтураци-

онная пневмония или раковый пневмонит. Обычно этот процесс проявляется

в период осенних и весенних эпидемий респираторных инфекций. Тогда же

больных направляют на рентгенологическое исследование, и у них выявляет-

ся РЛ или определяется пневмония. После кратковременного противовоспали-

тельного лечения (обычно 5-7 дней) наступает восстановление бронхиальной

проходимости, снижение воспалительного компонента, снижение СОЭ и числа

лейкоцитов в периферической крови, самочувствие больного улучшается. Рент-

генологически также уменьшается зона затемнения легочной ткани. Ошибочно

принимая картину ракового пневмонита за пневмонию с хорошим терапевтичес-

ким эффектом, клиницисты совершают ошибку — не проводят больному брон-

хологического исследования, контрольного рентгенологического исследования

в динамике — и тем самым не устанавливают диагноз рака легкого. Раковый

пневмонит может привести к вовлечению плевры в воспалительный процесс.

Это может выразиться появлением болевого синдрома (сухой плеврит) и даже

экссудативного плеврита. На начальных этапах болезни плевральная жидкость

серозная, в ней нет раковых клеток.

Затем рост опухоли приводит к вовлечению в процесс рядом расположен-

ных анатомических структур. Так, прорастание опухолью возвратной ветви

блуждающего нерва влечет за собой паралич мышц, натягивающих голосовые

связки, и появляется осиплость голоса. Следует сказать, что осиплость голоса

чаще проявляется при локализации рака в левом легком, так как именно слева

возвратный нерв отходит от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты.