Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

231

сосудам. В зависимости от путей метастазирование происходит в разные ткани

и органы.

Метастазирование при раке молочной железы:

1. Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы):

1.1. Подмышечные.

1.2. Подлопаточные.

1.3. Подключичные.

1.4. Надключичные.

1.5. Парастернальные.

2. Отдаленное (лимфогематогенное):

2.1. Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы.

2.2. Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы.

2.3. Мягкие ткани, кожу.

2.4. Печень.

2.5. Легкие.

2.6. Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.

2.7. Плевру.

2.8. Яичники.

2.9. Головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных на-

правлениях (рис. 10.3):

1) пекторальный путь (60-70 %) — к парамаммарным лимфатическим уз-

лам и далее к подмышечным;

2) подключичный путь (20-30 %) — к подключичным лимфатическим уз-

лам;

3) парастернальный путь (10 %) — к парастернальным узлам;

4) перекрестный путь (5 %) — в подмышечные лимфатические узлы проти-

воположной стороны и в другую молочную железу;

5) позадигрудинный путь (2 %) — к медиастинальным лимфатическим уз-

лам, минуя парастернальные;

6) транспекторальный путь (редко) — к центральным (верхним) подмышеч-

ным лимфатическим узлам;

7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) — к

эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8) внутрикожный путь (редко) — по брюшной стенке к паховым лимфати-

ческим узлам.

Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематоген-

ным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бы-

вают в виде одиночных или множественных узлов. По данным В. П. Демидова

(2000), метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляет-

ся при первичном лечении больных в 1,3-6 % случаев, а на аутопсии обнаружи-

вается в 44-70 % наблюдений; частота метастазов рака в печень, выявленных

сканированием до радикального лечения, составляет около 1,5 %, а на аутоп-

сии — от 35 до 67 %.

232

Часть П. Частная онкология

Рис. 10.3. Схема лимфооттока молочной же-

лезы (Чиссов В. И. и др., 2002):

1 — парамаммарные лимфатические узлы; 2 —

центральные подмышечные лимфатические узлы;

3 — подключичные лимфатические узлы; 4 — над-

ключичные лимфатические узлы; 5 — глубокие

шейные лимфатические узлы; 6 — парастерналъ-

ные лимфатические узлы; 7 — перекрестные лим-

фатические пути, соединяющие лимфатические

системы обеих молочных желез; 8 — лимфатичес-

кие сосуды, идущие в брюшную полость; 9 — повер-

хностные паховые лимфатические узлы

10.7. ДЕЛЕНИЕ НА СТАДИИ

Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способ-

ствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора

комплекса методов лечения и оценки отдаленных результатов.

Отечественная клинико-морфологическая классификация по стадиям (1985)

I стадия — опухоль до 2 см в диаметре без прорастания в окружающую жи-

ровую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.

IIа стадия — опухоль от 2 до 5 см в диаметре, не прорастающая в окружаю-

щую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая

жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «пло-

щадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распростране-

ния с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, сме-

щаемыми подмышечными и/или парастернальными.

IIIа стадия — опухоль более 5 см в диаметре, не прорастающая в окружаю-

щую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие

фасциально-мышечные слои или кожу (симптом умбиликации, «лимон-

ной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение

соска). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распростране-

ния с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множествен-

ными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, па-

растернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей

степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

233

узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут

сочетаться с другими метастазами.

IVa стадия — местно-распространенная опухоль с наличием диссеминации

по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная

к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые

формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцир-

ные. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми

вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степе-

ни местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми

или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемы-

ми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распрос-

транения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, в том

числе лимфогенными контрлатеральными.

С 1953 г. разрабатывается Международная классификация злокачествен-

ных опухолей по системе TNM; последняя версия вышла в 1997 г.

Международная классификация по системе TNM (1997)

Т — первичная опухоль

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ T

— преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная carci-

noma in situ, или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел,

классифицируется по его размерам.

Tj — опухоль до 2 см в наибольшем измерении

♦ Tmic (микроинвазия) — до 0,1 см в наибольшем измерении.

♦ Т

1а

— до 0,5 см в наибольшем измерении.

♦ Т

1Ь

— до 1 см в наибольшем измерении.

♦ Т

1с

— до 2 см в наибольшем измерении.

— опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

— опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

— опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стен-

ку или кожу.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю

зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

♦ Т

4а

— распространение на грудную стенку.

♦ Т

4Ь

— отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи молоч-

ной железы, или сателлиты в коже железы.

♦ Т

4с

— признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

♦ T

— воспалительная форма рака.

N — регионарные лимфатические узлы

234

Часть II. Частная онкология

♦ N

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес-

ких узлов.

♦ N

— метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на

стороне поражения.

♦ N

— метастазы в подмышечных лимфатических узлах(е), фиксирован-

ных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения.

♦ N

— метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы

на стороне поражения.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

Категории M

и pM

могут быть дополнены в зависимости от локализации

отдаленных метастазов:

Легкое PUL Костный мозг MAR

Кости OSS Плевра PLE

Печень HEP Брюшина PER

Головной мозг BRA Надпочечник ADR

Лимфатические узлы LYM Кожа SKI

Другие ОТН

TNM - патологическая классификация

рТ — первичная опухоль

Патологическая классификация требует исследования первичной опухоли,

по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по

краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой

ткани, то случай может классифицироваться как рТ. Категория рТ соответству-

ет Т-категориям.

pN — регионарные лимфатические узлы

Для определения патологической классификации необходимо иссечение и

исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1).

В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфати-

ческих узлов.

♦ pN

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа-

тических узлов (узлы не удалены для исследования).

♦ pN

— нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес-

ких узлов.

♦ pN

— выявлены метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических

узлах (е) на стороне поражения.

— pN

— только микрометастазы (не более 0,2 см).

— pN

— метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах более

0,2 см.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

235

l bl

— метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 1-3 лимфати-

ческих узлах.

l b2

— метастазы до 2 см в наибольшем измерении в 4 и более лим-

фатических узлах;

l b3

— метастазы до 2 см в наибольшем измерении, прорастающие

капсулу лимфатического узла.

l b4

— метастазы в лимфатических узлах более 2 см в наибольшем

измерении.

♦ pN

— метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне пора-

жения, спаянные друг с другом или другими структурами.

♦ pN

— метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы.

рМ — отдаленные метастазы

рМ — категории соответствуют М-категориям.

G — гистопатологическая дифференцировка

♦ G

— степень дифференцировки не может быть установлена.

♦ G

— высокая степень дифференцировки.

♦ G

— средняя степень дифференцировки.

♦ G

— низкая степень дифференцировки.

♦ G

— недифференцированные опухоли.

R-классификация

Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначает-

ся символом R:

♦ R

— недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.

♦ R

— резидуальная опухоль отсутствует.

♦ R

— резидуальная опухоль определяется микроскопически.

♦ R

— резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Группировка по стадиям

Примечание. ' Т

включает T

1 mis

;

Прогноз больных с pN

аналогичен прогнозу боль-

ных с pN

236

Часть П. Частная онкология

10.8. КЛИНИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

По клинической картине рак молочной железы подразделяется на три основные

формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным

течением и прогнозом.

Клиническая классификация рака молочной железы

1. Узловая форма.

2. Диффузная форма:

2.1. Отечно-инфильтративная.

2.2. Маститоподобная.

2.3. Рожистоподобная.

2.4. Панцирная.

3. Атипические формы:

3.1. Рак Педжета.

3.2. Рак из придатков кожи.

3.3. Двусторонний рак.

3.4. Эктопированный рак.

3.5. Мультицентрический рак.

10.8.1. Узловая форма

При I—II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел

плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщи-

нистость, умбиликация (рис. 10.4, см. вклейку); в подмышечной области нередко

определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов.

При раке молочной железы III—IV стадии обнаруживается большая опухоль,

имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гипере-

мии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или

прорастания кожи опухолью (рис. 10.5, см. вклейку), пакеты малоподвижных

лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возмо-

жен отек руки.

10.8.2. Особые формы рака молочной железы

При отечно-инфильтративной форме определяется инфильтрат без четких кон-

туров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объе-

ме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимон-

ной корки» (рис. 10.6, см. вклейку).

При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плот-

ная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присое-

динившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками

мастита. Отмечается высокая температура.

При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с пе-

реходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи

(внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространять-

ся на грудную клетку (рис. 10.7, см. вклейку). Кожа железы представлена крас-

ными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

237

При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молоч-

ной железы и кожи с переходом на грудную стенку. Появляется множество

внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформиру-

ется. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной

железы.

Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок

и ареолу (рис. 10.8, см. вклейку). По клинической картине различают экземопо-

добную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную

(с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными

краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска)

формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом

Краузе.

10.9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других забо-

леваний определяющее значение играет цитологическое исследование пунк-

тата из уплотнения и выделений из соска. Рак молочной железы необходимо

дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы

(различных узловых форм мастопатии, фиброаденом, липом, лимфограну-

лем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Необходимо проводить

комплексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, уль-

тразвуковой диагностики, цитологии дифференцировать эти заболевания.

Необходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-ин-

фильтративную форму рака молочной железы и острый мастит. Мастит

имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается проти-

вовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и бывает

связан с лактацией.

10.10. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Важным методом диагностики рака молочной железы является объективное

обследование. Диагностика должна быть комплексной, включающей несколько

методов исследования.

При подозрении на рак основными методами являются:

1. Клинический — осмотр, пальпация.

2. Рентгенологический — бесконтрастная маммография, дуктография (га-

лактография), чрезгрудинная флебография, пневмоцистография, компь-

ютерная томография.

3. Морфологический: цитологический и гистологический.

4. Ультразвуковой.

10.10.1. Методика пальпации молочных желез и лимфатических узлов

Пальпация является доступным и наиболее простым методом диагностики рака

молочной железы (рис. 10.9).

238

Часть II. Частная онкология

Пальпацию молочных желез необходимо проводить в вертикальном и го-

ризонтальном положениях больной, раздетой до пояса. Пальпацию молочных

желез проводят поверхностную и глубокую, в направлении от соска к перифе-

рии по всем квадрантам молочной железы. Пальпацией определяют локали-

зацию опухоли, ее размеры, границы, отношение к окружающим тканям.

Узловые формы рака пальпируются как плотные образования, твердость их

уменьшается от центра к периферии. Опухоли нередко связаны с подкожной

клетчаткой и кожей, реже — с подлежащей мышечной фасцией и грудной

стенкой, поэтому плохо смещаются при пальпации. При осмотре можно заме-

тить изменения со стороны кожи молочной железы в виде утолщения, отека,

изменения сосудистого рисунка, покраснения, гиперемии; эти признаки могут

быть присущи отечным, диффузным формам РМЖ. Лимфатические узлы с ме-

тастазами при пальпации плотные, порой увеличенные в размере; при прораста-

нии опухолью капсулы, узлы становятся малоподвижными, иногда сливаются

в конгломерат.

10.10.2. Методы специального исследования

Маммография обладает высокой диагностической достоверностью при раке

молочной железы, достигающей 83-95 % (Демидов В. П., 2000). Обычно про-

изводят исследование молочной железы в двух взаимно перпендикулярных,

стандартных проекциях — прямой и боковой. Маммографию следует проводить

с помощью специальных рентгеновских аппаратов — маммографов. В рабо-

тах Л. Д. Линденбратена (1965, 1997), А. П. Баженовой (1985), В. П. Демидова

(2000) описаны рентгенологические признаки рака молочной железы. При рен-

тгенодиагностике опухолевой патологии молочной железы различают первич-

ные и вторичные признаки злокачественности. Первичным признаком рака

является наличие опухолевидной тени и микрокальцинатов, тень опухоли мо-

жет иметь неправильную форму — звездчатую или амебовидную, с неровными,

нечеткими контурами, характерной радиарнои тяжистостью (рис. 10.10). Часто

опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего;

утолщением кожи железы, иногда ее втяжением. Одним из наиболее достовер-

ных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы является

наличие микрообызвествлений, являющихся отражением отложения солей

Рис. 10.10. Маммограмма больной X.,

61 год. Диагноз: рак правой молочной

железы (видна округлая интенсивная

тень с нечеткими контурами — указано

стрелкой)

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

239

кальция в стенке протока. Симптомы со стороны кожи, соска, окружающих

опухоль тканей, усиленную васкуляризацию относят к вторичным (косвенным)

рентгенологическим признакам рака молочной железы.

Дуктография осуществляется введением контрастного вещества в молочные

протоки с последующим проведением маммографии. Дуктографию проводят

при секретирующей и кровоточащей молочной железе, она помогает проводить

дифференциальную диагностику между доброкачественными новообразования-

ми и раком молочной железы.

Ультразвуковая (эхографическая) диагностика рака молочной железы пока-

зана у женщин молодого возраста (до 35-40 лет), у которых рентгенологическая

диагностика затруднена из-за плотного однородного фона железы, наблюдае-

мого у 57 % больных (Демидов В. П., 2000). Метод неинвазивный, не требует

больших материальных затрат, обладает большой пропускной способностью,

не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его в качестве скри-

нингового. Ультразвуковое исследование чаще всего используется для диф-

ференцирования солидных и кистозных образований, реже применяется для

первичной диагностики рака молочной железы. По данным литературы, с по-

мощью ультразвукового исследования удается выявить рак молочной железы

в 65-92 % случаев.

При любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе не-

обходимо проводить пункционную биопсию, взятие мазков с последующим

цитологическим исследованием пунктата или выделений из соска. Верифика-

ция рака является важнейшим этапом установления диагноза. Достоверность

цитологического метода исследования при раке молочной железы составляет

80-96 %.

Комплексная диагностика — сочетание клинического, маммографическо-

го, цитологического, ультразвукового методов диагностики — дает наиболее

высокий процент достоверных заключений. Суммарно по всем стадиям заболе-

вания клиническое исследование дает 88 % правильных заключений, рентге-

нологическое — 79 %, цитологическое — 90 %, а комплексное — 95 % . При

неэффективности этих методов может быть произведена биопсия опухоли или

секторальная резекция с экспресс-биопсией. Только морфологическое исследо-

вание позволяет определять тактику лечения.

Ниже приведены федеральные стандарты обследования при подозрении на

рак молочной железы («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче-

ственных новообразований». — М., 2002).

С50.00.* РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С50.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С50.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С50.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С50.00.1.1.2. Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки

С50.00.1.1.3. Маммография (при возрасте женщины более 35 лет)

* Код МКБ-10.

240

Часть II. Частная онкология

С50.00.1.1.4. Ультразвуковое исследование молочной железы (при возрас-

те женщины 35 лет и моложе) и зон регионарного метастази-

рования

С50.00.1.1.5. Взятие выделений из соска для цитологического исследова-

ния

С50.00.1.1.6. Пункция опухолевого образования

С50.00.1.1.7. Радионуклидное исследование скелета

С50.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование печени

С50.00.1.1.9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

С50.00.1.1.10. ЭКГ стандартная

С50.00.1.1.11. Консультация анестезиолога

С50.00.1.1.12. Консультация гинеколога

С50.00.1.1.14. Консультация заведующего отделением

С50.00.1.1.15. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

С50.00.1.1.16. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

С50.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С50.00.1.2.1. Пункция лимфатического узла

С50.00.1.2.2. Трепанобиопсия молочной железы

С50.00.1.2.3. Бесконтактная аксиллография

С50.00.1.2.4. Рентгенография костей

С50.00.1.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого таза

С50.00.1.2.6. Дуктолактография

С50.00.2.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С50.00.1.3.1, С50.00.1.3.2,

С50.00.1.3.3, С50.00.1.3.4, С50.00.1.3.5, выполняют до начала обследования.

С50.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор

С50.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген

С50.00.1.3.3. Определение группы крови

С50.00.1.3.4. Реакция Вассермана

С50.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ

С50.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза — до операции, на 2-й день пос-

ле операции, за 2 дня до выписки)

С50.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии —

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С50.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза — до операции, на 2-й день после

операции, за 2 дня до выписки)

С50.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии —

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С50.00.1.3.8. Анализ крови биохимический (2 раза: до операции, после

операции)

С50.00.1.3.9. Биохимическая коагулография

С50.00.1.3.10. Цитологическое исследование пунктата опухоли молочной

железы и другого цитологического материала (плановое)