Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 9. Опухоли головы и шеи

211

около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти — 4 %; нёбные дужки — 3 %;

другие локализации — 3 %.

Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более зло-

качественно, чем передней. Рак задних отделов полости рта характеризуется

быстрым ростом, частым метастазированием и плохо поддается лечению. Рак

органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подборо-

дочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при

всех стадиях (см. рис. 9.7).

9.2.4. Гистологическое строение опухолей. Особенности клинического течения

Согласно Международной гистологической классификации опухолей полости

рта и ротоглотки (1974) выделяют множество форм злокачественных новообра-

зований этих локализаций.

I. ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕ-

ЛИЯ

А. Доброкачественные

1. Плоскоклеточная папиллома.

Б. Злокачественные

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака: а) веррукозная карцино-

ма; б) веретеноклеточная карцинома; в) лимфоэпителиома.

П. ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ

III. ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

А. Доброкачественные

1. Фиброма.

2. Липома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Хондрома.

6. Остеохондрома.

7. Гемангиома: а) капиллярная: б) кавернозная.

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

9. Доброкачественная гемангиоперицитома.

10. Лимфангиома: а) капиллярная; б) кавернозная; в) кистозная.

11. Нейрофиброма.

12. Неврилеммома (шваннома).

Б. Злокачественные

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома.

212

Часть П. Частная онкология

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).

9. Злокачественная шваннома.

IV. ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ

А. Доброкачественные

1. Пигментный невус.

2. Непигментный невус.

Б. Злокачественные

1. Злокачественная меланома.

V. ОПУХОЛИ СПОРНОГО ИЛИ НЕЯСНОГО ГИСТОГЕНЕЗА

А. Доброкачественные

1. Миксома.

2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).

3. Врожденная «миобластома».

Б. Злокачественные

1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканная саркома.

3. Саркома Капоши.

VI. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ ОПУХОЛИ. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СО-

СТОЯНИЯ

1. Обычная бородавка.

2. Сосочковая гиперплазия.

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

4. Слизистая киста.

5. Фиброзное разрастание.

6. Врожденный фиброматоз.

7. Ксантогранулема.

8. Пиогенная гранулема.

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточ-

ный эпулид).

10. Травматическая неврома.

11. Нейрофиброматоз.

Согласно Международной гистологической классификации установлено

3 степени злокачественности плоскоклеточного рака:

I. Многочисленные эпителиальные жемчужины, значительное клеточное

ороговение с межклеточными мостками, менее двух митотических фигур

в поле зрения при большом увеличении; атипичные митозы и многоядер-

ные гигантские клетки обнаруживаются редко; минимальный ядерный

и клеточный полиморфизм.

П. Эпителиальные жемчужины наблюдаются редко и даже отсутствуют; не

обнаруживается ни ороговения отдельных клеток, ни наличия межклеточ-

Глава 9. Опухоли головы и шеи

213

ных мостиков; 2-4 митотические фигуры с редкими атипичными мито-

зами в поле зрения при большом увеличении; умеренный полиморфизм

клеток и ядер: редкие многоядерные гигантские клетки.

III. Эпителиальные жемчужины видны редко; ничтожное клеточное орого-

вение и отсутствие межклеточных мостиков; более 4 митотических фи-

гур с большим числом атипичных митозов в поле зрения при большом

увеличении: отчетливый клеточный и ядерный полиморфизм; часто

наблюдаются многоядерные гигантские клетки.

Больные чаще всего жалуются на непривычные ощущения или боли в обла-

сти десны, языка (рис. 9.8), горла, щеки.

Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случа-

ев). Значительно реже поражается корень (около 20 %) и нижняя поверхность

(около 10 %) языка.

Больные обращаются к врачу с жалобами на незаживающую язву (обычно

около 1 см в диаметре). Однако иногда опухоли могут достигать больших разме-

ров (4 см и более). В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.

При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опу-

холь достигает больших размеров, отмечается распад новообразования, зловон-

ный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов

к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки

регионарного и отдаленного метастазирования. Их также может беспокоить

наличие припухлости или язвы во рту, расшатывание и выпадение зубов, крово-

точивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на

затрудненное открывание рта, на трудность или невозможность приема пищи,

на неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи

и лица, похудание.

При осмотре и пальпации слизистой полости рта обнаруживается изменен-

ный участок. Он отличается от остальной слизистой оболочки внешним видом

и плотностью. По сути, мы видим часть ткани опухоли, которая принимает раз-

личные формы и очертания, а остальная часть опухолевой ткани расположена

под слизистой оболочкой (рис. 9.9).

Это может быть плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета,

с мелкобугристой поверхностью. Она немного выступает над уровнем слизистой

и имеет четкие границы.

Можно увидеть плотный, безболезненный, серо-розового цвета узел, с чет-

кими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной сли-

зистой. Поверхность его средне- или крупнобугристая. Раковый узел имеет

широкое и плотное основание (рис. 9.10).

Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровны-

ми, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различный — от темно-красного до

темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг

язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости

рта может проявляться также в виде инфильтрата с нечеткими границами, по-

крытого неизмененной слизистой оболочкой. Инфильтрат чаще всего бывает

плотной консистенции, болезненный.

214

Часть II. Частная онкология

Рак органов полости рта распространяется быстро, разрушая окружающие

ткани — мышцы, кожу, кости. Возможны рецидивы опухоли после радикально

проведенных операций (рис. 9.11). При регионарном метастазировании набоко-

вой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно

плотные, безболезненные, малоподвижные.

9.2.5. Принципы диагностики. Лечение. Прогноз

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости

рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям

наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продол-

жает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некото-

рых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие

органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак щеки), но

и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в диагностике

данных заболеваний.

У больных данной группы обязателен сбор анамнеза, выявление наследствен-

ной отягощенности, при необходимости — инструментальный осмотр при по-

мощи зеркал.

В обязательном порядке нужно отмечать плотность опухоли, ее подвиж-

ность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов.

Важно помнить, что любой подозрительный участок слизистой должен быть

исследован цитологически или гистологически.

Для оценки распространенности процесса проводятся рентгенологические |

исследование (рис. 9.12), КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

Рис. 9.12. Рентгенограмма нижней челюсти больной

раком слизистой оболочки альвеолярного отростка

нижней челюсти справа. Определяется очаг деструк-

ции и патологический перелом в области тела нижней |

челюсти (указано стрелкой)

Лечение

Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть

применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированно-

го лечения и как паллиативный метод. При 1-2-й стадии первичного очага рака

используют дистанционную или контактную гамма-терапию, внутритканевое

облучение. При 3-4-й стадии первичного очага применяют дистанционную гам-

ма-терапию (ДГТ). Тактика лучевой терапии следующая. Если после получения

СОД 35-40 Гр нет эффекта или эффект незначительный, далее лучевую терапию

не продолжают и решают вопрос о других методах лечения. Если имеется вы-

Глава 9. Опухоли головы и шеи

215

раженный эффект, то есть опухоль уменьшилась более чем на 50 %, то лучевое

лечение продолжают и доводят СОД до 60-70 Гр. При лечении регионарных

метастазов ДГТ применяют как до, так и после операции на путях лимфооттока

в СОД 30-40 Гр.

При хирургическом лечении первичной опухоли применяют различные

виды резекций областей и органов полости рта или комбинаций резекций орга-

нов и областей полости рта — половинная резекция языка, резекция челюстей,

резекции дна полости рта, щеки, неба.

Так как инвазия опухоли идет вдоль сосудов и мышечных волокон и высо-

ка частота регионарного метастазирования, то радикальность достигается уда-

лением всей мышечной структуры анатомической области, которая поражена

опухолью, и удалением в одном блоке с первичной опухолью содержимого подче-

люстного и подбородочного треугольников. В лечении регионарных метастазов

ведущим является хирургический метод. Применяются следующие операции:

операция Ванаха, фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, опера-

ция Крайля.

Полихимиотерапию (ПХТ) используют как этап комплексного лечения

рака слизистой оболочки полости рта. Она показана при низкодифференциро-

ванных опухолях, отдаленных метастазах, местных неоперабельных опухолях.

Одной из эффективных схем является сочетание 5-фторурацила с препаратами

платины (цисплатин, карбоплатин). Эффективность монохимиотерапии состав-

ляет 15-30 %. Только при положительном эффекте от первых двух курсов допус-

тимо дальнейшее проведение ПХТ. Сочетание ПХТ с лучевой терапией улучшает

результаты лечения. ПХТ назначают как до проведения, так и во время лучевой

терапии. Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака

других областей головы и шеи.

Прогноз рака слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы

роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.

Пятилетняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-

II стадии составляет 60-94 % (Пачес А. И., 2000).

9.3. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

9.3.1. Заболеваемость

Заболеваемость раком щитовидной железы в России имеет выраженную тенден-

цию к росту. В 1992 г. интенсивный показатель заболеваемости составлял 2,8

на 100 000 населения, в 2001 г. — 5,7 на 100 000 населения, то есть среднего-

довой темп прироста составил 8,7 %. На долю рака щитовидной железы среди

всех злокачественных опухолей приходится 0,5-1 %. Рак щитовидной железы

примерно в 5 раз чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Наиболее многочис-

ленной группой заболевших являются лица в возрасте 40-50 лет.

9.3.2. Способствующие факторы. Профилактика рака

К факторам, способствующим возникновению рака щитовидной железы, от-

носят:

216 Часть П. Частная онкология

♦ ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новооб-

разований области головы и шеи);

♦ прием антитиреоидных препаратов, йодная недостаточность, гормональ-

ные нарушения (повышенный уровень тиреоидных гормонов гипофиза,

которые усиливают пролиферативные процессы в щитовидной железе);

♦ генетические факторы (случаи семейного рака щитовидной железы).

Влияние воздействия на щитовидную железу радионуклидов после аварии

на Чернобыльской АЭС показали, что в Белоруссии заболеваемость раком щи-

товидной железы у детей возросла в 100 раз.

Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым

зобом щитовидной железе. Частота выявления рака при одиночных узлах со-

ставляет 10-20 % . Поэтому больные с узловыми образованиями в щитовидной

железе относятся к группе повышенного риска.

Профилактика рака щитовидной железы слагается из оперативного лечения

узловых образований щитовидной железы, восполнения недостатка алиментар-

ного йода, ограничения показаний к лучевой терапии области головы и шеи в

детском возрасте.

9.3.3. Патолого-анатомическая характеристика. Пути метастазирования

В щитовидной железе выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие

тироксин; В-клетки (клетки Ашкинази), содержащие серотонин; С-клетки (па-

рафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается

папиллярная аденокарцинома (рис. 9.13), возникающая из А- или В-клеток;

развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного мета-

стазирования. Отдаленные метастазы редки.

Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток (рис. 9.14);

встречается реже папиллярной аденокарциномы. Также реже папиллярной

аденокарциномы метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще

в легкие и кости.

Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, па-

пиллярная) составляет 80 %.

Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически,

так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный рак щитовидной железы,

феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) (рис. 9.15).

Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному

метастазированию.

Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным

развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встре-

чается преимущественно в пожилом возрасте. Низкодифференцированныи рак

(медуллярный и недифференцированный) наблюдается в 20 % случаев.

Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к метастазиро-

ванию. Частота регионарного метастазирования составляет 65-70 %, а отдален-

ного — 5-10 %. Поражаются паратрахеальные лимфатические узлы, лимфати-

ческие узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные.

Излюбленной локализацией отдаленных метастазов являются легкие и кости.

Глава 9. Опухоли головы и шеи

217

Ниже в таблице приводится Международная гистологическая классифика-

ция ВОЗ для опухолей щитовидной железы (1980).

Таблица 9.1

Классификация опухолей ЩИТОВИДНОЙ железы

ИСТОЧНИК

развития

А-клетки

В-клетки

С-клетки

Метаплазирован-

ный эпителий

Неэпителиальные

клетки

Эпителиальные

или неэпителиаль-

ные клетки

Гистологическая структура

доброкачественная злокачественная

Фолликулярная аденома

Папиллярная аденома

Трабекулярная аденома

Фолликулярная аденома

Папиллярная аденома

Трабекулярная аденома

Солидная аденома

Фиброма, лейомиома, геман-

гиома, тератома и др.

Неклассифицируемые опу-

холи

Фолликулярная аденокарцинома

Папиллярная аденокарцинома

Недифференцированный рак

Фолликулярная аденокарцинома

Папиллярная аденокарцинома

Недифференцированный рак

Солидный рак с амилоидозом

стромы (медуллярный)

Плоскоклеточный рак

Лимфосаркома, ретикулосарко-

ма, фибросаркома, гемангиоэн-

дотелиома, гемангиоперицитома

и пр.

Неклассифицируемые опухоли

Для группировки по стадиям применяют классификацию TNM (1997).

Т — первичная опухоль

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ T

— опухоль 1 см или меньше в наибольшем диаметре, ограниченная

щитовидной железой.

♦ Т

— опухоль до 4 см в наибольшем диаметре ограниченная щитовидной

железой.

♦ Т

— опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовид-

ной железой.

♦ Т

— опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы

щитовидной железы.

Все категории Т могут подразделяться на: а) солитарную опухоль; б) муль-

тицентрическую опухоль.

N — регионарные метастазы

♦ N

— регионарные лимфатические узлы не определяются.

♦ N

— метастазы в регионарных лимфатических узлах.

♦ N

— метастазы в гомолатеральных шейных лимфатических узлах.

♦ N

— метастазы в двусторонних, срединных или контралатеральных

шейных и медиастинальных лимфатических узлах.

218

Часть П. Частная онкология

М — отдаленные метастазы

♦ М

— отдаленные метастазы отсутствуют.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

9.3.4. Клиническая картина

Функциональные нарушения щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотире-

оз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным раком

щитовидной железы жалуются на наличие опухоли шеи, чувство нехватки воз-

духа и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно, годами.

С момента появления опухоли до первого обращения больного к врачу проходит

2-6 лет. У таких больных передне-боковая поверхность шеи деформирована.

Степень деформации бывает различной. В щитовидной железе пальпируется

плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел.

Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы, над ключицей. Щитовидная железа долго остается

подвижной. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возни-

кают редко, выражены они не ярко, нарастают медленно.

Следует сказать, что высокодифференцированный рак щитовидной железы

может протекать необычно. К «скрытому» раку относят опухоли до 1,5 см в

диаметре, которые клинически не определяются, а первым проявлением забо-

левания служат метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи.

При низкодифференцированных формах рака щитовидной железы боль-

ные могут предъявлять жалобы на опухолевидную припухлость шеи, измене-

ние голоса, затрудненные дыхание и прием пищи. Опухоль быстро увеличива-

ется. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 месяца с мо-

мента начала заболевания. При осмотре область щитовидной железы выбухает

(рис. 9.16), отмечается асимметрия шеи. В щитовидной железе пальпируется

плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью

инфильтрат, занимающий ту или иную ее часть.

9.3.5. Методы диагностики

Для диагностики рака щитовидной железы применяют данные опроса, ос-

мотра, пальпации, ультразвукового исследования щитовидной железы и

лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования.

Глава 9. Опухоли головы и шеи

219

С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ щитовидной

железы (рис. 9.17), эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищепро-

водящих путей, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию скеле-

та. Этот метод хорош для выявления

Рис. 9.17. Компьютерная томограмма

больной Р., 49 лет. Диагноз: рак щито-

видной железы.

1 — общая сонная артерия; 2 — внутренняя

яремная вена; 3 — первый грудной позво-

нок; 4 — первое ребро; 5 — правая ключица;

6 — правая доля щитовидной железы (опухо-

левые узлы в доли железы); 7 — левая доля

щитовидной железы (опухолевые узлы в доле

железы); 8 — ость лопатки; 9 — пищевод;

10 — трахея

В последние годы широкое распространение получило ультразвуковое ис-

следование. С помощью УЗИ щитовидной железы можно определить ее разме-

ры, объем, внутреннюю структуру, контуры образования, дифференцировать

кистозные и солидные образования, обнаружить мелкие (до 1,0 см в диаметре)

узлы. Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непаль-

пируемых лимфатических узлов шеи.

Радиоизотопная диагностика

131

1 также применяется для дифференциаль-

ной диагностики рака щитовидной железы от доброкачественных новообразова-

ний, воспалительных заболеваний (рис. 9.18).

Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случа-

ев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли и в 95 % случаев

правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выпол-

няют пункцию как щитовидной железы, так и увеличенных лимфатических

узлов шеи.

Приводим стандартные алгоритмы диагностики рака щитовидной железы

(«Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразова-

ний». — М., 2002).

С73.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С73.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С73.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С73.00.1.1.2. Непрямая фаринголарингоскопия (при поступлении и после

операции)

С73.00.1.1.3. Рентгенография органов грудной клетки

С73.00.1.1.4. Томография средостения

С73.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и области шеи

«скрытого» рака щитовидной железы.

*КодМКБ-10.

220

Часть II. Частная онкология

С73.00.1.1.6. Пункция опухолевого образования щитовидной железы

Примечание. При показаниях пункцию выполняют под контролем ультразву-

кового исследования.

С73.00.1.1.7. Консультация заведующего отделением

С73.00.1.1.8. Консилиум специалистов — хирурга, радиолога, химиотера-

певта (один раз — при планировании лечения, второй раз —

по показаниям после получения гистологического заключе-

ния после операции)

С73.00.1.1.9. ЭКГ стандартная

С73.00.1.2.10. Консультация анестезиолога

С73.00.1.1.11. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

С73.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С73.00.1.2.1. Консультация терапевта

С73.00.1.1.2. Пункция лимфатических узлов шеи

Примечание. Выполняют при обнаружении увеличенных лимфатических уз-

лов — при показаниях пункцию выполняют под контролем ультразвукового

исследования.

С 73.00.1.1.3. Фиброларинготрахеоскопия

С73.00.1.2.4. Рентгенография пищевода

С73.00.1.2.5. Томография трахеи

С73.00.1.2.6. Компьютерная томография шеи и средостения

С73.00.1.2.7. Фиброэзофагоскопия

С73.00.1.2.8. Биопсия опухоли трахеи, пищевода, глотки, гортани при по

дозрении на прорастание данных органов

С73.00.1.2.9. Сцинтиграфия скелета с технецием

С73.00.1.2.10. Рентгенография костей скелета

С73.00.1.2.11. Компьютерная томография костей

С73.00.1.2.12. Компьютерная томография легких

С73.00.1.2.13. Ультразвуковое исследование печени

С73.14.1.2.14. Консультация гинеколога

С73.00.1.2.15. Интраоперационное ультразвуковое исследование

С73.24.1.2.16. Изотопная ренография

Примечание. Выполняют при лечении радиоактивным йодом.

С73.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и фа

культативные)

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С73.00.1.3.1, С73.00.1.3.2

С73.00.1.3.3, С73.00.1.3.4, С73.00.1.3.5, выполняют до начала обследования,

С73.00.1.3.1. Определение группы крови

С73.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

С73.00.1.3.3. Реакция Вассермана

С73.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ