Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 9. Опухоли головы и шеи

221

С73.00.1.3.5. Исследование крови на австралийский антиген

С73.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, на 2-й день после

операции и за 2 дня до выписки)

С73.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в

течение курса лечения

С73.00.1.3.6.3. Анализ крови общий при химиотерапии 1 раз в неделю в те-

чение курса лечения

С73.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, на 2-й день после

операции и за 2 дня до выписки)

С73.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении 1 раз в неделю в

течение курса лечения

С73.00.1.3.7.3. Анализ мочи общий при химиотерапии 1 раз в неделю в тече-

ние курса лечения

С73.00.1.3.8. Анализ крови биохимический

С73.00.1.3.9. Биохимическая коагулография

С73.00.1.3.10. Электрокоагулография (по показаниям)

С73.00.1.3.11. Цитологическое исследование пунктата опухоли щитовид-

ной железы

С73.00.1.3.12. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла

шеи

С73.00.1.3.13. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операци-

онного материала (по показаниям)

С73.00.1.3.14. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С73.00.1.3.15. Изготовление и патоморфологическое исследование операци-

онного препарата срочное (по показаниям)

С73.00.1.3.16. Изготовление и патоморфологическое исследование операци-

онного препарата (плановое)

С73.00.1.3.17. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических пре-

паратов (у консультативных больных)

С73.00.1.3.18. Радиоиммунологическое определение уровня содержания

гормонов (ТЗ,Т4,ТТГ) в сыворотке крови (один раз — при

поступлении, затем — по показаниям)

9.3.6. Общие принципы лечения. Прогноз

В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, ле-

карственный методы.

Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовид-

ной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т

1,2а

) — это мини-

мальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная

резекция щитовидной железы (Т

2Ь

,Т

3а

), тиреоидэктомия (Т

зь

), расширенная ти-

реоидэктомия (Т

). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию

Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации

с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. Комби-

нированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке,

222

Часть И. Частная онкология

распространенном первичном или рецидивном раке, при нарушении абластики

во время операции.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов диф-

ференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактив-

ным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высоким

риском отдаленного метастазирования.

Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы явля-

ется адриамицин. Его эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наи-

более эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение

(тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных опера-

ций как заместительное. Также гормонотерапия применима в лечении генерали-

зованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.

Алгоритм лечебных мероприятий помогает выбрать наиболее рациональное

лечение в зависимости от стадии заболевания.

Приводим стандартные алгоритмы лечения рака щитовидной железы IIIа

стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новооб-

разований». — М., 2002).

С73.13.* РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ша СТАДИИ (T

)

С73.13.2. ЛЕЧЕНИЕ

С73.13.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Выполняют при высокодифференцированном раке щитовидной

железы у женщин в возрасте до 45 лет.

С73.13.2.1.1. Операции на щитовидной железе

Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные

ткани шеи.

С73.13.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы

С73.13.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия

С73.13.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С73.13.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С73.13.2.2.1.1. Операции на щитовидной железе

Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные

ткани шеи.

С73.13.2.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы

С73.13.2.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия

С73.13.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

(ДИСТАНЦИОННАЯ ГАММА-ТЕРАПИЯ)

С73.13.2.2.2.1. Предоперационная лучевая терапия

С73.13.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия

* Код МКБ-10.

Глава 9. Опухоли головы и шеи

223

Примечания:

1. Показана, если не проводили предоперационное облучение, при недиф-

ференцированном, плоскоклеточном и медуллярном раке щитовидной

железы.

2. Выполняют в случаях сомнения в радикальности операции при высоко-

дифференцированном раке щитовидной железы.

3. Возможно проведение лучевой терапии амбулаторно.

С73.13.2.2.2.2.1. Дистанционная лучевая терапия

С73.13.2.3. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Примечания:

1. Выполняют одним из нижеперечисленных препаратов под контролем ТЗ,

Т4, и ТТГ крови.

2. Дозировка зависит от объема операции.

С73.13.2.3.1. Тиреоидин 0,05-0,3 г в сутки per os постоянно

С73.13.2.3.2. L-тироксин 0,05-0,2 мг в сутки per os постоянно

С73.13.2.3.3. Тиреокомб 0,5-3 таблетки в сутки постоянно. Примечание.

Состав препарата: трийодтиронин — 0,01 мг; L-тироксин —

0,07 мг; йодистый калий — 0,15 мг.

С73.13.2.3.4. Трийодтиронин 0,01-ОДмгв сутки (по показаниям)

С73.13.2.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С 73.13.2.4.1. Трахеостомия при явлениях стеноза гортани

Прогноз рака щитовидной железы зависит от гистологического строения

опухоли, стадии заболевания. При дифференцированном раке 5-летнее выз-

доровление, по данным А. И. Пачеса (2000), отмечается в 93 % случаев. При

недифференцированном раке большинство больных погибают в течение бли-

жайших двух лет после лечения. Диспансеризация излеченных производит-

ся в сроки, общие для всех больных III клинической группы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие предопухолевые заболевания губы вы знаете?

2. Какие формы рака губы вы знаете?

3. Что такое хейлит Манганотти?

4. В какие лимфатические узлы наиболее часто метастазирует рак губы?

5. Перечислите виды лечения рака губы.

6. Каков прогноз при раке губы?

7. Какие предопухолевые заболевания полости рта вы знаете?

8. Какие отделы языка наиболее часто поражаются раком?

9. Перечислите этапы диагностики при раке языка.

10. Что такое операция Банаха?

11. Что

такое операция Крайля?

12. Какие предопухолевые заболевания щитовидной железы вы знаете?

13. Перечислите основные гистологические формы рака щитовидной железы.

14. Перечислите виды операций при раке щитовидной железы.

15. Каков прогноз при раке щитовидной железы?

Глава 10

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

10.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злока-

чественных новообразований у женщин. Заболеваемость РМЖ неуклонно

растет, являясь одной из главных причин смертности женщин среднего воз-

раста в экономически развитых странах. В России РМЖ занимает 1-е место

в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается

увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Если в

1992 г. стандартизованный показатель заболеваемости женского населения

составлял 32,1 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 38,5 на 100 000 населе-

ния, то есть прирост показателя составил 22,2 %; среднегодовой темп при-

роста — 2,3 %. Абсолютное число впервые выявленных больных в 2001 г.

составило 45 257 человек. Наибольшими показатели заболеваемости раком

молочной железы в 2001 г. в России были в Москве (83,5 на 100 000 населе-

ния), Санкт-Петербурге (84,5 на 100 000 населения), в Новгородской области

(71,6 на 100 000 населения), Ярославской области (70,2 на 100 000 населения);

наименьшими — в Республике Саха (Якутия) — 29,4 на 100 000 населения,

Чукотском автономном округе — 33,6 на 100 000 населения, Республике Ма-

рий Эл — 37,8 на 100 000 населения. В структуре смертности населения тру-

доспособного возраста в России РМЖ занимает 1-е место и составляет 24,3 %.

В 1992 г. стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100 000

населения, в 2001 г. — 17 на 100 000 населения, то есть прирост показателя

составил 12,8 %.

10.2. ФАКТОРЫ РИСКА

При выявлении групп повышенного риска по раку молочной железы учиты-

вается ряд факторов. Факторы риска рака молочной железы условно можно

разделить на эндогенные (связанные с внутренней средой организма) и экзо-

генные.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

225

10.2.1. Классификация факторов риска рака молочной железы

(Семиглазов В. Ф. и др., 2001)

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной систе-

мы организма:

1.1. Менструальная, половая, детородная, лактационная функции;

1.2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими

и предшествующими заболеваниями:

2.1. Ожирение;

2.2. Гипертоническая болезнь;

2.3. Сахарный диабет пожилых;

2.4. Атеросклероз;

2.5. Заболевания печени;

2.6. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);

2.7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

3. Генетические факторы (носители BRCA-1- или BRCA-2-генов):

3.1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные»

РМЖ);

3.2. Молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье);

3.3. Синдромы:

3.3.1. «РМЖ + опухоль мозга»;

3.3.2. «РМЖ + саркома»;

3.3.3. «РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз»;

3.3.4. «SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры

надпочечников»;

3.4. Раково-ассоциированные генодерматозы:

3.4.1. Болезнь Cowden — множественные трихолеммомы кожи + рак

щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой

кишки + РМЖ;

3.4.2. Болезнь BLOOM — аутосомальный наследственный генодер-

матоз + РМЖ.

4. Экзогенные факторы:

4.1. Ионизирующая радиация;

4.2. Курение;

4.3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;

4.4. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

10.2.2. Роль гормональных нарушений

Повышенный риск развития рака молочной железы связан с нарушением

функции гормонопродуцирующих органов. Определяющее значение имеет нару-

шение гормональной функции яичников, надпочечников, щитовидной железы,

гипофиза, гипоталамической системы. Отмечено увеличение риска развития

рака молочной железы при раннем менархе и поздней менопаузе и снижение —

у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов.

226

Часть II. Частная онкология

10.2.3. Другие факторы риска

В последние годы в развитии РМЖ большое внимание уделяется генетичес-

ким нарушениям. В литературе описаны два типа молекулярных нарушений

развития рака: мутация генов и индукция клеточной пролиферации

(Семи-

глазовВ. Ф., 2001). Мутация происходит в ключевых генах, ответственных за

регуляцию клеточного роста, дифференцировку и гибель клеток (Неr-2/neu,

с-тус, циклин D1, р53). В результате чего они или активизируются или, наобо-

рот, инактивируются. С помощью пролиферации осуществляется «опухольфор-

мирующий» эффект.

10.3. МАСТОПАТИИ

Мастопатия — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, ее

частота в различных популяциях составляет от 40 до 90 % (Семиглазов В. Ф.,

2001). По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фиброзно-кистоз-

ной болезнью, характеризующейся дисплазией — спектром пролиферативных

и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотноше-

нием эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе лежит

нарушение гормонального статуса организма, и поэтому мастопатии или дисп-

лазии относятся к дисгормональным гиперплазиям молочной железы. Многие

исследователи относят мастопатии, включающие большую группу заболеваний,

к предраковым.

10.3.1. Этиопатогенез

мастопатии

Этиопатогенез мастопатии определяют гормональные нарушения гипоталамо-

гипофизарно-яичниковой системы, обусловленные колебанием уровней факто-

ров роста и гормонов (эстрогена, прогестерона, дегидроэпиандростерона, трий-

одтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, В-хорионического чело-

веческого гонадотропина), а также изменениями концентрации и активности

цитоплазматических рецепторов к ним.

10.3.2. Классификация

В клинической практике принята следующая классификация мастопатии:

1. Диффузная (мелко и крупноочаговая).

2. Узловая.

3. Смешанная, когда на фоне диффузных изменений определяются узлы.

Д. В. Головин (1969) подразделяет диффузную мастопатию на 5 вариантов:

1. Мазоплазию (масталгию).

2. Фиброаденоматоз.

Пролиферация (от лат. proles — отпрыск, потомство и fero — несу): 1) разрастанние

ткани животного или растительного организма путем новообразования (размножения)

клеток. Может быть физиологической (например, нормальная регенерация, пролифера-

ция клеток молочной железы при беременности и кормлении) и патологической (напри-

мер, опухоли); 2) то же, что и пролификация.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 227

3. Фиброзирующий аденоз.

4. Цистоаденопапиллому.

5. Эктазию крупных протоков.

Различают два основных варианта фиброаденоматоза: непролиферирующий

и пролиферирующий.

Клинически различают три формы мастопатии: фиброзную, кистозную,

фиброзно-кистозную.

Гистологическая классификация доброкачественных опухолей молочной

железы (ВОЗ, 1978-1981):

1. Эпителиальные опухоли:

1.1. Интрадуктальная папиллома.

1.2. Аденома соска.

1.3. Аденома:

1.3.1. Тубулярная;

1.3.2. Л актирующая.

1.4. Прочие.

2. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли:

2.1. Фиброаденома:

2.1.1. Периканаликулярная (околопротоковая) фиброаденома;

2.1.2. Интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома:

2.1.2.1. Простой тип;

2.1.2.2. Клеточная внутрипротоковая фиброаденома.

2.2. Филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная).

3. Смешанные опухоли:

3.1. Опухоли мягких тканей;

3.2. Опухоли кожи.

4. Неклассифицируемые опухоли.

5. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание).

6. Опухолеподобные процессы:

6.1. Эктазия протока;

6.2. Воспалительные псевдоопухоли;

6.3. Гамартома;

6.4. Гинекомастия;

6.5. Прочие.

10.3.3. Клиническая картина

Первым симптомом мастопатии является боль в молочных железах, связанная

или не связанная с менструальным циклом; при осмотре определяются уплот-

нения диффузного или локального характера. Участки уплотнений не имеют

четких контуров, могут быть разными по консистенции и по размерам. При

мастопатии могут быть сероватые или желтого цвета, водянистые или слизе-

подобные выделения из соска. Если на фоне диффузно-кистознои мастопатии

выявляются отдельные узлы, то определяют узловую форму мастопатии. При

узловых формах патологический процесс локализуется преимущественно на

228

Часть II. Частная онкология

ограниченных участках в виде плотных конгломератов. Морфологически от-

мечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы — протоков,

долек и фиброзной соединительной ткани. Морфологически также отмеча-

ются кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией

эпителия.

При локализованных формах мастопатии, не поддающихся консервативно-

му лечению, необходимо хирургическое лечение: иссечение опухоли, сектораль-

ная резекция молочной железы.

10.3.4. Принципы негормональной и гормональной терапии

диффузной мастопатии

Лечение мастопатии должно носить комплексный характер и может включать

следующие методы:

1. Эндокринотерапия:

1.1. Терапия фитопрепаратами (мастодинон и др.).

1.2. Терапия антиэстрогенами (кломифен, тамоксифен, торемифен).

1.3. Терапия препаратами, подавляющими гонадотропную функцию гипо-

физа и приводящими к ановуляции или даже прекращению менстру-

альной функции (даназол).

1.4. Терапия эстрогенами в малых (физиологических) дозах.

1.5. Терапия андрогенами в малых дозах.

1.6. Эндокринотерапия, направленная на подавление секреции гипофи-

зом пролактина (парлодел, леводофа).

1.7. Терапия тиреотропными средствами и гормонами щитовидной желе-

зы (тиреоидин).

1.8. В возрасте 18-34 лет — последовательный прием эстрогенов и прогес-

тинов, оральных контрацептивов, прогестинов; в 35-47 лет — прием

эстрогенов и прогестинов; в 48-54 года — прием прогестинов, ан-

дрогенов и антиэстрогенов; в возрасте старше 55 лет — антиэстроге-

нов; у женщин доклимактерического возраста — антигонадотропинов

(бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их

рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дис-

плазии или cancer in situ).

2. Витамины.

3. Успокаивающие средства.

4. Дренирующие и мочегонные препараты.

5. Терапия сопутствующих заболеваний (в основном, заболеваний печени),

воздействие на ЦНС.

10.3.5. Диспансерное наблюдение

Оптимальная частота мониторинга пациенток группы риска при диффузных фор-

мах дисгормональных заболеваний — 6 месяцев; при узловых формах (при отказе

от оперативного лечения) — 3 месяца; при отсутствии клинических признаков

заболевания с наличием факторов риска: до 40 лет — 24 месяца, после 40 лет —

12 месяцев. Периодичность осмотров для здоровых женщин — 1 раз в год.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

229

10.4. ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профилактика рака молочной железы подразделяется на первичную, вторич-

ную и третичную.

Первичная профилактика — это предупреждение заболевания путем изу-

чения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды

и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация се-

мейной жизни, регулярная половая жизнь, своевременное осуществление дето-

родной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при

обоюдной онкологической отягощенности.

Вторичная профилактика — раннее выявление и лечение предопухолевых

заболеваний молочных желез — различных форм мастопатии, фиброаденом,

других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндок-

ринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушений функции

печени (Демидов В. П., 2000).

Третичная профилактика — предупреждение, ранняя диагностика и лече-

ние рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

10.5. ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Патолого-анатомическую характеристику рака молочной железы отражают

гистологические особенности опухоли. Они включают: размер опухоли, лока-

лизацию первичного очага в молочной железе, тип роста, морфологическое

строение, степень дифференцировки и злокачественности, наличие регионар-

ных метастазов.

Размер первичной опухоли является показателем биологической активнос-

ти опухоли и важным прогностическим фактором при раке молочной железы.

С увеличением массы опухоли нарастает ее агрессивность, интенсивность лим-

фогенного и гематогенного метастазирования. Локализация рака в молочной

Рис. 10.1. Пути оттока лимфы в регионар-

ные лимфатические узлы молочной железы

с учетом квадрантов (Чиссов В. И. и соавт.,

2002):

1 — околоареолярная сеть лимфатических со-

судов (сплетение Саппея); 2 — парамаммар-

ные лимфатические узлы: а — узел Бартельса,

б — узел Соргиуса; 3 — латеральные подмышеч-

ные лимфатические узлы; 4 — центральные

подмышечные лимфатические узлы; 5 — подло-

паточные лимфатические узлы; 6 — подключич-

ные лимфатические узлы; 7 — надключичные

лимфатические узлы; 8 — парастернальные

лимфатические узлы; 9 — позадигрудинные

лимфатические узлы; 10 — межгрудинные лимфа-

тические узлы (узел Роттера); 11 — лимфати-

ческие сосуды, направляющиеся в эпигастраль-

ную область

230

Часть II. Частная онкология

железе имеет прогностическое значение, что обусловлено путями лимфооттока

из разных квадрантов молочной железы (рис. 10.1). Метастазирование рака в

подмышечные лимфатические узлы наиболее часто происходит из опухолей,

расположенных в подареолярной зоне и на границе наружных и внутренних

квадрантов железы, что объясняется наиболее выраженной в этих зонах отво-

дящей лимфатической сетью. Опухоли, расположенные в медиальных и цент-

ральных отделах молочной железы, могут метастазировать в парастернальные

лимфатические узлы.

Важное прогностическое значение имеет тип роста опухоли, что отражает

степень ее злокачественности. По типу развития различают две основные фор-

мы рака: узловую и диффузную (диффузно-инфильтративную, отечно-инфиль-

тративную, панцирную, инфламаторную (мастито- и рожеподобную)).

По темпу роста различают:

1) быстрый рост опухоли (время удвоения опухоли 1-3 месяца);

2) средний (время удвоения размеров опухоли — от 3 до 12 месяцев);

3) медленный (время удвоения опухоли — более 12 месяцев).

По анатомической форме роста рака молочной железы различают 3 разно-

видности его роста (Семиглазов В. Ф. и др., 1986):

♦ узловые формы (отграниченно растущие, местно-инфильтративно расту-

щие);

♦ диффузные формы (отечные, диффузно-инфильтративные, лимфангити-

ческие);

♦ атипичные формы (рак Педжета, первично-метастатический (скрытый)

рак).

Морфологическая структура рака молочной железы имеет определенное зна-

чение для прогноза заболевания. Гистологическое строение опухоли зависит от

исходных клеток, из которых она развивается. Наиболее часто рак молочной

железы представлен инвазивным протоковым (рис. 10.2, см. вклейку) и инва-

зивным дольковым раком, а также их комбинациями.

На основании степени тканевой и клеточной атипии (изучение тубулярных

и протоковоподобных структур, числа митозов, клеточного полиморфизма)

определяют 3 степени злокачественности опухоли по сумме баллов (модифи-

цированная схема P. Scarff, H. Bloom и W. Richardson):

♦ I (низкая степень атипии) — 3-5 баллов;

♦ II (умеренная) — 6-7 баллов;

♦ III (высокая) — 8-9 баллов.

На мембранах клеток имеются белки — рецепторы, которые, соединяясь с

гормонами, могут определять скорость деления опухолевых клеток. Определе-

ние уровня рецепторов стероидных гормонов позволяет судить о чувствительно-

сти опухоли к гормональному лечению и определять тактику лечения.

10.6. ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам

железы; по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам; по кровеносным