Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 241

С50.00.1.3.11. Цитологическое исследование (интраоперационное) удален-

ного при операции материала (по показаниям)

С50.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препара-

тов

С50.00.1.3.13. Цитологическое исследование отделяемого из сосков

С50.00.1.3.14. Изготовление и исследование патоморфологического препа-

рата (срочное)

С50.00.1.3.15. Полное изготовление и исследование патоморфологического

препарата (плановое)

С50.00.1.3.16. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических пре-

паратов

С50.00.1.3.17. Определение гормональных рецепторов в удаленной опухоли

10.11 РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ. МЕТОДИКА САМООБСЛЕДОВАНИЯ

Чрезвычайно важным является раннее выявление рака молочной железы, так

как позволяет провести радикальное лечение, значительно улучшить результа-

ты и прогноз заболевания.

Самообследование является одним из дополнительных методов выявления

опухолей молочной железы. Самообследование молочных желез необходимо

проводить один раз в месяц на 6-12-й день от начала менструации. Неменстру-

ирующие женщины должны проводить самообследование в определенный, уста-

новленный ими самими день каждого месяца. Самообследование состоит из ос-

мотра и ощупывания молочных желез и подмышечных областей. Обследование

необходимо проводить при вертикальном (стоя) и при горизонтальном (лежа на

спине) положении тела. Необходимо осмотреть соски: нет ли их втяжения, не

изменились ли их цвет и форма, нет ли изъязвлений. Важно осмотреть кожу

желез: нет ли изменений цвета, отека, втяжений, изъязвлений. Самообследо-

вание молочных желез должна проводить каждая женщина, это поможет рань-

ше диагностировать рак молочной железы и улучшить результаты лечения.

10.12. СКРИНИНГ НА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Скрининг — массовое периодическое обследование здорового населения с целью

выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показы-

вает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей ле-

чебной сети себя не оправдала из-за низкой эффективности. Поэтому широкое

распространение получила концепция вторичной профилактики рака молочной

железы, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих

странах в виде национальных программ — программ предупреждения рака

молочной железы. По данным В. Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг пре-

дусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой

группы практически здоровых лиц и поэтому должен отвечать следующим

требованиям: высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему об-

наруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой груп-

пе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая

242

Часть II. Частная онкология

специфичность метода (позволяет исключить большинство здоровых женщин,

у которых нет рака молочной железы, и свести к минимуму число ложноотрица-

тельных заключений); приемлемая средняя стоимость одного выявленного слу-

чая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации

и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путя-

ми: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей

выявляемое™ рака молочной железы и характеристикой скринингового тес-

та. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагнос-

тических средств, которые обнаруживали бы проявление значительно более

ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургически-

ми, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает

высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физи-

кальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное

самообследование. Наиболее рациональна организация системы маммологичес-

кой помощи с целью ранней диагностики рака молочной железы и оказания

консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологическая

служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: авто-

матизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема —

смотровые (женские) кабинеты поликлиник — маммологические кабинеты об-

щей лечебной сети — онкологи поликлиник — онкологические поликлиники

и диспансеры.

10.13. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком

молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно-

регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормо-

нотерапия, иммунотерапия) воздействия.

Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда фак-

торов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптома-

тическим.

Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде,

после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень ре-

зорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выпол-

нения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов

опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который вклю-

чает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию.

10.13.1. Типы радикальных операций

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении

рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяются

на следующие виды:

1. Стандартная радикальная мастэктомия (Halsted W., 1989; Meyer W.,

1894) — одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 243

малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной

и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах ана-

томических футляров.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (Маг-

gottini M. A., Bucalossi Р., 1949; Urban J., 1951; Veroseni U., 1952; Хол-

динС. А., Дымарский Л. Ю., 1975) — одноблочное удаление молочной

железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточ-

ной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными

лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия (Wangensteen О., 1952) —

удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических

узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэкто-

мии Холстеда сохранением большой грудной мышцы (Patey D., Dyson W.,

1948) или обеих грудных мышц (Auchincloss Н., 1956; Madden J., 1965).

При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с

меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохра-

нение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции

верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функ-

ционально щадящих (рис. 10.11-10.13, см. вклейку).

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией (Пирогов Н. И., 1847;

Volkmann К., 1875; Winiwarter A., 1978) — удаление молочной железы

и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так на-

зываемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются

начальные (I-Па) стадии заболевания при локализации опухоли в наруж-

ных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с

тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия (ампутация) — удаление молочной железы с фас-

цией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является

распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопут-

ствующие заболевания.

7. Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо-

сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной

железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой

грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчат-

ки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в

медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена

из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной обла-

сти. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии

отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции

повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показа-

на послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной

железы.

8. Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной

железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоя-

244

Часть П. Частная онкология

тельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению.

Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных це-

лях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в

редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиноч-

ных очагах неинвазивного cancer in situ).

10.13.2. Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регио-

нарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению

отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных

результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой тера-

пии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся

споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном

периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение сте-

пени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазиро-

ванных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных

опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов

и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения.

Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45 Гр,

проведенные за 4-5 недель. Предоперационную лучевую терапию чаще прово-

дят укрупненными фракциями — ежедневно по 5 Гр на молочную железу с

двух тангенциальных полей, всего 5 фракций — 25 Гр, что по биологическо-

му изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракциониро-

вания — по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно

проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует

35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на мо-

лочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на

2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны

облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме — по 2 Гр

ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтратив-

ных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на

молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном

периоде.

10.13.3. Химиотерапия

Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высо-

кая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование

адъювантнои химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и

смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной

терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого про-

цесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение

результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций,

уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на

те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 245

монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания

нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом дей-

ствия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее

эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются хими-

опрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриами-

цин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых

потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила

схема ЦМФ в качестве адъювантной химиотерапии.

Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при

раке молочной железы (Переводчикова Н. И., 2000):

1. CMF:

— циклофосфан 100 мг/м

внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни;

— метотрексат 40 мг/м

в/в в 1-й и 8-й дни;

— 5-фторурацил 600 мг/м

в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса — каждые 4 недели (интервал 2 недели).

2. CAF:

— циклофосфан 100 мг/м

внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни;

— адриамицин 30 мг/м

в/в в 1-й и 8-й дни;

— 5-фторурацил 500 мг/м

в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса — каждые 4 недели.

Следующее важное звено в лечении больных РМЖ — неоадъювантная хи-

миотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадий-

ность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ.

10.13.4. Гормонотерапия

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных

желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если

более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогесте-

рону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи-

тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание

рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем

выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормо-

нотерапия.

Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные измене-

ния: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в

последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на

органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые

была применена шотландским хирургом G. Beatson в Глазго в 1896 г. Лучевая

кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой

кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадек-

ватностью суммарных доз.

Альтернативой хирургической или лучевой кастрации у менструирующих

и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизи-

рующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественно-

го аналога — бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаана-

246 Часть II. Частная онкология

лиз четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности

монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распро-

страненным раком молочной железы.

В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные

антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно

воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные ме-

ханизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в

менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные

лимфатические узлы.

Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связа-

ны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов,

селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен, а

также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих несте-

роидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (Фазлодекс, ICI182780)

и стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии,

следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опу-

холи или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После

овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года

для блокады надпочечниковых эстрогенов.

10.13.5. Иммунотерапия

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организ-

ма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами

химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необ-

ходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей кле-

точного и гуморального иммунитета. По данным Н. И. Переводчиковой (2000),

к иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны,

колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференциру-

ющие агенты, антиангиогенезные факторы.

10.13.6. Показания к комбинированному и комплексному лечению

Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза,

высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплек-

сных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется

лучевым, гормональным и лекарственным воздействием.

При начальных формах РМЖ может быть применено одно хирургическое

лечение — модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная ре-

зекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на

оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза

лечение может быть дополнено химиотерапией.

Ниже приведены (в сокращенном варианте) федеральные стандарты лече-

ния рака молочной железы I и Па стадий («Алгоритмы объемов диагностики и

лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

247

С50.01.* РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I СТАДИИ (T1N0M0)

С50.01.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С50.01.01.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечания:

1. Проводят при наличии неблагоприятных клинико-морфологических фак-

торов.

2. Лучевой, химиотерапевтический и гормонотерапевтический компоненты

выполняют по показаниям.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Па

СТАДИИ (T0N1M0, T1N1M0)

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая тера-

пия или операция и химиотерапия)

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, лучевая тера-

пия и химиотерапия)

Лечение рака молочной железы I и IIа стадий можно представить в виде

схемы (рис. 10.14).

Рак молочной железы I и На стадий

С50.02.21.2.

С50.02.21.2.2.

С50.02.21.2.3.

Рис. 10.14. Лечение больных раком молочной железы I-IIa стадий

Лечение больных РМЖ ПЬ и Ша стадий представляет собой сложную зада-

чу, требующую дальнейшего изучения. Ниже приведены федеральные стандар-

ты лечения больных РМЖ ПЬ и Ша стадий («Алгоритмы объемов диагностики

и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С50.02.12.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЬ

СТАДИИ (T2N1M0)

С50.02.12.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция и лучевая тера-

пия, операция и химиотерапия)

С50.02.12.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С50.02.12.2.2.1.1. Мастэктомия по Пирогову

С50.02.12.2.2.1.2. Мастэктомия по Маддену

С50.02.12.2.2.1.3. Мастэктомия по Пейти

С50.02.12.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

С50.02.12.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

* Код МКБ-10.

248 Часть II. Частная онкология

С50.02.12.2.2.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до

СОД 25 Гр (экв. 40 Гр). Облучение подключично-под-

мышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр

(экв. 35 Гр).

Операцию выполняют в ближайшие 3 дня

С50.02.12.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

С50.02.12.2.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии

проведения предоперационной лучевой терапии

С50.02.12.2.2.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон:

РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр)

С50.02.12.2.2.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов

риска): РОД 2,5 Гр до 50 Гр с учетом предоперацион-

ной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ

С50.02.12.2.2.2.2.1.3. Облучение при полном замещении лимфатического

узла опухолью, проращении его капсулы, опухоле-

вом росте в жировой клетчатке подключичной и/или

подмышечной зон: доведение дозы на подключично-

подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от пре-

доперационного облучения и ВДФ

С50.02.12.2.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии

предоперационной лучевой терапии

С50.02.12.2.2.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастазирования: РОД

2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня)

С50.02.12.2.2.2.2.2.2. Облучение грудной стенки: РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр

(экв. 40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней)

С50.02.12.2.2.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического

узла опухолью, проращении его капсулы, опухоле-

вом росте в жировой клетчатке подключичной и/или

подмышечной зон; облучение подключично-подмы-

шечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв.

48-50 Гр)

С50.02.12.2.2.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С50.02.12.2.2.3.1. Послеоперационная химиотерапия (при наличии не-

благоприятных клинико-морфологических факторов)

через 2 недели после операции

Примечание. Выполняют 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели.

С50.02.12.2.2.3.1.1. Схема лечения CMF

С50.02.12.2.2.3.1.2. Схема лечения CAF

С50.02.12.2.2.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Примечание. Проводят при менопаузе более 3 лет.

С50.02.12.2.2.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до

2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум)

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

249

С50.02.12.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, луче-

вая терапия и химиотерапия)

С50.02.12.3.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С50.02.12.2.3.1.1. Мастэктомия по Пирогову

С50.02.12.2.3.1.2. Мастэктомия по Маддену

С50.02.12.2.3.1.3. Мастэктомия по Пэйти

С50.02.12.2.3.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

С50.02.12.2.3.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

С50.02.12.2.3.2.1.1. Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций

до СОД 25 Гр (экв. 40 Гр)

С50.02.12.2.3.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

С50.02.12.2.3.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при условии

проведения предоперационной лучевой терапии

С50.02.12.2.3.2.2.1.1. Облучение парастернальной и надключичной зон:

РОД 2,5 Гр, 16 фракций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр)

С50.02.12.2.3.2.2.1.2. Облучение грудной стенки (при наличии факторов

риска): РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предопе-

рационной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом

ВДФ

С50.02.12.2.3.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического

узла опухолью, проращении его капсулы, опухоле-

вом росте в жировой клетчатке подключичной и/или

подмышечной зон: доведение дозы на подключично-

подмышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от пре-

доперационного облучения и ВДФ

С50.02.12.2.3.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии

предоперационной лучевой терапии

С50.02.12.2.3.2.2.2.1. Облучение зон регионарного метастазирования: РОД

2,5 Гр, СОД 40 Гр (экв. 46 Гр), 16 фракций (22 дня)

С50.02.12.2.3.2.2.2.2. Облучение грудной стенки: РОД 2,5, СОД 35-37,5 Гр

(экв.40-43 Гр), 14-15 фракций (18-20 дней)

С50.02.12.2.3.2.2.2.3. Облучение при полном замещении лимфатического

узла опухолью, проращении его капсулы, опухоле-

вом росте в жировой клетчатке подключичной и/или

подмышечной зон; облучение подключично-подмы-

шечной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД 42,5-45 Гр (экв.

48-50 Гр)

С50.02.12.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (пред-

ставленные схемы химиотерапии альтернативны)

С50.02.12.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане

Примечание. Выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели.

250

Часть П. Частная онкология

С50.02.12.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF

С50.02.12.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF

С50.02.12.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане

Примечание. Возможные варианты:

1-й вариант — химиотерапию начинают через 2 недели после послеопераци-

онной лучевой терапии;

2-й вариант — возможно выполнение химиотерапии одновременно с луче-

вой терапией;

3-й вариант — выполняют 4 курса химиотерапии с интервалом 4 недели.

С50.02.12.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF

С50.02.12.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF

С50.02.12.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Примечание. Проводят по показаниям.

С50.02.12.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до

2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум). Суста-

нон 250 по 250 мг 1 раз в месяц, срок лечения до 2 лет

(аналоги — пролотестон, омнандрен)

С50.02.22.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ-

ЗЫ ПЬ СТАДИИ (T

)

С50.02.22.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (операция, луче-

вая терапия и химиотерапия)

С50.03.01.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ-

ЗЫ Ша СТАДИИ (T

)

С50.03.01.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Возможные варианты:

1-й вариант — предоперационная лучевая терапия, операция, послеопераци-

онная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия;

2-й вариант — предоперационная химиотерапия, операция, послеопераци-

онная лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия;

3-й вариант — предоперационная химиотерапия, предоперационная луче-

вая терапия, операция, послеоперационная лучевая терапия, послеопера-

ционная химиогормонотерапия.

Больным с ПЬ и Ша стадиями рака проводят комбинированное лечение:

предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную

мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны

регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или допол-

нена химиотерапией (рис. 10.15).

Лечение больных РМЖ ШЬ стадии представляет определенные трудности

в связи с агрессивностью течения, запущенностью процесса. Ниже приведены