Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

251

Рак молочной железы IIb и IIIa стадий

Рис. 10.15. Лечение больных раком молочной железы IIb и Ша стадий

федеральные стандарты лечения при ШЬ стадии («Алгоритмы объемов диагно-

стики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С50.03.02.2.*

С50.03.02.2.3.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕ-

ЗЫ ШЬ СТАДИИ (Т

N любая М

)

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Последовательность компонентов лечения: химиотерапия, луче-

вая терапия, гормонотерапия, при положительном эффекте — операция.

С50.03.02.2.3.1.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Примечание. Операции выполняют при эффективном химиогормонолучевом

лечении.

С50.03.02.2.3.

С50.03.02.2.3.2.1.

С50.03.02.2.3.2.1.1.

С50.03.02.2.3.2.1.2.

С50.03.02.2.3.2.2.

Мастэктомия по Пейти

Мастэктомия по Холстеду

Мастэктомия по Пирогову

Мастэктомия по Маддену

Мастэктомия с прескаленной биопсией

ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (луче-

вую терапию начинают через 2 недели после химиоте-

рапии)

Облучение молочной железы: РОД 5 Гр, 5 фракций до

СОД 25 Гр (экв. 40 Гр). Облучение подключично-под-

мышечной зоны: РОД 4 Гр, 6 фракций до СОД 24 Гр

(экв. 35 Гр)

Одновременно — облучение надключичного метастати-

ческого узла локальным полем: РОД 4 Гр, СОД 24 Гр

(экв. 35 Гр). Операцию выполняют в ближайшие

3 дня после окончания лучевой терапии

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

*КодМКБ-10.

252 Часть П. Частная онкология

С50.03.02.2.3.2.2.1. Облучение парастернальной зоны: РОД 2,5 Гр, 16 фрак-

ций до СОД 40 Гр (экв. 46 Гр)

С50.03.02.2.3.2.2.2. Облучение надключичной зоны: РОД 2,5 Гр до СОД

45 Гр (экв. 50 Гр) при отсутствии прескаленной био-

псии

С50.03.02.2.3.2.2.3. Облучение грудной стенки при наличии факторов рис-

ка: РОД 2,5 Гр до СОД 50 Гр с учетом предоперацион-

ной лучевой терапии. Подсчет дозы с учетом ВДФ

С50.03.02.2.3.2.2.4. Облучение при полном замещении лимфатического!

узла опухолью, проращении его капсулы, опухолевом

росте в жировой клетчатке подключичной и/или под-

мышечной зон: доведение дозы на подключично-под-

мышечную зону до 48-50 Гр с учетом дозы от предо-

перационного облучения и ВДФ

С50.03.02.2.3.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (пред-

ставлены альтернативные схемы химиотерапии)

С50.03.02.2.3.3.1. Химиотерапия в предоперационном плане

Примечание. Выполняют 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели.

С50.03.02.2.3.3.1.1. Схема лечения CMF

С50.03.02.2.3.3.1.2. Схема лечения CAF

С50.03.02.2.3.3.2. Химиотерапия в послеоперационном плане

Примечание:

♦ начинают через 2 недели после лучевой терапии,

♦ возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лечения,

♦ выполняют 4 курса химиотерапии с интервалом 4 недели.

С50.03.02.2.3.3.2.1. Схема лечения CMF

С50.03.02.2.3.3.2.2. Схема лечения CAF

С50.03.02.2.3.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Примечание. Проводят по показаниям.

С50.03.02.2.3.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно в течение до 2 лет

(аналоги — нольвадекс, зитазониум)

С50.03.02.2.3.4.2. Сустанон 250 по 250 мг 1-2 раза в месяц, срок лечения

до 2 лет (аналоги — пролотестон, омнандрен)

С50.03.02.2.3.4.2. Двусторонняя овариэктомия

С50.03.02.2.3.4.3. Лапароскопическая овариэктомия

С50.03.02.2.3.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение

малого таза — два противолежащих переднезадних

поля 13-14 х 10 см — РОД 4 Гр, СОД 12 Гр, 3 фракции

(экв. 18 Гр)

С50.03.02.2.3.4.5. Лекарственная кастрация — золадекс 3,6 мг 1 раз в

28 дней в течение 6-12 месяцев

С50.03.02.2.4.2.2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (в плане консервативного лечения)

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

253

С50.03.02.2.4.2.2.1. Лучевая терапия по схеме динамического фракциони-

рования:

на молочную железу: РОД 4 Гр — 3 фракции, затем РОД 2 Гр до СОД 36 Гр;

перерыв 2 недели; после перерыва доведение дозы

(РОД 2 Гр) до 60 Гр (с учетом ВДФ); возможно локаль-

ное облучение опухоли до СОД 65 Гр (с учетом ВДФ)

облучение зон РОД 2,5 Гр до СОД 42,5 Гр (экв. 48 Гр); перерыв 10-

регионарного 14 дней; после перерыва доведение дозы до 60 Гр (с

метастазирования: учетом ВДФ) на пораженные лимфатические узлы с

локального поля

С50.03.02.2.4.3. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ (прово-

дят 6 курсов химиотерапии с интервалом 4 недели)

С50.03.02.2.4.3.1. Схема лечения CMF

С50.03.02.2.4.3.2. Схема лечения CAF

С50.03.02.2.4.4. ГОРМОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

Примечание. Проводят по показаниям.

С50.03.02.2.4.4.1. Тамоксифен 20 мг внутрь ежедневно, срок лечения до

2 лет (аналоги — нольвадекс, зитазониум)

С50.03.02.2.4.4.2. Сустанон 250 по 250 мг 1-2 раза в месяц, срок лечения

до 2 лет (аналоги —пролотестон, омнандрен)

С50.03.02.2.4.4.2. Двусторонняя овариэктомия

С50.03.02.2.4.4.3. Лапароскопическая овариэктомия

С50.03.02.2.4.4.4. Лучевое выключение функции яичника: облучение

малого таза

С50.03.02.2.4.4.5. Лекарственная кастрация (золадекс 3,6 мг 1 раз в

28 дней в течение 6-12 месяцев)

С50.06. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРА-

ТИВНАЯ ФОРМА (любая TN

)

С50.06.00.2. ЛЕЧЕНИЕ

С50.06.00.2.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Возможные варианты лечения:

1-й вариант — химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамичес-

кого фракционирования), операция. Лечение проводят на фоне гормоно-

терапии;

2-й вариант — химиотерапия (2 курса), лучевая терапия (схема динамичес-

кого фракционирования). Лечение проводят на фоне гормонотерапии;

3-й вариант — возможно проведение химиотерапии на фоне лучевого лече-

ния.

Таким образом, больным с ШЬ стадией рака показано комплексное лечение

с применением лучевой и химиогормональнои терапии и радикальной мастэк-

томии (рис. 10.16).

254

Часть II. Частная онкология

Рак молочной железы

IIIb стадии

Рис. 10.16. Лечение больных раком молочной железы ШЬ стадии

Лечение рака молочной железы IV стадии представляет собой особо трудную

задачу.

Ниже приведены федеральные стандарты лечения рака молочной железы

IV стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных ново-

образований». — М., 2002).

С50.04. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ (Т любая N любаяM

)

С50.04.00.2. ЛЕЧЕНИЕ

С50.04.00.2.3. КОМБИНИРОВАНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. План лечения индивидуальный:

♦ 1-й вариант — химиотерапия, лучевая терапия. Лечение проводят на]

фоне гормональной терапии;

♦ 2-й вариант — химиотерапия, лучевая терапия, при положительном эф-

фекте — операция. Лечение проводят на фоне гормональной терапии (при|

положительном гормональном статусе опухоли).

При IV стадии проводится симптоматическое лечение: паллиативная лучевая

и химиогормонотерапия, при больших распадающихся опухолях — паллиатив-

ная операция: ампутация или мастэктомия (рис. 10.17).

10.14. ПРОГНОЗ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании данных о стадии опухолевого процесса и биологических харак!

теристик опухоли необходимо оценить прогноз заболевания и выработать!

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы 255

Рис. 10.17. Лечение больных раком молочной железы IV стадии

оптимальный план лечения данной пациентки. Различают большое количество

прогностических факторов: размер опухоли, состояние регионарных лимфа-

тических узлов, степень дифференцировки опухоли, рецепторы эстрогенов,

НЕК2/пеи-статус. Предсказывающие факторы освещают связь между биоло-

гией опухоли и эффективностью лечения, коррелируют с частотой объектив-

ного ответа независимо от прогноза, разделяют больных по чувствительности

к различным видам лечения. Этих факторов различают меньшее количество:

рецепторы эстрогенов и оценка гормональной терапии, НЕR2/neu-статус и оцен-

ка ответа на герцептин и т.д.

Наиболее важными прогностическими признаками являются: распростра-

ненность процесса, количество метастазов в подмышечных лимфатических уз-

лах, отек молочной железы, наличие инвазивных свойств протоковой карцино-

мы, степень злокачественности опухоли.

Отдаленные результаты лечения принято оценивать по 5-летней выжива-

емости.

Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при кото-

рой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней

выживаемости при I стадии рака у 96 %, Па — у 90 %, ПЬ — у 80 %, Ша — у

87 %, ШЬ — у 67 % больных (В. П. Демидов, 2000).

10.15. СИСТЕМА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

И ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При диспансеризации больных раком молочной железы контрольный осмотр

осуществляется: первые 2 года с частотой 1 раз в 3 месяца, до 5 лет — 1 раз в

6 месяцев, последующие годы — 1 раз в год.

Проблема качества жизни больных раком молочной железы, обусловлена, с

одной стороны, достигнутыми высокими показателями лечения (одногодичная

продолжительность жизни составляет 90 %), с другой стороны, значительны-

ми психологическими и социальными аспектами мастэктомии. Различают три

цели реабилитации (Баженова А. П. и др., 1985):

1) восстановительную — без потери трудоспособности;

2) поддерживающую — с потерей трудоспособности, которую можно умень-

шить соответствующим лечением;

256

Часть . Частная онкология

3) паллиативную — при прогрессировании заболевания, когда предупрежда-

ют развитие некоторых осложнений.

Консервативные (компрессионный массаж, лечебная физкультура, физиоте-

рапия) и хирургические (восстановление молочной железы, наложение лимфо-

венозных анастомозов, иссечение рубцов) методы лечения, как показывает прак-

тика, явно недостаточны. В настоящее время применяют различные методики

реконструктивно-пластических операций молочной железы. Очень важными

являются вопросы психологической реабилитации больных раком молочной

железы.

При экспертизе нетрудоспособности больных проводится оценка утраты

трудоспособности. При этом оценивается клинический прогноз, который зави-

сит от следующих факторов:

♦ клинико-морфологические факторы (размер опухоли, ее локализация в

органе, характер поражения регионарных лимфатических узлов, нали-

чие отдаленных метастазов, гистологическое строение, степень дифферен-

цировки);

♦ общебиологические факторы (возраст, клиническое проявление заболева-

ния, наличие сопутствующих заболеваний, иммунный статус больной);

♦ факторы, связанные с видом проведенного лечения и наличием ближай-

ших и отдаленных последствий лечения;

♦ социальные факторы (характер и условия труда, образование, профессия,

стаж работы больной).

Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень нарушения жиз-

недеятельности, социальной дезадаптации и, при необходимости, разработать

программу реабилитации больных раком молочной железы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Охарактеризуйте состояние заболеваемости раком молочной железы в Рос

сийской Федерации.

2. Перечислите основные факторы риска развития рака молочной железы.

3. Определите место и роль гормональных нарушений в этиопатогенезе рака

молочной железы.

4. Чем отличаются клинические проявления и тактика лечения при узловой

и диффузной мастопатии?

5. Каковы основные принципы лечения мастопатии?

6. Какие существуют методы профилактики рака молочной железы?

7. Назовите пути метастазирования при раке молочной железы.

8. Назовите основные факторы, определяющие стадирование при раке молоч-

ной железы.

9. Какие размеры опухоли соответствуют стадии рака молочной железы?

10. Чем характеризуется отечно-инфильтративная форма рака молочной же-

лезы?

11. Приведите дифференциально-диагностические критерии мастита и масти-

топодобной формы рака молочной железы.

Глава 10. Предраковые заболевания и рак молочной железы

257

12. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать рак Педжета?

13. В чем заключается понятие «скрининга» на рак молочной железы?

14. Какие методы обследования необходимы при подозрении на рак молочной

железы?

15. В какой период менструального цикла необходимо проводить обследование

молочных желез?

16. Опишите клинические признаки рака молочной железы.

17. Назовите виды операций при раке молочной железы и укажите, каким из

них отдается предпочтение в последние годы.

18. Определите показания к комбинированному и комплексному лечению рака

молочной железы.

19. Какие факторы определяют прогноз при раке молочной железы?

20. Перечислите режимы лучевой терапии при раке молочной железы.

21. Какие схемы химиотерапии чаще используют при раке молочной железы?

22. Каковы отдаленные результаты лечения больных при ранних и запущен-

ных стадиях рака молочной железы?

23. С какой частотой необходимо проводить диспансерное наблюдение больных

раком молочной железы после радикального лечения?

24. В чем заключается реабилитация больных после радикального лечения?

25. Перечислите критерии определения нетрудоспособности при раке молочной

железы.

Г лава 11

РАК ЛЕГКОГО

11.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

Рак легкого (РЛ) — широко распространенное заболевание. В структуре забо-

леваемости злокачественными новообразованиями РЛ в России занимает 1-е

место.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого у мужчин в

1992 г. составлял 78,1 на 100 000 населения, а в 2001 г. — 62,9 на 100 000 на-

селения (убыль — 20,3 %), у женщин в 1992 г. — 8,2 на 100 000 населения, а в

2001 г. — 7,2 на 100 000 (убыль — 14,9 %).

В 2001 г. в России у 62 145 человек был впервые установлен диагноз рака

легкого (мужчин — 51 962 чел., женщин — 10 183); интенсивный показатель

заболеваемости составил 43,2 на 100 000.

Рис. 11.1. Заболеваемость раком легкого (на 100 000 населения) по полу и возрасту

(собственные данные)

Глава 11. Рак легкого

259

В 2001 г. наибольшие показатели заболеваемости РЛ в России были зарегис-

трированы в Алтайском крае (интенсивные показатели на 100 000 населения) —

58.1, Курганской и Курской областях — 56,4, Тамбовской области — 55,2, Че-

лябинской области — 54,6. Наиболее низкие показатели заболеваемости в РФ

были в Чукотском автономном округе — 17,4 и Республике Тува — 24,2.

Наиболее высокая заболеваемость РЛ отмечается в Новой Зеландии (маори),

стандартизованные показатели составляют 99,7 °/

000

; минимальная заболева-

емость раком легкого в Мали — 5,3 °/

000

(Cancer nc dence. n f ve cont nents,

1997, Vol. 7). В США в конце 1980-х гг. абсолютное число впервые заболевших

превысило 100 000 человек.

Мужчины заболевают в 5-8 раз чаще женщин.

Наиболее часто заболевание регистрируется в возрасте 50 лет и старше (см.

рис. 11.1).

Смертность от рака легкого в России в последнее десятилетие имеет тенден-

цию к снижению. В 1992 г. показатели смертности мужчин на 100 000 населе-

ния составляли 72,5, в 2001 г. — 58,2 (убыль — 21 %), а женщин — соответ-

ственно 7,29 и 5,96 (убыль — 22 %).

11.2. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причин возникновения РЛ много, они носят как экзогенный, так и эндогенный

характер. Однако решающее значение имеют экзогенные факторы: курение

табака, загрязнение окружающего воздушного бассейна канцерогенными ве-

ществами и радиоактивными изотопами — как в результате радиоактивного

заражения, так и естественного природного изотопа — газа радона.

Урбанизация, рост числа промышленных предприятий приводят к загрязне-

нию канцерогенными веществами (3,4-бензпирен, бензантрацен и т.д.) почвы,

воды, атмосферного воздуха.

Курение табака опасно тем, что в результате высокой температуры зажжен-

ной сигареты происходит образование канцерогенных веществ (в частности,

бензпирена и бензантрацена), а также большого числа частиц копоти (до 1 млн

от одной сигареты), которые действуют на реснитчатый эпителий слизистой

бронхиального дерева, приводя к его гибели. Большую роль в мутагенном эф-

фекте ДНК и РНК, хромосомного аппарата клеток играет радиоактивный изо-

топ — полоний-210 с длительным периодом полураспада, который при куре-

нии табака переходит в дым и надолго задерживается в организме. Синергизм

действия бензпирена и полония-210 быстрее приводит к раковому перерож-

дению клеток. Отмечена корреляция между заболеваемостью РЛ и курением

табака.

Наиболее изучен патогенез плоскоклеточного рака легкого: в результате выше-

указанных отрицательных воздействий и хронического воспаления происходит

атрофия эпителия бронхов с уменьшением количества бокаловидных клеток,

замещение железистых компонентов слизистой фиброзной тканью. Цилиндри-

ческий эпителий постепенно превращается в плоский, многослойный. Возникают

очаги метаплазии (дисплазии) слабой, средней и выраженной степени, которые

переходят сначала в преинвазивный, а далее в инвазивный рак.

260 Часть И. Частная онкология

Патогенез других гистологических форм изучен мало. Так, известно, что

мелкоклеточный РЛ (MPЛ) развивается из клеток Кульчицкого и из нейросекре-

торных клеток, происходящих из нейроэктодермального зачатка. Установлено,

что основным действующим моментом в развитии МРЛ является воздействие

диэтилнитрозоамина и дибутилнитрозоамина на эти клетки. МРЛ относят к

опухолям АПУД-системы, обладающим некоторыми особенностями клиничес-

кого течения ввиду выделения ими биологически активных веществ (сомато-

тропина, инсулина, кальцитонина, АКТГ и др.).

При аденокарциноме большое значение придают эндогенным, преимуще-

ственно гормональным факторам, а также генетической предрасположенности

и, в частности, способности к метаболической активации канцерогенов внутри

организма.

В свете современных данных становление опухолей легкого — канцероге-

нез — рассматривается на генетическом уровне. Установлено, что это сложный,

многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изме-

нений, приводящих к нарушениям регуляции основных клеточных функций:

пролиферации, дифференцировки, естественной гибели клеток (апоптоза) и

наследственной информации ДНК клетки.

К предраковым заболеваниям легких относят хронический бронхит, пневмо-

склероз, хронические нагноительные процессы в легких, некоторые формы

хронического туберкулеза, аденому бронхов, кисты, поликистоз, доброка-

чественные опухоли легких. Н. П. Напалков и соавт. (1982), Р. И. Вагнер и

соавт. (1986) не согласны со столь широким толкованием «предраков легкого».

Они считают их фоновым состоянием, предшествующим и способствующим воз-

никновению РЛ. Эти заболевания приводят к постепенным (в течение 15-20 лет)

морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева. По-

этому лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболевания-

ми, особенно курильщики со стажем 20 и более лет, а также имеющие контакт

с канцерогенами на производстве, составляют группу повышенного риска забо-

левания РЛ и требуют особого внимания при обследовании, так как именно у

них чаще всего и возникает РЛ.

11.2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Профилактика онкологических заболеваний, и рака легкого в частности, оста-

ется чрезвычайно актуальной проблемой.

Одним из важнейших элементов в профилактике онкозаболеваний является

рационально организованная противораковая пропаганда. От широты и каче-

ства ее проведения среди населения во многом зависит как ранняя диагностика,

так и успех в лечении.

Противораковая пропаганда — это долг и служебная обязанность не только

онколога, но и врача любой специальности.

Ведущая роль в организации противораковой пропаганды принадлежит

онкологической службе, которая совместно с санитарно-просветительскими

службами должна осуществлять организационно-методическое руководство этой