Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11. Рак легкого

281

3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой обо-

лочки бронха специальными щипцами) — наиболее эффективный вид

биопсии при эндобронхиальном и смешанном раке, мазок-отпечаток на

предметном стекле направляется на цитологическое исследование, а сам

кусочек в пробирке — на гистологическое исследование.

Выбор биопсийной техники целиком определяется врачом-эндоскопистом.

Обязательным является выполнение самой биопсии, причем не менее чем с дву-

кратным забором материала.

4. Дифференциально-тактический этап — сложная дифференциальная ди-

агностика патологических процессов, схожих с раком легкого, оценка стадии

этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются:

1) рентгеноскопия;

2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия;

3) бронхография;

4) компьютерная томография;

5) фибробронхоскопия (ФБС) и ригидная бронхоскопия (РБС);

6) ангиография;

7)торакоскопия;

8) медиастиноскопия;

9) магнитно-резонансная томография (МРТ);

10) искусственный пневмоторакс;

11) диагностическая торакотомия.

Прочие упоминаемые в научной литературе методы — медиастиноскопия по

Карленсу, парастернальная медиастинотомия, прескаленная биопсия — приме-

няются в ограниченном числе специализированных учреждений. Обязательно

учитываются клинические и лабораторные данные.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для

исключения сосудистой патологии корня легкого, так как нередко расширение

и уплотнение корня вызываются не опухолью или увеличенными лимфатичес-

кими узлами, а аневризматически измененными легочными сосудами. Исполь-

зовать данный метод до ФБС нецелесообразно, так как даже при обнаружении со-

судистой патологии рентгеноскопия не позволяет полностью исключить ЦРЛ.

Трансторакальная пункционная биопсия (трансторакальная пункция —

ТТП) производится в рентгенокабинете, оснащенном аппаратом с усилителем

рентгеновского изображения. Применяется для верификации шаровидных об-

разований легких, в том числе ПРЛ и солитарных метастазов. Общие правила

выполнения такие же, как для плевральной пункции. Под визуальным рентге-

нотелевизионным контролем после местной анестезии длинную тонкую иглу

с мандреном проводят до края патологического образования в паренхиме лег-

кого. Мандрен извлекают, после чего производят аспирацию материала. Био-

птат размазывают по предметному стеклу и направляется на цитологическое

исследование. Возможные осложнения: пневмоторакс вследствие засасывания

атмосферного воздуха или разрыва легочной буллы при эмфиземе легких; при

282

Часть . Частная онкология

неверной оценке противопоказаний и нарушении методики возможно ранении

крупного сосуда или сердца. Метод применяется и в амбулаторных условиях.

Бронхография — метод искусственного контрастирования бронхиального де-

рева. Применяется после получения сомнительных рентгенотомографическихи

бронхоскопических данных для диагностики различных ХНЗЛ (доказательства

«от обратного»: обнаружение на бронхограммах признаков деформирующего)

бронхита или бронхоэктатической болезни исключает ЦРЛ). До ФБС исполу

зование бронхографии нецелесообразно, так как в зоне нарушения легочной

вентиляции при ЦРЛ развиваются хроническое воспаление и бронхоэктазии.

При ПРЛ бронхография может быть использована при отрицательном резулы

тате ТТП для получения картины стеноза или симптома «ампутации» бронхам

опухоли, но окончательный диагноз устанавливается при торакотомии.

Ригидная бронхоскопия (РБС) применяется для чрезбронхиальной биоп-

сии — пункция опухоли при перибронхиальном раке, а также пункция меди-

астинальных лимфатических узлов при необходимости установить гистологи

ческий вариант. Это более сложный метод, чем ФБС, и выполняется только в

стационарных условиях под наркозом.

Ангиография — контрастное исследование легочных сосудов — позволяет

получить такие же симптомы изменения сосудов, как бронхография — призна-

ки поражения бронхов (неровность контуров, сужение просвета, полная обту-

рация за счет прорастания опухоли). Применяется в стационарных условная

и относительно редко: нужна ангиографическая приставка, а полностью даты

заключение о злокачественности процесса по данным ангиографии нельзя.

Торакоскопия — эндоскопический метод, предназначенный для визуаль-

ного изучения грудной полости. Если опухоль еще не достигает висцеральной

плевры или уже прорастает париетальную плевру, применение торакоскопия

бесполезно из-за недостижимости опухоли. Достоинством метода является воз-

можность щипцевой биопсии плевры и легочной ткани, что чаще всего необхо

димо при диссеминированном очаговом поражении легких неясной природа

(канцероматоз, множественные метастазы, милиарный туберкулез). Ослож-

нения при торакоскопии те же, что и при ТТП. Этот метод исследования чаще

используется в госпитальных условиях.

Медиастиноскопия — травматичный метод, приводящий к редким, но са-

мым опасным осложнениям; по технической сложности сравним с хирургичес

ким вмешательством. Используется для тотальной биопсии отдельных групп

медиастинальных лимфатических узлов. Производится под наркозом, в стали

онаре.

МРТ по своим характеристикам незначительно (недостоверно) превосходит

КТ и является методом выбора при наличии в медицинском учреждении ком-

пьютерного томографа или методом решения аналогичных дифференциально

диагностических задач при его отсутствии.

Диагностическая пункция плевральной полости: проводится при наличии

выпота в плевральной полости, для определения его характера (рис. 11.13, см

вклейку).

Искусственный пневмоторакс накладывается при необходимости отлвя

чить патологическое образование грудной стенки от опухоли легкого. Каи

Глава 11. Рак легкого

283

тина изучается при рентгенографии легких, рентгенотелевизионном просве-

чивании или КТ.

Диагностическая торакотомия выполняется после применения всех методов

исследования при негативных результатах обследования и является окончатель-

ным диагностическим этапом.

Окончательный диагноз больного раком легкого должен состоять из 3 частей:

1. Основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру

и стадию рака.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

В 2002 г. были изданы «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче-

ственных новообразований», в разработке которых принимали участие ведущие

онкологи России. Ниже приведены (в полном объеме) стандартные алгоритмы

диагностики рака легкого.

С34.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С34.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С34.00.1.1.2. ЭКГ стандартная

С34.00.1.1.3. Исследование функции внешнего дыхания

С34.00.1.1.4. Рентгенография легких в двух проекциях и томография

С34.00.1.1.5. Рентгенологическое контрастное исследование пищевода

С34.00.1.1.6. Бронхологическое исследование

С34.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства

С34.00.1.1.8. Цитологическое исследование мокроты (5 раз)

С34.00.1.1.9. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли легкого

С34.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением

С34.00.1.1.12. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, бронхоло-

га, рентгенолога

С34.00.1.1.13. Консультация анестезиолога

С34.00.1.1.14. Консультация терапевта

С34.00.1.1.15. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации).

С34.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.2.1. Исследование функции внешнего дыхания (электрокимогра-

фия, радиопневмография)

С34.00.1.2.2. Торакоскопия

С34.00.1.2.3. Диагностическая торакотомия

С34.00.1.2.4. Компьютерная томография

С34.00.1.2.5. Ядерно-магнитный резонанс

*КодМКБ-10.

284

Часть И. Частная онкология

С34.00.1.2.6.1. Пункция опухоли легкого под контролем ультразвуково

исследования

С34.00.1.2.6.2. Трансбронхиальная пункция

С34.00.1.2.7.1. Пункция лимфатических узлов средостения под контрол(

ультразвукового исследования

С34.00.1.2.7.2. Пункция костного мозга

С34.00.1.2.7.3. Пункция плевральной полости при плеврите

С34.00.1.2.7.4. Диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинум

С34.00.1.2.7.5. Пункция перикарда

С34.00.1.2.7.6. Пункционная биопсия периферических лимфатических уз-

лов

С34.00.1.2.7.7. Пункционная биопсия печени, почек, костного мозга

С34.00.1.2.8. Лапароскопия

С34.00.1.2.9. Ревизионная лапаротомия

С34.00.1.2.10. Рентгенография костей скелета

С34.00.1.2.11. Прескаленная биопсия

С34.00.1.2.12. Радионуклидная диагностика метастазов

С34.00.1.2.12.1. Сканирование костей скелета

С34.00.1.2.12.2. Сканирование головного мозга

С34.00.1.2.12.3. Радиоизотопная ренография

С34.00.1.2.13. Ангиография (медиастинальная флебография, ангиопневмо-

нография)

С34.00.1.2.14. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, гру

ной стенки, средостения.

С34.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С34.00.1.3.1, С34.00.1.3.1

С34.00.1.3.3.С34.00.1.3.4, С34.00.1.3.5 выполняют до начала обследовани

С34.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор

С34.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген

С34.00.1.3.3. Определение группы крови

С34.00.1.3.4. Реакция Вассермана

С34.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ

С34.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после опер

ции, в послеоперационном периоде — 1 раз в неделю)

С34.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии-

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С34.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, через 2 дня после

операции, за два дня до выписки)

С34.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии -

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С34.00.1.3.8. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям)

С34.00.1.3.9. Анализ крови биохимический, кислотно-щелочное состояни

С34.00.1.3.10. Биохимическая коагулография

С34.00.1.3.11. Электрокоагулография

Глава 11. Рак легкого

285

С34.00.1.3.12. Цитологическое исследование мокроты (5 раз)

С34.00.1.3.13. Цитологическое исследование материала, полученного при

бронхоскопии

С34.00.1.3.14. Цитологическое исследование пунктата грудной стенки,

плевральной полости, опухоли легкого

С34.00.1.3.15. Цитологическое исследование пунктата периферического

лимфатического узла

С34.00.1.3.16. Цитологическое исследование пунктата средостения

С34.00.1.3.17. Цитологическое исследование пунктата печени, почек

С34.00.1.3.18. Цитологическое исследование материала лапароскопии

С34.00.1.3.19. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С34.00.1.3.20. Гистологическое исследование материала, полученного при

бронхоскопии

С34.00.1.3.21. Гистологическое исследование материала, полученного при

лапароскопии, прескаленной биопсии

С34.00.1.3.22. Изготовление и исследование операционного патоморфол оги-

ческого препарата (срочное)

С34.00.1.3.23. Изготовление и исследование операционного патоморфол оги-

ческого препарата (плановое)

С34.00.1.3.24. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических пре-

паратов

С34.00.1.3.25. Исследование газов крови

С34.00.1.3.26. Определение чувствительности «материала» к антибиотикам

С34.00.1.3.27. Исследование костного мозга.

11.9. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Лечение рака легкого представляет собой сложную задачу. При раке легкого

применяются хирургический, лучевой, лекарственный методы и их комби-

нации.

Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный и имеет

почти 100-летнюю историю. В настоящее время хирургическую помощь боль-

ным раком легкого может оказывать лишь то лечебное учреждение, которое

имеет высокий уровень предоперационной рентгенологической, эндоскопичес-

кой, морфологической, лабораторной диагностики, а также возможности про-

ведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Высокое техни-

ческое мастерство оперирующих хирургов, проведение анестезиологического

пособия, послеоперационного периода требует знания фундаментальных дис-

циплин — топографической анатомии, физиологии, трансфузиологии, фарма-

кологии, биохимии и т.д.

Хирургический метод имеет ряд противопоказаний к применению. Их мож-

но подразделить на онкологические и соматические. Это — распространенность

процесса на соседние органы и ткани, которые делают опухоль неудалимой; ме-

тастазы в отдаленные органы — печень, кости, головной мозг, которые делают

операцию нецелесообразной; низкие функциональные возможности сердечно-

сосудистой и дыхательных систем, тяжелые сопутствующие заболевания вну-

286

Часть . Частная онколо

тренних органов, которые делают оперативное вмешательство непереносимы

отказ больных от оперативного вмешательства.

Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операци

но в пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и неj,

ходимо тщательно готовить пациента к операции: корригировать изменени

белкового, электролитного состава крови, сердечно-сосудистой и дыхательно

систем. В послеоперационном периоде необходимо проводить профилактик

пневмонии, тромбоэмболии и т.д. Переход опухоли на смежные органы неко-

торые хирурги рассматривают неоднозначно, подходя к лечению индивидуаль-

но. Так, при поражении возвратного нерва опухолевым процессом некоторы

хирурги производят его иссечение. Прорастание в перикард, реберную стенку,

диафрагму, полые вены, пищевод, аорту является показанием для комбиниро-

ванных операций. И даже переход по сосудам на предсердие — в руках опытно-

го хирурга это преодолимая преграда.

Следует выделять операции радикальные, условно-радикальные и паллиа-

тивные. Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входяn

все проявления опухолевого процесса — первичный очаг в пределах здоровs[

тканей, регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазиров

ния. Этот объем может быть выполнен при T

-2N

-1M

; T

. К условно ради-

кальной следует отнести операции при стадии T

. Такие операции следует

сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией. Наконец,]

при паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены.

При удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы

могут остаться неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия рас-

пада в ателектазе.

Оперировать принято больных с дифференцированными формами РЛ. В пос-

леднее время на ранних стадиях мелкоклеточного рака легкого также проводит-

ся хирургическое лечение, которое достоверно увеличивает продолжительное

жизни больных.

Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен. Это пневмонэкто-

мия типичная, расширенная, комбинированная, лоб-билобэктомия, лобэкто-

мия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и промежуточного

бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у пожилых

больных. Здесь необходимо остановиться на понятиях «операбельность» и «ре-

зектабельность». Операбельность— это состояние больных, когда имеется воз-

можность выполнить оперативное вмешательство. Она составляет не более

13-15 % от выявленных больных. Еще Б. Е. Петерсон указывал, что оператив-

ному лечению может быть подвергнуто не более 9-12 % первично выявленных

больных. Резектабельность — это состояние хирургической ситуации, когда

можно выполнить радикальную операцию без причинения ущерба здоровью

больного. Процент резектабельности редко превышает 80-90 %, но этот по-

казатель зависит от отбора больных на операцию. Примерно у 25 % (от числа

оперированных) больных выполняются пробные торакотомии. Опыт работы

пульмонологических комиссий показал, что за счет активно выявленных бол

ных с патологией легких операбельность можно повысить до 30-36 % от чис

заболевших.

Глава 11. Рак легкого

287

Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические

операции, при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции брон-

ха, либо клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет

выполнить частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ опе-

рирования ведет к неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия

с резекцией бифуркации трахеи, основанная на принципе бронхопластических

операций, позволяет оперировать рак легкого, ранее недоступный хирургичес-

кому методу. Наряду с пластикой бронха возможны элементы сосудистой пла-

стики в виде циркулярной или клиновидной резекции легочной артерии. Коли-

чество бронхопластических операций в крупнейших хирургических клиниках

России достигает 40 % (Харченко В. П., 2002). Несмотря на большую техниче-

скую сложность этих операций, разработка рациональных методов ведения по-

слеоперационного периода, в частности внедрение в практику эндоскопического

мониторинга, позволила уменьшить число послеоперационных осложнений до

уровня таковых после обычных резекций легкого.

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии рака

легкого необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать

операцию тотальной медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизи-

тельно в 40 % лимфатических узлов, макроскопически не пораженных мета-

стазами, выявляется метастатическое поражение (Давыдов М. И., 2002). Такой

объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми воз-

можными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает про-

должительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а

также позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для

определения последующей тактики лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от

стадии рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях

в стадии процесса — более 5 лет живут почти 70 % больных. Причем гистоло-

гический тип рака не влияет на продолжительность жизни. При немелкокле-

точном раке легкого стадии 5-летняя выживаемость составляет 40 %, а при

Ша стадии (без поражения метастазами удаленных лимфатических узлов) —

20 %. Комбинированное лечение при ШЬ стадии существенно повышает 5-лет-

нюю выживаемость.

Лучевое лечение больных раком легкого проводится при неоперабельных

формах, при отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопо-

казаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недиффе-

ренцированном и плоскоклеточном раке. Лучевое лечение может проводить-

ся как в плане радикального лечения, так и в плане паллиативного — для

снятия определенного симптома, например боли, сдавления верхней полой

вены и т.д. Радикальное лучевое лечение проводится с двух противополож-

ных полей и включает опухоль и пути метастазирования, то есть средосте-

ние. Суммарная очаговая доза составляет до 60-70 Гр. Дозу подводят при

условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю).

Продолжительность курса — 6-7 недель. Возможно проведение курса в 2

этапа с двухнедельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД

30 Гр за каждый этап.

288

Часть . Частная онкология

Химиотерапия. Лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и мелко

клеточного рака легкого (MPЛ) имеет свои особенности. Немелкоклеточный

рак считается более дифференцированным, медленнее растет и позднее мет

стазирует, поэтому традиционно считается необходимым при операбельных

резектабельных случаях применять оперативное лечение. Ввиду низкой чув-

ствительности НМРЛ к химиотерапии до недавнего времени она примен

лась ограниченно. В настоящее время разработано много новых препаратов

их комбинаций, которые позволяют расширять показания для химиотерапии

у больных НМРЛ и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным ко

тингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты

запущенными опухолями (местно-распространенный и метастатический рак

которые не подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то, что полно"

излечения пациентов при применении химиотерапии удается достичь редк

ее применение увеличивает продолжительность жизни, а также улучшает

качество, уменьшая тягостные симптомы заболевания, что тоже очень важно

при лечении РЛ. В последнее время проводятся исследования, направленные

на определение эффективности и разработку показаний для неоадъювантно

химиотерапии при НМРЛ. Учитывая низкую чувствительность НМРЛ к хими

отерапии, монохимиотерапию применяют редко; наиболее активны при монохи-

миотерапии препараты платины и таксаны. Особенно эффективны комбинации

содержащие препараты платины. В настоящее время стандартом для лечени

НМРЛ являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин

+ винорельбин.

Мелкоклеточный рак легкого относится к наиболее злокачественным о

холям, характеризуется коротким анамнезом, скрытым и быстрым течением,

ранним метастазированием, плохим прогнозом. МРЛ высокочувствителен

химиотерапии и лучевой терапии. Лучевая терапия приводит к регрессии опух

ли у 60-80 % больных, однако не увеличивает продолжительность жизни из-

проявления отдаленных метастазов, требующих дополнительного проведени

химиотерапии. Для получения максимального непосредственного эффекта

продления жизни больных необходимо:

1) сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия;

2) использование больших разовых доз цитостатиков;

3) комбинация с лучевой терапией.

При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания

противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать возможны

осложнения и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подхо-

дить к подборам доз цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам.

Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оп

рированных больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летня

выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то при

менение комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот

показатель до 35-37 %.

Вариантов комбинаций много — предоперационная лучевая терапия

операция; химиотерапия и операция; операция с последующей лучевой или

Глава 11. Рак легкого

289

лекарственной терапией и т.д. (Чиссов В. И., 1989). Единого мнения о наиболее

эффективном варианте комбинации нет, многое зависит от распространенности

опухоли, ее гистологической формы, состояния больного и т.д. Так, комбини-

рованное лечение РЛ с предоперационной лучевой терапией (режим среднего

фракционирования дозы — 4 Гр х 5 дней) с последующей операцией (в первые

10 дней) выявило его статистически достоверное преимущество только перед

хирургическим лечением при плоскоклеточном раке с метастазами в лимфа-

тические узлы корня легкого и средостения (данные кооперированного иссле-

дования, 1986). При — стадиях этого преимущества не выявляется. Поиск

вариантов комбинированного лечения РЛ продолжается (Давыдов М. И., Трах-

тенберг А. X., В. П. Харченко, В. А. Порханов и др.).

Симптоматическое лечение. Применение симптоматического лечения огра-

ничивается снятием какого-либо мучительного симптома: боли, кашля, высо-

кой температуры, одышки, кровохарканья. Противоболевая терапия — аналь-

гетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая терапия — становится воз-

можной особенно в условиях хосписов или кабинетов противоболевой терапии.

Возможна также реканализация стенозированного просвета бронха.

Суммируя вышесказанное, для примера приводим (в сокращенном вариан-

те) стандарты лечения рака легкого П-Ш стадии («Алгоритмы объемов диагно-

стики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С34.03.00.* РАК ЛЕГКОГО ИВ И СТАДИИ (Т

, T

любая Т любая N М

)

С34.03.10.2. ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

С34.03.10.2.2.1. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.10.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С34.03.10.2.2.1.1. Лобэктомия с пластикой бронхов

С34.03.10.2.2.1.2. Билобэктомия

С34.03.10.2.2.1.3. Пневмонэктомия

С34.03.10.2.2.1.4. Расширенная пневмонэктомия

С34.03.10.2.2.1.5. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией грудной

стенки

С34.03.10.2.2.1.6. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией диафраг-

мы

С34.03.10.2.2.1.7. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикар-

да

С34.03.10.2.2.1.8. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией предсер-

дия

С34.03.10.2.2.1.9. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифур-

кации трахеи (циркулярной, краевой, клиновидной)

С34.03.10.2.2.1.10. Ангиобронхопластическая операция

С34.03.10.2.2.1.11. Повторная операция после пробной торакотомии.

С34.03.10.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

*КодМКБ-10.

290 Часть П. Частная онкологш

С34.03.10.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

С34.03.10.2.2.2.1.1. Классическое фракционирование РОД (Гр) — 2, СОД

(Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 30, дни — 15

С34.03.10.2.2.2.1.2. Укрупненное фракционирование РОД (Гр) — 4, СОД

(Гр) — 20, ЭКВ (Гр) — 30, дни — 5

С34.03.10.2.2.2.1.3. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, СОД

(Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 36, дни — 12

С34.03.10.2.2.2.1.4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) — 10-7-5-4-2,

СОД (Гр) — 30-40, ЭКВ (Гр) — 40-50, дни — 17

С34.03.10.2.2.5.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.10.2.2.5.1.1. Лучевой компонент: динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.1.3)

С34.03.10.2.2.5.1.2. Химиотерапевтический компонент: схема лечения до]

начала лучевой терапии — 5-ФУ (курсовая доза, г/м

—

2500, по 500 мг/м

ежедневно, 5 введений), Платидиам

(курсовая доза, г/м

— 60, по 20 мг/м

в первые три дня

за 30 мин до лучевого воздействия).

Курс лечения — 14 дней.

С34.03.10.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

(после радикальной операции)

С34.03.10.2.2.2.2.1. Классическое фракционирование РОД (Гр) — 2, СОД

(Гр) — 46, ЭКВ (Гр) — 46, дни — 23

С34.03.10.2.2.2.2.2. Суперфракционирование РОД (Гр) — 1,2 (3 раза в день),

СОД (Гр) — 46,8, ЭКВ (Гр) — 62, дни — 13;

С34.03.10.2.2.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (по-

сле нерадикальной и условно-радикальной операции)

С34.03.10.2.2.2.3.1. Классическое фракционирование РОД (Гр) — 2, СОД

(Гр) — 70, ЭКВ (Гр) — 70, дни — 35

С34.03.10.2.2.2.3.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, СОД

(Гр) — 60, ЭКВ (Гр) — 72, дни — 24;

С34.03.10.2.2.2.3.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2),

С34.03.10.2.2.2.3.4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) — 10-7-5-4-2

СОД (Гр) — 60-80, ЭКВ (Гр) — 100-120, дни — 34.

С34.03.10.2.2.2.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после

диагностической торакотомии)

С34.03.10.2.2.2.4.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.10.2.2.2.4.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, СОД

(Гр) — 70, ЭКВ (Гр) — 82, дни — 30

С34.03.10.2.2.2.4.3. Суперфракционирование (см. С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.10.2.2.2.4.4. Сочетанная лучевая терапия (см. С34.03.10.2.2.2.3.4)

С34.03.10.2.2.5.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(после нерадикальной и условно-радикальной операции)