Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 11. Рак легкого

291

С34.03.10.2.2.5.2.1. Лучевой компонент, динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.3.2)

С34.03.10.2.2.5.2.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.10.2.2.5.2.2.1. Схема лечения ЕАР: Платидиам (курсовая доза, мг/м

—

70), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м

— 70), Это-

позид (курсовая доза, мг/м

— 400), курс лечения —

14 дней, койко- дней — 20.

С34.03.10.2.2.5.2.2.2. Схема лечения САМ: Циклофосфан (курсовая доза,

мг/м

— 1900), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м

—

60-100), Метотрексат (курсовая доза, мг/м

— 40), курс

лечения — 15 дней, койко- дней — 21.

С34.03.10.2.2.5.2.2.3. Схема лечения CAV: Циклофосфан (курсовая доза,

мг/м

— 1900), Доксорубицин (курсовая доза, мг/м

—

60-100), Винкристин (курсовая доза, мг/м

— 3), курс

лечения — 15 дней, койко- дней — 21.

С34.03.10.2.2.5.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(после диагностической торакотомии)

С34.03.10.2.2.5.3.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.10.2.2.5.3.2. Химиотерапевтический компонент.

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.10.2.2.5.3.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.10.2.2.5.3.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.10.2.2.5.3.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.10.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

С34.03.10.2.3.1. РАДИКАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАСЩЕПЛЕН-

НЫМ КУРСОМ

С34.03.11.2.3.1. ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ

С34.03.11.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.11.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2.)

С34.03.11.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.11.2.3.1.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4)

Примечание. При N

— облучение надключичных зон с обеих сторон РОД

(Гр) — 3, СОД (Гр) — 30, ЭКВ (Гр) — 40, дни

—

10.

С34.03.12.2.3.1. ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ (2 объема)

С34.03.12.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.12.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2)

292

Часть . Частная онкология

С34.03.12.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.12.2.3.1.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4)

Примечание. При N

— облучение надключичных зон с обеих сторон.

С34.03.11.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ

РАКЕ

С34.03.11.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.4.2)

Примечание. При N

— облучение надключичных зон с обеих сторон.

С34.03.11.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.11.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.11.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.11.2.3.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.12.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕС-

КОМ РАКЕ

С34.03.12.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.4.2)

Примечание. При N

— облучение надключичных зон с обеих сторон.

С34.03.12.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент.

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.12.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.12.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.12.2.3.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.10.2.3.2. ПАЛЛИАТИВНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

С34.03.10.2.3.2.1. Классическое фракционирование РОД (Гр) — 2, СОД

(Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 40, дни — 20

С34.03.10.2.3.2.2. Динамическое фракционирование РОД (Гр) — 4-2, СОД

(Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 52, дни — 17

С34.03.10.2.3.2.3. Укрупненное фракционирование РОД (Гр) — 4, СОД

(Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 60, дни — 10

С34.03.10.2.3.2.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4)

С34.03.10.2.3.2.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (в паллиативном плане)

С34.03.10.2.3.2.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.3.2.2)

С34.03.10.2.3.2.5.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

Глава 11. Рак легкого

293

С34.03.12.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.12.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.12.2.3.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.10.2.2.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Примечание. Интервал между курсами 4 недели, всего 3-5 курсов.

С34.03.10.2.2.5.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.10.2.2.5.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.10.2.2.5.2. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.20.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

С34.03.20.2.2.1. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.20.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

С34.03.20.2.2.1.1. Билобэктомия

С34.03.20.2.2.1.2. Пневмонэктомия

С34.03.20.2.2.1.3. Расширенная пневмонэктомия

С34.03.20.2.2.1.4. Комбинированная пневмонэктомия

С34.03.20.2.2.1.5. Повторная операция после пробной торакотомии

С34.03.20.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

С34.03.20.2.2.2.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

С34.03.20.2.2.2.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.1.1)

С34.03.20.2.2.2.1.2. Динамическое фракционирование (34.03.10.2.2.2.1.3)

С34.03.10.2.2.2.1.3. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.1.4)

С34.03.20.2.2.5.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С34.03.20.2.2.5.1.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.1.3)

С34.03.20.2.2.5.1.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.20.2.2.5.1.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.20.2.2.5.1.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.20.2.2.5.1.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.20.2.2.2.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после

радикальной операции)

С34.03.20.2.2.2.2.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.1)

С34.03.20.2.2.2.2.2. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.20.2.2.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после

нерадикальной и условно-радикальной операции)

С34.03.20.2.2.2.3.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.20.2.2.2.3.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.2)

С34.03.20.2.2.2.3.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.20.2.2.2.3.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4)

294 Часть П. Частная онкология

С34.03.20.2.2.2.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (после

диагностической торакотомии)

С34.03.20.2.2.2.4.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.20.2.2.2.4.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.20.2.2.2.4.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.20.2.2.2.4.4. Сочетанная лучевая терапия (С34.03.10.2.2.2.3.4)

С34.03.20.2.2.5.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(после нерадикальной и условно-радикальной операции)

С34.03.20.2.2.5.2.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.3.2)

С34.03.20.2.2.5.2.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.20.2.2.5.2.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.20.2.2.5.2.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.20.2.2.5.2.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.20.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

С34.03.20.2.3.1. РАДИКАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАСЩЕПЛЕН-

НЫМ КУРСОМ

С34.03.21.2.3.1. ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ

С34.03.21.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.21.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.21.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.22.2.3.1. ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ (2 объема)

С34.03.22.2.3.1.1. Классическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.3.1)

С34.03.22.2.3.1.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.22.2.3.1.3. Суперфракционирование (С34.03.10.2.2.2.2.2)

С34.03.20.2.3.2. ПАЛЛИАТИВНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

С34.03.20.2.3.2.1. Классическое фракционирование РОД (Гр) — 2, СОД

(Гр) — 40, ЭКВ (Гр) — 40, дни — 20

С34.03.20.2.3.2.2. Динамическое фракционирование (С34.03.10.2.3.2.2)

С34.03.20.2.3.2.3. Укрупненное фракционирование (С34.03.10.2.3.2.3)

С34.03.20.2.3.2.4. Сочетанная лучевая терапия РОД (Гр) — 10-7-5-4-2,

*• СОД (Гр) — 30-40, ЭКВ (Гр) — 100-120, дни — 23

С34.03.21.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ

РАКЕ

С34.03.21.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.21.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации

Глава 11. Рак легкого

295

С34.03.21.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.21.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.21.2.3.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.22.2.3.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕС-

КОМ РАКЕ

С34.03.22.2.3.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.2.2.4.2)

С34.03.22.2.3.5.2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.22.2.3.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.22.2.3.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.22.2.3.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.20.2.3.2.5. ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (в паллиативном плане)

С34.03.20.2.3.2.5.1. Лучевой компонент — динамическое фракционирование

(С34.03.10.2.3.2.2)

С34.03.20.2.3.2.5,2. Химиотерапевтический компонент

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 2-3 курса химиотера-

пии в зависимости от клинической ситуации.

С34.03.20.2.3.2.5.2.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.20.2.3.2.5.2.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.20.2.3.2.5.2.3. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.20.2.2.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Примечание. Интервал между курсами — 4 недели, всего 5 курсов.

С34.03.20.2.2.5.1. Схема ЕАР (С34.03.10.2.2.5.2.2.1)

С34.03.20.2.2.5.2. Схема САМ (С34.03.10.2.2.5.2.2.2)

С34.03.20.2.2.5.2. Схема CAV (C34.03.10.2.2.5.2.2.3)

С34.03.00.2.6. ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.03.00.2.6.1. Переливание крови и кровезаменителей

С34.03.00.2.6.2. Катетеризация подключичной вены

С34.03.00.2.6.3. Плевральная пункция

С34.03.00.2.6.4. Дренирование плевральной полости

С34.03.00.2.7. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Примечание. Выполняют при всех видах лучевого лечения.

С34.03.00.2.7.1. Рентгенотопометрическая подготовка курса лучевого

лечения

С34.03.00.2.7.2. Дозиметрический расчет плана лучевого лечения

С34.03.00.2.7.3. Технологическое, дозиметрическое, метрологическое

обеспечение курса лечения

296

Часть . Частная онкология

11.10. ПРОГНОЗ

Судьба нелеченных больных РЛ всегда трагична: до 90 % погибают в течение

первых 2 лет с момента установления диагноза. Хирургическое лечение (некомби-

нированное) дает до 30 % 5-летнего выживания. При этом при стадии T

5-летняя выживаемость составляет до 80 %, при стадии — до 45 %, при

стадии — до 20 %. Лучевое или лекарственное лечение дают до 10 % 5-летнего

выживания. Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость

до 40 %. Прогноз ухудшается при выявлении метастазов в регионарные лимфа-

тические узлы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Приведите показатели заболеваемости и смертности при раке легкого.

2. Перечислите основные факторы, способствующие развитию рака легкого.

3. Какие основные принципы профилактики рака легкого?

4. Назовите основные патолого-анатомические признаки рака легкого.

5. Перечислите основные пути метастазирования при раке легкого.

6. Какие принципы положены в основу деления рака легкого на стадии?

7. Какие признаки доминируют в клинической картине рака легкого?

8. Назовите особенности клинического течения центрального и периферичес-

кого рака легкого.

9. С какими заболеваниями легкого необходимо проводить дифференциаль-

ную диагностику рака легкого?

10. Представьте методы диагностики рака легкого, определите понятие стандар-

тов.

11. Перечислите основные рентгенологические признаки рака легкого.

12. Оцените диагностические возможности КТ, бронхографии, трансторакаль-

ной пункции.

13. Охарактеризуйте возможности флюорографии в ранней диагностике рака

легкого.

14. Каковы принципы лечения рака легкого, стандарты лечения?

15. Как осуществляется выбор метода лечения рака легкого в зависимости от

локализации, стадии и гистологического строения опухоли?

16. Каковы принципы комбинированного и комплексного лечения рака легкого?

РАК ПИЩЕВОДА

12.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭТИОЛОГИЯ

Рак — наиболее часто встречающееся заболевание пищевода. На его долю при-

ходится 70-90 % всех заболеваний пищевода. В структуре заболеваемости зло-

качественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 9-10-е

место. Заболеваемость раком пищевода в России имеет тенденцию к снижению:

интенсивный показатель заболеваемости в 1992 г. составлял 6,4 на 100 000

населения, в 2001 г. — 5,2 на 100 000 населения; убыль показателя составила

18 % за десять лет. Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости раком

пищевода в России в 2001 г. были в Республике Саха (Якутия) — 10 на 100 000

населения, Республике Башкортостан — 9,6 на 100 000 населения, Астраханской

области — 9,6 на 100 000 населения. Рак пищевода чаще встречается у мужчин,

женщины болеют им в 2-3 раза реже. Это, в основном, заболевание людей пожи-

лого возраста, в возрастной группе лиц старше 60 лет находится до 80 % всех

заболевших раком пищевода. В возрасте до 30 лет рак пищевода описан только

в виде единичных наблюдений. Отмечается значительная неравномерность в

географическом распределении заболевания. Особенно высокая заболеваемость

раком пищевода в государствах Средней Азии. Здесь она в 3—5 раз превышает

средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-за-

паде и западе СНГ. Так, например, в Молдове, Украине, Белоруссии заболе-

ваемость раком пищевода колеблется в пределах 1,7-2,6 на 100 000 человек

населения, в Казахстане и Туркменистане достигает 23,7-28,3 на 100 000 насе-

ления. За пределами России наиболее часто рак пищевода встречается в Ира-

не, Швейцарии, Панаме, Бразилии, Японии. Редко болеют раком пищевода

на Кубе, в Мексике, южных штатах США, Нигерии. Так, в северных районах

Ирана заболеваемость составляет 114 на 100 000 населения, а наивысший

уровень заболеваемости раком пищевода зарегистрирован в северном Китае,

Корее — 140 на 100 000 населения (Eastwood G. L., 1997).

К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систе-

матический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи,

потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают

Г лава 12

298

Часть И. Частная онкология

хронические воспалительные процессы, которые при длительном существова-

нии приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует

отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспали-

тельных изменений — послеожоговые стриктуры, эзофагиты на почве грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим

рак пищевода носит и профессиональный характер — чаще болеют механизато-

ры: трактористы, шоферы, комбайнеры.

Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых под-

держиваются хронические воспалительные процессы. Большую роль в разви-

тии рака пищевода отводят лейкоплакии. По данным И. Т. Шевченко, лейкоп-

лакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48 % случаев. Поэтому

большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком.

Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возни-

кающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения).

Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера—

Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хей-

литом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной

анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и

доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречают-

ся относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить

следы существовавшего ранее патологического процесса.

12.2. АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод (esophagus) имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Ме-

сто перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню V шейного

позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, место перехода в желудок

проецируется на уровне X грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого до-

стигает 25 см. Залегая небольшой частью в области шеи, пищевод через apertura

thorac s super or опускается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю,

через h atus esophageus диафрагмы проникает в полость живота, переходя в

кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три отдела:

шейную часть, грудную часть и брюшную часть.

Шейный отдел пищевода простирается от уровня V шейного позвонка до

— грудного. Длина его колеблется от 5 до 8 см.

Грудной отдел имеет наибольшую длину — 15-18 см и заканчивается на

уровне X-X позвонка, то есть у места вхождения пищевода в диафрагмальное

отверстие.

Брюшной отдел наиболее короткий, достигает в длину 1-3 см. У места пере-

хода в желудок пищевод несколько расширяется.

Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято разли-

чать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте пе-

рехода глотки в пищевод, второе — там, где пищевод прилегает к аорте, и

третье — в месте прохождения через heatus esophageus. Между указанными

сужениями имеются два расширения.

Глава 12. Рак пищевода

299

Стенка пищевода имеет три оболочки: внутреннюю (слизистую), среднюю

(мышечную) и наружную (адвентициальную); брюшная часть, кроме того, по-

крыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Толща

слизистого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой lam na muscular s

mucosae, состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению

слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благода-

ря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина

последних связана со значительным развитием рыхлой соединительной ткани,

образующей подслизистую основу, залегающую между слизистой и мышечной

оболочкой. В подслизистой основе располагается множество сосудов, слизистых

пищеводных желез. *

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего (циркулярного) и

наружного (продольного). В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной

ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения. В верхней части

пищевода мышечные слои представлены поперечно-полосатой мускулатурой,

которая в средней трети переходит в гладкую, и, наконец, в нижней трети со-

стоит исключительно из гладкой мускулатуры.

Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой соединитель-

ной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон.

В толще адвентиции проходят основные кровеносные сосуды, лимфатические

сосуды, а также нервные стволы. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе

осуществляется за счет нижней щитовидной артерии, в грудном — за счет пище-

водных, бронхиальных сосудов, в брюшном отделе — за счет левой желудочной

и диафрагмальной левой артерий (Синельников Р. Д., 1973).

12.3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода раз-

лична. По А. Ф. Черноусову (2000), рак шейной и верхнегрудной частей пище-

вода составляет 10 %, среднегрудной части — 60 %, нижнегрудной и брюшной

частей — 30 %.

Различают 3 формы рака пищевода:

♦ язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет экзофитно в про-

свет пищевода преимущественно по длине;

♦ узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты,

обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный

рак;

♦ инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизис-

том слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой

плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стено-

зирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является

плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения.

300

Часть П. Частная онкология

В 1-3 % случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез

слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких

случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения

опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в под-

слизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов,

для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов

по лимфатическим путям на расстояние 4-5, а иногда и 10 см от видимого края

опухоли. Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы на слизи-

стой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически

края опухоли.

Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в

лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока.

Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие

шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов — в

параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегруд-

ного и брюшного отделов — в лимфатические узлы, находящиеся под диаф-

рагмой: параэзофагеальные, паракардиальные, и узлы, расположенные вдоль

малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических

сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток.

Нередки случаи обнаружения метастазов рака в лимфатических узлах мало-

го сальника, вдоль левой желудочной артерии при поражении верхнегрудной

части пищевода, и в шейных и надключичных лимфатических узлах при раке

нижнегрудной части пищевода. Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные мета-

стазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже — в костной системе.

12.4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения

и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классифи-

кацией рака пищевода по стадиям.

I стадия — небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и под-

слизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки.

Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.

II стадия — опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выхо-

дит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаружи-

ваются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на

околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние

органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лим-

фатических узлах.

IV стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищевод-

ную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пи-

щеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальныи свищ, множественные

метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация

принята Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.).