Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 8. Рак кожи и меланома

181

различных групп химических соединений, обладающих канцерогенным влия-

нием (мышьяк, горюче-смазочные материалы, деготь), ионизирующее излуче-

ние также относятся к факторам, способствующим возникновению рака кожи.

Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов,

на фоне которых возможно развитие злокачественного процесса, можно отнести

к факторам, повышающим риск возникновения новообразований кожи.

8.1.3. Факультативный и облигатный предраки кожи

Возникновению рака кожи предшествуют различные предопухолевые заболева-

ния и патологические процессы, которые называют предраками. Облигатные

предраки почти всегда подвергаются злокачественной трансформации. К обли-

гатным предракам кожи относят следующие заболевания:

♦ пигментная ксеродерма;

♦ болезнь Боуэна;

♦ болезнь Педжета;

♦ эритроплазия Кейра.

Факультативные предраки иногда могут перейти в рак при стечении опре-

деленных неблагоприятных факторов как внешней, так и внутренней среды

организма. К факультативным предракам относятся:

♦ кожный рог;

♦ кератоакантома;

♦ старческий (солнечный, актинический) кератоз;

♦ старческая (себорейная) кератома;

♦ поздние лучевые язвы;

♦ трофические язвы;

♦ мышьяковистые кератозы;

♦ рубцы;

♦ поражения кожи при туберкулезе, системной красной волчанке, сифи-

лисе.

Рассмотрим более подробно характеристику отдельных форм предраковых

заболеваний кожи.

Пигментная ксеродерма является заболеванием с аутосомно-рециссивным

типом наследования. Первые ее проявления наблюдаются в раннем детском

возрасте. Для нее характерна патологическая чувствительность кожи к ультра-

фиолетовому излучению. В течение заболевания выделяют 3 периода:

1) эритемы и пигментации;

2) атрофии и телеангиэктазий;

3) новообразований.

Открытые участки тела, подвергающиеся действию солнечного света, при пиг-

ментной ксеродерме покрываются веснушками и красными пятнами. Даже крат-

ковременное пребывание на солнце приводит к отечности и гиперемии кожи.

В дальнейшем эритематозные пятна увеличиваются в размерах и темнеют. По-

является шелушение и атрофия кожи. Кожа приобретает пестрый вид за счет

182

Часть П. Частная онкология

чередования красных и коричневых пятен, Рубцовых изменений, атрофичных

участков и телеангиэктазий. В последующем обнаруживаются папилломы,

фибромы. Малигнизация пигментной ксеродермы в рак, меланому или сар-

кому наступает в 100 % случаев. Большая часть больных умирает в возрасте

15-20 лет.

Болезнь Боуэна. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Поражаются

любые участки тела, но чаще туловище. Проявляется в виде одиночной бляш-

ки бледно-розового или фиолетового цвета до 10 см в диаметре. Края опухоли

четкие, немного возвышаются над уровнем кожи, поверхность покрыта ко-

рочками и шелушится, местами эрозирована и атрофична. Заболевание ха-

рактеризуется медленным ростом очага поражения. Болезнь Боуэна в 100 %

случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетаться с раком

внутренних органов.

Эритроплазия Кейра является вариантом болезни Боуэна с локализацией

на слизистых оболочках. Чаще болеют мужчины, не подвергавшиеся циркумци-

зии. Является достаточно редким заболеванием. Макроскопически проявляется

в виде бляшки ярко-красного цвета с резкими границами, слегка приподняты-

ми краями. При переходе в плоскоклеточный рак границы бляшки становятся

неровными, появляется эрозия, а затем язва, покрытая фибринозной пленкой

или геморрагическими корками.

Болезнь Педжета наиболее часто локализуется в области соска молочной

железы, реже — в области гениталий, в промежности, в подмышечных впа-

динах. Макроскопически представляет собой красного или вишневого цвета,

овальной формы, с четкими границами бляшку. Поверхность бляшки эрози-

рована, мокнет, местами покрыта корками. Больных беспокоит жжение и зуд.

При поражении молочной железы характерны односторонность поражения,

втяжение соска и серозно-кровянистые выделения из него. Это особая разно-

видность рака. Раковые клетки (клетки Педжета) находятся в эпидермисе и в

протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются только признаки

хронического воспаления.

Старческий (солнечный, актинический) кератоз наблюдается чаще у муж-

чин старше 50 лет и локализуется на открытых участках тела. Выглядит как

скопление ороговевших чешуек желто-коричневого цвета, округлой формы,

не более 1 см в диаметре. Удаление чешуек болезненно и затруднено, так как

они спаяны с подлежащей кожей. При снятии чешуек обнажается эрозивная

поверхность или атрофичное пятно. О злокачественной трансформации в плоско-

клеточный рак свидетельствует появление зуда, болезненности, инфильтрации,

изъязвления и кровоточивости в области очага поражения.

Старческая (себорейная) кератома — это часто встречающаяся у лиц пожи-

лого и старческого возраста эпителиальная опухоль. Располагается на закры-

тых участках тела. Очаги поражения множественные, растут медленно, дости-

гая 1-2 см в диаметре. Старческая кератома представляет собой плоскую или

бугристую бляшку, овальной или круглой формы, с четкими границами, ко-

ричневого или серо-черного цвета. Поверхность бляшки покрыта легко снима-

емыми жирными корками, мелкобугристая, так как содержит роговые кисты

(закупоренные волосяные фолликулы). Малигнизация старческой кератомы

Глава 8. Рак кожи и меланома

183

наступает редко. Для малигнизации характерно появление эрозии на поверхно-

сти и уплотнение ее основания.

Кожный рог рассматривают как вариант старческого кератоза. Чаще возни-

кает в местах частого травмирования кожи. Представляет собой плотное цилин-

дрическое или конусовидное образование, возвышающееся над поверхностью

кожи, желто-коричневого или серого цвета, плотно спаянное с подлежащей

кожей. Отличается медленным ростом, может достигать 4-5 см в высоту. При

малигнизации в области основания кожного рога появляются краснота, уплот-

нение и болезненность.

8.1.4. Меры профилактики рака кожи

1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.

3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирую-

щего излучения.

4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ

(азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс,

фармацевтических препаратов).

5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

8.1.5. Гистологические разновидности рака кожи

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базально-клеточныи

рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки

имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медлен-

ным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и

разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут

наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и

часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипич-

ных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на лю-

бых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метаста-

зированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в

5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и

сальных желез кожи.

8.1.6. Стадии рака кожи

Стадирование рака кожи проводится согласно Международной клинической

классификации по системе TNM (1997).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Т — первичная опухоль

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

184

Часть II. Частная онкология

♦ T

— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

♦ T

— опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры,

хрящ, мышцы, кости.

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей

классификация проводится по наибольшей, а число опухолей указывается в

скобках — Т

(5).

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ М

— имеются отдаленные метастазы.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ pTNM

Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.

G — гистопатологическая дифференцировка

♦ G

— степень дифференцировки не может быть установлена.

♦ G

— высокая степень дифференцировки.

♦ G

— средняя степень дифференцировки.

♦ G

— низкая степень дифференцировки.

♦ G,

недиффернцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия 0

Стадия 1

Стадия 2

Стадия 3

Стадия 4

Любая Т

Любая N

8.1.7. Клинические варианты базалиом и плоскоклеточного рака

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную,

язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения

Глава 8. Рак кожи и меланома

185

и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые

медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезнен-

ны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 8.1

на вклейке). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхно-

стью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла име-

ется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм

в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел

базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы

развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими,

приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага

колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет

красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии,

коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом

и доброкачественным течением (рис. 8.2, здесь и далее см. вклейку).

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец,

серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края

очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии обра-

зования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий,

покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а

часть — распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В разви-

тии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической

картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсут-

ствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками

эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться

язвы. Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением

окружающих мягких тканей и костей (рис. 8.3). Язва при базалиоме кожи ок-

руглой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное,

бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообраз-

ные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горли-

на, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринны-

ми, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от база-

лиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль

или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При

обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспа-

лительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла,

бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко

приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде ва-

лика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы

186 Часть II. Частная онкология

неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат,

который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный за-

пах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так

и в глубину (рис. 8.4).

Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на

широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли корич-

невый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания

плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы

плоскоклеточного рака кожи быстрый (рис. 8.5).

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с

мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распростра-

няется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани.

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности

изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной

впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лим-

фатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезнен-

ными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных ин-

фильтратов.

8.1.8. Методика обследования больных (осмотр, пальпация, биопсия)

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболева-

ния, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно

важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны па-

тологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных

лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже следует прово-

дить с применением увеличительной лупы.

Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным

этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования

получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или

соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности

опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к

обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают-

ся на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения

соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность

язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по

поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее

пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или пе-

ревязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так

же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции

тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой

вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль

правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой рукой вращательными дви-

жениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли.^ЗьъТЧНЪ'ЙёСь

Глава 8. Рак кожи и меланома

187

пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц

снимают в положении максимально оттянутого поршня, после чего извлекают

иглу. В оттянутом состоянии поршня вновь надевают иглу, быстрым толчком

поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли

пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых

тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно ис-

секают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на

границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на

поверхности опухоли находится слой некротизированнои ткани, не содержащей

опухолевых клеток.

Приводим Федеральные стандарты диагностики рака кожи («Алгоритмы

объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М.,

2002).

С44.9.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С44.9.0О.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С44.9.00.1.1.1. Осмотр врача-онколога

С44.9.00.1.1.2. Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных по-

кровов

С44.9.00.1.1.3. Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружаю-

щих ее мягких тканей

С44.9.00.1.1.4. Забор цитологического материала с поверхности опухоли

при наличии изъязвления эпидермиса над ней

С44.9.00.1.1.5. Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии эк-

зофитного ее компонента

С44.9.00.1.1.6. Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая

субоперационно при отсутствии морфологической верифи-

кации диагноза

С44.9.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью

определения ее толщины и глубины инвазии

С44.9.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регио-

нарного лимфатического коллектора

С44.9.00.1.1.9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства

С44.9.00.1.1.10. Рентгенография органов грудной клетки

С44.9.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением

С44.9.00.1.1.12. Консилиум онколога и радиолога

С44.9.00.1.1.13. ЭКГ стандартная

С44.9.00.1.1.14. Консультация терапевта

С44.9.00.1.1.15. Консультация анестезиолога

С44.9.00.1.1.16. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита-

лизации)

* Код МКБ-10.

188

Часть П. Частная онкология

С44.9.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С44.9.00.1.2.1. Консультация гинеколога

С44.9.00.1.2.2. Консультация специалистов (эндокринолога и др.)

С44.9.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С44.9.00.1.3.1, С44.9.00.1.3.2,

С44.9.00.1.3.3, С44.9.00.1.3.4, С44.9.00.1.3.5, выполняют до начала обследо-

вания.

С44.9.00.1.3.1. Определение группы крови

С44.9.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

С44.9.00.1.3.3. Реакция Вассермана

С44.9.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

С44.9.00.1.3.5. Исследование крови на наличие австралийского антигена

С44.9.00.1.3.6.1. Клинический анализ крови (не менее Зраз: до операции,

после операции, перед выпиской)

С44.9.00.1.3.6.2. Клинический анализ крови при лучевом лечении и химиотера-

пии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С44.9.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до операции, после опе-

рации, перед выпиской)

С44.9.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии

1-2 раза в неделю на протяжении курса лечения

С44.9.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее

2 раз): общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, били-

рубин, калий, натрий, креатинин, АлАТ, АсАТ

С44.9.00.1.3.9. Биохимическая коагулограмма

С44.9.00.1.3.10. Исследование крови на сахар

С44.9.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли

или ее пунктата

С44.9.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С44.9.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

С44.9.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование

операционного материала

С44.9.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препара-

тов

8.1.9. Лечение рака кожи

При лечении рака кожи используются следующие методы:

♦ лучевой;

♦ хирургический;

♦ лекарственный;

♦ криодеструкция;

♦ лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, ста-

дии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Глава 8. Рак кожи и меланома

189

Лучевое лечение применяют для лечения первичного опухолевого очага и #

регионарных метастазов. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дис-

танционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгено-

терапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхнос-

тных опухолях небольшого размера (Т

) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и

суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных

опухолях (Т

, Т

) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистан-

ционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию в СОД 50-

70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного

лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную

гамма-терапию в СОД 30-40 Гр, как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют для лечения первичного очага и регио-

нарных метастазов. Его используют как самостоятельный метод радикального

лечения первичной опухоли (Т

, Т

), при рецидивах после лучевой тера-

пии, при раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного

лечения при размере первичной опухоли Т

, Т

. Опухоль иссекают в пределах

здоровых тканей, отступая от края базалиомы 0,5-1,0 см, а плоскоклеточного

рака — 2-3 см. Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи

области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в

частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования

грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местны-

ми тканями, а большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняются

операции лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая

мази) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях

небольших размеров (Т

), рецидивах. Этим методам следует отдавать пред-

почтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего

угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии

из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрустали-

ка, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за

особенностей кровоснабжения, дефицита местных тканей для последующей

пластики. В этой ситуации весьма положительные результаты могут быть по-

лучены при использовании фотодинамической терапии (ФДТ) (рис. 8.6-8.9).

Приводим в сокращенном варианте стандарты лечения рака кожи («Алго-

ритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». —

М., 2002).

С44.9.01.2.* РАК КОЖИ СТАДИЯ I (Т

Мо)

С44.9.01.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.01.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края

2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой, с пла-

* Код МКБ-10.

190

Часть II. Частная онкология

стикой раневого дефекта перемещенными кожными лоскута-

ми или посредством свободной кожной пластики

С44.9.01.2.2. КРИОТЕРАПИЯ

С44.9.01.2.2.1. Криодеструкция опухоли, включая 2,0см видимой здоровой

ткани в ее окружности

С44.9.01.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.01.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия

♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 3 Гр

♦ 15 фракций

♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 45 Гр

♦ Продолжительность лечения 3 недели

С44.9.02.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ II (T

, T

)

С44.9.10.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.02.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края

2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой и мы-

шечной фасцией, с пластикой раневого дефекта перемещен-

ными кожными лоскутами или посредством свободной кож-

ной пластики

С44.9.02.2.2. КРИОТЕРАПИЯ

С44.9.02.2.2.1. Криодеструкция опухоли, включая 2,0 см видимо здоровой

ткани в ее окружности

С44.9.02.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.02.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия (режим 1)

♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2,5 Гр

♦ 20 фракций

♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр

♦ Продолжительность лечения 4 недели

С44.9.02.2.3.1.1. Дистанционная лучевая терапия (режим 2)

♦ Разовая доза (РОД) на опухоль 2,0 Гр

♦ 30 фракций

♦ Суммарная очаговая доза (СОД) 60 Гр

♦ Продолжительность лечения 6 недель

С44.9.03.2. РАК КОЖИ СТАДИЯ III (T

, любая TN

)

С44.9.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С44.9.03.2.1.1. Широкое иссечение опухоли, отступя от ее видимого края

2,0 см, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой и мы-

шечной фасцией, с пластикой раневого дефекта перемещенны-

ми кожными лоскутами или посредством свободной кожной

пластики