Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 7. Деонтология в онкологии

171

♦ подведите итог беседы и еще раз подтвердите ваше понимание сказанного

пациентом, включая как негативную, так и позитивную информацию;

♦ завершайте разговор «на позитиве»;

♦ не закрывайте путь к дальнейшему общению.

Как сообщать неприятные новости

Цель: избавить от неопределенности, придать новое значение отношениям с

окружающими, разорвать мучительный «заговор молчания», помочь выбрать

пациенту и его семье правильные направления для решения проблем.

В основе лежат два важных принципа:

♦ никогда не обманывать пациента,

♦ избегать бездумной откровенности.

Важно понимать, что невозможно устранить, а иногда даже хотя бы смяг-

чить удар, нанесенный тяжелым известием. Как ее ни сообщай, тяжелая но-

вость останется тяжелой. Наша задача состоит в том, чтобы медленно и посте-

пенно подводить человека к пониманию серьезной перемены в его состоянии:

перехода от здоровья к тяжелой неизлечимой болезни. Новость, сообщенная

слишком внезапно и резко, приводит к психической дезорганизации, когда

человеку оказывается очень тяжело приспособиться к новой ситуации. Более

того, внезапность и резкость сообщения могут спровоцировать психические рас-

стройства, вплоть до агрессии или суицидального поведения, «реакцию отрица-

ния», так как новость тяжела, чтобы с ней смириться. Поэтому жестоко сразу

оглушать пациента сообщением: «К сожалению, у вас рак». Важно научиться

постепенно и профессионально давать информацию, исходя из индивидуальных

психологических особенностей конкретного пациента.

Тяжелые новости решительно и неприятно меняют взгляд человека на свое

будущее. Сообщение таких новостей причиняет страдание равно как самому

пациенту, так и тому, кто их сообщает. Поэтому важно использовать некоторые

приемы общения:

♦ определите, что знает (догадывается) или что хочет знать пациент о своем

диагнозе. Для этого можно задать наводящие вопросы, например: «Что

вы сами думаете о вашем заболевании?», «Как вы думаете, по поводу ка-

кой болезни вам была проведена операция (или химиотерапия, лучевая

терапия)? »;

♦ подводите пациента к постижению реальной ситуации постепенно, инфор-

мацию давайте дробно, по нарастающей, постепенно подводя больного к

пониманию своего состояния. Начните с «предупреждающего сигнала»:

«Возможно, ваша болезнь несколько серьезнее, чем язва» («серьезнее, чем

вы представляете »)»;

♦ выдержите паузу, чтобы понаблюдать за реакцией больного, оцените,

как далеко он хочет зайти в этом разговоре, действительно ли нужна ему

правда. От реакции пациента будет зависеть ход вашей дальнейшей бесе-

ды. Вопрос больного: «Что значит "несколько серьезнее, чем язва?"» —

предполагает, что человек хочет получить дополнительную информацию.

172

Часть I. Общая онкология

Если пациент говорит или подразумевает: «Хорошо, доктор, я полагаюсь

на вас», это означает, что пока он не хочет знать большего;

♦ во время сообщения плохих новостей помните, что правда имеет широкий

спектр: может быть мягкой, с одной стороны, и жестокой — с другой. Па-

циенты всегда предпочитают мягкую правду, поэтому заменяйте слова:

— «рак» — на «разновидность опухоли»;

— «смерть» — на «время может быть ограниченным»;

— «ваша боль усиливается» — на «боль необходимо устранять» и др.;

♦ постепенно устанавливайте, как далеко готов зайти пациент в своей осве-

домленности, используя вместо слова «рак» следующие слова-эвфемиз-

мы:

— несколько измененных клеток;

— разновидность опухоли;

— похожа на «нехорошую»;

— похожа на недоброкачественную;

♦ в то же время не поддавайтесь искушению дать ложную надежду: «Мы

вас вылечим».

♦ с другой стороны, не лишайте больного надежды, любой разговор закан-

чивайте «на позитиве», старайтесь находить положительные нотки даже

в наиболее безнадежных случаях:

— «Есть эффективные болеутоляющие, мы постараемся облегчить

боль»;

— «Я буду помогать вам»;

— «Мы можем вместе подумать, как можно помочь вам и вашей семье»;

♦ если больной испытывает страх, выясните, чем он вызван: «Моя мама

мучилась от боли, умирая от рака» (страх боли). Объясните, как можно

контролировать боль с помощью правильного подбора болеутоляющих;

♦ определите с пациентом общую достижимую цель (ремиссия, облегчение

боли и других тяжелых симптомов), объясните, какая поддержка имеет-

ся в его распоряжении, вселите в него уверенность в том, что он может

рассчитывать на адекватную медицинскую помощь;

♦ помогите выработать положительный подход к жизни вопреки неизбеж-

ности смерти, подчеркните важную роль психологического настроя;

♦ помогите увидеть надежду;

♦ назначайте седативные средства, антидепрессанты.

Дополнительные советы

♦ не бойтесь признать свое бессилие, но помогите облегчить боль. В призна-

нии бессилия заключена некая сила. Этим мы как бы говорим пациенту:

«Я такой же, как ты человек, и я тоже бессилен перед смертью. Но я сде-

лаю все, что могу, чтобы помочь тебе»;

♦ не бойтесь молчания. Когда не хватает слов, молчание оказывает положи-

тельное воздействие;

♦ не старайтесь опровергнуть убеждений пациента, но и не соглашайтесь

полностью: «Поживем-увидим»;

Глава 7. Деонтология в онкологии

173

♦ имейте достаточно уверенности, чтобы сказать «Я не знаю»;

♦ дайте возможность выходу отрицательных эмоций (слезам, злости), а не

только выражению положительных чувств;

♦ прикосновение играет большую роль;

♦ дайте членам семьи больного информацию, чтобы они могли планировать

будущее;

♦ примите реакцию ужаса и неуверенности в будущем, обсудите проблемы,

связанные с этим;

♦ не давайте информации больше, чем требуется пациенту. В то же время

помните: замалчивание не спасет от неизбежного.

Итак, попытайтесь:

♦ выбрать правильную обстановку (уединение, время);

♦ установить, что пациент знает и что он хочет знать;

♦ использовать открытые вопросы;

♦ найти положительные направления для решения проблем пациента.

Как реагировать на злость

♦ злость — защитная реакция на тяжелые новости, и иногда она может

быть направлена на врача или медперсонал;

♦ оправдывайте злость как естественную реакцию больного на плохие ново-

сти и боль;

♦ не следует думать, что злость направлена лично на вас, не стоит защищать-

ся;

♦ внимательно вслушайтесь в выражаемый гнев;

♦ избегайте делать выводы о том, соответствует ли реакция больного данной

ситуации;

♦ не осуждайте.

Ошибки

♦ ложный оптимизм;

♦ избегание разговора с пациентом, ссылаясь на занятость;

♦ равнодушие;

♦ высокомерие;

♦ грубость.

Порой ошибки врача — это всего лишь проявление психологической защи-

ты, вызванной неумением общаться на «трудные» темы, и подсознательное

желание не показать свою некомпетентность больному и себе.

Говоря о паллиативной помощи, было бы неверным не упомянуть о духовной

помощи тяжелобольным, которая является важной частью системы оказания

паллиативной помощи. «Врач обязан гарантировать пациенту право по его же-

ланию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной

конфессии» («Этический кодекс российского врача», ст. 14; 1994).

Опыт английских хосписов показывает, что духовная помощь улучшает

качество жизни, оказывая положительное психоэмоциональное воздействие

на онкологических больных и членов их семей, помогая с достоинством пе-

174

Часть I. Общая онкология

ренести тяжесть заболевания, горя и утраты. Подтверждением этого является

лекция духовного пастора Н. Оттона (1996) о роли прикосновения.

О роли прикосновения в психологической поддержке больных

В наш технический век, когда все обезличено, мы более чем когда-либо нужда-

емся в близости и интимности. Нет символа, более выразительного, чем дружес-

кий жест, нет действия, более исполненного смысла преданности и довереннос-

ти, чем прикосновение.

Прикосновение играет чрезвычайно важную роль. Оно обладает целитель-

ным свойством и служит выражением заботы и сопричастности. Физическое

прикосновение связывает нас с человеком: помогает «поделиться собой», свои-

ми чувствами.

Для врачей, медсестер и всех, кто заботится о больных, умение использовать

прикосновение столь же существенно, как и владеть навыками проведения ме-

дицинских, хирургических и сестринских манипуляций.

Когда врач касается пациента, оба они ощущают, что «что-то делается».

В подобном поведении у постели больного заключена великая целительная сила.

Взяв больного за руку, погладив его по плечу, вы сообщаете ему своими жеста-

ми, что он не лишен вашей любви и ласки.

Прикосновение часто является знаком вашей сопричастности, при этом вы

оказываете влияние на пациента, но не подавляете его. Это приобретает особое

значение, когда нет слов или их недостаточно. Во всех случаях, когда вам кажет-

ся, что «верные (нужные)» слова «не доходят», прикосновение может передать

больше, чем самые тщательно подобранные слова.

При работе с неизлечимыми пациентами забота и доверительные отноше-

ния играют роль, возможно, большую, чем лекарственная или другая терапия.

Физический контакт может стать основным языком общения — языком, по-

зволяющим людям, осуществляющим помощь, поддержать больных, страдаю-

щих от сомнений, одиночества и страхов. Взяв пациента за руку или обняв его

за плечи, вы передаете ему положительное сообщение: «Что бы ни случилось,

я буду с тобой, я не подведу тебя». При этом пациент чувствует, что это сооб-

щение адресовано ему лично.

«Нас не учили брать за руку человека, которого одолевают страхи или чув-

ство одиночества. Нас не учили обнимать больных, когда они плачут, гладить

по голове до тех пор, пока не уляжется приступ страха. Нас не учили любить»

(Кассиди Ш., 1988). Прикосновение свидетельствует о сочувственном внима-

нии, это один из способов «позволить» пациентам и их родственникам расска-

зать о своих страхах, о своем горе.

Прикосновение эффективно тогда, когда мы сами не испытываем дискомфор-

та при общении с умирающими. Чувство дискомфорта, неуверенности иногда

является показателем того, что мы не готовы к общению с тяжелобольным. Избе-

гание врачом общения с пациентом имеет для последнего свое объяснение: «Врач

перестает осматривать тогда, когда положение становится безнадежным».

Прикосновение — это прежде всего знак любви, и, чтобы постичь его смысл,

мы должны подумать о нем именно с точки зрения проявления любви. Когда

Глава 7. Деонтология в онкологии

175

внешнее прикосновение трансформируется в знак глубокой и божественной

любви, мы способны дать утешение тем, кто в печали, поделиться силой со сла-

бым, принести исцеление болящей душе.

Английский врач Ш. Кассиди, говоря об общении с инкурабельными онко-

логическими больными, писал: «Нескоро я узнал о важности отсутствия силы.

Я пережил это в моей собственной жизни и живу с этим в моей работе. Секрет

в том, чтобы не бояться показать свою слабость. Умирающие знают, что мы не

боги... Все, о чем они просят, это не бросать их».

7.4.6. Информирование родственников

Врач не имеет права сообщать сведения об онкологическом больном посторон-

ним лицам. Но важно обсудить с ближайшими родственниками больного диаг-

ноз, возможный прогноз течения заболевания, совместную тактику взаимоот-

ношений с больным. Однако, как и пациенту, семье тоже нежелательно сразу

сообщать всю правду, ведь близким также нужно время, чтобы осознать смысл

происходящего.

Первая беседа с родственниками должна пройти в отсутствие больного. Харак-

тер беседы, форму и объем подачи информации важно выбрать, предварительно

оценив психические, культурные, интеллектуальные, религиозные особенности

близких больного. Не забудьте выяснить, правильно ли понята ими сообщенная

информация, и дайте возможность задать вопросы.

У родственников может быть свое мнение относительно взглядов больного

и правильности его поступков. Об этом в ст. 8 «Этического кодекса российс-

кого врача» (1994) сказано: «При возникновении конфликта интересов «па-

циент—семья» врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если

только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или

окружающим ».

Важно обсудить с семьей больного возможность знания им истинного диаг-

ноза и какой версии желательно придерживаться в разговоре с пациентом.

Зачастую родственники возражают против сообщения больному истинного

диагноза. Самая частая их реакция: «Ведь вы же ему не скажете, доктор?»

или: «Он не должен знать, что с ним!» Такая реакция должна рассматриваться

как проявление любви и заботы, как желание защитить близкого человека от

тяжелой информации, связанной с угрозой жизни. Покажите, что вы понима-

ете и поддерживаете их в этом. Однако следует рассказать им и о возможных

негативных последствиях такой «неинформированности» пациента, при ко-

торой часто формируется так называемый «заговор молчания». Это тяжелая

для больного и его родных психологическая ситуация, при которой все знают

истинный диагноз (включая и самого пациента), но не могут открыто обсудить

эту сложную тему, выразить свои чувства, найти пути оптимальной помощи,

решить важные семейные, психологические, духовные, социальные и юриди-

ческие вопросы. При попытке больного заговорить на тяжелую, но важную

для него тему родные бодро отвечают: «Не думай о плохом, ты обязательно

поправишься!» или «Да мы еще на твоей свадьбе сыграем!» и т.п. В результате

у больного возникает внутренний конфликт между желанием выговориться,

176

Часть I. Общая онкология

довериться, чтобы получить эмоциональную и практическую поддержку, и же-

ланием защитить своих близких (детей или родителей) от горя. Таким образом,

«заговор молчания» может стать источником напряженности, он блокирует

откровенные разговоры о будущем, приготовлении к расставанию. Если эта

проблема не решена, то близкие испытывают еще большее сожаление после

утраты.

Специалисты считают, что в случае возражений родственников против зна-

ния больным истинного диагноза желание больного должно быть приоритет-

ным. Если же сам больной и его близкие не решаются открыто обсудить ситуа-

цию — это их выбор. Не «ломайте» их представлений, не старайтесь во что бы

то ни стало переубедить их в обратном.

Таким образом, цель, которую преследует врач в беседе с родственниками

больного, зависит от конкретной ситуации. Так, если у больного впервые обна-

ружен рак, родственники могут помочь убедить его в необходимости лечения.

Задачей родственников лиц, излеченных от рака или страдающих запущенны-

ми формами опухоли, является создание оптимального микроклимата в семье,

атмосферы любви и заботы.

Родственников нужно информировать объективно, но необходимо пони-

мать, что и они в определенные моменты нуждаются в морально-психологи-

ческой поддержке. Не лишайте их надежды на благоприятный исход противо-

опухолевого лечения или возможность устранения тяжелых симптомов, боли

при генерализации опухоли.

Семью часто интересует возможная продолжительность жизни больного:

«Сколько же ему осталось жить, доктор?» Не пытайтесь назвать определенный

и «точный» срок. Выразите понимание важности заданного вопроса: «Да, это

серьезный вопрос». Однако высказывать даже ориентировочные предположе-

ния о сроках жизни не следует. Опытные врачи-онкологи знают случаи, когда

больные быстро «сгорали» при ранних и, наоборот, жили годами при генерали-

зованных формах рака. В случаях терминальных состояний вы можете сказать

неопределенно: «Мне кажется, остаются скорее дни, чем недели» или «Возмож-

но, остаются скорее недели, чем месяцы».

7.5. КАНЦЕРОФОБИЯ

Канцерофобия — навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеж-

дении пациента о наличии у него злокачественной опухоли. Чаще встречается у

женщин. Страдают канцерофобией лица, родственники или знакомые которых

заболели или умерли от рака. В других случаях канцерофобия навеяна сход-

ством имеющихся у пациентов патологических ощущений или объективных

симптомов с известными им признаками злокачественных новообразований.

Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии депрессии,

иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача об отсутствии у них опу-

холи воспринимается ими с недоверием, расценивается как признак недоста-

точной компетенции врача или как намеренно невнимательное отношение.

Предположение о наличии у больного канцерофобии возникает, если на

амбулаторном приеме он чересчур эмоционально и убежденно утверждает о

Глава 7. Деонтология в онкологии

177

наличии у него злокачественного новообразования. В таких случаях у врача

нередко наблюдается неосознанная негативная реакция. С заключением нуж-

но быть весьма осторожным, так как жалобы больных иногда действительно

обусловлены злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеж-

дать больного, лучше сначала получить достаточно веские контраргументы. На

диагнозе «канцерофобия» можно остановиться только после того, как наличие

опухоли полностью исключено в результате всестороннего обследования.

7.6. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОВ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

А. А. Шайн (1992) сформулировал строгие деонтологические правила, которых

должен придерживаться студент во время пребывания в онкологической кли-

нике.

Студент не должен являться для больного источником неблагоприятной

информации. Он не имеет права говорить больному о диагнозе, о сомнительном

или неблагоприятном прогнозе болезни. Следует помнить, что все сведения о

диагнозе, методах лечения и прогнозе могут исходить только от лечащего врача.

Студент не должен сообщать конкретных данных о результатах исследований,

демонстрировать больным рентгеновские снимки и т.д. Это может создать у

больного превратное представление об имеющихся у него нарушениях и зат-

руднить работу врача с пациентом. Имея доступ к медицинской документации,

студент должен исключить возможность ознакомления больного с историей

болезни и другими медицинскими документами.

Курация больных

В процессе общения с курируемым больным перед студентом стоит задача по-

мочь врачу в курации больного, в том числе успокоить пациента, вселить в него

надежду.

Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестактное поведение,

громкие разговоры или смех вызывают отрицательные эмоции у больных и пре-

пятствуют установлению контакта с ними.

Студент должен уметь оценить психическое состояние, своевременно заме-

тить отклонения от нормы в реакции больного на ту или иную ситуацию, попы-

таться успокоить его, поставить в известность лечащего врача.

Информировать родственников больного о характере заболевания, предпола-

гаемом лечении и прогнозе студент не имеет права. По всем этим вопросам он

должен направить родственников пациента к лечащему врачу.

Доклады на обходах

Докладывая о больных, запрещается в палате употреблять термины «злокаче-

ственная опухоль», «рак», «саркома», «метастазы» и т.д. Вместо них нужно

использовать слова-эвфемизмы, мало что значащие для больного: «заболева-

ние», «органическая патология», или же называть то заболевание, на которое

ориентировал больного лечащий врач.

178

Часть I. Общая онкология

Больные очень внимательно прислушиваются не только к сообщаемым во

время обхода сведениям, но даже к интонации голоса докладывающего. Доклад

о больном должен быть кратким, но одновременно четким и ясным. В нем нуж-

но отразить жалобы, основные данные из анамнеза, результаты исследований,

подтверждающие диагноз, характер планируемого или проведенного лечения,

течение и особенности послеоперационного периода.

Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, допущенных

до поступления больного в клинику, выражать сожаление, что больной поздно

обратился за помощью, говорить о плохом качестве рентгеновских снимков и

т.д. Все сведения, о которых больной не должен быть информирован, доклады-

ваются вне палаты.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте определение понятия «деонтология».

2. Назовите черты врача, положительно характеризующие его как профессио-

нала.

3. Охарактеризуйте принципы деонтологии в онкологии.

4. Какие различаются типы высшей нервной деятельности, и как связаны с

ними реакции больного на онкологическое заболевание?

5. Какова тактика врача по отношению к больному с подозрением на наличие

злокачественной опухоли?

6. Какова тактика врача по отношению к больным, подлежащим радикально-

му лечению?

7. Какие могут быть мотивы отказов больных от лечения?

8. Какова тактика врача по отношению к больным, излеченным от рака?

9. Охарактеризуйте тактику врача по отношению к больным с распространен-

ными формами злокачественных новообразований.

10. Что включает в себя понятие «паллиативная помощь онкологическим боль-

ным»?

11. Назовите основополагающие принципы паллиативной помощи.

12. Охарактеризуйте принципы ведения беседы с онкологическим больным,

при этом особое внимание уделите «активному слушанию» как важному

принципу выявления и решения проблемы.

13. Каких принципов и приемов общения следует придерживаться врачу, со-

общая неприятные новости пациенту?

14. Насколько велика роль прикосновения в психологической поддержке боль-

ных?

15. Каких принципов следует придерживаться врачу при информировании род-

ственников больного о диагнозе?

16. Что такое канцерофобия и как следует вести себя врачу по отношению к

пациенту с этим состоянием?

17. Каких правил поведения должен придерживаться студент, находясь в он-

кологической клинике (курация больных, доклады на обходах)?

Часть II

ЧАСТНАЯ

ОНКОЛОГИЯ

Глава 8. Рак кожи и меланома

Глава 9. Опухоли головы и шеи

Глава 10. Предраковые

заболевания и рак

молочной железы

Глава 11. Рак легкого

Глава 12. Рак пищевода

Глава 13. Рак желудка

Глава 14. Рак ободочной кишки

Глава 15. Рак прямой кишки

Глава 16. Рак печени

Глава 17. Рак поджелудочной

железы

Опухоли костей и

мягких тканей

Глава 18.

i пслм 19. Лимфогранулематоз

Г лава 8

РАК КОЖИ И МЕЛАНОМА

8.1. РАК КОЖИ

8.1.1. Заболеваемость

Рак кожи составляет приблизительно 10 % в общей структуре заболеваемо-

сти злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком

кожи в динамике имеет тенденцию к росту — в 1992 г. соответствующий ин-

тенсивный показатель составлял 23,9 на 100 000 населения, в 2001 г. — 34,4

на 100 000 населения. Прирост за десять лет составил 44 %, среднегодовой

темп прироста — 4,4 % (Чиссов В. И. и др., 2003). Рак кожи одинаково часто

поражает людей обоего пола и встречается преимущественно в пожилом воз-

расте. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом

рака кожи в России в 1992 г. составлял 66,3 года, в 2001 г. — 67,4 года. Чаще

болеют лица со светлой кожей, проживающие в южных странах и областях

и проводящие много времени на открытом воздухе. Наибольшие показатели

заболеваемости раком кожи в России в 2001 г. были зарегистрированы в Юж-

ном Федеральном округе — Республике Адыгея (69,6 на 100 000 населения),

Астраханской области (58,6 на 100 000 населения), Ставропольском крае (57,6

на 100 000 населения).

Показатели смертности от рака кожи являются одними из самых низких

среди остальных нозологических форм злокачественных новообразований.

В 1992 г. интенсивный показатель смертности населения России от новообра-

зований кожи составлял 2,2 на 100 000 населения, в 2001 г. —3,1 на 100 000

населения.

8.1.2. Способствующие факторы

Среди факторов, способствующих возникновению рака кожи, прежде всего сле-

дует отметить продолжительное и интенсивное воздействие на кожу солнечного

излучения. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что почти в 90 %

случаев рак кожи локализуется на открытых участках кожи области головы и

шеи, наиболее интенсивно подвергающихся инсоляции. Местное воздействие